FEATURES OF THE PULMONARY HYPERTENSION FORMATION IN MEN UNDER 60 YEARS OLD IN THE SUBACUTE PERIOD OF MYOCARDIAL INFARCTION

Full Text

Введение. Легочная гипертензия (ЛГ) - полиэтиологическое состояние, осложняющее инфаркт миокарда (ИМ) и утяжеляющее его течение [7, 8, 19]. Цель исследования. Оценка частоты развития и факторов риска прогрессирования ЛГ у мужчин моложе 60 лет в подостром периоде ИМ для улучшения мероприятий профилактики. Материалы и методы. В исследование включены мужчины в возрасте от 18 до 60 лет с верифици- рованным ИМ I типа [20], которым в первые 48 часов (1) и в конце третьей недели заболевания (2) выпол- нялся стандартный диагностический алгоритм, включающий сбор жалоб и анамнеза, физикальное об- следование, лабораторные и инструментальные исследования. С целью оценки функционального со- стояния миокарда, а также легочной гемодинамики, пациентам выполнялись электрокардиография (ЭКГ), в том числе количественный анализ по Ю.Н. Шишмареву [15], эхокардиография (ЭхоКГ) с опре- делением среднего давления в легочной артерии (срДЛА) методом A. Kitabatake [4]. Основные показа- тели обмена веществ, в том числе, липидного и электролитного - оценены по результатам биохимиче- ского анализа крови. Изучены другие состояния, способные оказывать влияние на миокард и гемоди- намику малого круга кровообращения - наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе - сопутствующих заболеваний, очагов хронической инфекции, профессиональных вредно- стей [1, 2, 3, 5, 6, 10, 17]. Пациентов разделяли на три группы: I - исследуемая, с возникшей в период ле- чения ЛГ (срДЛА в конце третьей недели ИМ 25 и более мм рт. ст.) - 84 пациента, средний возраст 50,4 ± 7,1 лет, при нормальном уровне срДЛА в первые 48 часов от начала заболевания; II группа - с нормаль- ным уровнем срДЛА (менее 25 мм рт.ст) в подостром периоде ИМ - 183 пациента, средний возраст 0,7 ± 6,8 лет; и III группа - 184 пациента с повышенными уровнями срДЛА в обе точки исследования, 5средний возраст 51,2 ± 5,5 лет. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием паке- тов прикладных программ Statistica 10.0 и SAS JMP 11. Сравнение количественных результатов проводи- лось по критериям Краскела-Уолеса, качественных и номинальных показателей - на основе критерия Хи-квадрат. Уровень статистической значимости принят при вероятности ошибки менее 0,05. Результаты. Установлено, что ЛГ на фоне ИМ за период наблюдения при исходно нормальном уровне срДЛА развилась у 18,6% пациентов, у 40,8% в подостром периоде ИМ фиксировалось повыше- ние уровня срДЛА более 25 мм рт.ст., как при исходном уровне. На долю II группы пациентов - с нор- мальным уровнем срДЛА в подостром периоде ИМ - приходятся оставшиеся 40,6%. Различий по частоте развития ЛГ в подостром периоде ИМ в зависимости от жалоб на момент осмотра, антропометрических данных, наличия вредных привычек, профессиональных заболеваний, а также очагов инфекций не выявлено. Установлено, что в I группе пациентов чаще выявляется брадикар- дия при ЭКГ в анамнезе (23,5;14,4%, р=0,0406), в то время как у пациентов II и III групп - синусовая тахи- кардия (3,7;22,0%, р<0,0001), фибрилляция желудочков (0; 5,5%, р=0,0308), а также признаки гипертрофии левого предсердия (18,5;33,0%, р=0,0097). Склонность к брадикардии у пациентов I группы в анамнезе обусловлена наличием атеросклеротического и/или постинфарктного кардиосклероза, приводящего к снижению автоматизма синоаурикулярного узла [11, 12]. Выявлено, что ЛГ в подостром периоде ИМ ча- ще развивается у пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения (ХНМК) (67,9;56,2%, р=0,0462), что может косвенно свидетельствовать о более выраженном атеросклеротиче- ском поражении коронарных артерий, более выраженной дисфункции левого желудочка (ЛЖ). Нали- чие сопутствующей патологии легких (15,5; 26,8%, р=0,0277), а также развитие отека легких в качестве ос- ложнения ИМ (0,0;13,9%, р=0,0003) чаще развивается у пациентов контрольных групп, поскольку исходное повышение уровня срДЛА в остром периоде ИМ закономерно при наличии хронических заболеваний бронхолегочной системы. Отек легких - проявление острой сердечной недостаточности на фоне ИМ, приводящий к повышению срДЛА с нормализацией его по мере восстановления сократительной функции миокарда к подострому периоду ИМ [8, 13, 19]. Установлено, что в контрольных группах (II,III) в 65,1% случаев частота пульса (ЧСС) составляет 60-90 в минуту, у 21,5% - в пределах 90-120 в минуту, 8,1% - менее 60 в минуту, и 5,2% - более 120 в минуту. В исследуемой группе (I) доля пациентов с ЧСС в преде- лах 60-90 в минуту составляет 56,8%, 90-120 в минуту - 14,9%, у 27% пациентов ЧСС не превышала 60 в ми- нуту и лишь у 1,4% она оказалась более 120 в минуту. Таким образом, пациенты с ЛГ, впервые возник- шей на фоне ИМ, характеризуются более выраженной склонностью к брадикардии (р<0,0001), чем па- циенты с нормальным уровнем срДЛА в конце третьей недели ИМ. Выявлено, что пациенты исследуе- мой группы (I), характеризуются более низкими показателями сердечного выброса (СВ) (4,2 ± 1,5; 4,8 ± 2,0, р=0,0178) и сердечного индекса (СИ) (2,0 ± 0,7; 2,4 ± 1,0, р=0,0016), имеют меньшие показатели мас- сы миокарда ЛЖ (МЛЖ) (297,7 ± 97,5; 321,0 ± 98,9, р=0,0492) и ее индекса (ИММЛЖ) (143,2 ± 38,5; 159,0 ± 6,6, р=0,0129) в остром периоде ИМ, чем пациенты контрольных групп (II и III). Это свидетельствует о бо- 4лее выраженном снижении сократительной функции ЛЖ при меньшей его дилатации у пациентов ис- следуемой группы [3, 8, 18]. Кроме того, в I группе прослеживается тенденция к более низкой ЧСС (65,9 ± 10,5; 77,0 ± 17,9, р<0,0001), а также меньшим значениям величин общего легочного сопротивления (ОЛС) (379,2 ± 164,6; 534,5 ± 284,0, р<0,0001) в первые 48 часов ИМ. Низкие значения ОЛС закономерны для I группы обследуемых в первые 48 часов заболевания, поскольку ЛГ у данных пациентов сформируется в более поздние сроки - к концу третьей недели заболевания (в отличие от пациентов III группы с исходно повышенным уровнем срДЛА) [9, 14, 16, 18]. Различий по ЭХО-КГ показателям в конце третьей недели заболевания не получено, однако, установлено, что величина ОЛС у пациентов I группы стала выше, чем у пациентов контрольных групп (397,4 ± 174,3; 356,9 ± 177,1, р=0,0076). Также отмечается наличие более высокого уровня диастолического АД в подостром периоде ИМ у пациентов I группы в сравнении с группами II и III (80,1 ± 6,6; 78,3 ± 7,7 (мм рт.ст); р=0,0416). Установлено, что пациенты с впервые возник- шей ЛГ на фоне ИМ характеризуются более высокими уровнями концентрации натрия в плазме крови в первые 48 часов заболевания (141,0 ± 5,7; 138,7 ± 4,7 ммоль/л, р=0,0069), чем пациенты контрольных групп (II и III), что может свидетельствовать об избыточной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой сис- темы с задержкой натрия и воды в организме. Это способствует развитию гипертрофии гладкомышеч- ных клеток и фиброзу стенок сосудов, увеличению пред- и постнагрузки на миокард, а также наруше- нию его диастолического расслабления, что, в свою очередь, оказывает влияние на системную и легоч- ную гемодинамику [7, 8, 9, 11, 18, 19]. Отмечается также наличие отличий по значениям коэффициента атерогенности (КА) (4,6 ± 2,1; 5,8 ± 2,3; р=0,0070) и ее индекса (общий холестерин/липопротеиды высо- кой плотности (ОХ/ЛПВП)) (5,6 ± 2,1; 6,8 ± 2,3; р=0,0070) у пациентов исследуемой и контрольной групп. Выводы. Частота развития ЛГ в подостром периоде ИМ при исходно нормальных величинах срДЛА составляет 18,6%. Основным анамнестическим фактором риска развития ЛГ в подостром пе- риоде ИМ служит брадикардия (р=0,0406), выявляемая на ЭКГ на предыдущих этапах амбулаторного и стационарного обследования пациентов, а также наличие ХНМК (р=0,0462). ЛГ в подостром периоде ИМ чаще развивается у пациентов, имеющих тенденцию к брадикардии при физикальном обследовании. Пациенты с ЛГ, развившейся в подостром периоде ИМ, имеют более низкие уровни СВ, СИ, МЛЖ и ИММЛЖ по сравнению с контрольными группами в первые 48 часов заболевания, а также более низкий уровень диастолического АД в конце третьей недели заболевания. Пациенты с впервые возникшей ЛГ на фоне ИМ характеризуются более высокими уровнями концентрации натрия в плазме крови в первые 48 часов заболевания, чем пациенты контрольных групп, а также более высокими уровнями КА и соотно- шения ОХ/ЛПВП в конце третьей недели заболевания. Пациенты, у которых за период стационарного лечения по поводу ИМ определяются вышеперечисленные факторы, предрасполагающие к развитию ЛГ, должны выделяться в группу риска с последующим наблюдением на постгоспитальном этапе с це- лью исключения возможности прогрессирования данного патологического состояния и своевременной полноценной его профилактики, в том числе - назначения целенаправленной терапии.

About the authors

A. N Kudinova

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files