GENERALIZED TUBERCULOSIS IN A MILITARY PROCEEDING UNDER THE MASK OF SARCOIDOSIS. CLINICAL CASE

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации (РФ) все еще остается напряженной, несмотря на значительное снижение заболеваемости и смертности от этой инфекции за последнее десятилетие. Эпидемия ВИЧ-инфекции и рост распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя неблагоприятно влияют на эпидемический процесс. Нестабильной остается эпидемическая ситуация по туберкулезу и в Вооруженных силах (ВС) РФ, в том числе за счет призыва на военную службу больных туберкулезом [1, 2]. Другой не менее значимой проблемой является несвоевременная диагностика заболевания. Как в 50-е, так и в 90-е гг. XX в., расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе легких имели место в 35-45% случаев. До настоящего времени в общей структуре методов выявления туберкулеза высоким остается процент посмертно установленного диагноза (в 2017 г. - 3,6%) [2-4]. Сложность раннего выявления туберкулеза обусловлена скудностью клинических и полиморфизмом рентгенологических проявлений болезни, а также отсутствием бактериовыделения при некоторых ее формах. Поскольку обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ) является основой диагностики туберкулеза, то при абациллярных его формах особенно часты диагностические ошибки [4, 5]. Нередко туберкулез приходится дифференцировать с саркоидозом. Саркоидоз называют «великим имитатором», так как клиническая картина заболевания столь разнообразна, что нередко маскируется под различные болезни, в том числе и туберкулез. Схожесть данных нозологических форм выражается также в морфологических изменениях в виде гранулематозного воспаления, что в свое время заставило предполагать возможность общей этиологии этих заболеваний. Процесс диагностики саркоидоза далек от совершенства, и до 2003 г., когда все больные саркоидозом находились под наблюдением фтизиатров, каждый третий больной проходил пробную противотуберкулезную терапию и практически каждый - превентивную терапию изониазидом на фоне системной кортикостероидной терапии [6]. Представленный клинический случай генерализованного туберкулеза, протекавшего под маской саркоидоза, является прекрасным примером, подтверждающим слова Роберта Хегглина: «При любом заболевании легких врач не должен исключать туберкулез, пока не будет установлен правильный диагноз» [7]. ЦЕЛЬ Демонстрация наиболее рациональных методов исследований при проведении дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза органов дыхания. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведен анализ случая «проникшего» туберкулеза у военнослужащего, не диагностированного в течение длительного времени при повторных обследованиях в стационарах и наблюдении по поводу предполагавшегося саркоидоза. РЕЗУЛЬТАТЫ Пациент Ф., 1997 г. р., призван 07.07.2016 г. на военную службу, 17.08.2016 г. обратился за медицинской помощью к врачу части с жалобами на озноб, повышение температуры тела до 38,6 °С, головную боль, першение и боли в горле. С диагнозом «лакунарная ангина» в тот же день госпитализирован в филиал № 10 ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ. Данные объективного обследования при поступлении: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Зев ярко гиперемирован, увеличение небных миндалин 1-й степени, в лакунах - гнойный секрет. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1,5 см, болезненны. Пульс ритмичный, 90 ударов в 1 мин, удовлетворительных свойств. АД 100/60 мм рт. ст. Объективно со стороны внутренних органов - без патологии. При рентгенологическом исследовании органов грудной полости (ОГП) 18.08.2016 г.: определяется инфильтрация легочной ткани в S3 правого легкого, правый корень расширен в верхнем отделе. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз - 12,7 × 109/л, СОЭ - 18 мм/ч. При других исследованиях - без патологии. Установлен диагноз: «Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония». Назначена антибактериальная терапия (азитромицин, цефтриаксон). На фоне лечения отмечались улучшение самочувствия, нормализация температуры тела, однако сохранялись изменения в клиническом анализе крови. По окончании курса антибактериальной терапии 06.09.2016 г. выполнена контрольная рентгенография ОГП. Выявлено расширение тени средостения в верхнем отделе вправо с достаточно четким неровным контуром до уровня переднего отрезка 2-го ребра. Для уточнения диагноза рекомендовано представить флюорографический архив и выполнить компьютерную томографию (КТ) ОГП. Со слов пациента и по результатам представленной им медицинской документации, следовало, что увеличение внутригрудных лимфатических узлов было впервые выявлено в июле 2015 г. при проведении профилактической флюорографии ОГП. Тогда же при обследовании в противотуберкулезном диспансере по месту жительства: реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - папула 15 мм, исследование промывных вод бронхов на кислотоустойчивые микобактерии - результат отрицательный. При КТ ОГП от 10.07.2015 г. выявлена симметричная двухсторонняя лимфоаденопатия с интерстициальной реакцией, что расценено как саркоидоз органов дыхания 2-й стадии. С 27.08.2015-го по 08.09.2015 г. пациент находился на стационарном обследовании в Санкт-Петербургской городской многопрофильной больнице № 2 (ГМПБ № 2). При поступлении жалоб не предъявлял. Общеклинические исследования крови и мочи - без патологических изменений. Уровень активности ангиотензинпревращающего фермента сыворотки крови - 68 ЕД. Фибробронхоскопия от 31.08.2015 г.: диффузный двусторонний умеренно выраженный катаральный эндобронхит, умеренная фиброзная деформация просвета правого верхнедолевого бронха. Жидкость бронхоальвеолярного лаважа направлена на микробиологические и цитологические исследования. Выполнена чрезбронхиальная биопсия легкого, получены 6 биоптатов из S4, 5, 8-10 правого легкого. Гистологическое заключение по биоптатам легочной ткани: умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и склероз, элементы респираторного эпителия без атипии. Исследование промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом полимеразной цепной реакции - результат отрицательный. Консультирован фтизиатром 07.09.2015 г.: клинико-рентгенологическая картина соответствует саркоидозу внутригрудных лимфатических узлов. С учетом отрицательных результатов исследования мокроты и промывных вод бронхов на МБТ данных за туберкулез органов дыхания не выявлено. Выписан с диагнозом «саркоидоз органов дыхания 2-й стадии» с рекомендациями наблюдения пульмонологом ГМПБ № 2, которым назначено лечение, рекомендована явка на контрольное рентгенологическое обследование и осмотр через 3 месяца. На осмотр не явился, в последующем был призван на военную службу в ВС РФ. При прохождении медицинской комиссии в военном комиссариате жалоб не предъявлял, факт заболевания и установленного диагноза «саркоидоз 2-й стадии» скрыл, представил чужую флюорограмму ОГП. При первичном углубленном обследовании молодого пополнения в части флюорографическое обследование не выполнялось. При обследовании в филиале № 10 ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ 08.09.1016 г. пациенту выполнена КТ ОГП. Заключение: определяются лимфоаденопатия внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной группы, литическая деструкция 7-го грудного позвонка (Th7). С учетом анамнеза и результатов дополнительного обследования установлен окончательный диагноз: «Саркоидоз 1-й стадии. Литическая деструкция 7-го грудного позвонка». В связи с выявленным поражением грудного позвонка обследован в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА имени С. М. Кирова (с 23.09.2016 г.). Для уточнения характера изменений позвоночника 25.09.2016 г. выполнена магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника с контрастированием. Заключение: магнитнорезонансная картина новообразования тел Th6, Th7 позвонков, внутригрудная лимфоаденопатия. Выявленные изменения могут быть обусловлены саркоидозом с поражением тел Th6, Th7 позвонков, однако нельзя исключить лимфопролиферативный процесс. 04.10.2016 г. выполнена совмещенная позитронноэмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ/КТ) ОГП и позвоночника. Выявлено повышение метаболизма радиофармпрепарата (РФП) в глоточном лимфоидном кольце Пирогова-Вальдейера (SUV = 8,4). В легочной паренхиме очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Лимфатические узлы паратрахеальной, бифуркационной групп увеличены, визуализируются как единый конгломерат общими размерами 13,4 × 5,6 × 4,6 см, где отмечено неравномерное повышение уровня метаболизма РФП (SUV = 4,8-6,2-9,6) за счет участков некротических изменений. Слева визуализируется единичный лимфатический узел бронхопульмональной группы до 11 мм в диаметре, где отмечен повышенный уровень метаболизма РФП (SUV = 4,1). Ход и проходимость трахеи, главных и долевых бронхов не нарушены. Жидкости в плевральных полостях нет. В правых отделах тела Th7 позвонка структура костной ткани пониженной плотности за счет участка деструкции размером 24 × 15 мм, где отмечена гиперфиксация РФП (SUV = 4,5) за счет некроза. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПЭТ/КТ-картина лимфоаденопатии паратрахеальной, бифуркационной групп, бронхопульмональной группы слева, лимфоидного кольца Пирогова-Вальдейера, деструкция тела Th7 позвонка с метаболической активностью. Данные изменения наиболее характерны для лимфопролиферативного заболевания. Консультация фтизиоостеологом 06.10.2016 г., заключение: больше данных за лимфопролиферативное заболевание, данных за туберкулезную этиологию поражения позвоночника нет. Консультация фтизиатром 06.10.2016 г., заключение: этиология изменений внутригрудных лимфатических узлов и позвоночника окончательно не ясна. Необходимо проводить дифференциальную диагностику между саркоидозом, туберкулезом и лимфопролиферативным заболеванием. Рекомендовано: проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, гистологическая верификация этиологии поражения обеих локализаций. Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскинтест) от 07.10.2016 г. - папула 14 мм. С учетом характера выявленных изменений и для определения тактики дальнейшего обследования больной представлен на врачебный консилиум с участием травматолога, торакального хирурга, фтизиатра, гематолога, пульмонолога. По решению консилиума пациент для выполнения видеоторакоскопии с биопсией внутригрудных лимфатических узлов был переведен в клинику госпитальной хирургии с диагнозом: «Неуточненное лимфопролиферативное заболевание, деструкция тела Th7 позвонка неясной этиологии». В клинике госпитальной хирургии 14.10.2016 г. выполнена диагностическая видеоторакоскопия (справа), биопсия лимфатических узлов средостения. Гистологическое исследование: материал представлен фрагментами лимфатического узла с ограниченными очагами воспаления в виде эпителиоидноклеточных гранулем с казеозным некрозом в центре, единичными гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангханса. При окраске по Цилю-Нельсену кислотоустойчивые микобактерии не выявлены. Заключение: гистологическая картина гранулематозного воспаления, характерного для туберкулеза. По результатам обследования пациенту установлен окончательный диагноз: «Генерализованный туберкулез. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации, подтвержденный гистологически. Туберкулез тела Th7 позвонка. МБТ (-)». Для продолжения обследования и лечения больной направлен в туберкулезный филиал ГВКГ им. Н. Н. Бурденко (г. Пушкино Московской области). В специализированном стационаре начат основной курс противотуберкулезной химиотерапии. Выполнена биопсия тела Th7, при гистологическом исследовании биопсийного материала подтверждена туберкулезная этиология спондилита. ВЫВОДЫ 1. Для предотвращения «проникновения» на военную службу больных туберкулезом необходимо неуклонно соблюдать требования руководящих документов, регламентирующих организацию первичного медицинского обследования молодого пополнения при поступлении на военную службу. 2. Для уменьшения количества диагностических ошибок установление диагноза «саркоидоз» должно обязательно сопровождаться гистологической верификацией. 3. Всех пациентов с подозрением на саркоидоз, впервые поступающих в военно-медицинские организации, вне зависимости от стадии процесса и результатов предшествующего обследования, необходимо направлять на консультацию фтизиатром, выполняя перед этим диагностический минимум для исключения активного туберкулеза. 4. При курации больных с диагнозом «саркоидоз», в том числе установленным по результатам гистологического исследования, необходимо сохранять «фтизиатрическую настороженность», особенно при назначении системных глюкокортикостероидов.

About the authors

V. D. Malenkova

S. M. Kirov Military Medical Academy

Saint Petersburg, Russia

B. V. Zaretskiy

S. M. Kirov Military Medical Academy

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files