Военная медицина современных гибридных войн

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

К XXI в. человечество, достигшее высокого уровня научно-технологического развития, создав после Второй мировой войны систему международного, в том числе гуманитарного, права, декларируя на уровне Организации Объединенных Наций приоритет дипломатического решения вопросов, не смогло отказаться от войн как способа разрешения противоречий. Если к концу XX в. страны, относящие себя к развитым, оказывали влияние в основном экономическими и политическими мерами, оставляя открытые вооруженные конфликты государствам третьего мира, то в текущем столетии они перешли к таким конфликтам в гибридном формате, апогеем которых стали события на Украине.

В отличие от обычных войн, современная стратегия ведения боевых действий использует многодоменные операции, асимметрию и гибридный подход, что создает трудности в прогнозировании течения вооруженного конфликта и всестороннем обеспечении боевых действий. Этот формат распространяет военные действия на гражданское население, используя в дополнение к ним беспорядки, дезинформацию, в т. ч. через социальные сети. Для создания политической нестабильности он нацелен не только на военнослужащих, но и на гражданских лиц и гражданскую инфраструктуру. Это приводит к большему, чем в обычных войнах, количеству жертв среди населения, затрудняет оценку и планирование сил и средств медицинского обеспечения до конфликта и сопровождается нарушениями международного права и Женевской конвенции. Увеличение числа погибших среди гражданского населения с 5 % на рубеже XIX в. до 15 % во время Первой мировой войны, 65 % к концу Второй мировой войны и более чем 90 % в войнах 1990-х гг. является одним из наиболее значимых результатов гибридных войн [1]. Сейчас это отчетливо проявляется на примере Белгородской области, находящейся под обстрелами вооруженных сил Украины (ВСУ).

Специальная военная операция Российской Федерации, начатая 24.02.2022 г. на территории Украины по ее денацификации и демилитаризации, стала вооруженным конфликтом, выбивающимся из череды себе подобных после окончания Второй мировой войны, представляя собой возврат к конфликту равных противоборствующих сторон (Россия и коллективный Запад) в центре Европы. Изменение характера боевых действий, применение новых вариантов обычных вооружений изменили структуру и характер санитарных потерь. Страны НАТО анализируют эти параметры для разработки концепций оказания медицинской помощи [2, 3].

Цель работы — на основе обзора иностранной литературы рассмотреть взгляды иностранных исследователей на условия и факторы деятельности медицинской службы вооруженных сил воюющего государства в гибридной войне.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В PubMed® был проведен выборочный анализ литературы с использованием поисковых запросов «Warfare» («Война)», «Wounds and Injuries/epidemiology» («Ранения и травматизм/эпидемиология)», «War-Related Injuries/mortality» («Травмы/смертность, связанные с войной)», «War-Related Injuries/epidemiology» («Травмы, связанные с войной/эпидемиология)», «Military Medicine/statistics & numerical data» («Военная медицина/статистика и числовые данные)» с 2010 г. Были включены работы, в которых приводились данные о военных травмах, сопутствующей смертности и проблемах организации медицинского обеспечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Условия деятельности военных врачей и международное гуманитарное право. В данном разделе с учетом открытого характера рассмотренных публикаций к условиям деятельности мы отнесли только соотношение значения оснащения и кадрового состава медицинской службы для оказания медицинской помощи, а также работу на территории союзников или вновь занятой войсками.

Совместное исследование и анализ представителей 26 организаций из Европы, Азии, Северной Америки, Африки и Океании оказания медицинской помощи при 20 террористических актах с массовыми жертвами в 17 городах в период с 2004 по 2019 г. на этапе поступления в стационар позволило сделать основной вывод о приоритете человеческого фактора над материальным обеспечением при оценке эффективности оказания медицинской помощи [4, 5]. Первичная медицинская документация даже при наличии медицинской информационной системы при массовом поступлении пострадавших велась зачастую даже не на бланках, а на обрывках бумаги. Это создавало последующие сложности при формировании уже электронной медицинской истории болезни. Сходные выводы представлены и для условий военного конфликта [5, 6].

Для эффективного функционирования системы здравоохранения важнейшим ресурсом является кадровый. В мирное время инвестиции в рабочую силу здравоохранения приводят к экономическому росту, а пандемия и боевые действия дополнительно демонстрируют необходимость наличия высококвалифицированных медицинских кадров. В целом в мире наблюдается дефицит 6,4 млн врачей для достижения пороговых значений параметра «Всеобъемлющий охват услугами здравоохранения». Плотность врачей в мире составляет 16,7 на 10 000 населения при расчетном минимуме 20,7 (для сравнения на 2019 г. в РФ — 58,4, на Украине — 30,3) [7–9]. Тем не менее положительным фактором является мобилизация человеческих ресурсов в экстремальных ситуациях. С одной стороны, это связано со сверхнормативной работой штатного персонала, с другой — с привлечением волонтеров. Как правило, эта ситуация неопределенного по численности и качественному составу дополнительного персонала требует координации руководства во избежание дезорганизации всех процессов [5]. При дополнительной мобилизации персонала встает вопрос его знания хирургии контроля повреждений и реаниматологии, проблемой оказывается не только незнание профиля травм в гражданском контексте, зачастую медицинские работники, даже работающие в крупных травматологических стационарах, оказываются неготовыми к поступающей нозологии [4, 5, 10, 11].

Это определяет не только потребность, но и востребованность специализированной подготовки. В ряде исследований показана важность сохранения компетенций медицинских работников по военной медицине в зависимости от условий функционирования. Cannon J.W., et al. (2020) даже вводят термин «эффект мирного времени» [12]. Опыт передовых хирургических бригад и гуманитарных бригад врачей в зонах боевых действий, которые работают в опасных и сложных условиях, показал, что ведение пострадавших требует иных стратегий, чем на более высоких уровнях оказания помощи пострадавшим в боевых действиях и гражданских условиях. Стратегии их применения значительно отличаются в разных странах и требуют гибких подходов, особенно в начальной фазе конфликта [5, 6, 13–16]. Сходные данные получены при оценке скорости и эффективности сложных многоуровневых процессов, таких как авиамедицинская эвакуация. Эффективность системы межтеатровой аэромедицинской эвакуации возрастала в периоды конфликта (оценен период операций в Ираке и Афганистане с 01.01.2003 по 31.12.2022 г.) и снижалась в относительно мирное время. При этом отмечено, что утрата навыков начиналась при снижении числа эвакуаций ниже 50 в месяц при ведении конфликта на удаленных театрах военных действий [17]. Военно-медицинские учреждения стран НАТО в таких случаях разделены в зависимости от имеющихся ресурсов («Role») от «1» (отсутствие хирургического оснащения) до «4» (полный объем медицинский помощи в США или Европе, куда также осуществляется эвакуация). Потери в вооруженных силах США (n = 19 005) и армии обороны Израиля (ЦАХАЛ) (n = 2637) показали значительные различия в характере травм с более высокой долей жертв, умерших от ран в вооруженных силах США (4 %), по сравнению с ЦАХАЛ (0,6 %) [14, 18, 19].

Важным является вопрос удержания персонала и сокращения текучести кадров путем построения четких карьерных и образовательных траекторий, нормированной трудовой нагрузки, конкретных финансовых индивидуальных и институциональных стимулов [4].

Кроме того, необходимо учитывать и боевые потери медицинского персонала. Из санитаров армии США, воевавших в Ираке и Афганистане, был ранен каждый пятый (405 из 2025). Травмы в основном локализовались на голове/шее (73,8 %) и конечностях (45,7 %), а общая тяжесть травм была легкой или средней степени (85,9 %). У раненых относительно не получивших ранения санитаров был больший риск развития посттравматического стрессового расстройства, тревожного расстройства, расстройства адаптации, расстройства настроения и злоупотребления психоактивными веществами [20].

Гибридная война идет повсеместно и разрушает инфраструктуру социальной сферы, энергоснабжения, транспорта и управления. Наиболее серьезные повреждения могут быть при атаке химических, биологических, радиологических и ядерных объектов. Результат будет катастрофическим, затрагивающим не только страну, на территории которой идет вооруженный конфликт, но и сопредельные государства. При гибридной войне существует высокий риск этого, который требует экстренных мероприятий медицинского обеспечения. Ущерб, нанесенный инфраструктуре, как одна из основных целей гибридной войны, мешает населению получать надлежащую плановую медицинскую помощь при онкологических, сердечно-сосудистых и других актуальных и социально значимых заболеваниях [1].

Во время учений или операций могут возникнуть ситуации, когда медицинские возможности воюющей стороны недоступны и альтернативным или единственным вариантом может быть использование возможностей страны-партнера или принимающей страны, такие варианты предусмотрены Joint Health Services (2017/2018). Специалисты по медицинскому планированию всегда должны учитывать качество, пригодность и доступность международной поддержки и поддержки принимающей страны. 62 несекретных обследования медицинского потенциала вооруженных сил или учреждений принимающей страны из зоны ответственности африканского командования США (USAFRICOM) показали существенные различия в их возможностях, включая количество и подготовку персонала, доступное оборудование. Это требует обучения и развертывания высококвалифицированных медицинских бригад, способных оказывать современную травматологическую помощь даже во враждебной гражданской среде, сравнимую с опытом вооруженных сил США и Великобритании. Такая неопределенность подрывает способность специалистов по медицинскому планированию эффективно координировать медицинскую готовность к боевым действиям, учениям или реальным операциям [4, 11, 15, 21–23]. Адекватная подготовка современных высокоспециализированных западных военно-хирургических бригад перед развертыванием жизненно важна для обеспечения широкого спектра хирургических навыков при лечении боевых раненых.

Совместное американо-украинское исследование состояния украинской системы помощи пострадавшим демонстрирует ряд ее недостатков. Она административно устарела, связь между этапами эвакуации недостаточна. На качество лечения отрицательно влияет недостаток медицинского оборудования, ненадлежащие мероприятия по профилактике госпитальной инфекции и отсутствие единых нормативно закрепленных рекомендаций по лечению травм. Кроме того, наблюдается дефицит персонала и недостаточность его подготовки, а дополнительное образование невозможно из-за высокой загруженности; использование медсестер и парамедиков недостаточно, электронными ресурсами частично пользуются врачи, но не средний и младший медицинский персонал [6].

В условиях гибридной войны действия государственных и негосударственных субъектов зачастую направлены на уничтожение медицинских учреждений и персонала [3, 24]. Со стороны террористов, финансировавшихся Западом, на территории Чеченской Республики в 1990-х гг., ИГИЛ в Сирийской Арабской Республике, ВСУ в ходе Специальной военной операции атаки на полевые медицинские учреждения российских Вооруженных сил задокументированы неоднократно. Тем не менее наши стратегические противники обвиняют именно Вооруженные силы Российской Федерации в нарушениях международного гуманитарного права [1, 25]: «Россия, похоже, не выполняет свои государственные обязательства по международному гуманитарному праву; в частности есть утверждения о целенаправленных действиях, приводящих к жертвам среди гражданского населения и разрушению медицинских учреждений» [3]. «Свидетельством этого является нынешнее российское вторжение в Украину, где с момента вторжения год назад было повреждено 1218 украинских медицинских учреждений, в том числе 540 больниц, 173 из которых были полностью разрушены и превратились в груды камней» [24]. С такими предвзятыми оценками можно встретиться не только в прессе, но и в научных журналах.

A. Khorram-Manesh, F.M.Jr. Burkle (2022) провели обзор уровня жертв среди гражданского населения, который варьировался от 13 до 87 % от их общего числа в зависимости от типа конфликта. Однако даже 13 % населения, вовлеченного в конфликт как на Украине, так и в Нагорном Карабахе, могут привести к тысячам раненых и парализовать любую систему здравоохранения [1].

Естественно, что американцы делают выгодные выводы из таких обвинений. Начало положено предложением оснастить госпитальные корабли ВМС США мощными системами защиты: «В сегодняшней конфликтной глобальной среде четкая идентификация госпитальных судов является безумием ушедшей эпохи. Пришло время отказаться от традиции окрашивать госпитальные суда в белый цвет, украшать их красными крестами, оставлять их безоружными… Военно-морской флот США разрабатывает новые платформы для медицинских миссий, и дебаты, какими бы неудобными они ни были, теперь должны происходить среди лиц, принимающих важные решения» [24].

Санитарные и безвозвратные потери. Определение количества пострадавших и погибших в вооруженных конфликтах важно для получения достоверных оценок, прогнозов и составления статистической отчетности по конкретному конфликту.

Хотя война, по образному выражению великого Н.И. Пирогова, является травматической эпидемией, сам травматизм является большой проблемой и ведущей причиной смертности и в мирное время. По данным глобальной инициативы по борьбе с бременем болезней на 2019 г. (последний из доступных), среди экономически развитых стран на травматизм (без разделения по полу и возрасту) приходится 8 % лет, прожитых с инвалидностью (в России — более 10 %). При этом с 1990 г. существенной динамики не наблюдается. Для сравнения: для злокачественных новообразований этот показатель составляет 2 %, ишемического инсульта — >2 %, для ишемической болезни сердца — >1 % * [4]. То есть травматологическая патология, которая несет существенную социальную нагрузку и в мирное время, приобретает особое значение в военное время, когда частота встречаемости травматических дефектов возрастает вместе с числом пострадавших, которым сохранена жизнь [11, 15, 26, 27]. Эксклюзивные системы травматологии направляют пациентов в небольшое количество специально отведенных центров.

Безвозвратные потери. Представление о структуре санитарных и безвозвратных потерь и смертности на поле боя и этапах эвакуации дает ряд крупных ретроспективных исследований [17, 26, 28–36], в т. ч. два крупных по Афганистану и Ираку на опыте 56 763 раненых за 2001–2017 гг. [23] и 2985 погибших за 2003–2014 гг. [37].

Radford B.J., et al. (2023) провели моделирование возможных потерь сторон в ходе СВО на 23.02.2023 г. По их расчетам, ожидаемые потери российских военнослужащих в 76 687 чел. (95 % доверительный интервал: 38 670–139 772) превысили потери украинских 17 223 (6219–39 105), что составило отношение 5,53 к 1 (1,6 : 1–14,5 : 1); соответственно, отношение числа жертв к числу погибших —– 2,9 : 1 и 4,9 : 1 [38].

Из всех получивших ранения от 3,1 до 16,6 % погибли на поле боя до оказания первой помощи или поступления на этапы эвакуации, а госпитальная летальность оценивается в 4,3–5,9 % от всего количества получивших ранения и 2,4 % от всех погибших. Таким образом, основная летальность на войне приходится на поле боя, что подтверждает правильность выделения категории потенциально спасаемых раненых и поиск путей для сохранения им жизни. В 68 % случаев смертельными становятся минно-взрывные травмы и только в 32 % — огнестрельные. При этом в первые 24 ч погибает 54 % от всех умерших, 38 % — до 30-х сут. 68 % смертей приходится на полевые медицинские организации. Жизнеугрожающими являются кровотечения и ранения головы, 78 % летальных исходов у этих категорий пострадавших приходится на 1-й ч пребывания в лечебном учреждении. При этом у 65 % из них ранения головы и шеи были смертельными. Самое примечательное, что внедрение тактики контроля повреждений повышает долю смертей от ранений в голову с 57 до 73 %. Это является дополнительным подтверждением тяжести нейрохирургических ранений и необходимости использования бронешлемов. Летальность в целом составляет от 8,6 до 44,3 %. Повреждения кровеносных сосудов занимают 12 % всех ран, 50–95 % из них связаны с повреждением артерий конечностей, 10–15 % всех смертей на поле боя происходят из-за кровотечения из сосудов конечностей. Согласно многофакторному анализу, серьезные повреждения артерий и легких имели максимальную летальность (16,44 и 9,61 % соответственно). Показано, что с течением конфликта и внедрением адаптированных подходов к оказанию первой помощи и медицинской помощи летальность сокращается с 20,4 до 8,6 %, а, например, при выборке раненых в грудь — с 44,3 до 17,3 %, этому в большой степени способствует своевременная остановка внутригрудного кровотечения [2, 14, 22, 28, 30, 31, 34, 35, 37, 39–42].

Широкое использование жгутов, переливания крови и быстрая догоспитальная транспортировка приводят к сокращению общей смертности на 44,2 % [4, 22, 40].

После Второй мировой войны в армии США жгуты часто использовались не по показаниям и длительно, что привело к отказу от их использования и утрате соответствующих компетенций. Конфликты в Ираке и Афганистане заставили переосмыслить использование жгутов и заново начать обучение их использованию и фактическое применение. Однако ретроспективно также ясно, что они применяются при относительно незначительных ранах: до 49 % (75 %) военных и 53 % гражданских жгутов для конечностей могли не понадобиться, а по текущим данным ВСУ только у 24,6 % раненых жгуты наложены по показаниям. Жгут должен быть при возможности максимально быстро подвергаться конверсии [22, 40, 43, 44]. Обычные жгуты для конечностей не останавливают кровотечение при повреждении подвздошной или общей бедренной артерии. Остановка такого кровотечения особенно сложна и требует использования специально разработанных жгутов, которых, например, в армии США на 2018 г. было одобрено 4 типа [45, 46].

J.T. Howard, et al. (2019) провели моделирование количества безвозвратных потерь и показали, что отсутствие учета опыта медицинского обеспечения текущего вооруженного конфликта повышает их количество. Более поздние этапы каждого конфликта в целом определяются более широким внедрением стандартов оказания помощи пострадавшим. Так, в Афганистане к 2017 г. фактическая летальность снизилась до 8,6 % при расчетной 15,6 %, в Ираке — до 10,1 и 16,3 % соответственно. 23,8 % выжили за счет переливания крови, 12,9 % — адекватного использования жгута, 7,5 % — скорости эвакуации [22].

M. Martin, et al. (2009) провели анализ летальности на госпитальном этапе. С примерно одинаковой частотой пациенты погибали на этапе оперативного вмешательства (38 %), интенсивной терапии (35 %) или реанимации (31 %). В 49 % летальных исходов определены возможности для их предотвращения, и в основном они связаны с остановкой кровотечения на этапах транспортировки или интенсивной терапии. При этом причинами более чем в 60 % случаев являются с практически одинаковой частотой как системные ошибки, так и ошибки конкретного человека [35].

Переливание крови выполнялось в военно-медицинских учреждениях США (начиная с первого) в боевых условиях (2002–2020) у 11 746 раненых. Точно сопоставить цифры сложно, но по совокупным данным можно предположить, что процедура выполнялась каждому 4–5-му раненому (по данным [22] — 4,4–6,5 %). 84,7 % пострадавших были с проникающими ранениями, средний показатель тяжести травмы составил 17 баллов. 783 (6,7 %) пациента умерли в первые 24 ч. В среднем перелито 8 препаратов крови: эритроциты (50,2 %), плазма (41,1 %), тромбоциты (5,5 %) и цельная кровь (3,2 %). Среди 10 пациентов, получивших наибольшее количество единиц препарата крови (от 164 до 290 единиц), 7 дожили до 24 ч. Максимальное количество общего количества препаратов крови, перелитое выжившему пациенту, составило 276 единиц. Из 58 пациентов, получивших более 100 единиц препарата крови, 20,7 % умерли через 24 ч [29]. При этом корреляции между госпитальной смертностью и временем хранения перелитых эритроцитов нет [47].

Санитарные потери. В современных конфликтах большее количество раненых в критическом состоянии (14,1–16,4 %) получает хирургическую помощь, что увеличивает выживаемость и требует улучшения оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапах [21, 25].

Переход к механизму ранений преимущественно взрывного характера сопровождался изменением их характера в сторону сложных множественных травм, затрагивающих более одной области тела. Минно-взрывные травмы встречались в 61,4–83,5 % случаев, огнестрельные — в 12,3–22,1 %. При этом травмы головы встречаются в 20,9–59,0 % случаев; конечностей — в 45,7 %, в т. ч. травматические ампутации — 7,7–11,8 %; таза — в 14,0 %; груди — в 12,3–16,0 %; позвоночника — в 11,4 %; магистральных сосудов — в 9,1 % случаев. Редко упоминаемыми и мало описанными являются колоректальные ранения (до 15 %) и ранения наружных половых органов (до 5 %). В течение первого часа с момента получения ранения на первый этап оказания медицинской помощи доставлено 17,5–76,3 % раненых [18, 21, 25, 29, 30, 47–50].

Продолжающаяся СВО на Украине создает уникальные проблемы оказания догоспитальной медицинской помощи раненым комбатантам и гражданским лицам противоборствующей стороны. Выявленные пробелы включают обезболивание, отсутствие рекомендаций по назначению антибиотиков, неадекватное обследование и сортировку пациентов, наличие средств реанимации, трансфузиологии и контроля повреждений, сложные методы транспортной иммобилизации и проблемы с клиническими рекомендациями украинских и зарубежных участников. Основными направлениями улучшения догоспитальной помощи, эвакуации пострадавших и медицинской помощи на Украине (со стороны ВСУ) определены широкое использование эмпирического обезболивания, целенаправленное назначение антибиотиков, усовершенствование методики оценки состояния тяжести раненых и их медицинской сортировки, использования трансфузий и более совершенных методов транспортной иммобилизации. Эти рекомендации послужат отправной точкой для улучшения догоспитальной помощи на Украине с потенциалом для других организаций, действующих в аналогичных зонах конфликта [38].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важным фактором оказания медицинской помощи в вооруженном конфликте, превышающим значение материально-технического обеспечения, является готовность медицинского персонала. Так, даже профессиональные сотрудники медицинских служб вооруженных сил проходят три этапа профессионального (вос)становления — ранний, адаптации и готовности, в течение которых происходит восстановление или наработка навыков. При этом проведение занятий по особенностям деятельности на войне и внедрение единых подходов к лечению (издание рекомендаций и указаний) являются обязательными.

Действие на территории с враждебным населением и/или при отсутствии собственных или союзных медицинских организаций, а также необходимости оказания помощи местному гражданскому населению является плохо прогнозируемым и моделируемым фактором, существенно ограничивающим планирование и организацию медицинского обеспечения.

Возможность эвакуации на этап оказания медицинской помощи и авиамедицинская эвакуация с удаленного театра военных действий в штатные медицинские организации является приоритетным фактором, снижающим частоту безвозвратных потерь.

Вторым по значимости фактором снижения летальности является адекватный гемостаз, прежде всего за счет использования жгутов на догоспитальном этапе и при оперативных вмешательствах на госпитальном этапе.

Существенными по частоте, и особенно по социальной значимости, являются повреждения конечностей.

Использование средств индивидуальной бронезащиты головы и туловища позволит снизить частоту торакоабдоминальных и черепно-мозговых травм, входящих в первую тройку причин смертности раненых в современных вооруженных конфликтах.

В странах НАТО не существует единых подходов в отношении принципов приближения помощи к раненому или его доставки на этап эвакуации.

Нужно отметить, что медицинская служба Вооруженных сил Российской Федерации в ходе гибридных войн сталкивается с аналогичными проблемами и имеет сходные дискуссионные вопросы, которые ждут своего решения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Этическая экспертиза не проводилась, так как статья носит обзорный характер.

^* https://www.thelancet.com/lancet/visualisations/gbd-compare (дата обращения 01.05.2024 г.).

Об авторах

Дмитрий Валерьевич Овчинников

Военно-медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: dv.ovchinnikov-vma@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8408-5301
SPIN-код: 5437-3457

канд. мед. наук доцент

Россия, Санкт-Петербург

Евгений Викторович Ивченко

Военно-медицинская академия

Email: 8333535@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5582-1111
SPIN-код: 5228-1527

докт. мед. наук профессор

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы