BEHAVIORAL RISK OF FACTOR TYPE “A” AND ITS APPLICATION IN THE DIAGNOSTICS OF RHEUMATOID ARTHRITIS

Full Text

Аутоиммунные заболевания относят к числу наиболее распространенных болезней человека, вклю- чающих в себя большое количество нозологических форм [2]. Стремительное прогрессирующие раз- витие иммунного ответа и, как правило, поздний этап диагностики позволяют отнести данную группу за- болеваний к особо тяжелым. Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространённых в этой группе иммуновоспалительных ревматических заболеваний, поражающих трудоспособную кате- горию населения [4]. РА является социально значимым хроническим заболеванием, поскольку данная патология приводит к снижению качества жизни пациентов и ранней инвалидизации. Так, почти 50% больных РА становятся инвалидами в течение первых 5 лет заболевания, а 10% - в течение первых 2 лет болезни [3]. Психосоциальные факторы оказывают влияние не только на развитие РА, но и на развитие спондило- артропатий, системных коллагеновых сосудистых заболеваний, на их течение и исход [8]. В связи с этим в план изучения факторов риска ревматоидного артрита необходимо включать, наряду с другими, так- же психологические и поведенческие особенности больных, имеющих это заболевание. Эмоциональ- ный стресс занимает одно из важных мест в патогенезе других широко распространенных заболева- ний человека: ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь, нарушения ритма серд- ца, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ, ЯБДК), бронхиальной астмы, псориа- за и экземы, бактериального эндокардита, сахарного диабета [5]. Тем не менее, поиск подобных по- веденческих особенностей для других психосоматических заболеваний, остаётся перспективным на- правлением для выработки мероприятий первичной и вторичной их профилактики. Возможен и другой подход, состоящий в попытках приложения ранее выделенных для характеристики некоторых психосо- матических заболеваний совокупностей личностных качеств к описанию других заболеваний, имеющих психосоматическую природу [4]. Учеными установлено, что наиболее частым видом психологических расстройств у ревматологиче- ских больных являются тревожно-депрессивные расстройства [1]. Данная проблема широко освещена и требует междисциплинарного подхода с участием ревматологов, психиатров, неврологов и меди- цинских психологов. Исследователями установлено, что ведущим фактором риска развития РА является стрессовый фактор, а вопросы предрасположенности к данному заболеванию и открытие дополни- тельных психологических методик остаются до сих пор открытыми. Данное положение определяет не- обходимость дальнейшего изучения психоэмоциональных особенностейсу больных РА с целью предот- вращения воздействия негативных социально-психологических влияний, улучшения качества жизни паци- ентов [7]. Поведенческий типа «А» (ПТА) представляет собой комплекс поведенческих особенностей и лично- стных характеристик, которые проявляются у индивида лишь под воздействием психоэмоциональных нагрузок, которыми индивид отвечает на различные меняющиеся требования внешней среды. Впервые в научную практику данный термин ввели американские кардиологи Friedman M. и Rosenman R. (1959). В их трудах он получил название поведенческого типа «А» (ПТА). Ими же были выделены противоположный ему поведенческий тип «Б» (ПТБ) и “промежуточный” тип «АБ» (ПТАБ), который рассматривался как коли- чественно меньшая выраженность того же качества, что и “тип А” [5]. Профессором Положенцевым С.Д. была разработана модель поведенческого фактора риска ИБС «тип А», а также предложена «Шкала диагностики поведения типа «А», адаптированная к отечественным условиям. На её основе, в рамках данного исследования, был разработан перечень диагностических вопросов, ответы на которые в своей совокупности позволяют выделить девять субшкал психологической методики, являющихся ключе- выми для понимания сущности феномена ПТА. Названия этих субшкал соответствуют названиям девяти составляющих ПТА качеств, выделенных С.Д. Положенцевым и Д.А. Рудневым (1990). В их числе повышен- ные: уровень притязаний (амбициозность), нетерпеливость, энергичность, агрессивность (враждеб- ность), устойчивое ощущение нехватки времени, сдерживание эмоций, соревновательность в работе, увлечённость своей работой, специфика внешних проявлений поведения [6]. Были проведены исследования оценки поведенческих психологических и клинических данных у паци- ентов РА на разных сроках заболевания с применением ПТА. Из данных исследования были выявлены тенденции к развитию социально-негативных качеств, увеличение ПТА с ростом продолжительности за- болевания, наличия признаков развития атеросклеротического процесса [7]. Данные выводы не позво- ляют дать достаточных данных о психоэмоциональном состоянии больного РА. Стало необходимо про- вести более широкое исследование с пациентами РА и оценить необходимость применения данной методики у ревматических больных. Цель исследования: изучение возможности применения модели поведенческого типа «А» в ком- плексной диагностике ревматоидного артрита. Материалы и методы. В период с сентября по декабрь 2019 годабыло обследовано 80 пациентов с диагнозом «ревматоидный артрит», находившихся на стационарном обследовании и лечении в клини- ке факультетской терапии им. С.П. Боткина Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и в город- ской клинической ревматологической больнице №25 (г. Санкт-Петербург). В ходе исследования все пациенты были разделены на группы в зависимости от продолжительно- сти РА. В первую группу вошли пациенты с длительностью РА от 1 месяца до 1 года (n = 19, средний воз- раст составил 62,3 ± 11,4 лет). Во вторую группу вошли пациенты, с продолжительностью РА от 1 года до 10 лет (n = 28, средний возраст составил 61,2 ± 13,5 лет). Третью группу составили больные, которые страдали РА от 10 лет и более (n = 33, средний возраст составил 62,1 ± 11,0). Женщины составили 81 % от общего количества обследованных. Продолжительность РА в первой группе составила в среднем 4 месяца, во второй группе - 4,9 лет, в третьей группе - 18,3 лет. Диагностика ПТА была осуществлена с помощью структурированного интервью и заполнения протокола испытуемого. В качестве диагностики ПТА были использованы специальные опросники, адап- тированные к больным ревматологического профиля. Опросник состоит из 2 модулей: Шкала диагно- стики Поведенческого типа «А», состоящая из 86 вопросов и модуль дополнительной оценки 9 личност- ных качеств, наиболее характеризующих феномен ПТА. Были проанализированы данные семейного анамнеза пациентов с РА, в которые вошли: семей- ное положение, стаж семейной жизни, удовлетворенность семейным положением и взаимоотношения в семье. Исследована связь ПТА и наличия инвалидности у пациентов РА на разных сроках заболевания. Полученные результаты были обработаны вариационно-статистическим методом с помощью программы STATISTICA 10. Использовались параметрические и непараметрические методы статистиче- ского анализа в случае отсутствия нормального распределения. Данные представлены в виде (М ± S.D.). Достоверным считали значение р˂ 0,05. Результаты. Исследовано 80 пациентов с РА, проходивших плановое лечение в ревматологиче- ской больнице №25 и в ревматологическом отделении клиники факультетской терапии Военно- медицинской академии. Пациенты получали курс адекватной терапии, соответствующей последним клиническим рекомендациям и подобранной индивидуально. В состав испытуемых вошли мужчин 15 человек (средний возраст составил 57,1 ± 13,4 года, медиана возраста составила 62 года), женщин 65 человек (средний возраст составил 63,0 ± 9,5 лет, медиана возраста составила 62 года). Средний воз- раст 80 больных РА составил 61,9 ± 10,5 года, медиана возраста составила 63 года. Были проанализиро- ваны данные пациентов, разделённых по группам в соответствии с продолжительностью заболевания. При этом количество больных, среди обследованных лиц у которых был выявлен ПТА, составило 27,5 % (22 чел.) средний возраст 60,8 ± 11,3 лет, ПТАБ - 7,5% (6 чел.) средний возраст 54,1 ± 12,5 лет, ПТБ - 65% (52 чел.) средний возраст 63,3 ± 9,7 лет. Установлено процентное соотношение поведенческих типов больных РА по трем рассмотрен- ным группам больных. В первой группе больных численно преобладали лица с ПТБ. В целом по этой группе было отмечено следующее соотношение: ПТА -21,1% (4 чел.), ПТАБ - 10,5 % (2 чел.), ПТБ - 68,4% (13 чел.). Во второй группе обследованных больных соотношение было аналогичным: ПТА - 17,9% (5 чел.), ПТАБ - 10,7% (3 чел.), ПТБ - 71,4% (20 чел.). А в третьей группе пациентов наблюдалось уже обратное со- отношение: ПТА - 39,4% (13 чел.), ПТАБ - 3,1% (1 чел.), ПТБ - 57,5% (19 чел.). Количество больных с ПТА в третьей группе было больше, чем в первой и третьей соответственно (при р˂ 0,05). Выраженность большинства психологических и поведенческих качеств, имеющих наибольшее значение для формирования «Поведенческого фактора риска ИБС «типА», увеличивалась при росте продолжительности РА. Показатели нетерпеливости, враждебности и соревновательности в третьей группе больных РА были достоверно выше, чем в первой группе обследованных (р˂ 0,05). Тенденция рос- та показателей в группах наблюдалась для таких качеств (и соответствующих им субшкал) как: амбици- озность, ощущение нехватки времени и специфики поведения. Для трёх других качеств (субшкал), а именно: энергичность, сдержанность эмоций, увлечённость своей работой - можно констатировать тенденцию к аналогичному увеличению показателей, если рас- сматривать 1-ю и 3-ю группы обследованных, что также говорит об увеличении выраженности этих ка- честв на фоне роста давности заболевания. При этом показатели 2-й группы при рассмотрении этих качеств оказались наименьшими. Следует отметить, что данные три качества для нашего социума явля- ются наиболее социально одобряемыми (из числа составляющих ПТА) в отличие от шести качеств, рас- смотренных выше. При оценке семейного анамнеза в 3 группе больных РА оказалось наибольшее число вдов и вдовцов (36,4%), при этом в первой группе данные пациенты полностью отсутствовали. Число расторгну- тых браков также росло с увеличением продолжительности заболевания, так в 3-й группе данный пока- затель составил 15,1%. При корреляции числа расторгнутых браков с частотой ПТА отмечалась положи- sтельная корреляционная связь в третьей группе пациентов (R =+0,257, р˂ 0,05). Соответственно количество женатых и замужних пациентов в первой группе было максимальным (79,0%) и уменьшалось с увеличе- нием продолжительности РА. При корреляции частоты вдовых пациентов с частотой ПТА отмечалась по- sложительная корреляционная связь в третьей группе пациентов R =+0,229 (р˂ 0,05). Взаимоотношения в семье были оценены по 4 оценкам (неудовлетворительные, удовлетворитель- ные, хорошие, отличные). Самым благоприятным временем взаимоотношений оказалсямомент начала заболевания (первая группа пациентов с РА), с увеличением динамики заболевания число хороших взаимоотношений снижалось. В исследуемых группах процент неудовлетворительных отношений в семье пациентов с РА в третьей группе составил 39%, против 21,4% во второй и 15,8% в первой группах больных РА (p<0,05). Более того, у обследованных лиц частота неудовлетворительных отношений в семье имела прямую корреля- sционную связь с частотой ПТА (R = +0,315, р˂ 0,05). Не менее важной оценкой в феномене ПТА явилась инвалидность пациента РА. Так в первой группе количество пациентов, имеющих группу инвалидности, составило 47,4%, а в третьей группе их число возросло в 1,5 раза (72,7%) (p<0,05). Что существенно, у обследованных лиц была выявлена поло- sжительная корреляционная связь наличия инвалидности у пациента и частоты ПТА (R = +0,249, р˂ 0,05). Таким образом, диагностическая модель ПТА в оценке заболевания РА показала себя информа- тивной, доступной в методическом исполнении и более полной в качестве комплексной диагностиче- ской программы больных ревматологического профиля. Выводы: 1. ПТА диагностируется у пациентов на всех сроках заболевания РА и его частота возрастает с увеличением продолжительности болезни. . Характеристики семейного анамнеза, такие как «вдовость», «разведенный брак», «неудовле- 2творительные отношения в семье» тесно ассоциированы с продолжительностью РА и у пациентов 3-й группы прямо достоверно коррелируют с частотой ПТА. 3. Число пациентов, имеющих инвалидность, увеличивается с продолжительностью РА, и имеет достоверную прямую корреляционную связь с частотой поведенческого типа «А». . Комплексная диагностика РА, включающая определение поведенческого типа, позволяет осу- 4ществлять более полную оценку клинико-психологического состояния пациентов.

About the authors

V. A Yudin

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

V. I Odin

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

A. V Kuvshinnikov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files