Laparoscopic hysterectomy for endometrial carcinoma in obese patients

Cover Page
  • Authors: Berlev I.V.1, Ul’rikh E.A.1, Aminzhon B.S.2, Nekrasova E.A.1, Mikaya N.A.1, Urmancheeva A.F.1, Tsipurdeeva A.A.3
  • Affiliations:
    1. Scientific Research Institute named by N. N. Petrov
    2. North-West State Medical University named by I. I. Mechnikov
    3. FSBSI “The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O.Ott”
  • Issue: Vol 63, No 6 (2014)
  • Pages: 21-31
  • Section: Articles
  • URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/2725
  • DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD63621-31
  • Cite item

Abstract


Background. Up to date the coincidence of endometrial carcinoma and obesity is widespread. Obesity has unfavorable action on surgical treatment results. Objective. To evaluate the effectiveness of laparoscopic technique for surgical treatment of endometrial carcinoma in obese patients. Methods. We have prospectively evaluated the results of surgical treatment from 97 obese patients with low metastasis risk endometrial carcinoma from 2010 to 2014 years. Results. Laparoscopic surgery associated with low intraoperative blood loss (26.4 ± 7.1 ml vs 267.2 ± 45.0 ml, p < 0.0001), on the other hand laparoscopic surgery not prolongs operating time (108.8 ± 7.5 min vs 104.3 ± 13.5 min, p = 0.38). Obese patients after laparoscopic surgery have low complications rate (1.5 % vs. 48.3 %, p = 0.002). Conclusions. Laparoscopy is effective option for surgical treatment of low metastasis risk endometrial cancer patients with obesity.

Введение Рак эндометрия (РЭ) занимает ведущее место в структуре злокачественных заболеваний женских половых органов [10, 13, 24]. Ожирение является одним из основных этиопатогенетических факторов риска развития РЭ [5, 6, 13, 27]. В настоящее время отмечается рост числа женщин с избыточной массой тела [21, 24]. Показано, что 80 % больных РЭ имеют индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2, а у половины из них диагностируются различные формы ожирения [29]. При этом каждая вторая больная РЭ страдает сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями [5, 6, 27, 29]. Основным методом лечения РЭ является хирургический, в объеме гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией ± тазовой лимфаденэктомией [5, 6, 10, 13]. Показанием к выполнению тазовой лимфодиссекции является наличие промежуточного и высокого рисков метастазирования, критерии которых представлены в таблице 1. В последних исследованиях показано, что в большинстве случаев у больных РЭ, имеющих ожирение, опухоль имеет низкий потенциал регионарного метастазирования (эндометриоидная аденокарцинома, с высокой или умеренной дифференциацией и поверхностной инвазией) [7, 10, 25]. Это позволяет у данной категории больных ограничить объем хирургического лечения выполнением гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией [25]. Ожирение у больных РЭ способствует увеличению анестезиологического и хирургического рисков [14, 16, 18, 19, 22, 26, 31, 32]. Осложненное течение послеоперационного периода наблюдается у 70 % больных РЭ, имеющих ожирение. При этом у 40 % больных осложнения являются следствием лапаротомического доступа (раневая инфекция, эвентрация, перитонит, кишечная непроходимость) [29]. Целью нашего исследования явилось изучение эффективности лапароскопии в хирургическом лечении РЭ с низким риском метастазирования в сочетании с ожирением. Материалы и методы Изучены результаты хирургического лечения 97 женщин с ожирением, больных РЭ с низким риском метастазирования, проходивших обследование и лечение в отделении онкогинекологии ФГБУ «НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова». В сравнительном аспекте изучены две группы больных. В первую (основную) группу вошли 68 пациенток, которым хирургическое лечение РЭ выполнялось из лапароскопического доступа. Вторую (сравнительную) группу составили 29 пациенток, которые были оперированы из лапаротомического доступа. Предоперационное обследование включало: клинико-лабораторные (клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, общий анализ мочи) и инструментальные (рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, спирометрия, эзофагогастродуоденоскопия, доплерометрическое исследование сосудов нижних конечностей) методы обследования. Клиническое стадирование основывалось на гистологической верификации, результатах ультразвукового исследования и магниторезонансной томографии органов малого таза. У всех больных проводилась предоперационная профилактика тромбоэмболических осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов и компрессионного трикотажа. Предоперационная антибиотикопрофилактика осуществлялась цефалоспоринами III поколения. Для выполнения лапароскопических операций использовались видеосистема высокого разрешения и набор инструментов стандартных размеров. У всех больных основной группы использовался маточный манипулятор. Используя анатомическую мобильность, этот инструмент позволял создавать полипозиционные положения, при мобилизации матки и предотвратить потерю углекислого газа на этапе кольпотомии. Для индукции карбоксиперитонеума и введения первого троакара у 97 % (66) больных использована закрытая методика. При этом, индукция карбоксиперитонеума у 40 больных основной группы (59 %) выполнена путем установки иглы Вереша в левом подреберье (точка Palmer) [20, 30]. У двух больных в связи с осложненным хирургическим анамнезом (верхнесрединная лапаротомия) использован открытый способ установки первого троакара (по Hassen) [23]. У всех больных использована 10 мм оптика с прямой визуализацией. У 43 пациенток (64 %) троакар для оптики устанавливался в околопупочной зоне. У 36 % (25) установка первого троакара производилась в левом подреберье. Это было обусловлено у 20 больных (29,4 %) ранее перенесенными полостными операциями на органах малого таза, а у 5 (7,4 %) сопутствующей пупочной грыжей. Троакары для манипуляторов устанавливали в правой и левой подвздошных и надлобковой областях. На этапе ревизии органов брюшной полости и малого таза с целью предупреждения диссеминации опухоли выполнялась коагуляция собственных связок яичника, маточных труб в истмическом отделе, далее устанавливался маточный манипулятор. Анализ клинических характеристик показал, что 80 % обследованных больных имели высокий индекс коморбидности Чарлсона и оценку по шкале ASA 3-4 (Американской ассоциации анестезиологов). Для предотвращения негативного воздействия карбоксиперитонеума и положения Тределенбурга использовали ряд методических приемов: 1) уменьшение угла в положении Тределенбурга до 10º, 2) уменьшение интраоперационного уровня карбоксиперитонеума до 8-10 мм рт. ст. Для улучшения визуализации органов малого таза у 27 больных (39,7 %) интраоперационно выполнялась временная транспозиция ректосигмоидного отдела кишечника путем подвешивания ее за сальниковые отростки к передней брюшной стенке. Лапароскопическая гистерэктомия включала коагуляцию и пересечение круглых маточных связок, диссекцию переднего листка широкой маточной связки и последующее вскрытие ее заднего листка. Это предупреждало травмирование мочеточников при мобилизации матки. Далее выполнялась диссекция пузырно-маточного пространства и мобилизация мочевого пузыря. После коагуляции и пересечения маточных сосудов выполнялась круговая кольпотомия и матка извлекалась через влагалище. Кольпотомическая рана ушивалась экстракорпорально, монофиламентным рассасывающимся шовным материалом. Анализируемыми критериями исследования были: возраст, ИМТ, оценка по шкале ASA [11], индекс коморбидности Чарлсона [9], длительность операции, интраоперационные кровопотеря и осложнения, течение и осложнения послеоперационного периода. Статистический анализ выполнен с помощью Microsoft Office Excel 2003, Microsoft Corporation; и StatPlus Professional 2009, AnalystSoft. Ряды данных после проверки правильности распределения при помощи χ2 теста и χ2 распределения, сравнивались тестом Фишера, критерием Стьюдента, или тестом Манна-Уитни. Расчеты велись при p < 0,05. Результаты исследования При анализе сопутствующей патологии сравниваемых групп была выявлена высокая коморбидность обследованных больных (табл. 2). У больных лапароскопической группы ожирение III степени выявлялось в два раза чаще (39,7 и 17,2 % соответственно, при р=0,08), что объясняется нашим предпочтением использования лапароскопии у данной категории пациенток. У 47 % (32) пациенток основной группы масса тела превышала 100 кг, а у 8,8 % (6) больных она была больше 140 кг, с наибольшим показателем в 175 кг, тогда как в сравнительной группе не было пациенток с массой тела более 140 кг. Сахарный диабет 2-го типа был диагностирован у 32,1 % обследованных. Практически у каждой второй пациентки имелась варикозная болезнь вен нижних конечностей. Среди сердечно-сосудистой патологии преобладали гипертоническая болезнь (80,2 %) и ишемическая болезнь сердца (45,3 %). При этом 53,8 % обследованных имели признаки сердечной недостаточности. Анализ оценок шкалы ASA и индекса Чарлсона, также выявил наличие значительной коморбидности у пациенток обеих групп. Оценку 3-4 по шкале ASA имели 75 % обследованных больных. Следует отметить, что у 38,7 % обследуемых имелся отягощенный «хирургический анамнез» (у 6,6 % больных - пупочная грыжа, а брюшнополостные оперативные вмешательства в анамнезе - у 32,1 %). Данные морфологической характеристики и сопутствующей гинекологической патологии, представлены в таблице 3. В обеих группах превалировал эндометриоидный гистотип опухоли. Уровни дифференциации и миоинвазии у пациенток обеих групп были сравнимыми. Следует подчеркнуть, что аденомиоз имелся у каждой пятой, кисты яичников - у каждой третьей пациенток, а миома матки практически - у 40 % обследованных. Анализ интраоперационных показателей обеих групп представлен в таблице 4. Спаечный процесс брюшной полости выявлен у каждой третьей пациентки, причем степень его выраженности была сопоставимой у больных обеих групп. Наличие спаечного процесса в 5 случаях при выполнении открытой хирургии обусловило выполнение резекции большого сальника. Симультанная герниопластика выполнена у 7 больных. При этом у 3 пациенток устранение грыжи проводилось с использованием сетчатого протеза. При изучении характеристик интраоперационной кровопотери у обследованных больных отмечено, что лапароскопия приводила к 10-кратному уменьшению интероперационной кровопотери (26,4 ± 7,1 и 267,2 ± 45,0 мл соответственно, р < 0,0001), причем эта разница была наиболее значимой у пациенток с III степенью ожирения (20,1 ± 10,4 и 381,0 ± 214,8 мл соответственно, р < 0,0001). Гемотрансфузия в связи с интраоперационным кровотечением была выполнена у одной пациентки сравнительной группы. Было выявлено, что лапароскопическая хирургия не увеличивала продолжительность гистерэктомии (108,8 ± 7,5 и 104,3 ± 13,5 мин соответственно, при р = 038). Хронологический анализ основных этапов хирургического лечения (табл. 5) выявил, что использование лапароскопии позволяло значительно сократить хирургическое время для получения доступа (15,2 ± 1,1 и 25,0 ± 3,2 мин, при р < 0,0001) и ушивания послеоперационной раны (7,6 ± 0,5 и 28,2 ± 3,7 мин, при р < 0,0001). При этом длительность основного этапа операции - мобилизации матки - при лапароскопии была сопоставима с показателем при лапаротомии (47,9 ± 3,3 и 42,8 ± 5,5 мин, при р = 0,07). Необходимо отметить что, конверсия лапароскопии в лапаротомию была выполнена в 1 случае, ввиду суправентрикулярной экстрасистолии с атриовентрикулярной блокадой по типу Мобиц I. Основные характеристики послеоперационного периода у обследованных больных представлены в таблице 6. Осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 48,3 % больных лапаротомической группы. Следует отметить, что тромбоэмболия ветвей легочной артерии (6,9 %), послеоперационный перитонит (3,4 %) и пневмония (6,9 %) имели место только после открытых операций. У каждой третьей пациентки этой группы возникли инфекционные осложнения послеоперационной раны. Послеоперационная анемия отмечена в 10,3 % случаев после лапаротомической операции. В то время как после эндовидеохирургических вмешательств осложненное послеоперационное течение диагностировано только у одной пациентки в виде гипертермии в первые сутки. Детальный анализ раннего послеоперационного периода представлен в таблице 7. У обследуемых лапароскопической группы отмечались ранняя активизация и восстановление функций кишечника. Больные после лапароскопии в меньшей степени нуждались в анальгетической и антибактериальной терапиях. Обсуждение На протяжении последнего десятилетия наблюдается рост числа больных РЭ, имеющих ожирение [24]. Вместе с тем у пациенток с ожирением наблюдается высокая периоперационная заболеваемость [8, 16, 18, 19, 22, 26, 29, 32]. Первая публикация о применении лапароскопии в онкогинекологической практике была сделана Dargent D. в 1987 г. [12]. В настоящее время развитие хирургии в онкогинекологии связано с внедрением малоинвазивных вмешательств при раке эндометрия [1-4]. На сегодняшний день имеется большое число исследований, определяющих преимущества лапароскопической хирургии у пациенток с доброкачественной гинекологической патологией [28]. Ряд рандомизированных мультицентровых исследований, выполненных на протяжении последних лет, были посвящены оценке эффективности лапароскопического лечения РЭ [15, 17, 18, 22, 26, 32]. Так, в мультицентровом рандомизированном исследовании LAP2 было показано, что больные РЭ после лапароскопии имеют малую интраоперационную кровопотерю, меньшее число послеоперационных осложнений, короткую длительность госпитализации. При этом конверсирование лапароскопических операций в этом исследовании выполнено в 25,8 % (434) случаев. Исследователи подчеркнули, что у больных РЭ, страдающих морбидным ожирением, конверсирование лапароскопических операций выполнено в 57,1 % [32], а вероятность развития послеоперационных осложнений увеличивалось 10-кратно [18]. В другом мультицентровом рандомизированном исследовании LACE было показано, что лапароскопия в сравнении с открытой хирургией у больных РЭ является экономически обоснованной [17]. А ожирение и коморбидность пациенток являются независимыми факторами риска развития послеоперационных осложнений [22]. В исследовании L. E. Giugale et al. [16] показано, что у больных РЭ, имеющих ожирение, периоперационный период протекает менее благоприятно в сравнении с пациентками, имеющими нормальные показатели ИМТ. Неблагоприятное воздействие ожирения на течение периоперационного периода у больных РЭ, также было подтверждено Голландским мультицентровым рандомизированным исследованием, в котором показано, что у пациенток с ожирением II степени конверсирование в лапаротомию наблюдается в 32,3 % случаев, а осложненное течение послеоперационного периода наблюдается у 25,8 % больных РЭ [8, 26]. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что лапароскопические операции у больных РЭ, имеющих ожирение, являются выполнимыми с минимальными рисками конверсирования в лапаротомию. В нашем исследовании частота конверсирования в лапаротомию равнялась 1,5 % (1), и ее выполнение не было связано с ожирением пациентки. Также полученные нами данные показывают, что лапароскопия у больных РЭ, способствует выраженному уменьшению интраоперационной кровопотери (26,4 ± 7,1 по сравнению с 267,2 ± 45,0 мл), значительно уменьшает вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде (1,5 % в сравнении с 48,3 %), а также способствует быстрому восстановлению повседневной активности, не зависимо от степеней коморбидности и ожирения пациентки. Стоит особо отметить, что наиболее выраженные положительные эффекты лапароскопической хирургии отмечены у пациенток с III степенью ожирения. В противоположность к предыдущим исследованиям [8, 15, 32], полученные нами данные показали, что лапароскопическая методика не увеличивает длительность гистерэктомии. Более того, у пациенток с III степенью ожирения лапароскопическое лечение было менее длительным. На наш взгляд, апробированные нами технические приемы: использование левой подреберной области для индукции карбоксиперитонеума и первого введения троакара, низкие интраоперационные значения карбоксиперитонеума, временная транспозиция ректосигмоидного отдела кишечника - позволят предупредить ятрогенные осложнения и улучшить условия для хирургии. Выводы Ожирение у больных раком эндометрия не оказывает влияние на возможность выполнения лапароскопической гистерэктомии. Лапароскопическая хирургия способствует снижению интраоперационной кровопотери, при этом не увеличивает продолжительность операции. Наибольший положительный эффект лапароскопической хирургии отмечается у пациенток с III степенью ожирения. Использование лапароскопии у пациенток с ожирением способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и укорачивает реабилитационный период.

Igor’ Viktorovich Berlev

Scientific Research Institute named by N. N. Petrov

Email: iberlev@gmail.com
scientific director of gynecologic oncology division

Elena Aleksandrovna Ul’rikh

Scientific Research Institute named by N. N. Petrov

Email: elenaulrikh@mail.ru
research officer

Bakhtierovich Saparov Aminzhon

North-West State Medical University named by I. I. Mechnikov

Email: saparovaminjon@gmail.com
PhD student, department of obstetrics and gynecology

Ekaterina Aleksandrovna Nekrasova

Scientific Research Institute named by N. N. Petrov

Email: Ekaterina_neks@mail.ru
research officer, candidate of medical sciences

Nikolay Aleksandrovich Mikaya

Scientific Research Institute named by N. N. Petrov

Email: oncl@rion.spb.ru
head of gynecologic oncology division, candidate of medical sciences

Adel’ Fedorovna Urmancheeva

Scientific Research Institute named by N. N. Petrov

Email: adaurm@mail.ru
research officer

Anna Alekseevna Tsipurdeeva

FSBSI “The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O.Ott”

Email: tsypurdeeva@mail.ru
researcher

  1. Беришвили А. И., Лактионов К. П., Кочоян Т. М., Поликарпова С. Б., Левкина Н. В. Лапароскопические операции в лечении больных раком тела матки с ожирением. Опухоли женской репродуктивной системы. 2013; 3-4: 105-9.
  2. Берлев И. В., Максимов С. Я., Некрасова Е. А., Хаджимба А. С., Каргополова М. В., Урманчеева А. Ф., Беляев А. М. Лапароскопическая хирургия в лечении рака эндометрия. Вопросы онкологии. 2011; 57 (6): 731-6.
  3. Берлев И. В., Урманчеева А. Ф., Максимов С. Я., Некрасова Е. А. Сравнительный анализ хирургического лечения рака эндометрия лапароскопическим и традиционным лапаротомным доступами. Сибирский онкологический журнал. 2012; 54 (6): 32-6.
  4. Берлев И. В., Урманчеева А. Ф., Сапаров А. Б., Хаджимба А. С., Некрасова Е. А. Лапароскопическая пангистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией при раке тела матки у больных с ожирением. Вопросы онкологии. 2014; 60 (3): 327-34.
  5. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. Ленинград: Медицина; 1989.
  6. Максимов С. Я. Минимальный рак эндометрия. Санкт-Петербург: Гиппократ; 1994.
  7. Arem H., Irwin M. L. Obesity and endometrial cancer survival: a systematic review. International Journal of Obesity (2005). 2013; 37 (5): 634-9.
  8. Bijen C. B., de Bock G. H., Vermeulen K. M., Arts H. J., ter Brugge H. G., van der Sijde R., Kraayenbrink A. A., Bonqers M. Y., van der Zee A. G., Mourits M. J. Laparoscopic hysterectomy is preferred over laparotomy in early endometrial cancer patients, however not cost effective in very obese. European journal of cancer (Oxford, England: 1990). 2011; 47 (14): 2158-65.
  9. Charlson M. E., Pompei P., Ales K. L. McKenzie C. R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. Journal of chronic diseases. 1987; 40 (5): 373-83.
  10. Creasman W. T., Odicino F., Maisonneuve P., Quinn M. A., Beller U., Benedet J. L., Heintz A. P., Ngan H. Y., Pecorelli S. Carcinoma of the corpus uteri. FIGO 26th annual report on the results of treatment in gynecological cancer. International journal of gynaecology and obstetrics.2006; 95 (Suppl. 1): S105-S143.
  11. Daabiss M. American Society of Anaesthesiologists physical status classification. Indian journal of anaesthesia. 2011; 55 (2): 111-5.
  12. Dargent D. A new future for Schauta operation through presurgical retroperitoneal pelviscopy. European journal of gynecological oncology.1987; 8: 292-6.
  13. Dinkelspiel H. E., Wright J. D., Lewin S. N., Herzog T. J. Contemporary clinical management of endometrial cancer. Obstetrics and gynecology international. 2013; 2013: 583891.
  14. Eltabbakh G. H., Piver M. S., Hempling R. M., Recio F. O. Laparoscopic surgery in obese women. Obstetrics and gynecology. 1999; 94 (5Pt1): 704-8.
  15. Galaal K., Bryant A., Fisher A. D., Al-Khaduri M., Kew F., Lopes A. D. Laparoscopy versus laparotomy for the management of presumed early stage endometrial cancer. The Cochrane database of systematic reviews. 2012; 12 (9): CD006655.
  16. Giugale L. E., Di Santo N., Smolkin M. E., Havrilesky L. J., Modesitt S. C. Beyond mere obesity: Effect of increasing obesity classifications on hysterectomy outcomes for uterine cancer/hyperplasia. Gynecologic oncology. 2012; 127 (2): 326-31.
  17. Graves N., Janda M., Merollini K., Gebski V., Obermair A., LACE trial committee The cost-effectiveness of total laparoscopic hysterectomy compared to total abdominal hysterectomy for the treatment of early stage endometrial cancer. BMJ Open. 2013;3 (4): piie001884.
  18. Gunderson C. C., Java J., Moore K., Walker J. L. The impact of obesity on surgical cancer: a Gynecologic Oncology Group LAP2 ancillary data study. Gynecologic oncology. 2014; 133 (1): 23-7.
  19. Helm C. W., Arumugam C., Gordinier M. E., Metzinger D. S., pan J., Rai S. N. Laparoscopic surgery for endometrial cancer: increasing body mass index does not impact postoperative complications. Journal of gynecologic oncology. 2011; 22 (3): 168-76.
  20. Hurd W. W., Bude R. O., DeLancey J. O., Pearl M. L. The relationship of the umbilicus to the aortic bifurcation: implication to laparoscopic technique. Obstetrics and gynecology. 1992; 80 (1): 48-51.
  21. Kelly T., Yang W., Chen C-S., Reynolds K., He J. Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030. International journal of obesity (2005). 2008; 32 (9): 1431-7.
  22. Kondalsamy-Chennakesavan S., Janda M., Gebski V., Baker J., Brand A., Hogg R., Jobling T. W., Land R., Manolitsas T., Nascimento M., Neesham D., Nicklin J. L., Oehler M. K., Otton G., Perrin L., Salfinger S., Hammond I., Leung Y., Sykes P., Ngan H., Garrett A., laney M., Ng T. Y., Tam K., Chan K., Wrede D. H., Pather S., Simcock B., Farrell R., Robertson G., Walker G., McCartney A., Obermair A. Risk factors to predict the incidence of surgical adverse events following open or laparoscopy surgery for apparent early stage endometrial cancer: result fro randomised controlled trial. European journal of cancer (Oxford, England: 1990). 2012; 48 (14): 2155-62.
  23. La Chapelle C. F., Bemelman W. A., Rademaker B. M., van Barneveld T. A., Jansen F. W., on behalf of the Dutch Multidisciplinary Guideline Development Group Minimally Invasive Surgery A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive surgery: Part 1: entry techniques and pneumoperitoneum. Gynecological surgery. 2012; 9 (3): 271-82.
  24. Lacey J. V., Chia V. M., Rush B. B., Carreon D. J., Richesson D. A., Ioffe O. B., Ronnett B. M., Chatterjee N., Langholz B., Sherman M. E., Glass A. G. Incidence rates of endometrial hyperplasia, endometrial cancer and hysterectomy from 1980 to 2003 within a large prepaid health plan. International journal of cancer. Journal international du cancer. 2012; 131 (8): 1921-9.
  25. Mariani A., Dowdy S. C., Cliby W. A., Gostout B. S., Jones M. B., Wilson T. O., Podratz K. C. Prospective assessment of lymphatic dissemination I endometrial cancer: A paradigm shift in surgical staging. Gynecologic Oncology. 2008; 109 (1): 11-8.
  26. Mourits M. J. E., Bijen C. B., Arts H. J., ter Brugge H. G., van der Sijde R., Paulsen L., Wijma J., Bongers M. Y., Post W. J., van der Zee A. G., de Bock G. H. Safety of laparoscopy versus laparotomy in early stage endometrial cancer: a randomised trial. The Lancet. Oncology. 2010; 11 (8): 763-71.
  27. Murali R., Soslow R. A., Weigelt B. Classification of endometrial carcinoma: more than two types. The Lancet. Oncology. 2014; 15 (7): e268-e278.
  28. Neiboer T. E., Johnson N., Lethaby A., Tavender E., Curr E., Garry R., van Voorst S., Mol B. W., Kluivers K. B. Surgical approach to hysterectomy for benign gynecological disease. The Cochrane database of systematic Reviews. 2009; 8 (3): CD003677.
  29. Nevadunsky N. S., Van Arsdale A., Strickler H. D., Moadel A., Kaur G., Levitt J., Girda E., Goldfinger M., Goldberg G. L., Einstein M. H. Obesity and age at diagnosis of endometrial cancer. Obstetrics and gynecology. 2014; 124 (2 Pt. 1): 300-6.
  30. Palmer R. Safety in laparoscopy. The Journal of reproductive medicine. 1974; 13 (1): 1-5.
  31. Scheib S. A., Tanner E. 3rd, Green I. C., Fader A. N. Laparoscopy in the morbidly obese: physiologic considerations and surgical techniques to optimize success. Journal of minimally invasive gynecology. 2014; 21 (2): 182-95.
  32. Walker J. L., Piedmonte M. R., Spirtos N. M., Eisencop S. M., Schlaerth J. B., Mannel R. S., Spiegel G., Barakat R., Pearl M. L., Sharma S. K. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2009; 27 (32): 5331-6.

Views

Abstract - 513

PDF (Russian) - 291

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2014 Berlev I.V., Ul’rikh E.A., Aminzhon B.S., Nekrasova E.A., Mikaya N.A., Urmancheeva A.F., Tsipurdeeva A.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies