Том 12, № 1 (2021)

Настоящий краткий обзор посвящен анализу литературы о гуморальном и Т-клеточном иммунитете к новой коронавирусной инфекции. Представлены современные данные о белках вируса, на которые вырабатываются антитела, о типах иммуноглобулинов и их роли в защите от инфекции, о длительности гуморального иммунного ответа. Кроме того, сделан краткий анализ статуса Т- клеточного иммунитета при COVID-19 и оценен его вклад в нейтрализацию вируса. Обобщенные данные, демонстрирующие сохранение как гуморального, так и Т-клеточного иммунитета после болезни в течение полугода и более, крайне востребованы профессиональным сообществом для обоснованного принятия решений о мониторинге популяционного иммунитета, выбора времени для (ре)вакцинации и отбора параметров выбора наиболее оптимальной вакцины. Тем не менее выявлен ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), прежде всего язвенный колит и болезнь Крона, относятся к группе заболеваний, характеризующихся идиопатическим воспалением органов желудочно-кишечного тракта. Клинически ВЗК проявляются болью в животе, хронической диареей, кишечными кровотечениями, анемией, астенизацией и значимым снижением качества жизни больного. Кроме того, у пациентов с ВЗК существенно возрастает риск развития рака толстой кишки, тромбозов и первичного склерозирующего холангита. Более 4 млн человек в США и Европе страдают от ВЗК, каждый год в США диагностируется 70 000 новых случаев заболевания. Применение традиционных методов терапии ВЗК позволяет достичь стойкой ремиссии в 20–30%, при комбинированной терапии — в 50% случаев. Для терапии тяжелых форм ВЗК иногда требуется хирургическое удаление поврежденных участков желудочно-кишечного тракта. Одним из перспективных направлений в лечении ВЗК является регенеративная терапия биомедицинскими клеточными продуктами. В данном обзоре мы сфокусировали внимание на применении мезенхимальных стромальных клеток (МСК) при ВЗК. Проанализированы доступные в международных базах данных публикации по результатам доклинических и клинических исследований МСК, включая данные метаанализа, а также представленные в базе Clinicaltrials.gov 14 действующих клинических испытаний терапии ВЗК с помощью МСК. Проведенный анализ показал, что регенеративная терапия ВЗК с помощью МСК (как аутологичных, так и аллогенных) может быть эффективной альтернативой медикаментозным и хирургическим методам лечения.

Представлены сведения о применении нейровизуализационных методов, а именно компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), в качестве одного из инструментов диагностики при менингитах различной этиологии, в первую очередь при бактериальных гнойных менингитах. Каждая из методик имеет свое поле использования в зависимости от периода течения заболевания и состояния пациента (необходимость в проведении мероприятий интенсивной терапии, вентиляционной поддержке). Сведения о диагностической ценности данных КТ и структурной МРТ различаются и зависят от этиологии и периода воспалительного процесса. В последние годы в практику широко внедряются методики мультипараметрической МРТ, включающей, помимо структурной, диффузионно-взвешенные изображения (DWI), диффузионно-тензорные изображения (DTI) и МР-спектроскопию (МРС), а также исследования с искусственным контрастированием, применение которых, согласно ряду сообщений, более эффективно в этой роли. Таким образом, применение методик мультипараметрической МРТ и КТ с искусственным контрастированием перспективно и обоснованно в качестве инструмента диагностики у пациентов с бактериальными гнойными менингитами с точки зрения улучшения чувствительности методов.

Аддитивные технологии в настоящее время находят широкое применение в различных областях клинической медицины. В частности, широкое распространение 3D-печать получила в нейрохирургии, вертебрологии и травматологии-ортопедии. В статье подробно изложены основные принципы медицинской 3D-печати; дана современная классификация 3D-принтеров (FDM, SLA, SLS и др.), основанных на принципах печати. Изложены основные преимущества и недостатки вышеперечисленных 3D-принтеров и области клинической медицины, в которых они применяются. Представлен опыт применения 3D-печати с учетом данных современной научной литературы. Особая роль уделена использованию 3D-печати в изготовлении индивидуальных имплантатов при краниопластиках. Технологии 3D-печати в реконструктивной нейрохирургии дают возможность создания высокоточных имплантатов, снижения времени оперативного вмешательства и улучшения эстетического эффекта операции. Приведены данные современной литературы о применении 3D-печати в вертебрологии, где особая роль уделена направителям для установки транспедикулярных винтов и индивидуальным лордозирующим кейджам. Применение индивидуальных направителей, особенно при тяжелых деформациях позвоночника, позволяет снизить риск мальпозиции металлоконструкции и длительность оперативного вмешательства. Широкое распространение данная методика получила также в травматологии и ортопедии, где при помощи 3D-печати создаются индивидуальные имплантаты из титана и костнозамещающего материала, благодаря которым появилась возможность замещения любых по форме, сложности и размерам костных дефектов и создания гибридных экзопротезов. Описана роль 3D-моделирования и 3D-печати в обучении медицинских кадров на современном этапе. Представлен собственный опыт применения 3D-моделирования и 3D-печати в реконструктивной нейрохирургии и вертебрологии.

Обоснование. По данным Всемирной организации здравоохранения (WHO Coronavirus Disease), на 31.03.2021 в мире зарегистрировано 127 877 462 подтвержденных случая новой коронавирусной инфекции COVID-19, в том числе 2 796 561 со смертельным исходом. COVID-19 характеризуется широким спектром клинических проявлений — от бессимптомного до быстрого прогрессирования в тяжелую и крайне тяжелую форму. Прогностические биомаркеры раннего выявления лиц из группы высокого риска стали неотложной медицинской необходимостью. Цель исследования — поиск предикторов цитокинового шторма, характеризующего тяжелое течение инфекции COVID-19, создание шкалы риска развития этого осложнения у пациентов для практической работы. Методы. В исследование вошли 458 пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19 и признаками вирусного поражения легких по данным компьютерной томографии. Пациенты разделены на 2 группы: со стабильным течением средней тяжести (n=100) и с прогрессирующим течением средней, тяжелой и крайне тяжелой степени (n=358). Результаты. Установлено, что основными факторами риска развития цитокинового шторма у пациентов с COVID-19 являются концентрация интерлейкина-6 >23 пг/мл, динамика индекса по шкале NEWS ≥0, концентрация ферритина >485 нг/мл, D-димера >2,1, С-реактивного белка >50 мг/л, количество лимфоцитов в крови <0,72×10⁹/л, возраст ≥40 лет. Частота случаев цитокинового шторма коррелирует с увеличением числа факторов риска. Для практического применения шкалы выделены 3 группы риска: у пациентов первой группы (0–1 фактор) риск цитокинового шторма практически отсутствует, во второй группе (2–3 фактора) вероятность шторма составляет 55% (увеличивается в 35,5 раза), в третьей группе (≥4 факторов риска) достигает 96% (увеличивается в 718 раз). Заключение. У пациентов с инфекцией COVID-19 установлены критерии диагностики и контроля цитокинового шторма. Разработанная прогностическая шкала позволяет выделить пациентов с высоким риском развития цитокинового шторма для раннего назначения противовоспалительной терапии.

Обоснование. Распространенность гиповитаминоза D в Российской Федерации у пациентов с COVID-19 изучена недостаточно, и совсем не изучена у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Цель — изучить распространенность гиповитаминоза D у пациентов с COVID-19, находившихся на лечении в ОРИТ, и определить взаимосвязь статуса витамина D с исходом болезни. Методы. В ретроспективное одноцентровое исследование включены 103 взрослых пациента с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19, госпитализированных в ОРИТ. Результаты. Из 103 пациентов в 94% случаев (n=97) выявлено существенное снижение концентрации 25(OH)D в сыворотке крови — 11 (7–15) нг/мл, в 46% (n=47) — тяжелый дефицит витамина D (<10 нг/мл), в 37% (n=38) — дефицит витамина D (10–19,9 нг/мл), в 12% (n=12) — недостаточность витамина D (20–29,9 нг/мл); в 5% случаев (n=6) уровень витамина D был нормальным (≥30 нг/мл). В группе пациентов с уровнем витамина D <10 нг/мл летальность была достоверно выше, чем в группе пациентов с уровнем витамина D >10 нг/мл (66 и 42% соответственно; р=0,018). Эти две группы также достоверно различались по возрасту (р=0,018), наличию сахарного диабета в анамнезе (р=0,059), числу лейкоцитов (p=0,045), нейтрофильно-лимфоцитарному соотношению (р=0,017), уровню D-димера (р=0,05) и тропонина Т (р=0,054). Заключение. Выявлена высокая частота дефицита витамина D у пациентов с COVID-19, находящихся на лечении в ОРИТ. Тяжелый дефицит витамина D чаще определялся у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом и ассоциировался с повышенной летальностью среди больных. Выявленная взаимосвязь дефицита витамина D с нейтрофильно-лимфоцитарным соотношением позволяет предположить иммуноопосредованное влияние на исход у пациентов с COVID-19.

Обоснование. Синдром преждевременного возбуждения желудочков является врожденной аномалией строения проводящей системы сердца и заключается в наличии дополнительного предсердно-желудочкового соединения. Возможность предположить по данным электрокардиограммы наличие синдрома предвозбуждения желудочков, сопровождающегося развитием тахикардии, дает ключ к постановке верного диагноза и последующему лечению пациента. Описание клинического случая. Представлен клинический случай пациента 56 лет, который был госпитализирован в клинику ФНКЦ ФМБА России в январе 2021 г. с пароксизмами ранее недиагностированной тахикардии. При проведении холтеровского мониторирования зафиксирован эпизод учащенного сердцебиения. При анализе фрагмента пленки удалось методом подсчета длины цикла тахикардии заподозрить наличие скрытого синдрома предвозбуждения желудочков, который сопровождался ипсилатеральной блокадой — развитием ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии с блокадой ножки пучка Гиса на стороне дополнительного предсердно-желудочкового соединения. Пациенту выполнено эндокардиальное электрофизиологическое исследование с целью подтверждения наличия пучка с последующим катетерным лечением дополнительного предсердно-желудочкового соединения. Получен хороший послеоперационный клинический результат. Заключение. Важно уметь проводить дифференциальную диагностику между скрытым синдромом предвозбуждения, ипсилатеральной блокадой и другими наджелудочковыми тахикардиями с аберрацией по одной из ножек пучка Гиса с целью определения тактики ведения пациента и контроля эффективности проведенного лечения.