Cardiac Arrhythmias

В статье представлены ключевые подходы к диагностике и лечению фибрилляции предсердий в свете новых Рекомендаций Европейского общества кардиологов 2024 г. по лечению фибрилляции предсердий, разработанных в содружестве c Европейской ассоциацией кардиоторакальных хирургов. Отражены основные изменения, внесенные в новые рекомендации. Подробно рассмотрен инновационный пациенториентированный принцип лечения фибрилляции предсердий — AF-CARE. Дан анализ обновлённой шкалы оценки риска инсульта и системных эмболий CHA₂DS₂-VA. Приведены определения клинической, субклинической, триггер-индуцированной, впервые выявленной, пароксизмальной, персистирующей и постоянной форм фибрилляции предсердий, алгоритмы лечения разных форм фибрилляции предсердий, основанные на выборе медикаментозной терапии с учётом фракции выброса левого желудочка. Большое внимание уделено скринингу и раннему выявлению фибрилляции предсердий. Определены категории пациентов, у которых целесообразно проводить скрининг. Подчёркнута важность ранней диагностики предсердной кардиомиопатии с помощью анализа деформации миокарда предсердий. Сделан акцент на роли своевременного, базирующегося на актуальных рекомендациях лечения коморбидной патологии, такой как хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, ожирение, обструктивное апноэ сна, артериальная гипертензия и других, с целью профилактики фибрилляции предсердий, а при ее появлении — уменьшения рецидивов.

Актуальность. Восстановление и поддержание синусового ритма сердца является одним из важнейших аспектов ведения пациентов с фибрилляцией предсердий. Наибольшая эффективность достигается при выполнении данного вмешательства у некоморбидных пациентов молодого возраста и при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий. Целесообразность выполнения радиочастотной абляции устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий старческого возраста на сегодняшний день остается предметом дискуссий.

Цель — изучить ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной абляции устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий старческого возраста.

Материалы и методы. Исследуемая группа была сформирована из 88 пациентов в возрасте 75–88 лет, которым была выполнена радиочастотная абляция устьев легочных вен. Техника проведения классическая, с пункционным бедренным доступом. Анализировались такие данные, как показатели электрокардиограммы, наличие системных тромбоэмолических осложнений, функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA, субъективное состояние после вмешательства, наличие рецидивов фибрилляции предсердий, влияние исходных клинических факторов на рецидив заболевания.

Результаты. В 80 (90,9%) случаях после радиочастотной абляции устьев легочных вен за время нахождения в стационаре фибрилляция предсердий не рецидивировала. В отдаленные сроки (от 1,5 до 3,1 года) проведен поперечный обсервационный срез у 37 пациентов. Приверженность пероральным антикоагулянтам составила 97,6%. Системных тромбоэмболических осложнений среди доступных для контакта больных зарегистрировано не было. Рецидивы фибрилляции предсердий после радиочастотной абляции устьев легочных вен беспокоили 67,6% пациентов. Основными предикторами рецидива фибрилляции предсердий у больных старческого возраста стали гипертоническая болезнь (р=0,03) и исходная дилатация левого предсердия (р = 0,001). Несмотря на большую долю рецидивов, выявлено значимое снижение функционального класса хронической сердечной недостаточности после радиочастотной абляции устьев легочных вен (р=0,009).

Заключение. Требуется строгий отбор пациентов с фибрилляцией предсердий старше 75 лет для проведения радиочастотной абляции устьев легочных вен. Выраженная дилатация левого предсердия и неконтролируемая артериальная гипертензия является значимым ограничением для выполнения радиочастотной абляции устьев легочных вен в старческом возрасте. Методика показывает значимую эффективность в плане снижения ФК ХСН у пациентов старше 75 лет, несмотря на большую частоту рецидивов в отдаленные сроки.

Представлены клинические наблюдения двух пациентов с кардиоламинопатией, обусловленной мутациями в гене LMNA, ранними проявлениями которой были наджелудочковые, желудочковые нарушения ритма и проводимости при отсутствии структурных изменений в сердце. Показана эволюция нарушений ритма и проводимости за период наблюдения, склонность носителей мутаций в гене LMNA к развитию злокачественных желудочковых тахиаритмий и нарушений проводимости с высоким риском внезапной сердечной смерти. Также приведены основные положения европейских и американских экспертов относительно концепции выделения ламиновых фенотипов для обязательного молекулярно-генетического тестирования, так как носители мутаций LMNA ассоциированы с плохим прогнозом. Полученные данные подтверждают важность проведения молекулярно-генетического исследования методом высокопроизводительного секвенирования генов, ассоциированных с наследственными нарушениями ритма, включая ген LMNA, при наличии таких клинических признаков, как синкопальные состояния, нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады, дисфункция синусового узла), суправентрикулярные и желудочковые тахиаритмии в сочетании с семейным анамнезом даже при отсутствии структурных нарушений миокарда, для верификации диагноза кардиоламинопатии и определения стратегии лечения. Своевременное проведение молекулярно-генетического тестирования позволяет определить оптимальную тактику лечения и необходимость профилактической имплантации кардиовертера-дефибриллятора.