FOLATE METABOLISM IMPAIRMENT IN SMOKING PREGNANT WOMEN

Full Text

Репродуктивная система является маркером, биологическим индикатором состояния окружающей среды, экологии. Она тонко реагирует на действие неблагоприятных экологических факторов как в условиях производственной среды, так и окружающем человека мире [1]. Табакокурение является одной из актуальных проблем здравоохранения. Россия входит в число стран с очень высоким уровнем потребления табака. Распространенность табакокурения значительно шире, чем в других странах Европы и мира. По данным Федеральной службы государственной статистики (2004) в России курит до 70 % мужчин и 30 % женщин в возрасте 18–49 лет. Количество смертей от курения возросло за 20 лет в 1,5 раза и составляет за год до 400 тыс. человек [19]. Табачный дым содержит сотни химических веществ (никотин, канцерогены, соли тяжелых металлов, угарный газ и др.), которые нарушают обменные процессы и оказывают повреждающее действие на плод. В последнее время отмечается рост распространенности табакокурения, в том числе и среди женщин [2, 14]. Количество курильщиков-женщин в стране за последние два десятилетия возросло более чем в 2 раза, абсолютный прирост составил >6,6 млн человек, в связи с чем проблема рождения полноценного здорового потомства стала особенно актуальной [19]. В США более половины беременных являются курящими, причем 20–25 % продолжают курить или в лучшем случае незначительно уменьшают количество выкуриваемых сигарет, каждая третья продолжает злоупотреблять табаком во время лактации [31, 60]. Частота курения в России одна из самых высоких среди индустриально развитых стран. Особую тревогу вызывает тенденция к росту числа курящих детей, подростков и особенно девушек [20]. В возрасте 16–17 лет в России курят 16 % девушек, а в более взрослом — не меньше трети женщин [5, 17]. Проблема рождения полноценного, здорового ребенка актуализируется в связи с ростом числа курящих женщин. Распространенность курения среди женского населения Москвы наивысшая (19 %) в возрастной группе 30–39 лет и наименьшая (8 %) в группе 40–49-летних. Повторные исследования через 7 лет в одном и том же районе Москвы показали, что распространенность привычки к курению в этих же возрастных группах не имеет тенденции к уменьшению [18]. Частота встречаемости табакокурения среди беременных женщин в Санкт-Петербурге составляет около 26,4 %, из них ежедневно курят 18,9 %, эпизодически — 7,5 %. В условиях физиологически протекающей беременности на фоне накопления в организме беременной и плода избыточного количества продуктов промежуточного, конечного или извращенного метаболизма, оказывающих токсическое действие на органы и системы жизнеобеспечения, происходит развитие синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ), проявляющейся повышением уровня содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и олигопептидов (ОП) [9]. Анализ изменений биохимических и гематологических показателей и их корреляция с ВНиСММ и ОП позволяет объективизировать проявления ЭИ, что может быть использовано в оценке степени тяжести ЭИ. Структура взаимосвязей в корреляционных плеядах отражает системные проявления ЭИ в условиях хронической никотиновой интоксикации [19]. У беременных женщин с никотиновой зависимостью, в сравнении с беременными без никотиновой зависимости, наблюдаются проявления эндотоксемии, выражающиеся в повышении содержания олигопептидов на 19,6 % и веществ низкой и средней молекулярной массы на 40,7 % в плазме с соответствующим увеличением значения величины катаболического пула на 56,7 % и снижении концентрации средне- и низкомолекулярных веществ в моче на 24,5 %. Снижение содержания маркеров эндотоксемии в моче ассоциируется со снижением удельной плотности, что является отражением снижения компенсаторных возможностей выделительной системы [19]. Особенностями изменения биохимических показателей при беременности у женщин с никотиновой зависимостью является вовлеченность азотистого обмена, проявляющаяся повышением уровня конечных продуктов катаболизма белков — креатинина на 88,5 %, мочевины на 115,7 % и снижением содержания альбумина на 28,5 %, что может неблагоприятно отразиться на развитии плода и исходе беременности. Полученные рядом авторов данные позволили им предположить, что под действием сигаретного дыма происходит развитие материнской метгемоглобинемии, следствием чего является накопление железа в мозгу плодов и новорожденных [64]. Каскад окислительных процессов под действием компонентов табачного дыма может приводить к появлению окисленных форм гемоглобина. При этом увеличивается содержание железа в окисленной форме (Fe3+), а уровень восстановленного железа (Fe2+) снижается. Во время беременности окисленное железо, характеризующееся неспособностью связывать и транспортировать кислород, может проходить через плацентарный барьер и тормозить высвобождение кислорода в фетальных тканях, вызывая гипоксию [45]. Трехвалентное железо также легко проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая повреждения ДНК нейронов. Имеются также данные о том, что в пуповинной крови детей, родившихся у курящих матерей, была достоверно снижена концентрация сывороточного железа и наблюдалась тенденция к уменьшению уровня трансферрина по сравнению с новорожденными, матери которых не курили. Изменения гематологических показателей у беременных женщин в условиях табачной интоксикации в сравнении с некурящими беременными проявлялись в увеличении количества эритроцитов на 4,9 %, цветного показателя на 7,2 %, концентрации гемоглобина на 4,1 %. Исследование системы гемостаза у пациенток с такими осложнениями беременности, как гестоз, преждевременные роды, синдром задержки развития плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, показало, что у них имеются существенные изменения в системе гемостаза, проявляющиеся в гиперагрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции в плазменном звене гемостаза, а также появлении маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови [58]. Иммунологическое обследование курящих женщин выявило увеличение числа лейкоцитов крови в среднем на 30 % по сравнению с нормой, угнетение киллерной активности Т-лимфоцитов [18]. При изучении неспецифической резистентности организма выявлено, что табачный дым подавляет фагоцитарную и деградационную функции печени и селезенки, тормозит выделение лизосомальных ферментов [8]. Обработка свежей сыворотки крови сигаретным дымом резко снижает ее бактерицидные свойства, однако одновременное применение антиоксидантов предотвращает данный эффект [39]. У младенцев, рожденных курящими матерями, повышался риск появления мышечной атонии в четыре раза. У курящей женщины риск родить младенца с недостаточной массой тела в три раза больше, чем у некурящей [55]. Кроме того, курение матери в период беременности с возрастом может являться причиной развития у детей расстройства дыхания, социальных поведенческих проблем, сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, сахарного диабета 2 типа [26, 27, 30, 48, 50, 62]. Осложнения беременности (угроза прерывания, анемия, гестоз) и родов (аномалии родовой деятельности, гипоксия плода) у курящих женщин наблюдаются в 1,5–2 раза чаще, чем у некурящих [13, 16, 35]. Причем угроза прерывания и анемия имеют более тяжелое течение и труднее поддаются терапии. У беременных женщин с никотиновой зависимостью нарушения фетоплацентарной системы и состояния внутриутробного плода наблюдаются в 7,3 раза чаще, чем в контрольной группе [10]. Имеются данные, что женщины, выкуривающие более 10 сигарет в день в течение первого триместра беременности, подвержены повышенному риску выкидыша. Авторами высказано предположение, что курение является определяющим фактором в 9 % спонтанных абортов [66]. Однако механизмы влияния курения на течение беременности остаются по-прежнему малоизученными, отчасти это связано с тем, что табачный дым представляет собой весьма сложную смесь более 7000 химических соединений [51]. Табакокурение является одним из факторов риска развития гипергомоцистеинемии (ГГЦ), которая, в свою очередь, является маркером в нарушении обмена фолатов в организме. Во время беременности в норме уровень гомоцистеина имеет тенденцию к снижению. Это снижение происходит обычно на границе первого и второго триместров беременности и затем остается относительно стабильным. Нормальные уровни гомоцистеина восстанавливаются через 2–4 дня после родов. Считается, что снижение уровня гомоцистеина при беременности благоприятствует плацентарному кровообращению. Уровень гомоцистеина в крови обратно пропорционален массе плода и новорожденного [6]. Гомоцистеин — цитотоксичная аминокислота, метаболизм которой неразрывно связан с активной формой фолиевой кислоты (5-метилентетрагидрофолатом) и витамином В12, которые участвуют в реметилировании гомоцистеина до нетоксичной формы — метионина. В норме метаболизм ГЦ осуществляется двумя путями: 1) реметилированием; 2) транссульфированием. Реметилирование происходит за счет удаления одноуглеродного фрагмента из серина с образованием метионина, при участии фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). В результате транссульфирования ГЦ превращается в нетоксичную аминокислоту цистеин с помощью цистатион-бета-синтетазы. Для осуществления вышеперечисленных превращений ГЦ в качестве катализаторов необходимы: цианокобаламин, пиридоксин, фолиевая кислота [4]. Присутствие в крови ГЦ более 8–10 мкмоль/л в современной литературе называют независимыми факторами риска тромбоваскулярной болезни [21]. При достижении 12–20 мкмоль/л уровень ГЦ в плазме крови оценивают как умеренную ГГЦ, представляющую опасность нежелательного взаимодействия с клетками крови и сосудистой стенкой [21]. Причины нарушения обмена ГЦ бывают генетически детерминированными и приобретенными. К первым относят генетические дефекты, которые приводят к неполноценности ферментов, ответственных за метаболизм ГЦ. На практике специалисты основываются на частоте встречаемости дефектов гена MTHFR. Гомозиготная недостаточность этого фермента встречается в 9,3 % среди популяции, а гетерозиготная форма генетического дефекта в 40 % случаев. При гомозиготном дефекте MTHFR отмечается преждевременное поражение сосудистой стенки, развитие тромбозов и различные поражения нервной системы. Риск преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается при этом в 3 раза. К приобретенным причинам ГГЦ относят недостаток поступления с пищей витаминов — кофакторов ферментов, участвующих в метаболизме ГЦ (витамин В12 — цианокобаламин, витамин В6 — пиридоксин, витамин В2 — флавин) и фолиевой кислоты, которая является субстратом для лабильных метильных групп метионинового цикла. Именно недостаток фолатов более всего повышает уровень ГЦ в плазме крови. Гипергомоцистеинемии способствуют такие заболевания, как артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, гипотиреоз, В12-дефицитная анемия, сахарный диабет 1 и 2 типа. Метаболизм ГЦ нарушается при употреблении многих лекарственных препаратов, которые влияют на его продукцию, а также вызывают изменения в усвоении витаминов и гормонального статуса. Курение, употребление большого количества кофе, физические нагрузки, хронический алкоголизм также способствуют повышению уровня ГЦ. Имеются данные, что при неосложненной беременности потребление кофеина в начале второго и в третьем триместре беременности ведет к повышению плазменного содержания ГЦ у женщин, которые курили, тогда как у некурящих изменения его уровня не наблюдалось [46]. Многие авторы отмечают повышение уровня ГЦ у курильщиков [28, 41, 57]. Кроме того, этот эффект является дозазависимым. Это может быть связано с тем, что никотин резко снижает в крови уровень пиридоксальфосфата, что, в свою очередь, приводит к нарушению транссульфирования ГЦ в цистеин [33]. Однако имеются данные, что краткосрочное прекращение курения не приводит к изменению уровня общего ГЦ [33, 49, 65]. Другие же исследователи утверждают, что только прекращение, но не сокращение курения, уменьшает содержание ГЦ [63]. Еще больше противоречивых данных имеется об уровне фолиевой кислоты и витамина В12 у курильщиков. Так, отмечено, что содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови матерей, которые курили в течение беременности, не отличается от его уровня у некурящих женщин. Однако в пуповинной крови новорожденных, родившихся от матерей, которые продолжали курить во время беременности, уровень ГЦ был значимо выше, а содержание фолата было на 20 % ниже, чем у детей, родившихся у некурящих матерей [63]. Другие же исследователи наблюдают статистически значимое снижение фолата в плазме курящих беременных женщин [28, 33, 37, 65]. Ими было также отмечено снижение при курении концентрации общих нитритов сыворотки крови по сравнению с некурящими беременными [28]. Можно предположить, что снижение NO, с одной стороны, вызвано активацией окислительного стресса с образованием активных форм кислорода и истощением системы клеточных антиоксидантов под действием табачного дыма [44], а с другой стороны, может быть обусловлено повышением уровня ГЦ. Установлено, что снижение уровня NO при высоком уровне ГЦ связано либо с образованием пероксинитрита, либо с подавлением активности NO-синтазы [34]. В плаценте выявлено присутствие эндотелиальной NO-синтазы, которая локализована в ворсинчатом эндотелии сосудов и синцитиотрофобласте. Рядом авторов было показано, что высокий уровень ГЦ не влияет на экспрессию эндотелиальной NO-синтазы, но вызывает снижение синтеза NO. Установлено, что ГЦ способствует окислению сульфгидрильных групп в ферменте, что снижает его эффективность [34]. Эти процессы ведут к ухудшению вазодилатации и способствуют тромбообразованию в плаценте. Фолаты, будучи акцепторами супероксидного анион-радикала и пероксинитрита, препятствуют нарушению синтеза оксида азота [36]. Исследования последних лет показали, что эндотелий играет ведущую роль в регуляции тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, осуществляя активное взаимодействие с тромбоцитами, лейкоцитами и гуморальными компонентами систем свертывания крови и фибринолиза. Показано, что повышенный уровень гомоцистеина оказывает прямое токсическое действие на эндотелий сосудов. Вследствие этого усиливается адгезия тромбоцитов, отложение липопротеидов низкой плотности в стенке артерий, активируется коагуляционный каскад, нарушается нормальный баланс окислительно-восстановительных реакций [54]. Микротромбообразование и нарушения микроциркуляции приводят к целому ряду акушерских осложнений. Нарушение плацентации и фетоплацентарного кровообращения, вызванные ГГЦ, могут быть причиной репродуктивной недостаточности, невынашивания беременности, гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, послеродовых кровотечений и других [10]. В патогенезе гестоза доказана роль повреждения эндотелия и дисфункции эндотелиальных клеток, что является одним из механизмов действия повышенного содержания гомоцистеина [31]. На более поздних сроках беременности гипергомоцистеинемия является причиной развития хронической фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Это приводит к рождению детей с низкой массой тела и снижению функциональных резервов всех жизнеобеспечивающих систем новорожденного и развитию целого ряда осложнений периода раннего онтогенеза [3, 61]. Гомоцистеин способен беспрепятственно проникать через плаценту и оказывать токсическое действие на плод [7]. На разных сроках гестации уровень гомоцистеина в плазме крови меняется. В 8–16 недель уровень гомоцистеина составляет в среднем 5,6 мкмоль/л, в 20–28 недель — 4,3 мкмоль/л, в 36–42 недели его уровень составляет 5,5 мкмоль/л [25]. В метанализе рандомизированных исследований было показано, что влияние фолиевой кислоты на концентрацию гомоцистеина в крови является дозозависимым: чем выше доза фолиевой кислоты, тем более выраженное снижение уровня гомоцистеина наблюдается при ее приеме. Использование в терапии фолиевой кислоты, витаминов группы В, антиоксидантов и, по показаниям, низкомолекулярных гепаринов у пациенток с осложнениями второй половины беременности улучшает течение гестационного процесса, функциональное состояние плода, а также течение послеродового периода. При обнаружении врожденной или приобретенной гипергомоцистеинемии в состав комплексной терапии целесообразно включать фолиевую кислоту в дозе 3 мг/сут, витамины группы В: пиридоксина гидрохлорид В6 по 10–20 мг в сутки, витамин В12 по 200–400 мкг/сут внутримышечно через день 10 инъекций на курс. В дальнейшем при снижении уровня гомоцистеина следует переходить на поддерживающие дозы фолиевой кислоты в составе поливитаминов (элевит, мультитабс-комплекс В) до конца беременности. Также в терапию должны быть включены полиненасыщенные жирные кислоты омега-3, витамин Е 200 МЕ/сут в качестве антиоксидантов [12]. Фолаты и витамины В6 и В12 являются водорастворимыми факторами роста всех типов клеток. Фолаты стимулируют пластические процессы во всех органах, особенно эритро-, лейко- и тромбопоэз. На клиническом уровне физиологические уровни фолатов оказывают антиатеросклеротическое, антионкологическое и ноотропное действие [59]. При добавлении фолатов к культуре клеток отмечается стимуляция роста и деления клеток [42]. Биохимические механизмы действия фолатов очень сложны и реализуются на генетическом уровне. Фолаты участвуют в метилировании ДНК, что является важным фактором активации и экспрессии генов. Неадекватное метилирование некоторых участков ДНК может иметь такой же эффект, как и дефекты генов, обычно называемые мутациями. Поэтому при влиянии на метилирование ДНК фолиевая кислота играет определяющую и очень важную роль в процессах деления клеток. Дефицит фолиевой кислоты уменьшает метилирование ДНК в плацентарной ткани до критически низких значений [32], что соответствует замедлению роста плаценты и, как следствие, гипотрофии плода. Самые распространенные дефекты развития при дефиците фолатов — пороки сердца (частота встречаемости в 10 раз выше, чем встречаемость сравнительно редких ДНТ). Часто у пациенток до беременности и в 1-м триместре имеется латентный дефицит фолиевой кислоты. Дефицит наиболее опасен именно в этот период, так как формирование нервной трубки начинается с первых дней зачатия и заканчивается на 28-й день беременности. В этот период женщина может даже не знать о беременности, поэтому и рекомендуется нутритивная подготовка к зачатию. При адекватной, необходимой и достаточной фармакологической поддержке (400 мкг в сутки) наблюдается понижение уровня гомоцистеина и возрастание уровня фолатов до нормы от 1-го к 3-му триместру [38, 53, 56] вследствие накопления фолатов после продолжительной нутриентной поддержки во время 1-го и 2-го триместров [40]. Поэтому можно рекомендовать снижение доз фолиевой кислоты от 1-го триместра к 3-му, например, от 400–800 мкг/сут до 400 мкг/сут, не забывая о диетарной поддержке, включающей все формы активных фолатов. В случае возникновения железодефицитной анемии во 2-м триместре лучше применять органические соли железа в сочетании с активными формами фолатов (например, в сочетании с фолинатом Са- препарат Ферлатум Фол). Основными причинами фолиевого дефицита являются низкое потребление витамина с пищей, нарушение адсорбции вследствие атрофии ЖКТ или гастроинтестинальных инфекций (Helicobacter pylori и др.) [23], также алкоголизм, ятрогенные и генетические причины. Фолиевый дефицит широко распространен во всем мире и является частью более общей проблемы полноценного питания. В России потребление фолатов всего около 170 мкг в сутки, что является недостаточным. Заболевания желудка (атрофический гастрит) и малого кишечника (глютеновая болезнь, синдром мальабсорбции, болезнь Крона) могут вести к дефициту фолатов из-за нарушения всасывания. Заболевания почек приводят к увеличению экскреции фолатов. Дефицит может возникнуть, когда имеет место повышенный расход фолатов (беременность, лактация). Потери фолатов высоки при приеме определенных антибиотиков, препаратов онкологической направленности и пероральных контрацептивов (например: метотрексат, сульфаниламиды, противосудорожные, нитрофураны, ацетилсалициловая кислота, средства лечения ревматоидного артрита и язвенного колита, метформин, триамтерен) [11]. Фолиевая кислота широко распространена в тканях организма человека, особенно в печени. Заболевания печени приводят к рассеиванию фолатного депо и дефициту фолатов. Всем женщинам, планирующим беременность, необходимо начинать прием фолиевой кислоты в суточной дозе 400–800 мкг в сутки за 2–3 месяца до зачатия и продолжать его в течение 1-го триместра беременности [15]. Например, исследование 6353 беременностей в Нидерландах показало, что дополнение рациона фолиевой кислотой в период преконцепции и 1-го триместра уменьшало риск гипотрофии плода, прием фолиевой кислоты профилактирует синдром Дауна [52], врожденные пороки сердца [24], аномалии эмбриогенеза мозга, сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы, образование расщелины верхнего неба, дефектов конечностей, дефектов больших артерий и омфалоцеле [47]. В группу риска по развитию фолатдефицитных состояний входят женщины, у которых в анамнезе были дефекты нервной трубки (ДНТ) или у их близких родственников, риск ДНТ составляет 2–5 % для последующей беременности. Эпилепсия у матери ассоциирована с 1–2 % риском ДНТ у потомства. Считается, что этот риск связан с использованием антиконвульсантов, в частности вальпроевой кислоты и карбамазепина. Поэтому при планировании беременности желательно снизить их дозу или заменить на другие. У матерей с плохо контролируемым СД риск ВПР у плода увеличивается в 4–5 раз, включая 1 % ДНТ [15]. Женщинам, у которых в прошлом были беременности, осложненные ДНТ, имеются случаи ДНТ в семейном анамнезе, а также женщинам с СД или эпилепсией показан прием фолиевой кислоты в суточной дозе 5 мг за 2–3 месяца до зачатия и в течение 1-го триместра беременности. Кроме того, назначение фолиевой кислоты в дозе 5 мг может быть оправдано у женщин, подверженных тератогенному воздействию (алкоголь, курение, наркотики), у женщин с ожирением (ИМТ > 35 кг/м²) [15]. Таким образом, в настоящий момент можно считать доказанным то, что прием фолиевой кислоты женщинами в периконцепционном периоде позволяет снизить частоту ДНТ у плода. При этом для достижения лучших результатов в профилактике этих пороков развития необходимо информировать всех женщин детородного возраста о необходимости приема фолиевой кислоты в необходимой в каждом конкретном случае дозировке как минимум за 2–3 месяца до зачатия[15]. При наличии доказанной гипергомоцистеинемии различного генеза патогенетическая терапия подразумевает назначение фолиевой кислоты в дозе не менее 4–5 мг в сутки. Фолиевая кислота является водорастворимым витамином и в случае избытка выводится из организма с мочой. На настоящий момент нет данных о том, что прием ФК в дозе 5 мг во время беременности причиняет какой-либо вред матери и плоду. Опасения относительно приема высоких доз этого витамина возникали в связи с возможным маскированием симптомов пернициозной (В12-дефицитной) анемии. В этом случае ФК, улучшая рутинно диагностируемые гематологические показатели, маскирует неврологические осложнения, которые могут прогрессировать в отсутствии терапии. Однако В12-дефицитная анемия чаще встречается у пожилых людей и редко у женщин репродуктивного возраста. В странах, проводящих обязательное обогащение зерновых продуктов ФК, не было отмечено увеличения частоты этого заболевания. Поэтому перед назначением ФК в суточной дозе 5 мг не требуется клинического или лабораторного обследования. Кроме того, взвешивая теоретически предполагаемые риски и пользу использования высоких доз ФК, необходимо учитывать, что их прием с целью профилактики ДНТ и осложнений беременности необходим в течение ограниченного времени в соответствии с общепринятыми рекомендациями [15]. Однако другие исследования показали, что прием избыточного количества фолиевой кислоты также может иметь неблагоприятные последствия. Когда фолиевая кислота поступает в организм, в плазме крови она связывается с фолаттранспортными белками, которые переносят ее внутрь клетки [29]. Фолаттранспортеры имеют более высокое сродство с экзогенными фолатами, чем с основными формами фолатов крови (тетрагидрофолатами). Поэтому избыток привнесенной с фармакологическими препаратами или при фортификации фолиевой кислоты в плазме крови будет ингибировать транспорт эндогенных фолатов. На фоне избытка экзогенных фолатов возникает недостаток эндогенных фолатов [22]. Избыток фолатов может ингибировать метилентетрагидрофолатредуктазу. Фолаты необходимы для роста и деления клеток, поэтому при злокачественных заболеваниях дефицит фолатов замедляет рост опухоли. С другой стороны, недостаток фолатов приводит к увеличению дефектов ДНК и увеличению количества спонтанных мутаций, что может способствовать развитию новообразований [43]. Важно помнить, что при длительном приеме фолиевой кислоты наблюдается понижение витамина В12, поэтому пациентам с В12-дефицитной анемией необходимо назначать фолаты с крайней осторожностью. В данном случае дозировка фолиевой кислоты не должна превышать 100 мкг/сут. Таким образом, дефицит фолатов требует проведения пищевой и фармакологической коррекции. Как недостаток, так и избыток фолиевой кислоты связан с повышением риска развития онкологических заболеваний, в том числе рака груди, аденоматоза толстого кишечника. Высокие дозы фолатов (>1000 мкг/сут), особенно в форме синтетичской фолиевой кислоты, оправданы исключительно у пациенток с патологией гемостаза, сопровождающейся подтвержденной лабораторными исследованиями гипергомоцистеинемией (>12 мкмоль/л) или же при крайне сниженных уровнях фолатов в крови (<6 нг/мл, норма 7,2–15,4 нг/мл). Поголовное назначение высоких доз синтетической фолиевой кислоты не рекомендуется, так как избыток фолиевой кислоты может приводить к метилированию ДНК и повышению вероятности возникновения онкологических заболеваний как у матери, так и у плода [12]. Также следует учитывать, что потребности в фолатах с учетом срока беременности меняются. Компенсация фолатного дефицита за счет дотации фолиевой кислоты — эффективная мера предотвращения большей части врожденных пороков развития. Приведенные в обзоре материалы свидетельствуют о том, что табакокурение при беременности вызывает серьезные нарушения в фолатном обмене, связанные, в первую очередь, с ГГЦ. В связи с этим назначение дополнительных доз фолиевой кислоты и других витаминов группы В (В12 и В6) курящим беременным, у которых обнаружен высокий уровень гомоцистеина, может способствовать улучшению исхода беременности и родов.

About the authors

Tatyana Valeryevna Semenova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: semtan84@yandex.ru
postgraduate student, doctor of pregnancy pathology department

Yuliya Pavlovna Milyutina

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: milyutina1010@mail.ru
PhD, research assistant

Aleksandr Vartanovich Arutyunyan

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: arutjunyan@aa3703.spb.edu
Dr. Sci., head of department of biochemistry

Olga Nikolayevna Arzhanova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: Arjanova-Olga@mail.ru
MD, professor, head of pregnancy pathology Department

References

Supplementary files