ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ В ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Легочная гипертензия представляет собой полиэтиологическое состояние, способное осложнять инфаркт миокарда и утяжелять его течение [7, 8, 19]. Цель исследования - оценка факторов риска развития и прогрессирования легочной гипертензии при инфаркте миокарда. В него включены мужчины от 18 до 60 лет с инфарктом миокарда, которым в первые 48 часов (1) и в конце третьей недели заболевания (2) выполнялся стандартный диагностический алгоритм. Пациентов разделили на три группы: I - исследуемая, с возникшей на фоне инфаркта миокарда легочной гипертензией (среднее давление в легочной артерии 25 мм рт.ст. и более) - 84 пациента; II - с нормальным уровнем среднего давления в легочной артерии (менее 25 мм рт.ст) в подостром периоде инфаркта миокарда - 183 пациента; III группа - 184 пациента с повышенными уровнями среднего давления в легочной артерии в обе точки исследования. В результате исследования установлено, что основными факторами риска развития легочной гипертензии в подостром периоде инфаркта миокарда служат брадикардия на ЭКГ в анамнезе, наличие хронического нарушения мозгового кровообращения, тенденция к брадикардии при физикальном обследовании, более низкие, чем в контрольных группах, показатели сердечного выброса, сердечного индекса, массы миокарда левого желудочка, индекса массы миокарда левого желудочка в первые 48 часов заболевания; более высокие уровни концентрации натрия в плазме крови в первые 48 часов заболевания, коэффициента атерогенности в конце третьей недели заболевания, чем у пациентов контрольных групп.

Полный текст

Введение. Легочная гипертензия (ЛГ) - полиэтиологическое состояние, осложняющее инфаркт миокарда (ИМ) и утяжеляющее его течение [7, 8, 19]. Цель исследования. Оценка частоты развития и факторов риска прогрессирования ЛГ у мужчин моложе 60 лет в подостром периоде ИМ для улучшения мероприятий профилактики. Материалы и методы. В исследование включены мужчины в возрасте от 18 до 60 лет с верифици- рованным ИМ I типа [20], которым в первые 48 часов (1) и в конце третьей недели заболевания (2) выпол- нялся стандартный диагностический алгоритм, включающий сбор жалоб и анамнеза, физикальное об- следование, лабораторные и инструментальные исследования. С целью оценки функционального со- стояния миокарда, а также легочной гемодинамики, пациентам выполнялись электрокардиография (ЭКГ), в том числе количественный анализ по Ю.Н. Шишмареву [15], эхокардиография (ЭхоКГ) с опре- делением среднего давления в легочной артерии (срДЛА) методом A. Kitabatake [4]. Основные показа- тели обмена веществ, в том числе, липидного и электролитного - оценены по результатам биохимиче- ского анализа крови. Изучены другие состояния, способные оказывать влияние на миокард и гемоди- намику малого круга кровообращения - наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе - сопутствующих заболеваний, очагов хронической инфекции, профессиональных вредно- стей [1, 2, 3, 5, 6, 10, 17]. Пациентов разделяли на три группы: I - исследуемая, с возникшей в период ле- чения ЛГ (срДЛА в конце третьей недели ИМ 25 и более мм рт. ст.) - 84 пациента, средний возраст 50,4 ± 7,1 лет, при нормальном уровне срДЛА в первые 48 часов от начала заболевания; II группа - с нормаль- ным уровнем срДЛА (менее 25 мм рт.ст) в подостром периоде ИМ - 183 пациента, средний возраст 0,7 ± 6,8 лет; и III группа - 184 пациента с повышенными уровнями срДЛА в обе точки исследования, 5средний возраст 51,2 ± 5,5 лет. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием паке- тов прикладных программ Statistica 10.0 и SAS JMP 11. Сравнение количественных результатов проводи- лось по критериям Краскела-Уолеса, качественных и номинальных показателей - на основе критерия Хи-квадрат. Уровень статистической значимости принят при вероятности ошибки менее 0,05. Результаты. Установлено, что ЛГ на фоне ИМ за период наблюдения при исходно нормальном уровне срДЛА развилась у 18,6% пациентов, у 40,8% в подостром периоде ИМ фиксировалось повыше- ние уровня срДЛА более 25 мм рт.ст., как при исходном уровне. На долю II группы пациентов - с нор- мальным уровнем срДЛА в подостром периоде ИМ - приходятся оставшиеся 40,6%. Различий по частоте развития ЛГ в подостром периоде ИМ в зависимости от жалоб на момент осмотра, антропометрических данных, наличия вредных привычек, профессиональных заболеваний, а также очагов инфекций не выявлено. Установлено, что в I группе пациентов чаще выявляется брадикар- дия при ЭКГ в анамнезе (23,5;14,4%, р=0,0406), в то время как у пациентов II и III групп - синусовая тахи- кардия (3,7;22,0%, р<0,0001), фибрилляция желудочков (0; 5,5%, р=0,0308), а также признаки гипертрофии левого предсердия (18,5;33,0%, р=0,0097). Склонность к брадикардии у пациентов I группы в анамнезе обусловлена наличием атеросклеротического и/или постинфарктного кардиосклероза, приводящего к снижению автоматизма синоаурикулярного узла [11, 12]. Выявлено, что ЛГ в подостром периоде ИМ ча- ще развивается у пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения (ХНМК) (67,9;56,2%, р=0,0462), что может косвенно свидетельствовать о более выраженном атеросклеротиче- ском поражении коронарных артерий, более выраженной дисфункции левого желудочка (ЛЖ). Нали- чие сопутствующей патологии легких (15,5; 26,8%, р=0,0277), а также развитие отека легких в качестве ос- ложнения ИМ (0,0;13,9%, р=0,0003) чаще развивается у пациентов контрольных групп, поскольку исходное повышение уровня срДЛА в остром периоде ИМ закономерно при наличии хронических заболеваний бронхолегочной системы. Отек легких - проявление острой сердечной недостаточности на фоне ИМ, приводящий к повышению срДЛА с нормализацией его по мере восстановления сократительной функции миокарда к подострому периоду ИМ [8, 13, 19]. Установлено, что в контрольных группах (II,III) в 65,1% случаев частота пульса (ЧСС) составляет 60-90 в минуту, у 21,5% - в пределах 90-120 в минуту, 8,1% - менее 60 в минуту, и 5,2% - более 120 в минуту. В исследуемой группе (I) доля пациентов с ЧСС в преде- лах 60-90 в минуту составляет 56,8%, 90-120 в минуту - 14,9%, у 27% пациентов ЧСС не превышала 60 в ми- нуту и лишь у 1,4% она оказалась более 120 в минуту. Таким образом, пациенты с ЛГ, впервые возник- шей на фоне ИМ, характеризуются более выраженной склонностью к брадикардии (р<0,0001), чем па- циенты с нормальным уровнем срДЛА в конце третьей недели ИМ. Выявлено, что пациенты исследуе- мой группы (I), характеризуются более низкими показателями сердечного выброса (СВ) (4,2 ± 1,5; 4,8 ± 2,0, р=0,0178) и сердечного индекса (СИ) (2,0 ± 0,7; 2,4 ± 1,0, р=0,0016), имеют меньшие показатели мас- сы миокарда ЛЖ (МЛЖ) (297,7 ± 97,5; 321,0 ± 98,9, р=0,0492) и ее индекса (ИММЛЖ) (143,2 ± 38,5; 159,0 ± 6,6, р=0,0129) в остром периоде ИМ, чем пациенты контрольных групп (II и III). Это свидетельствует о бо- 4лее выраженном снижении сократительной функции ЛЖ при меньшей его дилатации у пациентов ис- следуемой группы [3, 8, 18]. Кроме того, в I группе прослеживается тенденция к более низкой ЧСС (65,9 ± 10,5; 77,0 ± 17,9, р<0,0001), а также меньшим значениям величин общего легочного сопротивления (ОЛС) (379,2 ± 164,6; 534,5 ± 284,0, р<0,0001) в первые 48 часов ИМ. Низкие значения ОЛС закономерны для I группы обследуемых в первые 48 часов заболевания, поскольку ЛГ у данных пациентов сформируется в более поздние сроки - к концу третьей недели заболевания (в отличие от пациентов III группы с исходно повышенным уровнем срДЛА) [9, 14, 16, 18]. Различий по ЭХО-КГ показателям в конце третьей недели заболевания не получено, однако, установлено, что величина ОЛС у пациентов I группы стала выше, чем у пациентов контрольных групп (397,4 ± 174,3; 356,9 ± 177,1, р=0,0076). Также отмечается наличие более высокого уровня диастолического АД в подостром периоде ИМ у пациентов I группы в сравнении с группами II и III (80,1 ± 6,6; 78,3 ± 7,7 (мм рт.ст); р=0,0416). Установлено, что пациенты с впервые возник- шей ЛГ на фоне ИМ характеризуются более высокими уровнями концентрации натрия в плазме крови в первые 48 часов заболевания (141,0 ± 5,7; 138,7 ± 4,7 ммоль/л, р=0,0069), чем пациенты контрольных групп (II и III), что может свидетельствовать об избыточной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой сис- темы с задержкой натрия и воды в организме. Это способствует развитию гипертрофии гладкомышеч- ных клеток и фиброзу стенок сосудов, увеличению пред- и постнагрузки на миокард, а также наруше- нию его диастолического расслабления, что, в свою очередь, оказывает влияние на системную и легоч- ную гемодинамику [7, 8, 9, 11, 18, 19]. Отмечается также наличие отличий по значениям коэффициента атерогенности (КА) (4,6 ± 2,1; 5,8 ± 2,3; р=0,0070) и ее индекса (общий холестерин/липопротеиды высо- кой плотности (ОХ/ЛПВП)) (5,6 ± 2,1; 6,8 ± 2,3; р=0,0070) у пациентов исследуемой и контрольной групп. Выводы. Частота развития ЛГ в подостром периоде ИМ при исходно нормальных величинах срДЛА составляет 18,6%. Основным анамнестическим фактором риска развития ЛГ в подостром пе- риоде ИМ служит брадикардия (р=0,0406), выявляемая на ЭКГ на предыдущих этапах амбулаторного и стационарного обследования пациентов, а также наличие ХНМК (р=0,0462). ЛГ в подостром периоде ИМ чаще развивается у пациентов, имеющих тенденцию к брадикардии при физикальном обследовании. Пациенты с ЛГ, развившейся в подостром периоде ИМ, имеют более низкие уровни СВ, СИ, МЛЖ и ИММЛЖ по сравнению с контрольными группами в первые 48 часов заболевания, а также более низкий уровень диастолического АД в конце третьей недели заболевания. Пациенты с впервые возникшей ЛГ на фоне ИМ характеризуются более высокими уровнями концентрации натрия в плазме крови в первые 48 часов заболевания, чем пациенты контрольных групп, а также более высокими уровнями КА и соотно- шения ОХ/ЛПВП в конце третьей недели заболевания. Пациенты, у которых за период стационарного лечения по поводу ИМ определяются вышеперечисленные факторы, предрасполагающие к развитию ЛГ, должны выделяться в группу риска с последующим наблюдением на постгоспитальном этапе с це- лью исключения возможности прогрессирования данного патологического состояния и своевременной полноценной его профилактики, в том числе - назначения целенаправленной терапии.
×

Об авторах

А. Н Кудинова

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

  1. Голофеевский, В.Ю. Факторы риска инфаркта миокарда у пациентов молодого и среднего возраста / В.Ю. Голофеевский [и др.] // Вестн. Санкт-Петербург. ун-та. (Сер. 11). - 2007. - Вып. 1. - С.3-10.
  2. Гордиенко, А.В. Взаимосвязь факторов риска кардиоваскулярных заболеваний и профессиональной активности у мужчин моложе 60 лет с инфарктом миокарда / А.В. Гордиенко [и др.] // Медицина: теория и практика. - 2017. - Т.2, №4. - С.19-26.
  3. Гордиенко, А.В. Клинические критерии оценки качества жизни у мужчин молодого и среднего возраста в начальные периоды ин-фаркта миокарда / А.В. Гордиенко, А.В. Сотников, Д.В. Носович // Здоровье и образование в XXI веке. - 2018. - Т.20, №1. - С.34-44.
  4. Гордиенко, А.В. Предикторы неблагоприятных исходов инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет Северо-Западного региона Российской Федерации в разные сезоны года / А.В. Гордиенко, А.В. Сотников, Д.В. Носович // Международный научно-исследовательский журнал. - 2017. - №5-2 (59). - С.126-133.
  5. Гордиенко, А.В. Факторы, определяющие выраженность атеросклероза коронарных артерий у военнослужащих с инфарктом миокарда / А.В. Гордиенко [и др.] // Воен.-мед. журн. - 2019. - Т.340, №6. - С.55-61.
  6. Гордиенко, А.В. Факторы риска сердечно-сосудистой патологии у мужчин моложе 60 лет с инфарктом миокарда и нарушением функции почек в разные сезоны года / А.В. Гордиенко [и др.] // Нефрология. - 2018. - Т.22, №6. - С.64-69.
  7. Гриппи, М.А. Патофизиология легких. - 2-е изд. / М.А. Гриппи. - М.: БИНОМ, 2018. - 304 с.
  8. Литовский, И.А Стандарты лечения кардиогенного шока: спорные и нерешенные вопросы / И.А. Литовский, А.В. Гордиенко // Вест-ник Российский Военно-медицинской академии. - 2016. - №3(55). - С.204-211.
  9. Носович, Д.В. Изменения гемодинамики малого круга кровообращения у мужчин с инфарктом миокарда моложе 60 лет в зависи-мости от наличия артериальной гипертензии, курения, осложнений / Д.В. Носович [и др.] // Материалы III Всероссийского конгресса «Легочная гипертензия». - М., 2015. - С.17-18.
  10. Пятибрат, Е.Д. Характеристика показателей гомеостаза у военнослужащих, участников локальных конфликтов, при психосомати-ческих нарушениях / Е.Д. Пятибрат [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. - №1(33). - С.107-111.
  11. Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система: Учебное пособие - 2-е изд. / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 896 с.
  12. Сотников, А.В. Влияние клинических особенностей инфаркта миокарда на гемодинамику малого круга кровообращения у муж-чин моложе 60 лет в начальные периоды заболевания / А.В. Сотников [и др.] // Сборник тезисов V Всероссийского конгресса «Ле-гочная гипертензия». - М., 2017. - С.5.
  13. Сотников, А.В. Влияние хронических заболеваний легких на прогноз у мужчин с инфарктом миокарда разного возраста / А.В. Сот-ников [и др.] // Здоровье и образование в XXI веке. - 2011. - Т.13, №4. - С.417.
  14. Сотников, А.В. Гемодинамика малого круга кровообращения в начальные периоды инфаркта миокарда у больных в возрасте до 60 лет / А.В. Сотников [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т.7, №6 (прил. 1). - С.352-353.
  15. Сотников, А.В. Клиническая характеристика и особенности течения инфаркта миокарда у лиц молодого и среднего возраста: дис. ... канд. мед. наук / А.В. Сотников. - СПб., 2007. - 171 с.
  16. Сотников, А.В. Неинвазивная оценка влияния клинических параметров на гемодинамику малого круга кровообращения у мужчин моложе 60 лет с инфарктом миокарда в начальные периоды заболевания / А.В. Сотников [и др.] // Евразийский кардиологический журнал. - 2017. - №3. - С.85.
  17. Фисун, А.Я. «Очаговая инфекция» - фактор риска или патогенетическая основа возникновения заболеваний системы кровообра-щения / А.Я. Фисун [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. - 2015. - №3(51). - С.7-16.
  18. Яковлев, В.В. Особенности центральной и легочной гемодинамики у мужчин моложе 60 лет с первичным и повторным инфарктом миокарда и сопутствующей артериальной гипертензией / В.В. Яковлев [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2013. - Т.8, №3. - С.52-56.
  19. Galiè, N. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS) / N. Galiè [et al.] // Eur. Respir. J. - 2015. - №46. - Р.903-975.
  20. Thygesen, K.White and Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction (2018) / K. Thygesen [et al.] // European Heart Journal. - 2019. - Vol.40, №3. - P.237-269.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© Кудинова А.Н., 2020

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77760 от 10.02.2020.