ENDOSCOPIC ESOPHAGEAL STENTING AS A METHOD OF SELECTING AND ELIMINATING DYSPHAGIA SYNDROME IN ESOPHAGEAL STENOSIS

Full Text

В хирургической практике часто приходится сталкиваться с пациентами, у которых нарушен нормальный пассаж пищи по верхнему отделу желудочно-кишечного тракта. Это может произойти в результате многих патологических процессов, приводящих к нарушению целостности пищеварительной трубки и физиологичного функционирования ее компонентов. Самым характерным симптомом поражения пищевода является дисфагия, которая в абсолютном большинстве случаев является следствием его органического поражения, в большинстве случаев злокачественного характера. Несмотря на свое первоначальное появление в хронологии симптомокомплекса заболевания, дисфагия свидетельствует уже о значительном распространении патологического процесса в пищеводе и зачастую имеет негативный прогноз заболевания [1–4].

Все большее значение в современной хирургии приобретают малоинвазивные методы лечения, которые позволяют в короткие сроки получить положительный результат. Большая часть имеющихся в арсенале хирурга методов по устранению непроходимости пищевода носит паллиативный характер. Важное место в этом списке занимает восстановление и поддержание просвета органа с помощью саморасширяющихся стентов [5, 6].

В России этим вопросом серьезно стали заниматься только последние 12 лет. Имеются четкие показания, определена методика и выполнены многочисленные научные разработки в этой области. Основным направлением является лечение злокачественных стриктур и свищей пищевода [7–10]. Имеются также клинические наблюдения использования саморасширяющихся стентов для устранения дисфагии, вызванной доброкачественной стриктурой пищевода [11–13]. Однако опыт ограничен и существует недостаток данных об отдаленных результатах, поэтому использование стентирования при доброкачественных заболеваниях остается открытым вопросом. Стентирование пищевода обладает меньшим количеством осложнений в отличие от других хирургических методов, решающих проблему дисфагии. Прежде всего при имплантации стента существенно снижается риск образования пищеводных свищей. Осложнения, связанные с установкой стента, включают его миграцию, перфорацию пищевода, боль в груди и кровотечение. Конструктивные особенности стента определяют как преимущества, так и его недостатки. Наиболее частым является неполное раскрытие стента, более характерное для сетчатых «сверхгибких» протезов. Так, протезы без покрытия лучше фиксируются к стенке пищевода, но чаще прорастают опухолью, что требует применения аргоноплазменной коагуляции рецидива. У некоторых больных отмечается обструкция их просвета комками пищи, которая легко устраняется с помощью эзофагоскопии [14, 15].

 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Сформулировать основные показания и противопоказания для стентирования пищевода; показать опыт применения стентов; доказать, что стентирование пищевода саморасширяющимися металлическими стентами является методом выбора у инкурабельных пациентов при наличии всех возможностей, имеющихся в хирургическом арсенале в настоящее время.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

 

На кафедре общей хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова выполнено стентирование 78 пациентам, находившимся на лечении в клинике в период с 2007 по 2018 г. по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка, и 2 пациентам с доброкачественной стриктурой пищевода. Группа пациентов включала в себя 61 мужчину и 19 женщин, средний возраст которых составил 64,2 ± 8,6 лет. 69 человек обратились по поводу дисфагии III–IV степени, у 6 имелся трахеопищеводный и у 3 — пищеводно-плевральный свищи, образовавшиеся при опухолевом распаде, 2 пациента проходили лечение по поводу ожоговой стриктуры пищевода. По данным клинико-инструментальных методов обследования всем онкологическим пациентам был установлен диагноз рак пищевода или кардиоэзофагеальный зоны IV стадии, с поражением медиастинальных и других внутригрудных лимфатических узлов, наличием отдаленных метастазов и признаками дисфагии III–IV степени. Такому контингенту не проводились ни радикальные операции, ни другие инвазивные пособия, из-за высокого риска развития осложнений и летального исхода. Основным методом лечения синдрома дисфагии стало эндоскопическое стентирование пищевода с целью восстановления проходимости пищевода. В последующем поддержание стента как можно более длительное время для улучшения метаболизма организма за счет адекватного естественного поступления питательных веществ, продления и улучшения качества жизни. Диагностика заболевания включала упорядоченный нами алгоритм обследования. На первом этапе проводились исследование обязательных параметров крови и мочи, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, УЗИ, КТ органов брюшной и грудной полостей, сцинтиграфия. Также обязательным было рентгенконтрастное и эндоскопическое исследование пищевода, что позволяло определить протяженность, характер и степень сужения. Для гистологической верификации выполнялась биопсия области стриктуры, в 77% выявлена аденокарцинома с различной степенью дифференцировки, а в 23% — плоскоклеточный рак. При этом морфологическая характеристика опухоли не влияла на выбор и тактику паллиативного лечения. После подтверждения диагноза происходил подбор необходимого стента по имеющимся данным о протяженности опухоли и степени сужения просвета пищевода. В нашей клинике для эндоскопического стентирования пищевода используются стенты фирмы «M. I. Tech» (Seoul, Korea), общепризнанные в клинической практике мирового эндоскопического сообщества. Отличительной особенностью такого рода стентов является наличие покрытия, которое устраняет возможность диффузного прорастания стента, также в структуре стента имеются рентгенконтрастные метки для удобства контроля. Установка производилась короткими эндоскопическими системами доставки малого диаметра. Для установки минимальный диаметр просвета пищевода должен был составлять 6–8 мм. Если необходимого просвета не было, то производили бужирование или баллонную дилатацию до нужных размеров. В случае дисфагии IV степени возникала необходимость в деструкции опухоли, которая осуществлялась использованием аргоноплазменной коагуляции. В нашей работе мы отдаем предпочтение комбинированному рентгеноэндоскопическому методу установки стента, однако возможно и использование только эндоскопической методики. Под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем стент устанавливался на уровне стриктуры таким образом, чтобы проксимальный конец стента выходил на большое расстояние за зону опухолевого сужения (рис. 1)

В дальнейшем от этой методики отказались и все манипуляции выполняли под эндоскопическим наблюдением с последующими контрольными визуализирующими рентгенограммами, что способствовало снижению уровня воздействия излучения как на больного, так и на персонал. Все вмешательства осуществлялись под сочетанной анестезией. Адекватное расправление стента, удовлетворительная оценка его стояния, отсутствие смещения были показанием для начала перорального приёма пищи.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

 

Успешность стентирования пищевода саморасширяющимися стентами составила 100% (то есть технически удалось поставить стент всем пациентам). Наиболее частой жалобой после проведения стентирования являлась загрудинная боль: она была отмечена у 62 (77,5%) пациентов. Также мы наблюдали такие тяжелые осложнения, как перфорация пищевода в результате механического раздвигания стентом ткани опухоли, у 2 (2,5%) пациентов и в 2 (2,5%) случаях наблюдалась миграция стента на 1–2-е сут. Из поздних осложнений встретились 4 рецидива дисфагии (5,0%) в результате зарастания просвета пищевода над проксимальным участком стента, у 4 (5,0%) пациентов образовался пищеводный свищ (3 трахеопищеводных свища и 1 пищеводно-плевральный), у 1-го пациента (1,2%) произошло разрушение стента через 2 мес. В 9 (11,2%) случаях потребовалось рестентирование. Продолжительность жизни после стентирования по поводу злокачественных стриктур составила 6–14 мес., в среднем 10 мес. В 2 случаях выполнялось стентирование у пациентов с ожоговыми стриктурами пищевода как первый этап лечения. После нормализации состояния и метаболизма были выполнены пластические операции на пищеводе. Из интересных наблюдений стоит отметить успешное выполнение стентирования пациенту, перенесшему операцию по поводу рака нижней трети пищевода с наложением эзофагогастроанастамоза. Через полгода после операции у пациента возникли жалобы на отхождение мокроты с кровью, дисфагию, кашель, повышение температуры тела. Было проведено обследование, выявлен рецидив рака в зоне желудочного трансплантата с дисфагией III степени. Также в области анастомоза у пациента наблюдался бронхопищеводный свищ (рис. 2)

Расстояние между свищом и зоной стеноза составило 13 см, что потребовало применения самого длинного стента (максимальная длина в расправленном состоянии 20 см). На контрольном рентгеноконтрастном исследовании подтекания в бронхи контраста не отмечено, зона стеноза проходима (рис. 3). Максимальное раскрытие стента происходило не сразу, а в течение нескольких суток. Поэтому динамический рентгенологический контроль является неотъемлемой частью всей методики при установке пищеводных стентов. Рентгеноконтрастное исследование выполнялось сразу после окончания стентирования и далее через сут. Также данное исследование позволяло исключить миграцию стента и перфорацию пищевода.

Удовлетворительная оценка стояния стента и адекватное расправление стента, отсутствие смещения были показанием для начала перорального приёма пищи. Пациент мог покинуть стационар в этот же день. Первый день

он мог употреблять воду и жидкую пищу, а в последующие дни — уже более плотные продукты. Стентирование проводилось в эндоскопическом кабинете, как правило, в утренние часы. За 10–15 мин производилась премедикация, включающая введение растворов промедола и атропина. Все вмешательства осуществлялись без проведения общей анестезии. Для точной детализации успешности проведения стентирования использовались различные параметры: субъективные оценки пациентов (определение степени дисфагии и изменение качества жизни после оперативного вмешательства); параметры стриктуры, измеренные при помощи рентгенологического и эндоскопического методов; статические наблюдения за количеством осложнений (поздних и ранних); измерения продолжительности жизни пациентов.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

 

В современной хирургии превалирует тенденция к минимизации и малоинвазивности хирургических вмешательств. Этим принципам удовлетворяют эндоскопические методы, которые стали широко применяться в нашей клинике как для восстановления, так и для поддержания энтерального питания у нуждающихся в этом пациентов. Стентирование пищевода — это современный метод эндоскопической хирургии, направленный на расширение и сохранение просвета пищевода посредством устанавливаемых саморасширяющихся стентов. В большинстве случаев, около 98%, стентирование проводится для устранения злокачественной обструкции. Связано это с поздней обращаемостью пациентов за помощью, основным поводом служит нарастающая дисфагия и связанные с ней алиментарные нарушения. Роль паллиативного лечения (на примере стентирования) заключается в уменьшении дисфагии, повышении качества жизни и увеличении ее продолжительности. Паллиативное лечение дисфагии при неоперабельной карциноме пищевода или рецидиве карциномы на месте анастомоза — важная проблема, требующая решения. При нерезектабельной опухоли, если это выявлено на этапе торакотомии, может быть выполнен обходной анастомоз, но в большинстве случаев хирургами избирается вариант лечения, предусматривающий формирование гастростомы, психологически тяжело воспринимаемой пациентом и часто ведущей к социальной дезадаптации. По данным литературы, результаты паллиативной хирургии неудовлетворительные: после паллиативной резекции пищевода средняя выживаемость пациентов составляет 12,2 мес. (интервал 3–21 мес.), после обходных операций — 11,5 мес. (интервал 3–18 мес.), после гастростомии — 5 мес. (интервал 2–12 мес.) [2, 6]. Поэтому остро встает вопрос о целесообразности такой паллиативной хирургии. Чаще всего при запущенном процессе хирурги отдают предпочтение малоинвазивным методам восстановления проходимости пищевода, одним из них, безусловно, является стентирование пищевода, сохраняющее, что немаловажно, качество жизни пациентов и позволяющее проведение химиотерапии.

 

ВЫВОДЫ

 

1. В настоящий момент стентирование пищевода саморасширяющимися проволочными стентами — это наиболее эффективный метод, используемый для поддержания проходимости пищевода при злокачественном сужении у пациентов с диагнозом рак пищевода с IV стадии, а также являющийся основным методом, выбираемым при лечении пациентов с пищеводными свищами онкологической этиологии.
2. Показаниями для постановки саморасширяющихся стентов также являются: рецидив опухоли и образование свищей в зоне гастроэзофагоанастамозов.
3. Стентирование саморасширяющимися стентами — это малоинвазивный метод восстановления проходимости пищевода, не требующий проведения общей анестезии и сопровождающийся минимальным количеством осложнений. Начало перорального питания возможно уже с первых суток после проведения вмешательства, а затем пациенты могут питаться в полном объеме, что влечет за собой улучшение качества их жизни и увеличение ее продолжительности.
4. При выборе стента следует отдавать предпочтение покрытым стентам или имеющим небольшие участки без покрытия.
5. Метод применим также как подготовительный этап в хирургическом лечении доброкачественных стриктур пищевода.

 

 

About the authors

Valeriy Belevich

S. M. Kirov Military
Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Author for correspondence.
Email: koptata@mail.ru

M. D., D. Sc. (Medicine), Senior
Lecturer of the General Surgery Department

bld. 6, Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, Russia, 194044

Sergey vanusa

S. M. Kirov Military
Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Email: koptata@mail.ru
SPIN-code: 8752-1600

M. D., D. Sc. (Medicine), Professor,
the Head of the General Surgery Department

bld. 6, Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, Russia, 194044

Anton Brednev

S. M. Kirov Military Medical
Academy of the Russian Defense Ministry

Email: koptata@mail.ru
SPIN-code: 1940-2626

M. D., Ph. D. (Medicine), Lecturer
of the General Surgery Department

bld. 6, Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, Russia, 194044

Olga Kurlova

S. M. Kirov Military Medical Academy of the
Russian Defense Ministry

Email: koptata@mail.ru

Petersburg, Russia, 194044
Kurlova Olga G. — M. D., Endoscopist of the General
Surgery Department

bld. 6, Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, Russia, 194044

References

Supplementary files