OBSTETRIC GYNECOLOGICAL SOCIETY IN BERLIN Meeting December 11, 1891

Full Text

I. Демонстрація препаратовъ.

Bröse демонстрировалъ новый влагалищный электродъ, который онъ сдѣлалъ для такихъ случаевъ примѣненія электричества, гдѣ желаютъ воспользоваться междуполюснымъ вліяніемъ тока. Электродъ состоитъ изъ глинянаго цилиндра, окружностью въ 9 сант., который вводятъ во влагалище совершенно также, какъ трубчатое зеркало. Въ этомъ глиняномъ цилиндрѣ помѣщается металлическій цилиндръ, снабженный многочисленными дырочками, имѣющій на своемъ наружномъ концѣ винтъ для укрѣпненія проводника. Послѣ введенія глинянаго цилиндра во влагалище вводится металлическій цилиндръ, а глиняная трубка наполняется теплой водой. Намоченный глиняный цилиндръ представляетъ собой отличный проводникъ тока и замѣняетъ кожный электродъ, сдѣланный изъ губки. Если этотъ цилиндръ вводятъ въ вагину на длину 8—10 сант., то при окружности равной 9 сант., онъ будетъ соотвѣтствовать плоскому электроду въ 72—90 квадр. сант. Этотъ электродъ назначенъ для употребленія тамъ, гдѣ желаютъ сконцентрировать густоту тока не на одномъ мѣстѣ влагалища, но равномѣрно распредѣлить токъ по органамъ малаго таза. Онъ употребляется болѣе тамъ, гдѣ при употребленіи сильныхъ гальваническихъ токовъ желаютъ избѣжать прижигающаго дѣйствія на слизистую оболочку влагалища, что легко происходитъ при употребленіи шаровидныхъ электродовъ, не смотря на обертываніе ихъ ватой. Наконецъ, употребляется тамъ, гдѣ желаютъ получить интерполярный (такъ назыв. каталитическій) эффектъ. Больная при употребленіи этого электрода переноситъ совершенно хорошо токи въ 80—100 МА, при чемь не получается прижиганія слизистой оболочки влагалища.

II. А. Mackenrodt сдѣлалъ сообщеніе «Къ электротерапіи міомъ». Онъ сообщилъ данныя, которыя онъ получилъ прн электризаціи міомъ въ клиникѣ А. Martin’а и которыя находятся въ противорѣчіи съ благопріятными сообщеніями, опубликованными ранѣе Schaffer’омъ, Bröse и Nagel’емъ относительно примѣненія электричества при міомахъ. Онъ высказался въ томъ смыслѣ, что электричество представляется не болѣе какъ палліативнымъ средствомъ, которое оказывается дѣйствительнымъ главнымъ образомъ лишь противъ одного симптома—кровотеченій и то лишь въ такомъ процентѣ случаевъ, въ которыхъ могло-бы быть достигнуто улучшеніе и при помощи другихъ палліативныхъ средствъ. Этому точно констатированному успѣху М. противупоставляетъ серьезныя опасности, которыя наступаютъ послѣ электрическаго лѣченія и которыя въ процентномъ отношеніи мало отличаются отъ опасностей радикальной операціи. Для доказательства сказаннаго М. приводитъ слѣдующія цифровыя данныя.

Самолично М. пользовалъ 36 случаевъ, изъ которыхъ въ 21 получилось симптоматическое улучшеніе. Девять изъ этихъ послѣднихъ вступили въ климактерій и были окончательно вылѣчены отъ своихъ кровотеченій. Двѣнадцать остальныхъ получили временное улучшеніе и почти всѣ имѣли рецидивы.

Одна больная прекратила лѣченіе послѣ нѣсколькихъ сеансовъ, такъ какъ боли и кровотеченіе увеличились. Въ одномъ случаѣ получился индифферентный результатъ.

Въ 10 случаяхъ наступило ухудшеніе симптомовъ, особенно кровотеченія, въ такой мѣрѣ, что пришлось прибѣгнуть къ радикальной операціи, которая въ 8 случаяхъ была произведена въ клиникѣ и въ двухъ другими врачами. Изъ 8 оперированныхъ въ клиникѣ, двѣ страдали подсерозной міомой, остальныя междустѣнной.

Въ трехъ случаяхъ произошелъ летальный исходъ, пзъ нихъ въ одномъ отъ эмболіи. Кровотеченіе во время сеанса имѣло столь угрожающій характеръ, что не оставалось времени для радикальной операціи, было произведено выскабливаніе и тампонада. Сначала хорошее самочувствіе, но потомъ смертельный исходъ отъ эмболіи легочной артеріи ¹). При вскрытіи, оказалось, что имѣлась сосудистая міома съ многочисленными тромбами.

Второй случай смерти произошелъ отъ гнилостнаго зараженія. Міома нагноилась, больная впала въ колляпсъ и не была спасена радикальной операціей.

Третій смертельный случай произошелъ равнымъ образомъ отъ сепсиса вслѣдствіе нагноенія міомы ²).

Примѣненіе электричества производилось строго по Apostoli.

Кромѣ того въ клиникѣ наблюдалось 16 случаевъ міомы матки, которые частью въ Берлинѣ, частью же внѣ его были лѣчены электричествомъ и присланы А. Martin’у для операціи вслѣдствіе серьезнаго ухудшенія симптомовъ. Въ пяти изъ этихъ случаевъ имѣлась нагноившаяся міома, а одна больная оказалась септической; изъ этого числа трое больныхъ умерли отъ остраго сепсиса.

Къ упомянутому числу больныхъ причисляется еще 14 случаевъ, которые равнымъ образомъ были пользованы электричествомъ и симптоматически вылѣчены, но получали рецидивы и опять возвратились къ своимъ врачамъ.

Такимъ образомъ въ качествѣ матеріала для сужденія о вліяніи электричества на міому у М. имѣется 66 наблюденій. Если же къ этому числу присоединить 40 случаевъ Schaffer’а и 106 случаевъ Keith’а то получится 212 случаевъ, которые можно расположить въ слѣдующей таблицѣ:

                                   
Эти цифры говорятъ о печальныхъ результатахъ и о большой опасности электрическаго способа. При значительной частотѣ тяжелыхъ осложненій, неподдающихся палліативнымъ средствамъ, трудно въ большинствѣ случаевъ бываетъ сказать, міома ли сама по себѣ или эти компликаціи служатъ причиной данныхъ страданій. Отсюда труденъ вопросъ о томъ, прибѣгнуть-ли или нѣтъ къ палліативному лѣченію дифферентными средствами. На 356 случаевъ міомы, которые были оперированы главнымъ образомъ въ лѣчебницѣ А. Martin’а, оказалось:

Нагноеніе міомы ....................................................................... 20 разъ

Кистовидное, resp. сосудистое перерожденіе ............................. 24   »

Саркоматозное перерожденіе..................................................... 9    »

Карцинома, міома, беременность................................................ 1    »

Беременность и міома (угрожавшія жизни).................................. 9    »

Карцинома и міома................................................................... 13   »

Руо alpinx (3 раза лѣчены электричествомъ)............................... 10   »

Hydrosalpinx............................................................................. 1    »

Tumor tubo-ovarialis.................................................................. 4     »

Карцинома яичника................................................................. 2      »

Нарывъ яичника...................................................................... 1      »

Двухстороннія опухоли яичниковъ............................................ 13            

Дермоидъ............................................................................... 3       »

Haematom. ov. magn............................................................... 3       »

                                                                                               119 разъ

Въ 33% всѣхъ этихъ случаевъ было показаніе для чревосѣченія, исключительно благодаря компликаціямъ; въ большинствѣ изъ нихъ до операціи не было сдѣлано точнаго діагноза.

Рядомъ съ палліативнымъ лѣченіемъ міомъ посредствомъ электричества сопоставляются результаты радикальной операціи съ примѣненіемъ нашего новаго метода.

1. Exstirpatio uteri myomatosi per laparotom. (новый способъ): Martin 14 случаевъ (одинъ смертный случай отъ гипостатической пневмоніи) Mackenrodt 6 ¹) случаевъ (1 смертн. отъ ущемленія большого камня желчнаго пузыря, холемія); всего на 20 случаевъ 2 смертныхъ (ни одного отъ сепсиса).
2. ut. myom. per. vagin. съ примѣненіемъ плотнаго закрытія Дугласа послѣ операціи: 14 случаевъ (ни одной смерти).
3. Enucleatio per laparotomiam:

3    случая     (ни   одной  смерти)

4. Enucleatio      per    vagin.

2    случая     (ни   одной смерти).

Итого:

1. 20 случ. съ двумя смертями
2. 14 »     безъ смерти,     исх.
3. 3 »      »        »             »
4. 2 »     »        »             »

39 случаевъ съ 2-мя смертями = 5,1% смертности, противъ 4,2% смертности послѣ примѣненія электричества.

Пренія: Moritz Meyer (гость). Не въ качествѣ гинеколога, а какъ электротерапевтъ, присутствую я по любезному приглашенію Martin’а на засѣданіи, гдѣ обсуждается вопросъ о способѣ Apostoli. Не имѣя никакого личнаго опыта для сужденія о терапевтической важности его яри лѣченіи міомъ матки, я хотѣлъ бы только ограничиться нѣсколькими теоретическими замѣчаніями. Что касается кровоостанавливающаго дѣйствія способа Apostoli, то приложеніе къ слизистой оболочки полости матки (которая представляетъ собою источникъ кровотеченія) металлическаго зонда, соединеннаго съ анодомъ баттареи и помѣщеніе на животъ больной большой пластинки катода,—совершенно соотвѣтствуетъ научнымъ требованіямъ и оправдывается согласными между собою сообщеніями товарищей-докладчиковъ. Наступающее при электризаціи уменьшеніе опухоли можетъ, какъ кажется, имѣть мѣсто въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ отдѣленіе струпа, произведеннаго анодомъ, влечетъ за собою обильное нагноеніе. Теперь спрашивается, нельзя ли это уменьшеніе опухоли вызвать прямо путемъ измѣненнаго приложенія тока. Это можно было бы достичь въ нѣкоторыхъ случаяхъ, когда пользуются не полярнымъ дѣйствіемъ тока ради остановки кровотеченія, а междуполюснымъ, каталитическимъ свойствомъ гальваническаго тока. Это достижимо при условіи, если въ матку до дна вводятъ возможно большой катодъ и производятъ имъ надавливаніе на то мѣсто матки, гдѣ сидитъ опухоль. При этомъ необходимо помѣщать на животъ больной большой анодъ и пользоваться при этомъ такой силой тока, которая хоть и могла бы причинить боль и раздраженіе кожи паціентки, но которая представляется несравненно меньшею чѣмъ сила тока, обыкновенно примѣняемая при способѣ Apostoli. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ было бы цѣлесообразно положить на поясничную область большой анодъ, а самую опухоль помѣстить между двумя равно большими катодами (при чемъ одинъ изъ катодовъ вводится въ матку, а другой находится на животѣ больной), соединенными вилообразно расщепленнымъ проводникомъ и такимъ образомъ предоставить дѣйствію катода большую площадь соприкосновенія. Изъ всего этого проистекаетъ то, что при помощи каталитическаго дѣйствія, соотвѣтствующая часть тѣла по самому кратчайшему пути подвергается дѣйствію возможно большаго числа сильныхъ струй тока (Stromesschleifen).

Schäffer: Находясь подъ свѣжимъ впечатлѣніемъ только что выслушаннаго доклада, я хотѣлъ бы тотчасъ на него возразить. Слова Mackenrodt’а меня прямо таки перепугали. По его мнѣнію, электролизъ міомъ такое не дѣйствительное, излишнее и опасное лѣчебное средство. Но взгляните на статистику, на которой Mackenrodt строилъ свои выводы. Она представляется—я не хочу сказать тенденціозной,—но прямо идущей въ разрѣзъ со всѣми законами правильной статистики. Mackenrodt самъ лѣчилъ 36 случаевъ, изъ которыхъ въ 21 случаѣ онъ наблюдалъ очевидное улучшеніе или исправленіе симптомовъ. Кромѣ того онъ сообщаетъ о 30 другихъ случаяхъ, въ которыхъ А. Martin оперировалъ потому, что они были разными врачами безуспѣшно пользованы электричествомъ. Какой же счетъ ведетъ Mackenrodt? Онъ говоритъ: въ общей сложности получается 36+30 = 66 случаевъ съ 21 случаемъ выздоровленія, то есть менѣе чѣмъ 30%. Подобный счетъ даетъ совершенно фальшивую картину. Тридцать больныхъ, безрезультатно лѣченныхъ въ разныхъ мѣстахъ электричествомъ, благодаря неуспѣшности этого лѣченія, обратились къ Martin’у, всѣ же  многочисленныя больныя съ успѣхомъ пользованныя электричествомъ не обратились къ Martin’у.

Если бы случайно мы имѣли еще сотню другихъ больныхъ, которыя гдѣ нибудь въ мірѣ безуспѣшно лѣчились электричествомъ, а вслѣдъ за тѣмъ обратились бы въ клинику Martin’а, то съ большимъ удобствомъ можно было бы процентъ выздоравливанія спустить и до 10. Единственно пригодное число въ статистикѣ Mackenrodt’а есть 36 его собственныхъ случаевъ, такъ какъ касательно 30-ти больныхъ другихъ врачей у Mackenrodt’а не существуетъ никакой гарантіи ни относительно послѣдовательности, ни пониманія дѣла этими врачами. Среди своихъ 36 случаевъ самъ Mackenrodt наблюдаетъ 21 случай выздоровленія, т. е. около 60%. Это ужъ совсѣмъ пріятный результатъ.

2) Также энергично считаю я долгомъ высказаться по поводу 6 случаевъ смерти. Если я вѣрно понялъ, всѣ они, за исключеніемъ одного, произошли послѣ производства лапароміомотоміи. Mackenrodt говоритъ такъ: «Такъ какъ электричество оказалось безрезультатнымъ, и отчасти даже ухудшило болѣзнь, должны мы были прибѣгнуть къ операціи; отсюда и смертельные исходы операціи должны быть отнесены на счетъ электричества». Этотъ выводъ представляется болѣе чѣмъ рискованнымъ и ужъ конечно онъ никого убѣдить не можетъ. Всякій скорѣе сдѣлаетъ выводъ въ томъ смыслѣ, что смертный исходъ не воспослѣдовалъ бы, если бы не была предпринята операція. Такимъ образомъ отвѣтственной за исходъ является операція, а не лѣченіе до нея примѣнявшееся. Вѣдь въ такомъ способѣ М. дѣлать заключенія можно было бы идти и дальше. Съ одинаковымъ правомъ можно строить невѣроятныя цифры смертности при употребленіи и secale, и эрготина, и холодныхъ обертываній, если при каждомъ летальномъ исходѣ будемъ взваливать всю отвѣтственность на примѣнившуюся до операціи терапію.

3) Кромѣ собственныхъ цифръ и моихъ данныхъ, Mackenrodt приводитъ таблицу Stuarts Nairne’а. Это самая неблагопріятная статистика, какая только существуетъ. Она, какъ это видно по топу Nairne’овской работы, имѣетъ чисто оппозиціонную точку отправленія. Но и эта таблица не представляется достаточно неблагопріятной для Mackenrodt’а. При помощи своего способа счисленія дѣлаетъ онъ ее еще худшей. По даннымъ Mackenrodt’а 32 случая изъ 106 принадлежащихъ Nairne’у не подвергались достаточной продолжительной электризаціи и такимъ образомъ не представляются доказательными для оцѣнки результата (впрочемъ, по собственнымъ даннымъ Nairne’а въ качествѣ недоказанныхъ приходится исключить 44 случая). Такимъ образомъ 28 случаевъ выздоровленія, о которыхъ сообщаетъ Nairne должны быть сопоставлены не съ 106, но съ 106—32 (или 44), т. е. съ общимъ количествомъ 74 (или 62) случаевъ. Тоже самое и относительно моихъ 40 случаевъ, среди которыхъ десять (9, гдѣ я электризовалъ менѣе 10-ти разъ и 1 ради неправильнаго распознаванія) я не долженъ ставить въ счетъ. Чей же счетъ представляется болѣе произвольнымъ: мой или Mackenrodt’а? Намъ извѣстно, что согласно съ Apostoli для полученія излѣченія при помощи постояннаго тока требуется многократное примѣненіе и что безрезультатность первыхъ сеансовъ ровно ничего не доказываетъ. Случаи, въ которыхъ лѣченіе прерывается рано, никогда не должны употребляться для искусственнаго ухудшенія статистическихъ данныхъ. Если операторъ на 100 чревосѣченій получаетъ 80 случаевъ излѣченія, то слѣдуетъ ему говорить о 80%, не смотря на то, что онъ предлагалъ операцію и 100 другимъ больнымъ, но не имѣлъ успѣха въ своемъ предложеніи. Или быть можетъ Mackenrodt думаетъ, что вслѣдствіе послѣдняго обстоятельства 80% оператора должны пасть до 40%?

4) Число ухудшеній въ случаяхъ Mackenrodt’а (23), хотя они большей частью составлены изъ больныхъ, подвергавшихся электризаціи «въ другихъ мѣстахъ»,—я считаю необходимымъ уменьшить. Послѣ того какъ и въ своемъ докладѣ, и въ демонстраціи на послѣднемъ засѣданіи я совершенно опредѣленно высказался въ томъ смыслѣ, что «увеличеніе кровотеченія представляется вѣрнымъ признакомъ предсуществовавшей подслизистой міомы и что наличность такой опухоли прямо противупоказуетъ электричество», Mackenrodt’у слѣдовало бы обратить вниманіе на это положеніе. Онъ могъ бы и возражать на него, но высказаться все таки слѣдовало бы. А то мы не знаемъ, какъ часто среди этихъ 23 случаевъ имѣли дѣло съ внутриматочной міомой. Отсюда и тѣ возраженія, которыя на основаніи полученнаго ухудшенія Mackenrodt дѣлаетъ методу Apostoli, становятся совершенно слабыми. Я лично наблюдалъ ухудшенія искллючителъно при подслизистыхъ міомахъ.

Довольно о статистикѣ. Mackenrodt говоритъ: при болѣе легкихъ случаяхъ электричество дѣлаетъ то же, что и другія средства, при трудныхъ оно не дѣйствуетъ. Онъ представляетъ себѣ дѣло такимъ образомъ, что какъ будто маленькія міомы оказываются легкими случаями, а большія тяжелыми. Вовсе нѣтъ. Я вылѣчилъ (конечно, симптоматически) электричествомъ большую міому, далеко переходящую за пупокъ, и въ то же время маленькія очень часто оказывались упорными. Далѣе Mackenrodt высказывается противъ того, чтобы каждая міома была пригодна для лѣченія по Apostoli. Этого никто и не утверждалъ. Міомы, сильно разросшіяся (mit ausgedehnten Verwachsungen) или осложненныя заболѣваніями придатковъ, представляютъ для электричества разумѣется неблагодарное поле дѣйствія. Но эти немногочисленные случаи и для операціи даютъ совсѣмъ неблагопріятные шансы.

Mackenrodt считаетъ выскабливаніе за превосходное кровоостанавливающее средство при міомахъ. Я сомнѣваюсь, чтобы онъ имѣлъ много поклонниковъ такого взгляда. Мнѣ лично приходилось много разъ видѣть очень тяжелыя послѣдствія выскабливанія, не смотря на то, что оно производилось опытной рукой. Mackenrodt приводитъ наконецъ статистику міомотомій А. Martin’а въ доказательство ничтожнаго % смертности при этой операціи. Такой способъ аргументаціи я не могу не признать непартійнымъ. Изъ 350 міомотомій, о которыхъ говорится въ отчетѣ, можно считать лишь съ 30, такъ какъ только эти произведены по новому улучшенному способу А. Martin’а. Путемъ неправильнаго оборота выводитъ онъ общій процентъ смертности. Martin и до своего улучшеннаго метода считался за одного изъ крупныхъ современныхъ операторовъ. Необходимо было бы представить статистику и прежнихъ его операцій. Кромѣ того на 19 лапароміомотомій мы все еще имѣемъ два случая смерти, т. е. 10%. Такимъ образомъ этотъ оперативный способъ никоимъ образомъ не можетъ считаться безопаснымъ.

¹ Съ большой вѣроятностью надо предположить, что летальный исходъ даннаго случая былъ слѣдствіемъ выскабливанія.

² Нельзя не удивляться такому по истинѣ громадному % смертности. По послѣдней статистикѣ Apostoli (Rev. obst. et. gynéc. 1891 Мартъ—Іюнь) на 912 больныхъ (изъ которыхъ 531 страдали міомой было) матки всего 3 смерт¬ныхъ исхода; изъ нихъ два при страданіи придатковъ. Всѣ эти случаи въ началѣ практики способа и отчасти зависѣли отъ неточной діагностики. Пер.

About the authors

V. N. Massen

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files