Том 12, № 4 (2021)

Статья посвящена анализу современного состояния регенеративно-реабилитационного лечения повреждений скелетных мышц, возможностям восстановления функций мышечной ткани, утраченных в результате старения, травм или болезней. Изучение молекулярно-генетических основ механотрансдукции и механотерапии позволит идентифицировать гены и молекулы, уровни экспрессии которых могут служить биомаркерами эффективности регенеративно-реабилитационных мероприятий. Эти механизмы представляют собой потенциальные терапевтические мишени для стимуляции регенерации скелетных мышц. Основное внимание в статье обращается на выбор индивидуального подхода как при проведении фундаментальных научных исследований, так и при разработке программ реабилитации. Все это позволит значительно улучшить результаты лечения пациентов.

В обзоре представлены основные аргументы за и против проведения немедленной последовательной двусторонней хирургии катаракты (НПДХК) в сравнении с выполнением отсроченной последовательной двусторонней хирургией катаракты (ОПДХК). Основным аргументом против проведения НПДХК в сравнении с ОПДХК является вероятность возникновения после операции двустороннего эндофтальмита и нарушений рефракции. В то же время тщательный отбор пациентов, выполнение рекомендаций по безопасности и применение антибиотиков для внутрикамерного введения в сочетании с совершенствованием формул расчета интраокулярных линз обеспечивают преимущества НПДХК, связанные с быстрой реабилитацией пациентов после операции и экономическими причинами.

Обоснование. Летальность у пациентов с тяжелым течением COVID-19 остается высокой. Поиск методов лечения, которые могут улучшить исход у таких пациентов, является актуальной задачей.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность дексмедетомидина в комплексном лечении пациентов с тяжелым течением COVID-19.

Методы. В ретроспективное исследование включены 50 взрослых пациентов (n=29, группа лечения, седация дексмедетомидином; n=21, контрольная группа, седация пропофолом/мидазоламом) с тяжелым течением COVID-19, госпитализированных в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). Первичной конечной точкой исследования была частота развития делирия, вторичными — динамика показателей газообмена (PaO₂ и PaCO₂) и маркеров воспаления (С-реактивный белок; прокальцитонин; число лимфоцитов и нейтрофил-лимфоцитарное соотношение) на 3-и и 5-е сутки лечения, а также продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительность госпитализации в ОРИТ и стационаре, летальность.

Результаты. Частота делирия не различалась между группой лечения и контрольной группой (41 и 48% соответственно; p=0,661). Длительность пребывания в ОРИТ и стационаре, а также продолжительность ИВЛ были сопоставимы между группами. Тем не менее госпитальная летальность в группе лечения дексмедетомидином оказалась существенно ниже, чем в контрольной группе (10,3 и 42,9% соответственно; p=0,008). Добавление к комплексу терапии дексмедетомидина не повлияло на изменение газового состава крови, но сопровождалось повышением числа лимфоцитов (p=0,006) и снижением нейтрофил-лимфоцитарного соотношения (p=0,002) к 5-м суткам лечения. При этом значимых изменений уровней С-реактивного белка и прокальцитонина не наблюдалось.

Заключение. В группе лечения летальность была статистически значимо меньше, чем в группе контроля. При этом использование дексмедетомидина не сопровождалось снижением частоты делирия, длительности пребывания в ОРИТ и в стационаре, продолжительности ИВЛ у пациентов с тяжелым течением COVID-19. Выявленная взаимосвязь применения дексмедетомидина с нейтрофил-лимфоцитарным соотношением и числом лимфоцитов позволяет предположить иммуноопосредованное влияние на исход болезни у этой категории пациентов. Необходимо проведение проспективных рандомизированных исследований для подтверждения положительного влияния дексмедетомидина на иммунную систему и летальность.

Обоснование. На данный момент актуальной и нерешенной задачей остается поиск диагностического метода нарушений системы гемостаза у пациентов на фоне течения новой коронавирусной инфекции. Предположительно, интегральные тесты, в частности тест тромбодинамики, дадут возможность мониторинга изменений свертывания крови, прогнозирования течения заболевания у пациентов с COVID-19.

Цель исследования — сравнительная оценка параметров плазменного гемостаза и теста тромбодинамики у пациентов с вирусной инфекцией COVID-19 разной степени тяжести.

Методы. В исследование включены 96 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19, госпитализированных в инфекционный госпиталь на базе ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России в период с 23.04.2020 по 20.06.2020 и выписанных по окончании лечения. Идентификацию SARS-CoV-2 проводили методом полимеразной цепной реакции. Пациенты были стратифицированы по степени тяжести на 3 группы: легкое течение (n=25), среднетяжелое течение (n=54), тяжелое течение (n=17). Диагностика и лечение пациентов проводилось в соответствии с Временными методическими рекомендациями Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (версии 5, 6, 7). В динамике лечения у пациентов оценивали активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбин по Квику, протромбиновое и тромбиновое время, концентрацию фибриногена, D-димера, количество тромбоцитов и параметры теста тромбодинамики (V/Vi/Vst, Tlag, Cs, D).

Результаты. Выявлено, что перед поступлением и через неделю от начала лечения в стационаре значимые различия наблюдались для показателей тромбинового времени, D-димера, количества тромбоцитов, а также параметров тромбодинамики (V/Vst, Cs, D). Обнаружена взаимосвязь параметров гемостаза (концентрация фибриногена, протромбиновое время, протромбин по Квику, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, Tlag, D) с длительностью пребывания в стационаре. Отмечена положительная связь между содержанием фибриногена и плотностью сгустка (r=0,6307, p <0,0001) и сильная положительная связь между протромбиновым временем и временем задержки роста сгустка (r=0,7499, p <0,0001).

Заключение. Тест тромбодинамики может быть рекомендован в качестве потенциального инструмента для персонализированного подхода к мониторингу системы гемостаза и лечению пациентов с COVID-19.

Обоснование. Неоваскулярная глаукома (НВГ) представляет собой тяжелую форму глаукомы высшей степени рефрактерности, которая отличается быстрыми темпами развития и высоким уровнем внутриглазного давления (ВГД).

Цель исследования — оценить эффективность микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции (мЦФК) в комбинированном лечении пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой.

Методы. В исследование были включены 32 пациента (32 глаза) с вторичной НВГ, имеющих в анамнезе сахарный диабет и/или тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей. ВГД до операции составляло в среднем 38,8±8,8 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме. Всем пациентам проводилась мЦФК. В послеоперационном периоде пациенты были обследованы в первые и седьмые сутки после операции, через 1; 3; 6 и 12 мес.

Результаты. Все операции были проведены без осложнений. Болевой синдром во всех случаях был купирован в первые сутки после операции. У 6 пациентов в первые сутки выявлена реактивная гипертензия, в связи с чем была усилена гипотензивная терапия. Уровень ВГД через неделю после мЦФК составил 20,9±7,9 мм рт.ст., через месяц наблюдений — 23,7±6,0 мм рт.ст. на гипотензивном режиме. Через 3–4 нед. после операции у 6 пациентов с сохранной зрительной функцией выявлено повторное повышение ВГД, выполнена имплантация клапанного дренажа из силикона. Через 6 мес после мЦФК уровень ВГД в среднем составлял 22,8±7,7 мм рт.ст. на гипотензивном режиме. На фоне компенсации ВГД в 4 случаях выполнены инъекции анти-VEGF-препаратов и последующая лазерная коагуляция сетчатки.

Заключение. При проведении мЦФК у пациентов с НВГ отмечено незначительное количество послеоперационных осложнений. Указанный метод лечения глаукомы может применяться в комплексе с панретинальной лазерной коагуляцией сетчатки до или после операции, в том числе с введением анти-VEGF-препаратов перед хирургическим вмешательством или после него. При повышении ВГД возможно проведение повторной мЦФК.

Обоснование. Гигантские опухоли брюшной полости возникают, как правило, у возрастных пациентов с характерологическими особенностями и представляют серьезную проблему в плане выбора радикального метода терапии. Особую сложность составляют случаи гигантского серозного рака эндометрия, требующие дифференциальной диагностики с раком яичников.

Описание клинического случая. Представлен клинический случай гигантского серозного рака эндометрия, имитирующего рак яичников у женщины в возрасте 55 лет. Пациентка обратилась в онкологическое отделение с жалобами на увеличение живота, затруднение дыхания и кровянистые выделения из половых путей. При обследовании были выявлены гигантское образование (40×65 см), занимающее весь малый таз и всю брюшную полость, асцит, поражение забрюшинных лимфатических узлов и большого сальника, пупочная грыжа, при компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки — множественные метастазы до 3–13 мм, накапливающие контраст. По решению консилиума, после предварительной химиоэмболизации обеих маточных и яичниковых артерий были выполнены надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника, удаление пупочной грыжи с пластикой сетчатым имплантатом и иссечением избыточного кожного лоскута. При морфологическом исследовании операционного материала верифицирована серозная карцинома эндометрия с субтотальным некрозом опухоли, инвазией миометрия более 1/2 толщины, участками опухолевого роста в периметрии, метастатическим поражением обоих яичников, большого сальника, передней брюшной стенки. Стадия T3b (FIGO IIIB). В послеоперационном периоде проведено 6 курсов химиотерапии комбинацией паклитаксела/карбоплатина (AUC4-5) с хорошим клиническим эффектом. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. После 6-го курса химиотерапии при контрольной позитронно-эмиссионной томографии с одновременной КТ патологии в грудной клетке не обнаружено, в брюшной полости — без признаков прогрессирования процесса. В настоящий момент ремиссия заболевания составляет 9 мес.

Заключение. Представлен алгоритм диагностических мероприятий, направленных на постановку правильного диагноза, описана тактика успешного лечения больной с гигантским серозным раком эндометрия.

Обоснование. Дегенеративная патология дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника остается значимой медико-социальной проблемой в связи со стойким болевым синдромом, высокой частотой встречаемости и нередкой инвалидизацией пациентов в исходе заболевания. Фасет-синдром — наиболее распространенная нозологическая форма дегенеративно-дистрофического процесса (спондилоартроз), потенциальный источник боли с формированием нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и, соответственно, хронического болевого синдрома.

Описание клинического случая. В нейрохирургическом отделении Иркутского научного центра хирургии и травматологии выполнено оперативное лечение в объеме дерецепции дугоотростчатых суставов L_II–L_III, L_III–L_IV, L_IV–L_V пациенту с жалобами на интенсивные (ВАШ=8) боли и дискомфорт в пояснично-крестцовом отделе позвоночника справа, возникающие в вертикальном положении и усиливающиеся при наклонах и сгибании-разгибании туловища с периодическим распространением в правую ягодичную область и по задней поверхности бедра. В послеоперационном периоде пациент отметил снижение интенсивности болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника до 3 баллов по визуальной аналоговой шкале и был выписан из отделения на 5-е сут после операции в удовлетворительном состоянии.

Заключение. Понимание морфологических, клинических и рентгенологических особенностей течения дегенеративного поражения фасеточных суставов позволяет повышать диагностические возможности выявления фасет-синдрома поясничного отдела позвоночника и эффективно применять транскутанные хирургические технологии для лечения хронических болевых синдромов.

В статье освещены исторические моменты развития представлений о диагностике и лечении постинфарктных аневризм левого желудочка, возможности основных методов диагностики. Как правило, пациенты с хроническими постинфарктными аневризмами левого желудочка имеют тяжелое поражение коронарного русла, требующее инвазивной коррекции (стентирование коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование), которую необходимо провести либо до, либо во время вмешательства по устранению аневризмы левого желудочка. Предложена новая классификация хронических постинфарктных аневризм левого желудочка, которая учитывает в большей степени тип кровоснабжения миокарда и тяжесть поражения коронарного русла, а не собственно особенности аневризм; определяет этапность и тактику лечения пациентов с хроническими постинфарктными аневризмами левого желудочка, ставя во главу угла проблему реваскуляризации коронарного русла.