Том 11, № 1 (2020)

Журналу «Клиническая практика» 10 лет

COVID-19 (от англ. Coronavirus disease 2019) — новое эпидемическое инфекционное заболевание, характеризующееся сравнительно высокой контагиозностью и вероятностью развития жизнеугрожающих осложнений в виде острого респираторного дистресс-синдрома, острой дыхательной и полиорганной недостаточности. Возбудитель заболевания — оболочечный зоонозный РНК-вирус SARS-CoV-2 — относится к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus, как и известные ранее вирусы SARS-CoV и MERS-CoV, которые вызывают тяжелый острый респираторный синдром и ближневосточный респираторный синдром соответственно. Эпидемия COVID-19 быстро распространилась по всему миру и в настоящее время охватывает 213 стран, в которых зарегистрировано более 1,6 млн заболевших, из которых на данный момент умерло более 90 000 человек. Постановлением Правительства Российской Федерации SARS-CoV-2 включен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих наряду с особо опасными инфекциями. Вирус передается воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями, поэтому для защиты медперсонала необходимо применение индивидуальных защитных костюмов и принадлежностей с защитой дыхательных путей и глаз, проведение дезинфекции рук и поверхностей, как при работе с микроорганизмами I–II группы патогенности. Диагноз COVID-19 подтверждается с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией в режиме реального времени, определяющей наличие вирусной РНК. Клинические проявления COVID-19 варьируют от легкой и среднетяжелой (пневмония без нарушения сатурации O₂ ; суммарно — 81% всех случаев) до тяжелой (14% случаев; сатурация O₂ 89–93%) и крайне тяжелой (5% случаев; сатурация ≤88%, острая дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность, шок) степени. Клиническая картина острой респираторной вирусной инфекции с сильной лихорадкой, сухим кашлем, нарушениями дыхания, на фоне лимфо- и тромбоцитопении, нормального прокальцитонина, повышенных показателей ферритина и С-реактивного белка в крови с признаками билатеральной, полисегментарной пневмонии и очагами «матового стекла» и участками консолидации на компьютерной томограмме даже при отсутствии неблагоприятного эпидемиологического анамнеза позволяет с высокой долей вероятности поставить диагноз COVID-19 и госпитализировать пациента в инфекционный изолятор, не дожидаясь результатов ПЦР-диагностики. Специфическая этиотропная терапия COVID-19 отсутствует; единственный метод, показавший свою эффективность в ограниченных клинических испытаниях, — инфузия плазмы реконвалесцентов с высоким титром нейтрализующих антител. Большие надежды возлагаются на инновационные способы лечения, такие как создание рекомбинантных нейтрализующих агентов (моноклональные антитела, рекомбинантный ACE2 и др.) и терапия с помощью мезенхимальных стволовых или NK-клеток.

Обоснование. Развитие наследственных онкологических синдромов обусловлено генетическими нарушениями в системе репарации ДНК, состоящей более чем из 100 генов. Однако в настоящее время в большинстве медицинских центров России диагностика наследственных заболеваний раком яичника и раком молочной железы сводится к определению наиболее частых мутаций (8 точек) в генах BRCA1 и BRCA2 с помощью методов полимеразной цепной реакции. При этом данные мутации являются частыми для славянской популяции, в то время как в остальных популяциях России они встречаются реже или не встречаются вообще.

Цель исследования — получить представление о ландшафте наследственных патогенных вариантов в генах системы репарации; разработать методы быстрого анализа данных полногеномного секвенирования.

Методы. Методом секвенирования нового поколения (Next Generation Sequencing, NGS) была проанализирована панель из 34 генов системы репарации в 1644 образцах биоматериала пациентов с наследственными онкологическими синдромами. Результаты. Выявлены 119 патогенных мутаций генов BRCA1/BRCA2 у 374 пациентов, при этом обнаружена выраженная разница в частоте встречаемости мутаций между различными этносами — славянами, татарами, башкирами и чувашами. Созданы публичная база данных частоты мутаций и полиморфизмов генов системы репарации ДНК в различных этносах (https://oncobrca.ru), а также методы для автоматической параллельной обработки любого количества образцов от сырых данных до готового отчета.

Заключение. С помощью метода NGS появилась возможность выявления редких мутаций, характерных для различных этносов, что дает возможность назначать оптимальную химиотерапию и разрабатывать диагностические методы популяционного скрининга носительства мутаций генов системы репарации ДНК. Современные подходы к анализу данных полногеномного секвенирования позволили сократить время получения результата до нескольких часов после проведения анализа.

Актуальность. Коагулазонегативные стафилококки (КНС), в первую очередь Staphylococcus epidermidis, преобладают в нормальной микрофлоре глаза. Вследствие нерациональной антибиотикотерапии среди КНС широко распространяются резистентные штаммы.

Цель — изучить чувствительность антибиотикорезистентных изолятов КНС к антисептику пиклоксидину.

Методы. Для 39 изолятов бактерий, полученных из посевов проб с конъюнктивы, определены видовая принадлежность, чувствительность к антибиотикам и антисептику пиклоксидину. Методом электронной микроскопии исследована морфология клеток при воздействии антисептика.

Результаты. Охарактеризованы 33 изолята S. epidermidis (17 чувствительных или устойчивых к препаратам не более 2 классов антибиотиков и 16 полирезистентных), 2 — Staphylococcus haemolyticus (1 устойчивый к 2 классам антибиотиков и 1 полирезистентный), 3 — Staphylococcus hominis (1 чувствительный и 2 полирезистентных), 1 — Staphylococcus caprae (полирезистентный). В тестах in vitro антисептик пиклоксидин показал высокую эффективность в подавлении роста стафилококков независимо от их чувствительности к антибиотикам, а также бактерицидную активность при концентрациях 15,6–31,2 мкг/мл, близких к таковым для хлоргексидина. В этой концентрации антисептик обладал деструктивным действием на поверхностные структуры клеток бактерий.

Заключение. Антисептик пиклоксидин одинаково эффективен в отношении антибиотикочувствительных и резистентных коагулазонегативных стафилококков.

Обоснование. Токсический остеонекроз челюстей — новое заболевание XXI века — развивается вследствие употребления кустарно изготавливаемого наркотического вещества — дезоморфина.

Цель — определение видового состава микрофлоры и изучение ее чувствительности к антибиотикам при токсических остеонекрозах челюстей в зависимости от фазы воспалительного процесса для выработки принципов проведения рациональной антибактериальной терапии данной патологии.

Методы. Проведено ретроспективное исследование 38 пациентов в возрасте от 21 до 45 лет, наблюдавшихся в стоматологической клинике ПГМУ с 2012 по 2018 г., из них 25 мужчин и 13 женщин. Участники исследования были разделены на 2 группы. Пациенты первой группы (n=19) поступили на лечение в экстренном порядке в фазе обострения воспалительного процесса, сопровождавшегося развитием гнойно-воспалительных осложнений в челюстно-лицевой области. Во второй группе (n=19) госпитализация с целью проведения секвестрэктомии проводилась в плановом порядке. Всем пациентам проводилось бактериологическое исследование из патологического очага с последующим определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Результаты. Анализ результатов продемонстрировал различия в составе преобладающей микрофлоры в группах: в первой — стафилококки, во второй — стрептококки. Кроме того, в первой группе отмечено наличие таких микроорганизмов, как энтерококки и ацинетобактер, а во второй — бациллы и грибки. Выделенные микроорганизмы в первой группе оказались более чувствительными к антибиотикам, чем во второй. Отмечено, что в обеих исследуемых группах предпочтительно применение левофлоксацина и гентамицина, в фазу обострения можно применять препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины и хлорамфеникол.

Заключение. Состав микрофлоры при токсическом остеонекрозе разнообразен и зависит от фазы воспалительного процесса. Результаты исследования являются обоснованием для назначения рациональной антибактериальной терапии, что способствует более успешному лечению данного заболевания, снижая риск развития тяжелых гнойных осложнений и генерализации воспалительного процесса.

Обоснование. Патология сердечно-сосудистой системы лидирует в структуре смертности.

Цель — определить наличие и структуру факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых женщин различных возрастных групп для дальнейшего углубленного изучения их связи с начальными проявлениями распространенных заболеваний.

Методы. В исследовании, проведенном среди учащихся и сотрудников МГМСУ им. А.И. Евдокимова, приняли участие 408 здоровых женщин. Всем женщинам проводилось анкетирование при помощи специально созданной авторами исследования анкеты. Анкета содержала вопросы по выявлению основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенностей питания, двигательной активности, наличию вредных привычек и заболеваний, гинекологического статуса.

Результаты. Все участницы были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошло 157 добровольцев молодого раннего репродуктивного возраста от 17 до 24 лет. Женщины раннего и позднего репродуктивного возраста до 45 лет в зависимости от наличия в анамнезе родов были разделены на две группы: 113 рожавших женщин составили 2-ю группу и 74 нерожавшие сверстницы — 3-ю группу. Четвертую группу составили 64 женщины в постменопаузальном возрасте — от 45 до 66 лет. Жалобы на одышку и неприятные ощущения в области сердца вне связи с физической нагрузкой (73 против 36% случаев в 1-й группе, р=0,001), недостаточная распространенность физической активности (48%, р=0,001) были отмечены у женщин 4-й группы. Курили сигареты 18,4% опрошенных. Среди хронических заболеваний в 41,4% случаев (n=169) превалировали болезни желудочно-кишечного тракта. Анализ гинекологического статуса выявил у 26,8% опрошенных дисфункцию яичников, у 52% (добровольцы 1-й группы) — наличие предменструального синдрома, у 14,7% — преждевременные роды, у 11,7% — кесарево сечение, у 15,4% — осложнения в родах, выкидыши — в 11,4% случаев. У 28% женщин 4-й группы с хирургической менопаузой отмечены (р=0,001) увеличение индекса массы тела, повышение артериального давления, приливы, бессонница.

Заключение. Наличие у практически здоровых женщин существенного процента таких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, как курение, гиподинамия, ожирение, а также гормональных нарушений, патологий беременности в группах молодого возраста, требует проведения углубленного исследования в выявленных группах риска.

В данном обзоре литературных данных мы рассматриваем магнитно-резонансную томографию как инструмент дифференциальной диагностики поражения ствола головного мозга у детей. Показано, что поражение ствола мозга, как изолированное, так и связанное с супратенториальными изменениями, возникает при широком спектре патологических состояний — при острых нарушениях мозгового кровообращения, дисметаболических нарушениях, воспалительных процессах как инфекционной, так и неинфекционной (аутоиммунной, паранеопластической) этиологии, нейродегенеративных заболеваниях, опухолях. Небольшой размер ствола, а также менее четкое различие между серым и белым веществом и определенное ограничение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии в случае исследования стволовых структур часто приводят к затруднениям в проведении дифференциальной диагностики. Иногда большое диагностическое значение приобретают топография очага и интенсивность сигнала от него. Для целей дифференциальной диагностики основополагающее значение, тем не менее, играют клинические, эпидемиологические и лабораторные исследования.

Показатели заболеваемости раком молочной железы растут в большинстве стран год от года. Цель настоящего обзора литературы — представить современные сведения о причинах, механизмах развития, различных методах профилактики, ранней диагностики и лечения наследственной формы рака молочной железы. Рассматривается эффективность двусторонней профилактической мастэктомии.