PECULIARITIES OF CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN MEN UNDER 60 YEARS OLD WITH MYOCARDIAL IN- FARCTION AND METABOLIC SYNDROME

Full Text

Введение. По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболе- вания (ССЗ), в частности ИМ, являются причиной смерти 45% мужчин молодого и среднего возраста [3]. Высокий уровень инвалидизации и смертности среди мужчин молодого и среднего возраста от ин- фаркта миокарда (ИМ) и хронической сердечной недостаточности (СН) в нашей стране заставляют искать новые способы улучшения профилактики этих состояний [5, 6, 17]. В последнее время с целью персонификации лечения изучение ведется в том числе и с позиций коморбидности, в рамках которой сочетания ишемической болезни сердца (ИБС) и метаболического синдрома (МС) остается одним из наиболее распространенных, характеризуется взаимным отягощением и высокими затратами на ле- чение [2, 20]. Одним из самых серьезных и опасных факторов риска ИМ является ожирение, которое приводит к многочисленным метаболическим и гемодинамическим расстройствам [17, 20]. Распро- страненность сочетания метаболических нарушений и ССЗ в клинической практике в настоящее время увеличивается [2, 17]. Вследствие чего сочетания факторов, способствующих развитию ССЗ на фоне МС, а также особенности неблагоприятного влияния его компонентов на течение и прогноз пациентов с ИМ требуют уточнения [13]. МС, канонизированный в конце прошлого столетия в виде комплекса мета- болических, гормональных и клинических нарушений, являющихся мощными факторами риска разви- тия ССЗ, зачастую включает инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторную гиперинсулинемию [2, 18]. Известно, что соотношения компонентов МС зависят от возраста, сезонов года, сопутствующих заболе- ваний [7, 9, 11, 13, 14, 15, 16]. Принимая во внимание, что компоненты МС (дислипидемии, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), ожирение, гиперурикемия) являются частично модифицируе- мыми, необходимо более тщательное изучение пациентов, коморбидных по этим заболеваниям [2, 10, 14]. Цель исследования. Оценка частоты наблюдения факторов риска кардиоваскулярных заболева- ний (ССЗ) у мужчин моложе 60 лет с ИМ для улучшения методов его профилактики. Материалы и методы. В исследование включены мужчины в возрасте от 18 до 60 лет с верифици- рованным ИМ I типа по IV универсальному определению этого заболевания [20]. Диагноз устанавливали при типичном повышении и снижении в динамике уровней маркеров повреждения миокарда (тропони- на, креатинфосфокиназы и ее МВ-фракции) и наличии хотя бы одного из следующих признаков: типич- ного болевого синдрома, длящегося более 30 мин.; нового зубца Q на ЭКГ; подъема сегмента ST ише- мического характера [3]. MC определяли согласно рекомендациям экспертов ВНОК (2009) абдоми- нальное ожирение (АО): окружность талии >94 см у мужчин; нарушения углеводного обмена: гипергли- кемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через два часа после нагрузки глюкозой в пределах от 7,8 до 11,1 ммоль/л); любые два из следующих критериев: АГ (артериальное давление (АД) ≥130/85 мм рт. ст.), повышенный уровень триглицеридов (ТГ) (≥1,7 ммоль/л), сниженное содержание холестерина липопротеидов высо- кой плотности (ХС ЛПВП) (<1,0 ммоль/л), повышенная концентрация его фракций низкой плотности (ХС ЛПНП) (>3,0 ммоль/л) в сыворотке крови [1]. Ожирением средней степени считали состояния при индексе массы тела Кетле 35,0-39,9 (кг/м2) [5]. Гиподинамию диагностировали по результатам оценки заполнения опросника IPAQ пациентом, родственниками или с их слов [5, 6]. Злоупотребление алкоголем устанавливали при приеме больным более 3-4 доз напитка, с 10 г этанола, в день или 21 дозы - в неделю [5, 6]. Дополнительно использовали опросники CAGE, AUDIT, анке- ту ПАС и сетку LeGo. Злоупотребление верифицировали при положительном результате хотя бы в од- ном из них [5, 6]. Все обследованные получали лечение в стационарах города в 2000-2015 гг., соответствующее стандартам на момент госпитализации. Пациентам в первые 48 часов (1) и в конце третьей недели за- болевания (2) выполняли стандартный диагностический алгоритм, включающий сбор жалоб и анамнеза, оценку физикального статуса, лабораторные и инструментальные исследования. Помимо этого, целе- направленно изучено наличие основных и дополнительных факторов риска ССЗ, в том числе - сопутст- вующих заболеваний, очагов хронической инфекции, групп профессионального риска [4, 8, 13, 15]. У военнослужащих к группам профессионального риска относили участников боевых действий и воен- ных конфликтов [4, 8]. Пациентов разделяли на две группы: I - исследуемую, с сопутствующим МС - 85 человек, средний возраст 51,3 ± 5,3 года; II группа - контрольная, без МС - 481 пациент, средний возраст 50,8 ± 6,4 лет, р˃ 0,05. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакетов прикладных про- грамм Statistica 10.0 и SAS JMP 11. Сравнение количественных результатов проводилось по критерию Манна-Уитни, качественных и номинальных показателей - на основе критерия Хи-квадрат. Уровень ста- тистической значимости принят при вероятности ошибки менее 0,05. Результаты. У пациентов с ИМ и МС отмечен более высокий уровень глюкозы в первые часы забо- левания (8,4 ± 3,0 и 5,8 ± 1,5 (ммоль/л); р˂ 0,0001), чем в контрольной, при этом в обеих группах наблюда- ли гипергликемию. Вместе с этим частоты выявления наследственной отягощенности по ИБС, связи ИБС с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), профессиональных вредностей не отличались в изучаемых группах. У пациентов с МС чаще, чем в контрольной группе обнаруживали АГ (90,6 и 63,0%, соответственно; р˂ 0,0001), СД (94,1 и 4,8%, соответственно; р˂ 0,0001) и злоупотребление алкоголем (43,5 и 28,9%, соответственно; р=0,0072), гиподинамию (89,4 и 79,0%; р=0,0249). Среди пациентов с МС преоб- ладали больные с умственным характером трудовой деятельности (25,9 и 21,0%, соответственно) и воен- нослужащие (21,2 и 13,3%; р<0,05). В исследуемой группе чаще выявляли хроническую СН давностью более одного года в анамнезе (25,9 и 19,7%; соответственно; р=0,005) и очень высокий риск по шкале SCORE (96,5 и 65,7%; p<0,0001), АГ длительностью до 7 лет (49,4 и 23,9%). У пациентов с МС с большей час- тотой, чем в контрольной, наблюдали гипертонические кризы, возникающие чаще одного раза в год (21,2 и 6,2%; соответственно; p<0,0001). Такую же зависимость наблюдали по средней степени тяжести ожирения (42,4 и 16,8%; соответственно; p<0,0001), и его длительности менее 10 лет (49,4 и 34,9%; p<0,0001), а также 10 лет и более (30,6 и 12,7%; p<0,0001). По остальным изучаемым показателям, в том числе по стажу курения, значимых отличий в сравниваемых группах не выявлено. Анализ факторов риска ИМ показал, что у мужчин с ИМ вне зависимости от наличия МС выявляют- ся существенное нарушение липидного обмена: пациенты с МС и ИМ и контрольная группа имеют вы- 1сокие уровни атерогенных ЛПНП (3,9 ± 1,2 и 4,2 ± 1,1 (ммоль/л), соответственно; р=0,1564 и очень низкой ЛОНП ) плотности (0,8 ± 0,4 и 0,8 ± 0,4 (ммоль/л); р=0,0047), являющихся важнейшими факторами риска (1ИБС, что подтверждает необходимость незамедлительного начала медикаментозной гиполипидемиче- ской терапии [2, 16, 19]. Причины и механизмы, лежащие в основе предрасположенности пациентов с ИМ и МС, а также - к более масштабному миокардиальному повреждению, недостаточно изучены, но очевидно, что осно- вой этих процессов является комплекс сцепленных на патобиохимическом и патофизиологическом уровне метаболических, гормональных и клинических нарушений, характерных для нарушения углевод- ного обмена [1, 2, 9]. В последнее время появились убедительные данные, демонстрирующие неблагоприятное влия- ние МС на эффективность реваскуляризации миокарда [2, 20]. Важным фактором, снижающим эффективность лечения ишемической болезни сердца и ухуд- шающим прогноз, является рестеноз коронарных артерий после проведения ангиопластики и стентиро- вания [2, 20]. Мужчины, перенесшие ИМ на фоне повышенных уровней АД, чаще корректировали модифици- руемые факторы риска (курение, употребление алкоголя) в отличие от пациентов с нормальным уров- нем АД [2, 15, 16]. АГ как фактор риска ИМ чаще встречался среди пациентов с МС вследствие чаще встречающегося ожирения и сахарного диабета [8, 15]. В большинстве исследований МС являлся фак- тором риска смертности и сердечно-сосудистых осложнений, при этом в некоторых из них показана важная роль различных компонентов МС. Выводы. Анализ факторов риска ИМ показал, что у мужчин c ИМ вне зависимости от наличия МС выявляются существенное нарушение липидного обмена, являющееся важнейшим фактором риска ИБС. АГ как фактор риска ИМ чаще встречался среди пациентов с МС в сочетании с ожирением и СД. МС не только является самостоятельным фактором риска ИМ, но определяет более частое наличие дополнительных факторов риска, таких как дислипидемия, наследственная отягощенность по АГ. Таким образом основными факторами риска ИМ у мужчин моложе 60 лет с МС являются АГ, хроническая СН в анамнезе, злоупотребление алкоголем, гиподинамия. Эти пациенты требуют наблюдения для своевре- менной верификации и коррекции хронической СН, дообследования и назначения полного комплекса рекомендуемой стандартами терапии в необходимых дозах для профилактики прогрессирования и развития повторных ИМ.

About the authors

N. G Ostryakov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files