INSUFFICIENCY OF PROPRIOCEPTIVE CONTROL AFTER PLASTIC OF THE ACL AS THE REASONFOR KNEE RE-INJURY IN PROFESSIONAL ATHLETES

Full Text

Современная подготовка спортсменов вы- В настоящее время доказана определяющая сокого класса предъявляет повышенные тре- роль проприоцепторов капсульно-связочных бования к организму атлета, и, в частности, к структур коленного сустава в управлении ста- опорно-двигательному аппарату. Уязвимым билизирующей функцией околосуставных звеном, в силу объективных причин, являет- мышц. Наибольшее количество рецепторов ся коленный сустав, на долю которого прихо- обнаружено в крестообразных связках, кап- дится около 50% всей патологии ОДА среди суле сустава, менисках, связке надколенника. спортсменов. Установлено, что острое повреждение крестоjл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 95 qл3ч=L ,ƒ C!=*2,*, образных связок и вынужденное оперативное вмешательство на коленном суставе вызыва- ет ряд рефлекторных изменений: значитель- ное снижение афферентации от рецепторных структур об угловом и пространственном по- ложении сустава; снижение проприоцептив- ной функции; защитное выключение нейро- генной стимуляции четырехглавой мышцы, что приводит к быстрому развитию гипотро- фии; увеличение ноцицептивных афферент- ных потоков. В связи с неэффективностью консервативных методов лечения при повреж- дениях коленного сустава используются раз- личные оперативные вмешательства для вос- становления утраченной стабильности. С 2012 г. по июль 2015 г. в нашем Центре было пролечено 559 спортсменов сборных ко- манд РФ с травматолого-ортопедической па- тологией: повреждения коленного сустава - 215 че- ловек (38%) повреждения плечевого сустава - 126 че- ловек (38%) прочие повреждения - 185 человек (22%) Из них 325 (59%) пациентам потребовалось оперативное лечение. В своей работе в качестве пластического ма- териала для замещения поврежденной перед- ней крестообразной связки мы использовали только аутопластические материалы по стан- дартной методике: трансплантат из сухожиль- ных частей полусухожильной и нежной мышц на пораженной стороне. В 1-й же день после операции использовали эластичную компрес- сию и прямую шину для коленного сустава, которая заменялась на шарнирный брейс в среднем через 1 неделю после операции. Реабилитационное лечение в ФНКЦ прош- ли 328 спортсменов, из них 136 - с поврежде- нием коленного сустава. Для реабилитации пациентов после стаби- лизирующих операций на коленном суставе применялся стандартный протокол реабили- тации (Noyes F.R., 2010): Ранний послеоперационный период (период иммобилизации) - 1-2 неделя: купирование отека и гемартроза посред- ством криотерапии, эластичной компрессии, ЛФК для мышц голени и бедра, осевой раз- грузки оперированной конечности. профилактика контрактуры коленного су- става с помощью пассивного сгибания в диапазоне 40-90° (в состоянии минимального на- тяжения трансплантата ПКС), мобилизация надколенника. электромиостимуляция. Поздний реабилитационный период (постиммобилизационный) - 3-7 неделя: ликвидация отека и гемартроза, профилактика контрактуры и увеличение мышечной силы путем пассивных и активных движений в коленном суставе в диапазоне 0-120°, велоэргометр, переход к полной осевой нагрузке (при изолированном повреждении ПКС) также усиливает проприоцептивную импульсацию с оперированной конечности. Высокоэффективным оказалось синхрони- зированное применение электростимуляции 4-главой мышцы бедра в изометрическом ре- жиме на комплексе Biodex. Восстановительный период - с 8-16 не- дели: проприоцептивные тренировки: сложно- координированные движения на беговой до- рожке и баланс-платформе Biodex с биологи- ческой обратной связью. Также использовались изокинетические и изотонические нагрузки на комплексе Biodex в полном диапазоне движений в коленном су- ставе, велоэргометр. Тренировочный период: а. фаза легкой спортивной активности - 4-5 мес после операции: бег со сменой направлений, сложно-ко- ординированные упражнения, изокинетиче- ские и изотонические нагрузки на комплексе Biodex на высоких скоростях, проприоцептив- ный тренинг, велоэргометр, специфические спортивные упражнения. б. фаза возвращения к спорту - 6 -7 мес по- сле операции возвращение к профессиональной спор- тивной активности с постепенно возрастаю- щими нагрузками. Высокая вероятность рецидива травмы при недостаточном восстановлении функции ко- ленного сустава обуславливает необходимость тестирования спортсмена перед его возвра- щением в спорт. В нашем Центре проводит- ся 3-кратное тестирование спортсмена: через 4, 6 и 8 месяцев после операции по пластике крестообразных связок с коррекцией тех или 96 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru qл3ч=L ,ƒ C!=*2,*, иных упражнений и выдачей практических ре- комендаций. Комплексная объективная оценка опор- но-двигательного аппарата проводилась с ис- пользованием уже разработанных критериев (Арьков В. В., 2007): изокинетическая динамометрия на ком- плексе Biodex на 3-х скоростях, стабилометрия на баланс-платформе Biodex (стойка на одной ноге с закрытыми и открытыми глазами), проведение функциональных тестов (трой- ной прыжок в длину на 1-й ноге). Результаты измерения силовых возмож- ностей спортсменов с травмой нижних конеч- ностей с использованием изокинетической динамометрии на Biodex показали, что к 6-му месяцу после операции по пластике ПКС только 16 спортсменов (12%) имели удовлет- ворительные показатели разгибателя голени. Большинство же пациентов имели дефицит мышечной силы 4-главой мышцы от 52 до 13%, что в целом соответствует международ- ным показателям и свидетельствует о недо- статочном восстановлении нейромышечных возможностей четырехглавой мышцы бедра оперированной ноги. Сопоставление характе- ристик стабилометрии у тестируемых спор- тсменов через 4 и 6 мес после операции вы- явило стандартные нарушения статики в виде смещения общего центра давления вперед и в сторону поражения. Тест тройного прыжка в длину на 1 ноге через 4 мес после операции выявил следующие нарушения: умеренное увеличение времени подготовки к прыжку на пораженной стороне; подключение инер- ционного движения контр-латеральной ноги; умеренное вальгусное отклонение голени при приземлении. При соблюдении рекомендаций данные нарушения нивелировались к 6-8 мес после операции. Заключение Включение в реабилитационную програм- му после операций на коленном суставе про- приоцептивных тренировок, наряду со ста- тико-динамическими нагрузками на мышцы бедра на комплексе Biodex, улучшает не толь- ко координационную функцию пораженной конечности, но и позволяет усовершенство- вать нервно-мышечный контроль и статико- кинетическую устойчивость при сложно-координационных спортивных нагрузках. При включении в протокол контрольного тестиро- вания стабилометрии, изокинетической дина- мометрии и функциональных тестов, мы полу- чаем объективную картину функционального состояния спортсмена, при недостаточности которой высок риск повторной травматизации коленного сустава. Ниже приведен клинический пример ран- него начала профессиональных спортивных нагрузок при недостаточном сроке после опе- рации на коленном суставе. И, как следствие, недостаточности функционального восстанов- ления пораженной нижней конечности и нерв- но-мышечного контроля. Клинический пример. Пациент Д., 23 лет, член сборной России по спортивной акробатике. Неоднократные травмы во время трени- ровок. В январе 2015 г. падение с подворотом правой голени кнаружи. 20.01.2015 г. в отде- лении травматологии ФНКЦ ФМБА России выполнена артроскопическая резекция задне- го рога медиального мениска, резекция культи ПКС правого коленного сустава. От выполне- ния пластики ПКС пациент отказался ввиду необходимости продолжения спортивных тре- нировок. Несмотря на данные рекомендации, спорт-смен продолжил сложно-координиро- ванные тренировки и 02.03.2015 г. получил повторную травму правого коленного суста- ва. 01.04.2015 выполнена операция: артроско- пическая пластика ПКС правого коленного сустава. Ранний послеоперационный период без особенностей. Прошел курс восстанови- тельного лечения в отделении реабилитации и спортивной медицины ФНКЦ ФМБА России. По результатам проведенного лечения болей в правом коленном суставе не отмечает, объ- ем пассивных движений полный, связочный аппарат стабилен, гипотрофия мышц правого бедра (-3 см). Выписан с рекомендациями - продолжить укрепление мышц правой нижней конечности, занятия на стабило-платформах, баланс-подушках, к профессиональным тре- нировкам приступить не ранее 6 мес от даты операции при условии достижения удовлетво- рительной силы мышц правого бедра и объема мышечной массы (по сравнению с противопо- ложной стороной) при контрольном тестиро- вании. jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 97 qл3ч=L ,ƒ C!=*2,*, 04.07.2015 г. произошло падение на правую ногу с высоты нескольких метров. Госпитали- зирован, признаков разрыва трансплантата ПКС и менисков не выявлено; посттравма- тический синовит. 12.08.2015г. на тренировке при фиксированной правой стопе осуществил поворот корпуса с дополнительной осевой на- грузкой: отметил смещение коленного сустава кнутри. В течение дня отек и боли нараста- ли. 13.08.2015 г. госпитализирован в ФНКЦ ФМБА России. При поступлении - выра- женный отек правого коленного сустава, гемартроз (эвакуировано 120 мл крови). Объем движений в суставе 0-70°, далее - резко бо- лезненно. Стабильность внутренней боковой связки сомнительна, пальпаторно болезненна. Тест Лахмана, переднего выдвижного ящика ++. На МРТ - краевой внутрисуставной пере- лом медиального мыщелка правой большебер- цовой кости, гемартроз, разрыв трансплантата ПКС правого коленного сустава. В настоящий момент пациент находится на консервативном лечении, планируется 2-этапная ревизионная пластика ПКС правого коленного сустава.

About the authors

P P Chekeres

M V Budashkina

V V Mukhanov

A A Karpashevich

References

Supplementary files