To the normal and pathological anatomy of the cervix.

Full Text

Женскіе половые органы въ продолженіе всей жизни и до самой смерти подвергаются постояннымъ измѣненіямъ. Мюллеровскіе ходы, представляющіеся сначала сплошными, плотными, становятся съ дальнѣйшимъ развитіемъ полыми, къ концу 2-го мѣсяца перегородка между ними въ нижней части исчезаетъ и развивается влагалище и матка, между тѣмъ какъ верхняя часть превращается въ трубы; только у 5-ти мѣсячнаго плода возможно дифференцировать матку отъ влагалищнаго канала — образуется влагалищная часть; шейка въ это время очень длинна и широка, тѣло матки мало и узко; у новорожденной тѣло матки сравнительно съ влагалищной частью уже сильнѣе развито. Соотвѣтственно чрезвычайной измѣнчивости самой формы матки, очень трудно провесть точную границу между отдѣльными частями ея; болѣе простымъ и соотвѣтствующимъ анатомическимъ даннымъ представляется дѣленіе Williams’а: все, что лежитъ выше плоскости внутренняго зѣва, называется тѣломъ матки, все, что лежитъ ниже этой плоскости, есть шейка матки; та часть, которая вдается во влагалище и огранивается сверху линіей, связывающей передній и задній своды, а снизу свободнымъ краемъ шейки матки, называется portio infravaginalis или влагалищною частью въ общемъ смыслѣ этого слова, та же часть влагалищной слизистой оболочки, которая покрываетъ вдающуюся во влагалище часть шейки многослойнымъ плоскимъ эпителіемъ, называется portio vaginalis — влагалищною частью въ тѣсномъ смыслѣ этого слова; такимъ образомъ по Williams’у «portio vaginalis въ тѣсномъ смыслѣ» покрываетъ шейку, какъ наперстокъ палецъ. Чрезъ шейку проходитъ каналъ ея, который граничитъ сверху у внутренняго зѣва со слизистой оболочкой полости матки, книзу у наружнаго зѣва съ portio vaginalis. Подъ os uteri externum мы должны понимать плоскость, проведенную чрезъ самый низколежащій пунктъ цервикальнаго канала; опредѣлять наружный зѣвъ, какъ границу между плоскимъ и цилиндрическимъ эпителіемъ, нельзя, такъ какъ мѣсто перехода одного вида эпителія въ другой не есть постоянный пунктъ; Friedländer находилъ, что у дѣтей всегда наружный зѣвъ служитъ мѣстомъ перехода одного вида эпителія въ другой, у взрослыхъ же плоскій эпителій покрываетъ иногда всю нижнюю треть цервикальнаго канала; Lott’жe, а также Landau и Abel видѣли случаи у дѣтей, гдѣ плоскій эпителій заходилъ высоко въ цервикальный каналъ, съ другой стороны эти же авторы видѣли физіологическіе случаи, гдѣ у взрослыхъ мерцательный эпителій переходилъ даже на наружную поверхность шейки. Ткань шейки состоитъ изъ 3-хъ слоевъ мышечныхъ волоконъ, какъ и тѣло матки, изъ соединительной ткани, эластическихъ волоконъ, большихъ, извилистыхъ сосудовъ и немногочисленныхъ нервовъ; сосуды матки отличаются толщиною своихъ стѣнокъ. Происхожденіе лимфатическихъ сосудовъ матки по Sappey’ю двоякое: большая часть ихъ беретъ начало въ мускулатурѣ, меньшая въ слизистой оболочкѣ; по мѣсту происхожденія, ходу и окончанію можно различать поверхностныя и глубокія вѣтви. Поверхностныя начинаются въ тѣлѣ матки, направляются кнаружи и оканчиваются въ лимфатическихъ железахъ, лежащихъ подъ art. iliaca ext.; болѣе глубокія начинаются въ шейкѣ матки, направляются подъ широкими маточными связками прямо кзади, къ lig. sacronterina, и оканчиваются въ железахъ, лежащихъ впереди os sacrum, между прямой кишкой и art. iliaca int.

Слизистая оболочка цервикальнаго канала образуетъ обильныя складки и покрыта мерцательнымъ эпителіемъ; въ углубленіяхъ между складками находятся отверстія цервикальныхъ железъ; послѣднія по Sappey’ю и Friedländer’у суть не простыя фолликулы, но настоящія железы, у дѣтей же они представляются въ видѣ простыхъ шаровидныхъ углубленій; у взрослыхъ только нижняя треть, иногда и меньшая часть цервикальнаго канала свободна отъ железъ, у дѣтей по всему цервикальному каналу встрѣчаются эти железистыя углубленія; всѣ железы покрыты мерцательнымъ эпителіемъ. Portio vaginalis въ тѣсномъ смыслѣ состоитъ изъ многослойнаго плоскаго эпителія и ничѣмъ не отличается отъ слизистой оболочки влагалища: какъ та, такъ и другая не имѣютъ железъ; одинъ только Klotz противоположнаго мнѣнія. Относительно мѣста встрѣчи плоскаго эпителія съ цилиндрическимъ существуютъ различные взгляды; одни полагаютъ, что тамъ, гдѣ оканчивается плоскій эпителій, сразу начинается цилиндрическій, другія различаютъ особенную форму переходнаго эпителія (Lott, Williams). Landau и Abel не встрѣчали особенной формы переходнаго эпителія, по нимъ одинъ видъ эпителія переходитъ въ другой постепенно, такъ что иногда еще видно, какъ плоскій эпителій покрываетъ цилиндрическій тонкимъ слоемъ. Въ извѣстный періодъ внутриутробной жизни весь половой трактъ выстланъ цилиндрическимъ эпителіемъ, который, начиная съ нижняго конца Мюллеровскихъ ходовъ, постепенно замѣняется многослойнымъ плоскимъ; эта замѣна можетъ настолько замедлиться, что еще у новорожденнаго влагалищная часть можетъ быть покрыта цилиндрическимъ эпителіемъ и получается по Fischel’ю такъ наз. «прирожденный физіологическій выворотъ зѣва»; и у взрослыхъ при закрытой дѣвственной плевѣ и haematokolpos’ѣ влагалищная часть и влагалище бываетъ иногда, какъ показали изслѣдованія Ruge, покрыто цилиндрическимъ эпителіемъ безъ того, чтобъ въ стромѣ маточной шейки и влагалища были замѣтны какія нибудь измѣненія.

Изслѣдованія Friedländer’а, показали, что у дѣтей во влагалищной части никогда нѣтъ железъ, у взрослыхъ же при нормальной стромѣ и нормальномъ покровѣ влагалищной части въ ней встрѣчаются одиночныя железы и кисты; то же подтвердили Klotz и Fischel, Landau же и Abel не могли точно констатировать существованіе железъ съ выводными протоками подъ плоскимѣ эпителіемъ и при нормальной стромѣ, но за то они часто находили при этихъ условіяхъ кисты и образованіе фолликуловъ, источникомъ которыхъ они считаютъ цервикальныя железы. Въ общемъ держатся того взгляда, что оvulа Nabothii образуются вслѣдствіе закупорки выводныхъ протоковъ цервикальныхъ железъ; авторамъ въ одномъ случаѣ удалось констатировать еще и другое происхожденіе этихъ ovula Nabothii; именно, судя по одному препарату, они могутъ развиваться подобно кистамъ яичника, представляясь вначалѣ въ видѣ плотныхъ эпителіальныхъ ходовъ.

При тѣхъ состояніяхъ, которыя макроскопически опредѣляются, какъ «эрозіи», авторы находили строму или инфильтрированной мелкими клѣтками или превращенной въ грануляціонную ткань, далѣе они находили просвѣты (lumina), выполненные обыкновенно высокимъ, тѣсно прилегающимъ другъ къ другу цилиндрическимъ эпителіемъ; мерцательнаго эпителія или какого нибудь выдѣленія они въ нихъ никогда не находили; сосуды расширены и увеличены въ числѣ; поверхность этихъ «эрозій» обыкновенно покрыта плоскимъ эпителіемъ «влагалищной части въ тѣсномъ смыслѣ этого слова» или эпителія совершенно нѣтъ и тогда мы имѣемъ дѣйствительную язву на поверхности или же, что бываетъ чаще всего, поверхность ея покрыта однослойнымъ цилиндрическимъ эпителіемъ; находятся также отшнурованные фолликулы и кисты. Такъ какъ макроскопически отличить, какія измѣненія въ каждомъ отдѣльномъ случаѣ существуютъ, невозможно, то названные авторы предлагаютъ для этихъ макроскопически столь схожихъ состояній общее названіе „раздраженіе (irritatio) влагалищной части“, если эпителіальный покровъ сохранился, и язва (ulcus), если этого покрова совершенно нѣтъ. Микроскопически нужно различать два главныхъ вида «раздраженія влагалищной части»: одинъ ограничивается влагалищной частью въ тѣсномъ смыслѣ и характеризуется воспаленіемъ подлежащей стромы съ большимъ или меньшимъ участіемъ эпителія; при другомъ вовлекается въ процессъ и слизистая оболочка цервикальнаго канала, является воспаленіе ея съ гиперплязіей железъ или только одна гиперплязія послѣднихъ. Всѣ, вообще, воспаленія влагалищной части эти авторы раздѣляютъ слѣдующимъ образомъ:

1. Inflammatio portionis vaginalis.
2. Воспаленіе стромы (острое, подъострое, хроническое). Плоскій эпителій сохраненъ.
3. Воспаленіе стромы. Отшнурованные фолликулы и кисты. Плоскій эпителій сохраненъ.
4. Inflammatio portionis vaginalis desquamativa.
5. Воспаленіе стромы; мѣстами плоскій эпителій исчезъ и замѣненъ островками цилиндрическаго.
6. Воспаленіе стромы. Покровъ только изъ цилиндрическаго эпителія. Одиночные фолликулы или кисты, а также гиперплязія цервикальныхъ железъ.
7. Подобно предыдущему, только многочисленные отшнурованные фолликулы въ глубинѣ.
8. Подобно предыдущему; проростанія цилиндрическаго эпителія въ глубину, лежащія близко другъ отъ друга, такъ что ткань, находящаяся между ними, похожа на сосочки.

Язва, какъ извѣстно, есть явленіе вторичное и при язвахъ влагалищной части на мертвыхъ препаратахъ мы не можемъ сдѣлать никакихъ выводовъ относительно этіологіи ихъ; анатомически язвы влагалищной части ничѣмъ не отличаются отъ язвъ другой слизистой оболочки, покрытой плоскимъ эпителіемъ. Иногда мы въ глубинѣ наблюдаемъ явленія, характеризующія язву, между тѣмъ какъ на поверхности препарата мѣстами сохранился эпителій; объяснить это можно подобно тому, какъ Friedländer объяснилъ новообразованія эпителія надъ гранулирующими и язвенными поверхностями, напр. при ulcus cruris; влагалищная часть въ состояніи воспаленія съ вторичнымъ эпителіальнымъ покровомъ послѣ однократной потери его будетъ имѣть такой же видъ, какъ влагалищная часть съ сохранившимся эпителіемъ, подлежащія ткани которой сильно воспалены. Истинныя язвы мы встрѣчаемъ на влагалищной части при такъ назыв. инфекціонныхъ заболѣваніяхъ — проказѣ, волчанкѣ, туберкулезѣ, сифилисѣ и ракѣ; язвы, встрѣчающіяся при этомъ, ничѣмъ не отличаются отъ таковыхъ же на кожѣ; сифилитическія язвы встрѣчаются не особенно рѣдко, хотя ни Fournier, ни Ricord не видали здѣсь настоящихъ гуммозныхъ опухолей.

Такъ какъ «влагалищная часть въ тѣсномъ смыслѣ слова» ничѣмъ не отличается отъ влагалищной слизистой оболочки, то и первичный ракъ влагалищной части ничѣмъ не отличается отъ первичнаго рака влагалища; обстоятельства только усложняются тѣмъ, что на влагалищной части слизистая оболочка, покрытая плоскимъ эпителіемъ, непосредственно переходитъ въ слизистую оболочку, покрытую мерцательнымъ цилиндрическимъ эпителіемъ и имѣющую железы, а еще болѣе тѣмъ, что иногда плоскій эпителій замѣщается цилиндрическимъ (точныхъ границъ не существуетъ) и что развитію рака предшествуютъ гиперпластическія, воспалительныя явленія, доброкачественныя новообразованія железъ. А. и L. различаютъ слѣдующія формы рака влагалищной части:

• Cancroid влагалищной части, который исходитъ изъ плоскаго эпителія влагалищной поверхности:

1. Superficiale, распространяющійся поверхностно къ влагалищу;
2. Profundum, направляющійся въ глубь и разрушающій прежде всего строму шейки съ тѣмъ, чтобъ дальше съ одной стороны распространиться въ околоматочныхъ тканяхъ, съ другой стороны разрушить железы цервикальной слизистой оболочки.

При обѣихъ формахъ ракъ можетъ быть отграниченнымъ или разлитымъ; при дальнѣйшемъ теченіи одна форма переходитъ въ другую и отличить ихъ уже невозможно.

• Carcinoma cervicis, исходящая изъ эпителія цервикальнаго канала. Железы выполнены раковыми клѣтками, образующими настоящіе цуги; изъ железъ эпителій разростается въ межжелезистой ткани. При этой формѣ ракъ распространяется какъ по направленію къ внутреннему, такъ и къ наружному зѣву и влагалищу.
• Adeno-carcinoma cervicis — очень сильное развитіе железъ, между железами альвеолы, выполненныя эпителіоидными элементами вполнѣ независимо отъ новообразованія железъ. Смѣшанная опухоль.

Abel и Landau присоединяются къ мнѣнію Koster’а и Friedländer’а, что дальнѣйшее распространеніе рака происходитъ по соковымъ канальцамъ соединительной ткани, по околососудистымъ и околожелезистымъ лимфатическимъ пространствамъ. Изслѣдуя многочисленные препараты по методу Hemming's, эти авторы очень рѣдко находили керакинетическія фигуры и потому они принимаютъ, какъ эндогенное образованіе ядра, такъ и свободное образованіе его — generationem spontaneam въ смыслѣ Cornil’я и Robin’а. Много лѣтъ тому назадъ уже установлено Virchow’ымъ, что ракъ вначалѣ есть только мѣстная болѣзнь, которая современемъ превращается въ общую, и потому, удаляя тѣмъ или другимъ способомъ очагъ мѣстнаго страданія, мы можемъ спасти больного, нужно быть только увѣреннымъ, что оперируешь въ здоровыхъ тканяхъ, а въ послѣднемъ не всегда можно быть увѣреннымъ, изслѣдуя вырѣзанный кусокъ даже въ сотняхъ послѣдовательныхъ разрѣзовъ. Въ прогностическомъ отношеніи не имѣетъ значенія ни величина, ни распространенность процесса; у авторовъ былъ случай, гдѣ при ракѣ шейки и очень ранней оперативной помощи быстро наступилъ рецидивъ; оказалось, что помимо рака шейки существовалъ изолированный узелъ въ днѣ матки. Гистологическое строеніе рака не даетъ никакихъ указаній, на быстрое или медленное теченіе его; наилучшій прогнозъ даютъ изолированные раки влагалищной части. Для того чтобъ оперативное леченіе рака могло быть вполнѣ успѣшнымъ важно какъ можно раньше опредѣлить его; но возможно-ли это всегда? Изслѣдованіе «пробныхъ кусочковъ» изъ подозрительныхъ мѣстъ не всегда даетъ точное указаніе, тѣмъ болѣе, что въ опредѣленіи рака не всѣ еще пришли къ окончательному и опредѣленному выводу, а для первыхъ стадій его мы не имѣемъ никакихъ кардинальныхъ признаковъ. Опредѣлять такъ, какъ «атипическое разростаніе эпителія» недостаточно; нужно прибавить «злокачественнаго характера»; на послѣднее прямыхъ указаній микроскопъ не можетъ дать, но если мы находимъ, что процессъ разрушительнымъ образомъ распространяется безгранично на различныя ткани, то мы можемъ говорить о злокачественности его. Поэтому, беря кусочки для микроскопическаго изслѣдованія, нельзя ограничиваться одной слизистой оболочкой, а необходимо имѣть и часть мышечной ткани. Виде и Veit’у казалось, что они нашли признаки для опредѣленія рака въ самыхъ началь, ныхъ стадіяхъ его развитія, но, просматривая внимательно всѣ ихъ исторіи, болѣзни видно, что они имѣли дѣло уже съ готовымъ, а не съ начинающимся ракомъ. О картинѣ начинающагося рака можно было бы только тогда говорить, еслибъ, изслѣдуя подъ микроскопомъ ампутированную шейку какой- нибудь женщины, мы нашли бы въ ней какую-то картину X и затѣмъ чрезъ нѣкоторое время у этой женщины развился бы вполнѣ точно макромикроскопически-діагносцируемый ракъ послѣ того, какъ въ рубцѣ повторилась та-же самая картина X; но у Ruge и Veit’а этого нѣтъ.

Такимъ образомъ мы можемъ ставить благодаря микроскопу развѣ количественно, но не качественно лучшіе діагнозы начинающагося рака. 

About the authors

I. Voff

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files