MORPHOFUNCTIONAL CHANGES OF THE THYROID GLAND IN ITS DYSFUNCTION AND PATHOLOGY

Full Text

Заболевания щитовидной железы сегодня лидируют среди всех болезней эндокринных органов [1]. Только в нашей стране от новообразований щитовидной железы страдают 5 человек на 100ꢀ000 на- селения [5]. К самым распространённым заболеваниям щитовидной железы относятся диффузно- узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, аденомы и карциномы. Эти болезни затрагивают не только по- жилых людей, но и совсем юных. Зоб - это группа заболеваний, характеризующихся стойким разрастанием паренхимы щитовид- ной железы. Он может сопровождаться изменением функциональной активности щитовидной железы. В зависимости от изменения гормон продуцирующей функции различают: гипотиреоз - состояние, при котором выработка тиреоидных гормонов снижена, эутиреоз - выработка гормонов не нарушена, ти- реотоксикоз - щитовидная железа продуцирует повышенное количество тиреоидных гормонов. В свою очередь под аутоиммунным тиреоидитом понимают хроническое органоспецифическое заболевание щитовидной железы, характеризующееся лимфоидной инфильтрацией ее ткани, возникающей за счет аутоиммунных факторов. В 2017 году была опубликована новая классификация опухолей эндокринных органов ВОЗ (WHO Classification of Tumors of Endocrine Organs), в которую вошла и классификация опухолей щитовидной железы. По данной классификации фолликулярная аденома определена как доброкачественная, ин- капсулированная, неинвазивная опухоль из фолликулярных клеток без ядерных изменений. Фолликуляр- ная аденома может иметь различную гистологическую архитектонику: нормофолликулярный, макро- фолликулярный, микрофолликулярный, солидный, трабекулярный. От фолликулярного рака фоллику- лярная аденома отличается отсутствием признаков капсулярной и сосудистой инвазии. Папиллярная карцинома является наиболее распространенным гистологическим типом злокачественных образова- ний щитовидной железы. Фолликулярная карцинома - это хорошо дифференцированный тип карци- номы, определяемый инвазивностью в отсутствие диагностических ядерных признаков папиллярной кар- циномы щитовидной железы [1]. В последнее десятилетие отмечается количественное увеличение аденом в структуре узловых об- разований щитовидной железы, так же приводятся данные и о качественных изменениях: увеличение числа больных с множественными аденомами, а также с сочетанной патологией - аденомы с узловым коллоидным зобом, аутоиммунным тиреоидитом и раком щитовидной железы [7]. Как сказал Семен Абрамович Холдин - советский клиницист-онколог: «Едва ли найдется еще какой-либо орган, который при сравнительной несложности и однообразности структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа». Цель исследования: изучить морфологические особенности щитовидной железы при дисфункции и патологии. Материалы и методы. Учебные микропрепараты щитовидной железы при дисфункциях, прижиз- ненный (операционный) материал щитовидных желез пациентов с различными заболеваниями, взятый из архива патологоанатомического отделения 442-го окружного военного клинического госпиталя Мини- стерства обороны Российской Федерации имени З.П. Соловьёва. Общенаучные методы: анализ, ста- тистика, изучение научной литературы, синтез, исследование гистологических материалов. Результаты. В норме щитовидная железа снаружи покрыта соединительнотканной капсулой, от которой отходят прослойки, делящие железу на дольки. В норме щитовидная железа имеет фолликулы - замкнутые шаровидные или слегка вытянутые пузыревидные образования варьирующих размеров с по- лостью внутри, в просвете фолликула накапливается коллоид. Эпителий, обрамляющий фолликул, - кубический, эпителиоциты имеют четкие границы и правильную кубическую форму. Щитовидная железа при транзиторных дисфункциях макроскопически не изменена. Микроскопи- чески гипофункция характеризуется увеличением фолликулов, уплощением эпителия, плотным коллои- дом, который полностью заполняет фолликулы, из-за чего выведение гормонов в кровь уменьшается. При гиперфункции микроскопически наблюдаются уменьшенные в размерах фолликулы с кубическим эпителием, которые заполнены жидким коллоидом с резорбционными вакуолями. Один из патологических путей развития стойкой гиперфункции является диффузно-узловой зоб, ко- торый может быть, как самостоятельным заболеванием, так и явиться фоном для развития аденом и карцином щитовидной железы. Макроскопически орган равномерно или неравномерно увеличен с крупнобугристой поверхностью, на разрезе желтовато-розового цвета с белесыми прослойками. Мик- роскопически зоб различен в зависимости от функциональных признаков. В 80% случаев наблюдался гипертиреоз. Гистологически выявляются диффузные изменения с полиморфизмом фолликулов. Их контуры неправильны, просвет фолликулов щелевидный или звездчатый. Коллоид жидкий, содержит большое число резорбционных вакуолей, кровеносные сосуды переполнены кровью. Тиреоидный эпи- телий кубический. В некоторых случаях отмечаются выраженные изменения: уплотнение и гиалиноз стромы, образование холестериновых гранулём, окостенение и обызвествление, некроз с образовани- ем ложных кист. Наиболее часто встречающиеся новообразования щитовидной железы - доброкачественные опу- холи, которые протекают с повышением функции. Фолликулярной аденомой является неинвазивная опу- холь щитовидной железы из фолликулярных клеток. Макроскопически представляет собой одиночный узел, хорошо отграниченный от окружающей ткани щитовидной железы, обычно имеющий выраженную капсулу. Для структуры фолликулярной аденомы характерно: преобладание микрофолликулярных структур, увеличение размеров ядер, относительная однотипность клеточного состава, наличие ядры- шек, локализованных центрально, отсутствие или скудное количество коллоида. Чаще всего встречается микрофолликулярная аденома - 19 случаев (46,3%), а также - смешанная микро и макрофолликуляр- ная аденома 31,6% случаев, в 17% случаев наблюдалась нормофолликулярная аденома, и лишь в 4,8 случаев макрофолликулярная аденомы. Гюртклеточная аденома встретилась одном из 56 случаев. В 24 из 44 случаев доброкачественная аденома определялась на фоне диффузно-узлового зоба, который в 85% случаев сопровождался гипертиреозом. Следовательно, большинство доброкачественных образо- ваний развиваются на фоне диффузно-узлового зоба, который, в свою очередь, приводит к увеличению выработки гормонов. Папиллярная карцинома встречалась в 8 случаях (14,2%). Папиллярная карцинома - одна из са- мых распространенных злокачественных новообразований щитовидной железы. Проявляется в 15 вари- антах, но только некоторые из них имеют особые отличия в клинических и гистологических описаниях. Классическая (обычная) папиллярная карцинома является наиболее распространенным вариантом папиллярной карциномы, она встречалась в 3 случаях из 8. Для папиллярного рака щитовидной железы характерно прорастание капсулы узла, реже метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Микроскопически, папиллярный рак щитовидной железы представляет собой фолликулярно-клеточную опухоль, для которой характерно наличие папиллярных (сосочковых) структур. Характерные ядерные изменения включают в себя близкое расположение ядер, их наслаивание друг на друга, наличие ядер- ных борозд и псевдовключений - внутриядерных инвагинаций цитоплазмы, а также бледную окраску нуклеоплазмы за счет периферической компактизации хроматина вдоль ядерной мембраны. Фолликулярный вариант папиллярной карциномы определен в 4-х наблюдениях. В первом случае фолликулярный вариант микрокарциномы с переневральной инвазией на фоне аденомы и диффуз- но-узлового зоба, где имелись обширные кровоизлияния с наличием гемосидерофагов, нейтрофиль- ная инфильтрация. Во втором случае фолликулярный вариант папиллярной карциномы с инвазией кап- сулы узла на фоне аденомы и диффузно-узлового зоба, в двух других наблюдениях, без инвазии капсу- лы узла на фоне диффузно-узлового зоба. Фолликулярный вариант папиллярной карциномы разделен на неинвазивный (инкапсулированный и хорошо отграниченный) и инфильтративный. Инфильтративный фолликулярный вариант по частоте метастазов в лимфатические узлы схож с классической папилляр- ной карциномой [3]. Папиллярная микрокарцинома без признаков инвазии на фоне диффузно- узлового зоба и аутоиммунного тиреоидита встретилась в одном случае. Вариант папиллярной карци- номы из столбчатых клеток является более агрессивным вариантом. Особенностью гистологической картины является удлиненная форма клеток, с базофильной цитоплазмой. В опухолях данного варианта обычно встречаются крупные суб- и супрануклеарные вакуоли. Также, столбчатые клетки формируют псевдостратификацию эпителия, то есть создает ошибочное впечатление многослойного эпителия, хотя и состоит из одного слоя клеток, опирающихся на базальную мембрану. В ядрах опухолевых клеток не наблюдаются псевдовкючения. Фолликулярная карцинома щитовидной железы (1 наблюдение) с про- растанием капсулы опухолевого узла на фоне смешанного зоба щитовидной железы с морфологиче- скими признаками базедофикации, представляет собой редкий случай карциномы. Фолликулярная карцинома - это хорошо дифференцированный тип карциномы, определяемый по инвазии капсулы узла опухоли в отсутствие диагностических ядерных признаков папиллярной карциномы щитовидной же- лезы. Таким образом, гиперфункция щитовидной железы сопряжена с увеличением её объема и раз- личием структуры как в паренхиме, так и в строме, появлением новых образований с разными биологи- ческими потенциями. Гипофункция щитовидной железы чаще формируется на фоне аутоиммунного тиреоидита. Аутоиммунный тиреоидит был обнаружен в 5 из 56 случаев (8,9%) в виде фона при опухолях. В первом случае для папиллярной микрокарциномы, во втором для классического варианта карцино- мы совместно с диффузно-узловым зобом, в третьем макро-микрофолликулярной аденомы щитовид- ной железы и в четвертом случае - В-клеточной аденомы, в пятом - фолликулярной аденомы. Клиниче- ски различают: гипертрофическую, атрофическую, фокальную и латентную формы аутоиммунного тиреоидита. Морфологически щитовидная железа с опухолевым узлом или узлами представлена плот- ным, узловым образованием, несколько увеличенного размера, с неразличимой структурой долей и перешейка, на разрезе волокнистая, мясистая, темно-розового цвета. Гистологически паренхима же- лезы в результате действия преимущественно иммунных эффекторных клеток погибает [4]. Имеется разное соотношение паренхимы и стромы, чаще в пользу последней, своеобразие фолликулов в виде микрофолликулов, чаще без коллоида, фолликулярный эпителий уплощён, наблюдается лимфоплаз- моцитарная инфильтрация. Таким образом, гипофункция щитовидной железы формируется на фоне аутоиммунного тиреоидита. Наблюдается уменьшение объема паренхимы с разрастанием соедини- тельной ткани с последующим образованием аденом и карцином щитовидной железы. Выводы. При дисфункции и патологии щитовидной железы возникают сложные пути трансформа- ции ее структуры сопряженно с функцией. При транзиторных дисфункциях имеются изменения лишь на микроскопическом уровне исследования, а при стойких дисфункциях, то есть при клинических призна- ках болезней щитовидной железы наблюдаются значительные изменения ее объема, структуры как при различных патологиях, так и внутри каждой из них. При гиперфункции чаще встречаются диффузный и диффузно-узловой зоб, новообразования, как доброкачественные, так и злокачественные. Гипофункция определяется при аутоиммунном тиреои- дите, а также в сочетании его с аденомой и карциномой. Все новообразования щитовидной железы характеризуются повышением пролиферации клеток, вследствие чего усиливается синтез гормонов, что приводит к гиперфункции.

About the authors

I. A Kucher

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

I. Yu Chapliev

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files