TO THE QUESTION ABOUT THE POSSIBILITY OF USING THE INTEGRATED SYSTEM OF THE ASSESSMENT OF THE SEVERITY OF THE CONDITION, RISKS AND PROGNOSIS FOR VICTIMS IN EMERGENCY SITUATIONS

Full Text

Техногенные химические катастрофы сопряжены с высокими рисками возникновения массовых санитарных потерь, как среди населения, так и среди личного состава вооруженных сил, находящихся в районе чрезвычайных ситуаций (ЧС) [1, 2]. Перечень техногенных химических катастроф, ставших причиной массовых острых отравлений, не так уж и велик, к ним можно отнести следующие трагедии: Оппау (Германия, 1921), Техас-Сити (США, 1947), залив Минамата (Япония, 50-е гг.), Фликсборо (Англия, 1974), Севесо (Италия, 1976), Сучжоу (Китай, 1974), Бхопал (Индия, 1984), Ярославль (СССР, 1988), Ионаве (Литва, 1989), Эль-Файюм (Египет, 2005) [3-5]. Несомненно, анализ причин их возникновения и опыт ликвидации медико-санитарных и экологических последствий был учтен при строительстве новых объектов химической промышленности, регламентировании правил транспортировки и хранения химического сырья и продукции, а также утилизации опасных отходов химических производств. Однако, риски повторения аварийных ситуаций будут сохраняться в течение всего времени эксплуатации объектов, на которых применяются аварийно-опасные химические вещества (АОХВ) [6, 7], что требует готовности сил и средств медицинской службы Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ) к оказанию помощи при ликвидации медицинских последствий подобных химических инцидентов. Не могут оставаться без внимания и факты применения в современных локальных и гибридных войнах средств поражения живой силы химической природы и конвенционных химических и зажигательных боеприпасов (зарин, иприт, хлор, белый фосфор и др.). ЦЕЛЬ Оценить возможность применения шкал APACHE IV, PSS при поступлении пострадавших токсикологического профиля в военно-медицинские учреждения МО РФ для возможной оптимизации объективной оценки тяжести химической травмы, определения очереди нуждаемости в выполнении мероприятий специализированной медицинской помощи, прогноза течения и исходов острых отравлений [8-10]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В процессе обработки данных были использованы интегральные системы оценки состояния ургентных пациентов APACHE IV, PSS, программа «Expert MES control», предназначенная для выполнения медико-экономической экспертизы объема оказанной медицинской помощи, разработанная российскими производителями, с учетом «стандартов» оказания медицинской помощи [1, 10, 11]. Данные для обработки были взяты из 273 архивных историй болезни, а также 143 клинических наблюдений острых отравлений, отягощенных сопутствующими соматическими заболеваниями, которые поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) клиники военно-полевой терапии (ВПТ) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, за период с 2013 г. по 2016 г. РЕЗУЛЬТАТЫ Нами был проведен сравнительный анализ пациентов с острыми отравлениями, находившихся на стационарном лечении в ОРИТ клиники ВПТ. Структурные элементы всех первичных и окончательных диагнозов, сформулированных к исходу госпитализации, были закодированы в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для проведения дальнейшего аналитического контроля эффективности применения интегральных систем оценки состояния ургентных пациентов в совокупности с клиническими данными и результатами лабораторных и инструментальных исследований, необходимыми согласно этим методикам для проведения оценки тяжести состояния пациентов. Следует отметить, что в ходе кодировки оригинальных диагнозов (в соответствии с действующими клиническими классификациями, которые не в полной мере соответствуют номенклатуре терминов МКБ) встречались трудности, связанные с отсутствием определенных состояний, вынесенных в диагноз. В таких случаях отдельные проявления токсического процесса (например, адренергический, холинолитический синдромы) требовали кодирования по наиболее клинически и патогенетически близким состояниям в группе кодов заболеваний психиатрического профиля, имеющихся в МКБ-10. Из всех случаев острых отравлений химической природы, включенных в анализ, 41% пациентов были госпитализированы с острыми отравлениями с двумя и более лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (Т36-Т50), а также токсическим действием веществ преимущественно немедицинского назначения (Т51-Т65), в первую очередь этанолом. Из всех наблюдений 28% приходилось на умышленные самоотравления (X60-X65). Поражение центральной нервной системы (G00-G99) выявлялось в той или иной степени у 100% пациентов, проявлявшееся в виде ведущей нозологической единицы - токсической энцефалопатии (G92). В 33% случаев наблюдений выявлялись состояния из класса психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), где чаще всего фигурировали психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (F10-F19), аффективные расстройства (F30-F39). Ведущей формой поражения токсикантами сердечно-сосудистой системы была кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних факторов (I42.7), выявлявшаяся в 11,5% наблюдений. У 28,5% имелись сопутствующие заболевания системы кровообращения (I00-I99), а именно, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15), ишемическая болезнь сердца (I20-I25), болезни артерий, артериол и капилляров (I70-I79) и другие болезни сердца (I30-I52). Основным проявлением (22,3% случаев) патологии органов дыхания в токсикогенную стадию отравления была острая респираторная недостаточность (J96.0). В 10,5% она была ассоциирована с проявлением аспирационного синдрома (пневмонита, вызванного пищей и рвотными массами, - J69.0). Что касается фоновой патологии из класса болезней органов дыхания (J00-J99), то в основном она была представлена респираторными болезнями, поражающими главным образом интерстициальную ткань (J80-J84). Острая патология мочеполовой системы при острых отравлениях отмечалась в 7,3% и была представлена феноменом острого почечного повреждения (как на фоне первичного нефротоксического эффекта токсикантов (N14.1), так и в результате синдрома позиционного сдавления мягких тканей, а также в результате продолжительной гипоперфузии на фоне явления острой сердечно-сосудистой недостаточности). В то же время, фоновые заболевания класса (N00-N99) составили 7,5%, из которых превалировали тубулоинтерстициальные болезни почек (N10-N16) и хроническая почечная недостаточность (N18), в основном у лиц старшей возрастной группы (более 60 лет). Относительно редкой патологией было действие токсикантов по типу эндокринных дизрупторов с формированием выраженных нарушений эндокринной регуляции после перенесенного отравления (менее 1%). В то же время временные нарушения углеводного обмена в токсикогенную фазу отравления в виде гипергликемических состояний в 1-2 сут от момента острой интоксикации наблюдались в 47,4% наблюдений, преимущественно при токсическом действии наркотических веществ из класса опиоидов и дериватов оксибутирата натрия. Частой фоновой патологией были болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00-Е90) - 15%, в основном представленные ожирением и другими видами избыточности питания (Е65-Е68), сахарным диабетом (Е10-Е14) и недостаточностью питания (Е40-Е46) смешанного типа на фоне иных хронических заболеваний. Также среди фоновой патологии при поступлении в 19,6% выявлялись болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D53), здесь выделялись апластические и другие анемии (D60-D64), анемии, связанные с питанием (D50-D53), гемолитические анемии (D55-D59). В ходе лечебных мероприятий зависимость от поддерживающих жизнедеятельность механизмов и устройств (респиратора, почечного диализа от др. - Z99) формировалась у 12,5% пациентов с острыми отравлениями тяжелой степени. Средний возраст пациентов составил 46 лет, количество койко-дней - 3,2. Одной из важных задач, которую приходится решать врачу ОРИТ, является комплексная оценка состояния пациента на основе клинических наблюдений, лабораторных данных и результатов инструментальных методов исследования. Современные информационные системы, обеспечивающие поддержку принятий врачебных решений при лечении пациентов в ОРИТ, используют объективизированные шкалы оценки тяжести состояния пациента. В настоящее время создано большое количество шкал оценки тяжести состояния пациента, и очевидной является необходимость проведения исследований их валидности в условиях РФ в стационарах различного профиля, в том числе токсикологического. При анализе наших наблюдений мы сравнили достаточно сложную для сбора первичных данных современную шкалу APACHE IV, упрощенную методику оценки степени тяжести PSS и непосредственно данные коллегиальной врачебной оценки состояния пациента персонала токсикологического стационара МО РФ. Из приведенной таблицы 1 следует, что в сравнении с показателями окончательного диагноза, наиболее точной оказалась шкала PSS, которая, в свою очередь, потребовала меньшего количества времени и лабораторных исследований для обработки результата. Для использования шкалы APACHE IV необходимо наличие круглосуточной клинико-биохимической лаборатории, способной определить кислотно-основное состояние, основные показатели азотистого, минерального, белкового и углеводного обмена, что затруднительно реализовать для использования данной шкалы в условиях базового медицинского учреждения, принимающего пострадавших из зоны ЧС химической природы. В этом отношении наиболее подходящей является шкала PSS, которая в кратчайшие сроки позволяет провести оценку тяжести состояния пострадавшего и принять сортировочное решение. Однако, применение этих шкал не предусматривает модификацию прогноза пострадавших такими факторами, как применение средств индивидуальной защиты и введение антидотов, а также не учитывает ряд токсико-динамических особенностей действия различных токсикантов. Применение шкалы PSS, несмотря на более простой вид, также требует значительного времени пребывания пострадавшего в стационаре для адекватного сбора медицинской информации по результатам диагностических исследований и не лишено субъективизма в их оценке. Проведенный анализ руководящих документов в отношении аварийно-спасательных работ, проводимых Министерством чрезвычайных ситуаций, показал, что сортировка пострадавших на догоспитальном этапе в районах ЧС проводится по тем же принципам, что и в Минобороны РФ, применение шкальной системы оценки состояния ургентных пациентов ограничено использованием шкал комы Глазго (GCS) [2]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Обобщая полученные нами результаты, следует отметить, что применение интегральных систем оценки тяжести состояния ургентных пациентов требует определенной доработки при оценке тяжести и прогноза пострадавших, как при их массовом поступлении при возникновении ЧС химической природы, так и в рутинной практике токсикологического стационара (центра лечения острых отравлений). В то же время, разработка унифицированной шкалы оценки тяжести состояния, рисков и прогноза исходов позволит оптимизировать организацию внутрипунктовой сортировки пострадавших токсикологического профиля и определения их нуждаемости в эвакуации на этап специализированной токсикологической помощи из района чрезвычайной ситуации.

About the authors

A F Bekmukhametov

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files