К ВОПРОСУ О ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТЕГРАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ, РИСКОВ И ПРОГНОЗА У ПОСТРАДАВШИХ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

Полный текст

Техногенные химические катастрофы сопряжены с высокими рисками возникновения массовых санитарных потерь, как среди населения, так и среди личного состава вооруженных сил, находящихся в районе чрезвычайных ситуаций (ЧС) [1, 2]. Перечень техногенных химических катастроф, ставших причиной массовых острых отравлений, не так уж и велик, к ним можно отнести следующие трагедии: Оппау (Германия, 1921), Техас-Сити (США, 1947), залив Минамата (Япония, 50-е гг.), Фликсборо (Англия, 1974), Севесо (Италия, 1976), Сучжоу (Китай, 1974), Бхопал (Индия, 1984), Ярославль (СССР, 1988), Ионаве (Литва, 1989), Эль-Файюм (Египет, 2005) [3-5]. Несомненно, анализ причин их возникновения и опыт ликвидации медико-санитарных и экологических последствий был учтен при строительстве новых объектов химической промышленности, регламентировании правил транспортировки и хранения химического сырья и продукции, а также утилизации опасных отходов химических производств. Однако, риски повторения аварийных ситуаций будут сохраняться в течение всего времени эксплуатации объектов, на которых применяются аварийно-опасные химические вещества (АОХВ) [6, 7], что требует готовности сил и средств медицинской службы Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ) к оказанию помощи при ликвидации медицинских последствий подобных химических инцидентов. Не могут оставаться без внимания и факты применения в современных локальных и гибридных войнах средств поражения живой силы химической природы и конвенционных химических и зажигательных боеприпасов (зарин, иприт, хлор, белый фосфор и др.). ЦЕЛЬ Оценить возможность применения шкал APACHE IV, PSS при поступлении пострадавших токсикологического профиля в военно-медицинские учреждения МО РФ для возможной оптимизации объективной оценки тяжести химической травмы, определения очереди нуждаемости в выполнении мероприятий специализированной медицинской помощи, прогноза течения и исходов острых отравлений [8-10]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В процессе обработки данных были использованы интегральные системы оценки состояния ургентных пациентов APACHE IV, PSS, программа «Expert MES control», предназначенная для выполнения медико-экономической экспертизы объема оказанной медицинской помощи, разработанная российскими производителями, с учетом «стандартов» оказания медицинской помощи [1, 10, 11]. Данные для обработки были взяты из 273 архивных историй болезни, а также 143 клинических наблюдений острых отравлений, отягощенных сопутствующими соматическими заболеваниями, которые поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) клиники военно-полевой терапии (ВПТ) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, за период с 2013 г. по 2016 г. РЕЗУЛЬТАТЫ Нами был проведен сравнительный анализ пациентов с острыми отравлениями, находившихся на стационарном лечении в ОРИТ клиники ВПТ. Структурные элементы всех первичных и окончательных диагнозов, сформулированных к исходу госпитализации, были закодированы в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для проведения дальнейшего аналитического контроля эффективности применения интегральных систем оценки состояния ургентных пациентов в совокупности с клиническими данными и результатами лабораторных и инструментальных исследований, необходимыми согласно этим методикам для проведения оценки тяжести состояния пациентов. Следует отметить, что в ходе кодировки оригинальных диагнозов (в соответствии с действующими клиническими классификациями, которые не в полной мере соответствуют номенклатуре терминов МКБ) встречались трудности, связанные с отсутствием определенных состояний, вынесенных в диагноз. В таких случаях отдельные проявления токсического процесса (например, адренергический, холинолитический синдромы) требовали кодирования по наиболее клинически и патогенетически близким состояниям в группе кодов заболеваний психиатрического профиля, имеющихся в МКБ-10. Из всех случаев острых отравлений химической природы, включенных в анализ, 41% пациентов были госпитализированы с острыми отравлениями с двумя и более лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (Т36-Т50), а также токсическим действием веществ преимущественно немедицинского назначения (Т51-Т65), в первую очередь этанолом. Из всех наблюдений 28% приходилось на умышленные самоотравления (X60-X65). Поражение центральной нервной системы (G00-G99) выявлялось в той или иной степени у 100% пациентов, проявлявшееся в виде ведущей нозологической единицы - токсической энцефалопатии (G92). В 33% случаев наблюдений выявлялись состояния из класса психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), где чаще всего фигурировали психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (F10-F19), аффективные расстройства (F30-F39). Ведущей формой поражения токсикантами сердечно-сосудистой системы была кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних факторов (I42.7), выявлявшаяся в 11,5% наблюдений. У 28,5% имелись сопутствующие заболевания системы кровообращения (I00-I99), а именно, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15), ишемическая болезнь сердца (I20-I25), болезни артерий, артериол и капилляров (I70-I79) и другие болезни сердца (I30-I52). Основным проявлением (22,3% случаев) патологии органов дыхания в токсикогенную стадию отравления была острая респираторная недостаточность (J96.0). В 10,5% она была ассоциирована с проявлением аспирационного синдрома (пневмонита, вызванного пищей и рвотными массами, - J69.0). Что касается фоновой патологии из класса болезней органов дыхания (J00-J99), то в основном она была представлена респираторными болезнями, поражающими главным образом интерстициальную ткань (J80-J84). Острая патология мочеполовой системы при острых отравлениях отмечалась в 7,3% и была представлена феноменом острого почечного повреждения (как на фоне первичного нефротоксического эффекта токсикантов (N14.1), так и в результате синдрома позиционного сдавления мягких тканей, а также в результате продолжительной гипоперфузии на фоне явления острой сердечно-сосудистой недостаточности). В то же время, фоновые заболевания класса (N00-N99) составили 7,5%, из которых превалировали тубулоинтерстициальные болезни почек (N10-N16) и хроническая почечная недостаточность (N18), в основном у лиц старшей возрастной группы (более 60 лет). Относительно редкой патологией было действие токсикантов по типу эндокринных дизрупторов с формированием выраженных нарушений эндокринной регуляции после перенесенного отравления (менее 1%). В то же время временные нарушения углеводного обмена в токсикогенную фазу отравления в виде гипергликемических состояний в 1-2 сут от момента острой интоксикации наблюдались в 47,4% наблюдений, преимущественно при токсическом действии наркотических веществ из класса опиоидов и дериватов оксибутирата натрия. Частой фоновой патологией были болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00-Е90) - 15%, в основном представленные ожирением и другими видами избыточности питания (Е65-Е68), сахарным диабетом (Е10-Е14) и недостаточностью питания (Е40-Е46) смешанного типа на фоне иных хронических заболеваний. Также среди фоновой патологии при поступлении в 19,6% выявлялись болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D53), здесь выделялись апластические и другие анемии (D60-D64), анемии, связанные с питанием (D50-D53), гемолитические анемии (D55-D59). В ходе лечебных мероприятий зависимость от поддерживающих жизнедеятельность механизмов и устройств (респиратора, почечного диализа от др. - Z99) формировалась у 12,5% пациентов с острыми отравлениями тяжелой степени. Средний возраст пациентов составил 46 лет, количество койко-дней - 3,2. Одной из важных задач, которую приходится решать врачу ОРИТ, является комплексная оценка состояния пациента на основе клинических наблюдений, лабораторных данных и результатов инструментальных методов исследования. Современные информационные системы, обеспечивающие поддержку принятий врачебных решений при лечении пациентов в ОРИТ, используют объективизированные шкалы оценки тяжести состояния пациента. В настоящее время создано большое количество шкал оценки тяжести состояния пациента, и очевидной является необходимость проведения исследований их валидности в условиях РФ в стационарах различного профиля, в том числе токсикологического. При анализе наших наблюдений мы сравнили достаточно сложную для сбора первичных данных современную шкалу APACHE IV, упрощенную методику оценки степени тяжести PSS и непосредственно данные коллегиальной врачебной оценки состояния пациента персонала токсикологического стационара МО РФ. Из приведенной таблицы 1 следует, что в сравнении с показателями окончательного диагноза, наиболее точной оказалась шкала PSS, которая, в свою очередь, потребовала меньшего количества времени и лабораторных исследований для обработки результата. Для использования шкалы APACHE IV необходимо наличие круглосуточной клинико-биохимической лаборатории, способной определить кислотно-основное состояние, основные показатели азотистого, минерального, белкового и углеводного обмена, что затруднительно реализовать для использования данной шкалы в условиях базового медицинского учреждения, принимающего пострадавших из зоны ЧС химической природы. В этом отношении наиболее подходящей является шкала PSS, которая в кратчайшие сроки позволяет провести оценку тяжести состояния пострадавшего и принять сортировочное решение. Однако, применение этих шкал не предусматривает модификацию прогноза пострадавших такими факторами, как применение средств индивидуальной защиты и введение антидотов, а также не учитывает ряд токсико-динамических особенностей действия различных токсикантов. Применение шкалы PSS, несмотря на более простой вид, также требует значительного времени пребывания пострадавшего в стационаре для адекватного сбора медицинской информации по результатам диагностических исследований и не лишено субъективизма в их оценке. Проведенный анализ руководящих документов в отношении аварийно-спасательных работ, проводимых Министерством чрезвычайных ситуаций, показал, что сортировка пострадавших на догоспитальном этапе в районах ЧС проводится по тем же принципам, что и в Минобороны РФ, применение шкальной системы оценки состояния ургентных пациентов ограничено использованием шкал комы Глазго (GCS) [2]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Обобщая полученные нами результаты, следует отметить, что применение интегральных систем оценки тяжести состояния ургентных пациентов требует определенной доработки при оценке тяжести и прогноза пострадавших, как при их массовом поступлении при возникновении ЧС химической природы, так и в рутинной практике токсикологического стационара (центра лечения острых отравлений). В то же время, разработка унифицированной шкалы оценки тяжести состояния, рисков и прогноза исходов позволит оптимизировать организацию внутрипунктовой сортировки пострадавших токсикологического профиля и определения их нуждаемости в эвакуации на этап специализированной токсикологической помощи из района чрезвычайной ситуации.

Об авторах

А Ф Бекмухаметов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы