On the management of labor in the most common forms of a narrow pelvis

Abstract

A more or less thorough acquaintance with the pelvis must be attributed to the 16th century, when Vesalius accurately described the normal pelvis, and his student Aurantius was flat.

Full Text

Болѣе или менѣе основательное знакомство съ тазомъ нужно отнести къ XVI вѣку, когда Vesalius точно описалъ нормальный тазъ, а его ученикъ Aurantius—плоскій. Что касается до помощи при подобной аномаліи, то уже Celsius трактовалъ объ извлеченіи плода за ножки при предлежаніи ягодицами, а Philomenos даже описалъ повороты на ножки, но практически этотъ пріемъ, при узкихъ тазахъ, впервые примѣнилъ знаменитый Ambroise de Paré, Слѣдовательно только съ этого времени является на свѣтъ извѣстный раціональный пріемъ къ подачѣ акушерской помощи при узкихъ тазахъ. Почти что въ одно время съ Ambr. de Paré Rousset составилъ трактакъ о кесарскомъ сѣченіи, а Trautmann въ 1610 году произвелъ эту операцію на живой женщинѣ. Далѣе Deventer знакомитъ насъ съ клинической картиной pelvis minor parva, и pelvis plana, a De la Motte при этихъ тазахъ широко примѣняетъ поворотъ на ножки, при невозможности же его выполненія—perforatio и извлеченіе петлей перфорированнаго плода, жалуясь при этомъ на несовершенство акушерской помощи. Вскорѣ это несовершенство исправляется и въ 1723-мъ году Palfin представляетъ въ Парижскую Академію изобрѣтенные имъ акушерскіе щипцы. Levret совершенствуетъ этотъ инструментъ, а современникъ его Smellie, обративъ вниманіе на швы и роднички и основательно изучивъ механизмъ родовъ, устанавливаетъ раціональныя показанія для него и для другихъ видовъ акушерской помощи, руководствуясь при этомъ стремленіемъ предоставить дѣло силамъ природы, а въ случаѣ неудачи, уменьшить перфораціею головку живого плода, такъ какъ поворотъ онъ считаетъ не безопаснымъ для плода и рекомендуетъ его только въ случаѣ неотложной надобности скорѣе кончить роды, а щипцы употребляетъ въ то время, когда головка прошла мѣсто съуженія. За тѣмъ Stein старшій разработалъ ученіе о прогностикѣ при разныхъ степеняхъ съуженія. Что же касается терапіи, то онъ признавалъ щипцы полезными при съуженіяхъ таза (С. V. 8. 5), даже если они накладываются во время стоянія головки во входѣ, поворотъ же и perforatio на живомъ отвергалъ; кромѣ того первый высказался за кесарское сѣченіе при относительномъ показаніи (С. V. 7,5). Наконецъ въ 1756 г. совѣтъ акушеровъ въ Лондонѣ одобрилъ предложенную Raphael’емъ Moxius’омъ операцію — искусственныхъ, преждевременныхъ родовъ при узкихъ тазахъ, въ то время, когда головка не получила еще полнаго развитія, а ребенокъ пріобрѣлъ уже способность къ продленію жизни внѣ утробы матери. Вскорѣ операція эта выполнена Macaulay’емъ, а Denemann произвелъ ее уже двадцать разъ и очень точно описалъ.

Такимъ образомъ получили право гражданства всѣ способы, какими акушерская наука владѣетъ при столкновеніи съ игрою природы въ видѣ узкаго таза, ставящей не рѣдко жизнь двухъ существъ въ тяжелую опасность. Я намѣренно не упомянулъ о Symphisiotomia, такъ какъ считаю эту операцію не имѣвшей прошедшаго и не имѣющей никакой будущности; о способѣ же уменьшить величину ребенка соотвѣтствующею діэтою скажу только, что онъ въ большинствѣ случаевъ не достигаетъ цѣли.

Оружіе было найдено, но надо было выработать точныя и раціональныя правила для его употребленія и этимъ занялись акушеры послѣдующихъ поколѣній.

Bandelocque научилъ мѣрить тазъ и указалъ способы опредѣленія conjugatae externae et con. diagonalis; разобралъ примѣненія щипцовъ при узкихъ тазахъ и ихъ дѣйствіе; установилъ экспериментально, что при сжатіи головки въ поперечномъ размѣрѣ — прямой неувеличивается, а въ прямомъ—поперечный, если и увеличивается, то не всегда и притомъ не болѣе 2 миллиметровъ: сжатые же размѣры уменьшаются далее до 11 миллим. Онъ рекомендовалъ щипцы при узкихъ тазахъ до с. ѵ. 8, въ случаяхъ, когда природа не можетъ справиться сама; но совѣтывалъ выжидать, такъ какъ, по его наблюденіямъ, самопроизвольные роды встрѣчались иногда при с. ѵ. въ 7—8 с. Щипцы онъ всегда накладывалъ въ поперечномъ размѣрѣ таза; къ повороту относился не совсѣмъ доброжелательно; перфорацію рекомендовалъ только на мертвомъ плодѣ. При с. v. 5 с. видѣлъ абсолютное показаніе къ кесарскому сѣченію.

Далѣе явились поклонники поворота съ одной стороны, вродѣ М-те Lachapelle, достигавшей при помощи этой операціи замѣчательныхъ результатовъ и поклонники щипцовъ съ другой стороны,— вродѣ Osiander’а отца, наложившаго на 2540 родовъ 1016 щипцовъ, дѣлая при этомъ иногда до 200 тракцій. Перфорація на живомъ плодѣ имъ совсѣмъ отвергалась. Въ слѣдъ за Osiander’омь его сынъ и Stein младшій опять старались дать щипцамъ болѣе ограниченное примѣненіе. Stein указалъ на динамическое дѣйствіе щипцовъ и рекомендовалъ ихъ только послѣ прохожденія головкой чрезъ узкость таза; терапія его при узкихъ тазахъ, съ которыми онъ былъ хорошо знакомъ, отчетливо зная механизмъ родовъ при каждой формѣ, сводилась къ выжиданію, а при невозможности родовъ силами природы,—къ перфораціи даже живого плода. Кромѣ того онъ признавалъ кесарское сѣченіе показуемымъ при 7¹/₂ с. ѵ. плоскихъ тазовъ и при 9 с. общесъужеиныхъ.

Не останавливаясь на перечисленіи авторитетовъ, занимавшихся узкими тазами, перейду прямо къ работамъ ученаго, который развилъ ученіе о тазѣ настолько, что его указаніями руководствуются понынѣ. Я говорю о Litzmann’ѣ (Die Formen d. Beckens etc. Berlin 1861 г. и Die Geburt bei eng. Beck. Leipzig. 1884), который на основаніи изслѣдованіи своего учителя Michaelis’а и собственныхъ, проведя 300 родовъ при узкомъ тазѣ, можно сказать, закончилъ ученіе о тазѣ.

Во первыхъ, онъ установилъ раздѣленіе тазовъ по степенямъ, при чемъ раличалъ 4 степени.

1. степень C. V. = 9,5 – 8,5 cm.
2. « С. V. от 8,5 до 7 cm.
3. « C. V. от 7 до 5,5 cm.
4. « C. V. ниже 5,5 cm.

Во вторыхъ, онъ далъ слѣдующую схему къ пособію при разныхъ степеняхъ съуженія: при съуженіяхъ I и II степени тамъ, гдѣ въ плоскомъ тазѣ С. V. 7,5 cm. и выше, а въ общеравномѣрно съуженномъ 8,5 и выше— кесарское сѣченіе вполнѣ исключается. При томъ же состояніи таза, или даже при немного большемъ съуженіи рекомендуется поворотъ, который безусловно показуемъ: a) когда головка принимаетъ неправильное положеніе, b) при выпаденіи пуповины и конечностей, с) если прежніе роды были замедлены. Поворотъ признается показуемымъ при всѣхъ формахъ съуженія; онъ показуемъ даже тамъ, гдѣ имѣется въ виду большое несоотвѣтствіе головки съ узкостью таза, какъ ultimum, refugium, для спасенія плода, которому можно сдѣлать перфорацію по слѣдующей головки, въ случаѣ невозможности окончить роды простымъ извлеченіемъ. Поворотъ рекомендуется даже при давно отошедшихъ водахъ, если только головка находится надъ входомъ въ тазъ. Но, разъ головка установилась неподвижно, то совѣтуется, не откладывая, примѣнить щипцы, или перфорацію. Щипцы Litzmann не отрицаетъ, но совѣтуетъ быть съ ними осторожнѣе, въ особенности при болѣе сильныхъ степеняхъ съуженія (разумѣется въ предѣлахъ II ст.); за необходимое условіе для наложенія щипцовъ онъ считаетъ правильное установленіе головки во входѣ таза и наклонность оной конфигурироваться. При неправильной установкѣ головки и при неудачѣ щипцовъ рекомендуется перфорація. Если узкость таза извѣстна во время беременности — рекомендуются искусственные преждевременные роды отъ 84 до 86 недѣли. При съуженіяхъ III ст. ниже 7 въ плоскихъ и 8,5 въ общесъуженныхъ тазахъ, рекомендуется уменьшеніе плода въ объемѣ, или кесарское сѣченіе. Преждевременные роды въ подобномъ случаѣ считаетъ мало доказуемыми, такъ какъ и при нихъ въ большинствѣ случаевъ приходится окончить роды уменьшеніемъ плода, что уже болѣе опасно для роженицы при преждевременныхъ родахъ. Только у многорожавшихъ допускается попытка къ преждевременнымъ родамъ при С. V. примыкающей къ указанной сейчасъ границѣ. IV степень абсолютно показуетъ кесарское сѣченіе.

Послѣ Litzmann’а, Schroeder, основываясь на соображеніяхъ Simpson’а, насчетъ большей способности къ конфигураціи послѣдующей головки, какъ клина, идущаго впередъ острымъ концомъ и, имѣя въ виду предположеніе о томъ, что щипцы, сжимая головку въ одномъ направленіи, увеличиваютъ ее въ другомъ, исключилъ высокіе щипцы совсѣмъ изъ списка операцій и усиленно сталъ рекомендовать поворотъ, поставивъ вопросъ такъ: выжиданіе, или поворотъ?

Наконецъ Saenger предложилъ новый способъ наложенія швовъ на матку и, какъ бы, возсоздалъ операцію,— сохраняющее кесарское сѣченіе, которое съ этого времени вступаетъ въ полныя права гражданства, при относительномъ показаніи.

Удача антисептически сдѣланныхъ операцій вообще, возможность избѣжать перфораціи живого плода создали массу сторонниковъ кесарскаго сѣченія, въ особенности въ первое время послѣ введенія новаго шва.

Такимъ образомъ мы видѣли, какъ развивалось ученіе о помощи при узкихъ тазахъ, но между тѣмъ и по нынѣ многіе вопросы не рѣшены окончательно. Возьмемъ для примѣра послѣдній отчетъ Дрезденской клиники ¹) и увидимъ, что тамъ щипцы при узкихъ тазахъ вовсе не употребляются, а параллельно, въ то же самое время, въ Вѣнской клиникѣ ²) за 6 лѣтъ наложено 72 щипцовъ при разныхъ степенямъ съуженія, даже при С. v. въ 7 ст.— и съ хорошими результатами. Возьмемъ Caruso ³): у него кесарское сѣченіе при относительномъ показаніи возводится въ принципъ, а съ другой стороны у Barsoni [4]) эта операція при подобномъ показаніи совсѣмъ отвергается.

Эта-то неустойчивость мнѣній, относительно законности и доказуемости той или другой операціи, дала мнѣ смѣлость подѣлиться матерьяломъ своей болѣе чѣмъ 30-лѣтпей практики, въ видахъ того, что всякая прибавка наблюденій можетъ до извѣстной степени помогать выясненію вопроса.

Приступая къ изложенію наблюдавшихся мною случаевъ, я долженъ сказать, что уже давно мнѣ казался не раціональнымъ принципъ, которымъ руководствовались для постановки показаній къ разнымъ операціямъ. Обыкновенно ставили вопросъ такъ: щипцы или поворотъ? — перфорація на живомъ—или кесарское сѣченіе? т. е. сопоставлялись способы помощи, которые не могутъ быть сопоставляемы, такъ какъ: когда должно дѣлать поворотъ, тогда щипцы еще не мыслимы, когда же наступаетъ время для наложенія щипцовъ, тогда поворотъ далеко не всегда выполнимъ; когда дѣло дошло до вопроса о перфораціи, тогда уже шансы па благополучный исходъ кесарскаго сѣченія дѣлаются менѣе благопріятными. Отчасти Litzmann, а главнымъ образомъ Schroeder поставили вопросъ па болѣе раціональную почву, именно: выжиданіе, пли профилактическій поворотъ? Но выжиданію Schroeder придавалъ слишкомъ ограниченное значеніе и сводилъ всю терапію при узкомъ тазѣ къ повороту.

Съ самаго начала моей акушерской дѣятельности я смотрѣлъ па помощь при узкихъ тазахъ II ст. съуженія нѣсколько иначе. Мнѣ всегда казалось, на основаніи вышеуказанныхъ соображеній, что выжидательный способъ и поворотъ составляютъ два отдѣльные, самостоятельные, исключающіе другъ друга, метода акушерской помощи. Но выжиданію я всегда отводилъ болѣе широкія границы. Принципіально не допуская, по понятнымъ причинамъ, попытокъ къ запущенному повороту въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ продолжительное выжиданіе не вело ни къ какимъ результатамъ, я считаю умѣстнымъ кончать роды, смотря по условіямъ, либо наложеніемъ щипцовъ, либо краніотоміей, принимая только эти операціи за неизбѣжное послѣдствіе неудавшагося выжиданія; поэтому съ моей точки зрѣнія эти 2 операціи не могутъ быть сопоставляемы съ поворотомъ. Въ послѣднее время прибавилось еще кесарское сѣченіе, которое, уже по существу, въ свою очередь исключаетъ и выжиданіе, и поворотъ. Такимъ образомъ для сравнительной оцѣнки получаются 3 отдѣльные, самостоятельные метода подачи акушерской помощи при узкихъ тазахъ II степени съуженія.

1. Выжидательный методъ, при которомъ роды предоставляются естественному теченію до поры до времени. Но когда природа сама справиться не можетъ, тогда выжиданіе замѣняется искуствомъ, для каковой цѣли и употребляются, смотря по надобности, двѣ операціи: наложеніе щипцовъ и краніотомія, даже на живомъ плодѣ,
2. Поворотъ на ножки при предлежаніи головки,-—какъ операція, производимая до разрыва пузыря, пли тотчасъ по излитіи водъ и назначенная исключительно для улучшенія условій при рожденіи плода у субъектовъ, имѣющихъ II степень съуженія.
3. Кесарское сѣченіе, — какъ отдѣльный, самостоятельный способъ при относительномъ показаніи, имѣющій мѣсто въ началѣ родовъ.

Къ выжидательному способу, по справедливости, должно отнести операцію искусственныхъ преждевременныхъ родовъ, такъ какъ въ этомъ случаѣ искусство только ставитъ роды въ условія, при которыхъ они могутъ быть кончены силами природы, вызывая ихъ въ то время, когда размѣры узкаго таза, равно какъ и величина и способность къ конфигураціи головки болѣе или менѣе соотвѣтствуютъ таковымъ же нормальнаго.

Согласуясь съ намѣченной программой, мы и размѣстимъ нашъ матеріалъ, приведенный съ краткими указаніями данныхъ, могущихъ служить для выводовъ, въ нижеслѣдующей таблицѣ, въ которой отмѣчены всѣ случаи узкаго таза, наблюдавшіеся въ теченіе 14 лѣтъ въ родильномъ пріютѣ и случаи, встрѣтившіеся мнѣ въ частной практикѣ.

Таблица № 1

Считаю нужнымъ оговориться, что изъ пріюта отмѣчены всѣ узкіе тазы, которые только тамъ были замѣчены; что же касается до поликлиники, то ио самымъ условіямъ встрѣчающихся въ ней случаевъ приходилось пользоваться только, до извѣстной степени, подобраннымъ матеріаломъ; подобраннымъ въ томъ смыслѣ, что случаи частной практики обыкновенно разбросаны по разнымъ рукамъ, и принадлежатъ по преимуществу къ оперативнымъ. На этомъ основаніи для общихъ выводовъ я буду пользоваться только пріютскимъ матеріаломъ, для частностей же обращусь и къ поликлиникѣ; при чемъ для окончательныхъ выводовъ будутъ взяты за основаніе тазы II степени съуженія, такъ какъ они то и представляютъ самое существенное затрудненіе при установкѣ показаній къ пособію. Что касается до дѣленія тазовъ по степенямъ, то принимая за основаніе, дѣленіе Lizmann’а, мы позволили себѣ сдѣлать только нѣкоторое измѣненіе по отношенію къ признаку, взятому симъ послѣднимъ, для опредѣленія степени.

Измѣреніе таза на живой женщинѣ не можетъ быть математически вѣрно. Мы часто видимъ, что одинъ и тотъже акушеръ, измѣряя тазъ одной и той-же женщины въ разное время, впадаетъ нерѣдко въ ошибку приблизительно на полъ-сантиметра; если къ этой ошибкѣ прибавить еще другую, могущую образоваться при переводѣ С. D. на С. V., то можно получить колебаніе въ измѣреніи, равное приблизительно одному сантиметру. Во избѣжаніе подобной возможности, мы въ нашихъ наблюденіяхъ ограничились только указаніемъ на С. D., которою и будемъ руководствоваться при опредѣленіи степеней,— получится: I степень съуженія, когда С. D. уменьшена до 10,5 сан ; II степень—С. D. отъ 10,5 до 9 сант.; III степень-С. D. отъ 9 до 7 стм.; IV степень—С. О. ниже 7 стм.

Всѣхъ родовъ въ пріютѣ, пачиная съ 18 мая 1871 года по 1 января 1886 г. было 1887, замѣчено узкихъ тазовъ-100 (5,3%).

I	степень	съуженія	68
II	»	»	. . 30
III	»	»	. . 1
IV	»	»	. . 1
		Итого	100

Изъ нихъ простыхъ плоскихъ I степени 58 »  »    »  » II »    19

»          »   плоск.     рахитическ. I                »           3

»          »         »                 »                 II       »           7

Общенеравномѣрно съужен. рахит. I »                                  4

»                           »             »           II    »           4

»                           »             »         III    »           2

»                           »             »         IV    »           1

»                           »         прост.        I    »           2

Процентъ встрѣченныхъ нами узкихъ тазовъ ближе всего подходитъ къ % данному Грамматикати въ его отчетѣ за 10 лѣтъ (1874 — 1884), изъ клиники проф. Лебедева (5%), но представляетъ громадную разницу съ % полученнымъ для Варшавской клиники Федоровымъ (55,5%). Объяснить эту разницу довольно трудно, такъ какъ въ пріютѣ производилось наружное измѣреніе всякой роженицы и въ случаѣ незначительнаго даже отступленія отъ нормы обыкновенно измѣрялась С. D.

Изъ случаевъ, наблюдавшихся въ поликлиникѣ, я приведу наблюденія надъ 35 узкими тазами II степени съуженія. Общее количество узкихъ тазовъ, встрѣтившихся мнѣ за отчетный промежутокъ времени, равно какъ съуженіе I степени здѣсь не отмѣчены, такъ какъ при слабыхъ степеняхъ съуженія роды въ большинствѣ случаевъ протекаютъ безъ особенныхъ затрудненій и слѣдовательно ускользаютъ отъ наблюденій; поэтому мною записывались съуженія II степени, и то только послѣ того, какъ мнѣ удалось видѣть въ клиникѣ; проф. Крассовскаго въ 1873 г. нормальное окончаніе срочныхъ родовъ, при С. V. въ 7, въ то время, когда все уже было приготовлено къ кесарскому сѣченію

На 35 тазовъ наблюдалось:

Плоскихъ........................................................... 19

» рахитическихъ                                     11

Общенеравномѣрно съужен. рахит                      4

Общеравномѣрно съужен. не рахит.                    1

Итого  35

Относительно достаточное количество тазовъ II степ. съуженія даетъ намъ право разсчитать процентное отношеніе разныхъ формъ съуженія; получимъ на 65 тазовъ:

Простыхъ плоскихъ.......................................... 38   (58,4%)

Плоскихъ рахитическихъ.................................. 18   (27,2%)

Общенеравномѣрно съужен. рахит. ...                 8    (12,3%)

Общеравномѣрно съужен. не рахит. . .                1    ( 1,5%)

Итого ... 65

Слѣдовательно и у насъ получилось то же отношеніе между видами съуженія, какъ вездѣ (Schroeder, Spiegelberg и др.).

Предлежаніе плода при наблюдавшихся нами тазахъ выражается въ слѣдующихъ цифрахъ:

Тазы I ст. съужен. 68.

Затылочное............................ 60    (88,7%)

Лицевое, задній видъ . .              1    ( 1,4%)

Лобное..................................... 1    ( 1,4%)

Ягодичное................................ 1    ( 1,4%)

Ногоположеніе...................       2    ( 2,7%)

Поперечное.............................. 3    ( 4,2%)

Тазы II ст. съужен. 65.

Затылочное............................ 59    (90,3%)

Лицевое................................... 3    ( 4,8%)

Поперечное.............................. 3    ( 4,8%)

Въ общемъ получилъ 133 таза:

Затылочныхъ........................ 119    (89,5%)

Лицевыхъ................................. 4

Лобныхъ.................................. 1    10,5%

Ягодицы и ножки                       3   

Поперечное .............................  6

Слѣдовательно по отношенію къ нормѣ является довольно значительное уклоненіе по сравненію съ цифрами, данными, хотя бы Schroeder’омъ.

Затылочныя.................................... 95,... %

Неправильн. устан. головки  0,6% Поперечныя положенія   0,56%

Положеніе тазовымъ концомъ 3,11%

Что же касается до преждевременныхъ родовъ, описаніе которыхъ будетъ помѣщено ниже, то при нихъ неправильныя положенія встрѣчаются еще чаще, именно на 33 роды:

Затылочныхъ........................... 26  (78,8%)

Ягодичныхъ........................... 4 (12 %)

Поперечныхъ......................... 3(9 %)

Расположимъ же теперь нашъ матеріалъ по разнымъ отдѣламъ:

А. Выжидательный методъ.

Желаніе предоставить окончаніе родовъ силамъ природы вполнѣ естественно, почему этотъ методъ прежде всего напрашивается на примѣненіе и, уже издавна, рекомендуется предпочтительно передъ другими. Но выжиданіе имѣетъ свои границы. Когда силы природы не могутъ справиться со своей задачей, а дальнѣйшее ожиданіе начинаетъ грозить опасностью жизни матери, или ребенка, тогда наступаетъ необходимость обратиться къ искусству; умѣнье уловить этотъ моментъ и выбрать раціональное пособіе составляетъ въ данномъ случаѣ главную задачу акушерской пауки. Слѣдовательно выжидательный способъ распадается на 2 отдѣльныхъ акта. Выжиданіе въ тѣсномъ смыслѣ и помощь искусства. Помощь эта, какъ я уже указалъ выше, заключается или въ наложеніи щипцовъ, орудія, при употребленіи котораго имѣется въ виду забота о спасеніи жизни ребенка безъ вреда для матери, или въ краніотоміи, операціи, уничтожающей жизнь плода для опасенія матери. Необходимость примѣнить иногда эту операцію составляетъ слабую сторону выжидательнаго способа, тѣмъ болѣе, что не имѣется никакого критерія, который могъ бы въ началѣ родовъ указать на необходимость перфораціи при окончаніи ихъ. Это обстоятельство и было причиной появленія на свѣтъ другихъ методовъ. Для того, чтобы разобраться въ различныхъ способахъ и опредѣлить большую, или меньшую пригодность каждаго изъ нихъ, приступимъ къ разсмотрѣнію, собраннаго нами матерьяла, сообразно установленной программѣ, т. с. разсмотримъ результаты выжиданій, щипцовъ и перфорацій, какъ дѣйствій, принадлежащихъ къ одному выжидательному методу и сравнимъ съ таковыми же при поворотѣ и кесарскомъ сѣченіи, составляющими собою 2 отдѣльные и самостоятельные метода веденія родовъ, при II степени съуженія таза.

На 62 родовъ при плоскомъ тазѣ I степени съуженія мы получили 37 родовъ, окончившихся безъ всякаго вмѣшательства искусства, — при чемъ всѣ матери и дѣти остались живыми. На 6 родовъ общесъуженнаго таза также наблюдалось 4 самопроизвольныхъ — съ благопріятнымъ исходомъ для матери и ребенка.

Общее число всѣхъ самопроизвольныхъ родовъ равнялось — 60,3%.

На 21 срочные роды при плоскомъ тазѣ II ст. съуженія мы имѣли 11 самопроизвольныхъ — всѣ матери и дѣти живы; на 3 роды при общесъуженномъ тазѣ — 1 самопроизвольные роды, окончившіеся благополучно для матери и ребенка — Слѣдовательно 50% самопроизвольныхъ родовъ съ 0% смертности для матерей и дѣтей.

Матеріалъ частной практики въ данномъ случаѣ не можетъ быть принимаемъ во вниманіе, такъ какъ тамъ наблюдались почти исключительно оперативные роды. Скажу только, что въ поликлиникѣ мнѣ пришлось видѣть самопроизвольные роды при С. D.—9,3 cm. и 9,4 с, при чемъ рождены относительно крупныя дѣти до 3000 гр. вѣсомъ. Несмотря на незначительность матеріала для тазовъ II степени съуженія, мы получили процентное отношеніе самопроизвольныхъ родовъ къ оперативнымъ очень близкое по сравненію съ болѣе богатымъ матеріаломъ Вѣнской клиники. Въ отчетѣ Braun’а (Der Kaiserschnitt und seine Stellung etc.) — на 224 родовъ II ст. съуженія отмѣчено 109 самопроизвольныхъ родовъ, что составляетъ 49% съ 0% смертность для матерей и 1,3% для дѣтей. Такое совпаденіе %, получаемое при наблюденіяхъ въ двухъ различныхъ учрежденіяхъ, указываетъ на извѣстную законность наблюдавшагося явленія. 50 же процентовъ родовъ, безъ всякаго вмѣшательства искусства, съ благопріятнымъ исходомъ для матерей и, относительно, съ небольшою смертностью дѣтей, уже сами по себѣ много говорятъ въ пользу выжидательнаго метода.

Разсматривая условія вышеуказанныхъ родовъ, кончавшихся, при выжидательномъ методѣ, различнымъ образомъ, т. е. или самопроизвольно, или при помощи щипцовъ, или, наконецъ, при помощи краніотоміи, мы, къ сожалѣнію, не могли сдѣлать точныхъ практически полезныхъ выводовъ насчетъ вліянія этихъ условій. Въ самомъ дѣлѣ: съ одной стороны, встрѣчаются самопроизвольные роды ребенка—въ 3000 гр. при С. D. въ 9,3 ст. пли въ 3850 гр. при C. D. въ 10 ст.. извлеченіе щипцами живого плода въ 4500 гр. при С. D. въ 10 cm., а съ другой—мы бывали иногда поставлены въ необходимость перфорировать и уменьшать объемъ головки ребенка въ 2400 гр. при такой же C. D. въ 10 cm. —и это въ тазахъ одной категоріи, при сравнительно одинаковыхъ родовыхъ боляхъ. Изъ этого ясно, что величина и объемъ ребенка не играютъ еще единственной роли при прохожденіи головки черезъ узкость таза. Такъ какъ нерѣдко у однѣхъ и тѣхъ же особей приходилось наблюдать по нѣскольку самопроизвольныхъ, срочныхъ родовъ довольно крупныхъ дѣтей, а у другихъ при такой же формѣ и степени съуженія таза всѣ срочные роды кончались перфораціей—надо допустить, что, для прохожденія головки черезъ узкость таза, играетъ кромѣ того важную роль наслѣдственное строеніе головки т. е. по всѣмъ вѣроятіямъ свойство костей ея. равно какъ и величина швовъ и родничковъ, — обстоятельства, которыя, къ сожалѣнію, не отмѣчены въ имѣющихся у пасъ наблюденіяхъ и которыя врядъ ли могутъ быть узнаны до конца родовъ. Слѣдовательно, если бы мы могли знать величину плода и его головки настолько, насколько мы знаемъ размѣры таза, то и тогда бы еще не владѣли способами для точнаго опредѣленія возможности самопроизвольнаго прохожденія головки и момента, когда можетъ наступить этотъ актъ; почему, для опредѣленія времени дѣйствія, приходится руководствоваться другими данными; именно тѣми, которые получаются изъ наблюденій надъ вліяніемъ продолжительности родовъ на мать и ребенка. Мы такъ и поступали,— какъ только появлялись угрожающія явленія, мы считали за правило поскорѣе прекращать ожиданія и переходить ко второму акту выжидательнаго метода, т. е. къ оперативному пособію.

а. Щипцы. Ужь издавна (Stein jun.) возставали противъ щипцовъ, накладываемыхъ во время стоянія головки во входѣ въ тазъ, по Simpson и Schroeder, силою своего авторитета, чуть было совсѣмъ не подорвали значеніе этого оперативнаго пріема при плоскомъ тазѣ II степени съуженія.

Противъ щипцовъ были выставлены слѣдующіе доводы: 1) они, сжимая головку въ одномъ направленіи, увеличиваютъ противоположный діаметръ, а такъ какъ этотъ инструментъ приходится накладывать по преимуществу въ поперечномъ размѣрѣ таза, то слѣдовательно при извлеченіи щипцами усиливается препятствіе для прохожденія головки; 2) щипцы тяжело повреждаютъ мягкія части матери; 3) они, повреждая и сжимая головку плода, дѣйствуютъ на него неблагопріятно.

По отношенію къ первому пункту, т. е. касательно расширенія головки въ противоположномъ сжатому щипцами діаметру, скажу слѣдующее: щипцы накладываются только въ то время, когда головка извѣстнымъ сегментомъ уже установилась во входѣ въ тазъ и, когда каждое поступательное движеніе ея въ узкость таза обусловливаетъ все большее и большее давленіе со стороны обхватывающаго ея кольца изъ костей входа въ тазъ. Другими словами, если между головкою и костями таза будутъ находиться ложки щипцовъ, то эти ложки болѣе будутъ сжиматься костями таза, чѣмъ давленіемъ па рукоятки щипцовъ; слѣдовательно головка сжимается самимъ движеніемъ ея черезъ съуженное мѣсто, а щипцы, если и играютъ роль при этомъ сжатіи, то только вслѣдствіе того, что они, помогая изгоняющей силѣ, увеличиваютъ шансы прохожденія головки черезъ узкое мѣсто таза.

Если это не вѣрно, то тогда щипцы вообще не слѣдуетъ накладывать, такъ какъ при наложеніи ихъ даже въ полости нормальнаго таза, въ случаѣ, гдѣ нужны сильныя тракціи (а это не рѣдко), они, увеличивая одинъ діаметръ головки за счетъ другаго, нарушатъ отношеніе этихъ діаметровъ къ діаметрамъ таза и слѣдовательно затруднятъ прохожденіе головки, а производя давленіе на головку, всегда должны вредить ребенку. Между тѣмъ, щипцы накладываются въ полости таза сплошь да рядомъ и никто не отрицаетъ ихъ полезнаго дѣйствія. Понятно, что при тракціяхъ необходимо стараться ослабить, совсѣмъ не нужное, сжиманіе головки, могущее объусловиться давленіемъ на ручки перекрещивающагося замка. Для этого акушеры — практики обыкновенно помѣщали между ручками какое либо постороннее тѣло, въ послѣднее же время для этой цѣли стали рекомендовать щипцы съ параллельными ручками.

Я довольно удачно достигаю устраненія ненужнаго давленія на головку, употребляя щипцы Greenhalgh’а. Ручки этихъ щипцовъ коротки и служатъ только для упора инструмента въ ладонь; сила тракціи прилагается выше перекрещивающагося замка, при помощи введеннаго пальца или даже двухъ, въ принаровленное для этой цѣли ^{полукольцо}, расположенное выше замка. Подобнымъ инструментомъ головка втягивается въ тазъ, подвергаясь сжатію только со стороны стѣнокъ таза, сжатію, равномѣрность котораго, если можно такъ выразиться, регулируется уменьшеніемъ на толщу щипцовъ размѣра поперечнаго діаметра таза, отчего на черепѣ плода, совмѣстно со слѣдами вдавленія на мѣстахъ соприкосновенія съ выдающимися точками таза, получаются знаки и отъ щипцовъ. Слѣдовательно вопросъ о расширеніи однихъ діаметровъ головки за счетъ другихъ, при наложеніи щипцовъ, не представляетъ серьезнаго возраженія противъ употребленія этого инструмента. Кромѣ того Baudeloque уже давно экспериментально доказалъ отсутствіе значительной расширяемости діаметра головки, противоположнаго сжатому; онъ очень рѣдко видѣлъ подобное увеличеніе, которое къ тому же никогда не превышало 2 мм.; между тѣмъ какъ сжимаемый діаметръ уменьшался обыкновенно отъ 3 до 11 мм., въ особенности прп сдавливаніи прямого размѣра головки. Въ позднѣйшее время эти выводы подтвердилъ Cohnstein.

Что касается до поврежденія мягкихъ частей матери, то они встрѣчаются довольно часто, по, накладывал щипцы не одинъ десятокъ разъ, смѣло могу утверждать, что я ни разу не видѣлъ поврежденій болѣе значительныхъ, чѣмъ тѣ, которыя можно найти всегда при самопроизвольныхъ родахъ у женщинъ съ узкимъ тазомъ.

Поврежденія на головкѣ ребенка въ большинствѣ случаевъ, какъ увидимъ ниже, не мѣшаютъ ему жить и обусловливаются не щипцами, а давленіемъ костей таза, слѣдовательно должны получаться при всякомъ способѣ выведенія головки.

Обратимся теперь къ нашему матеріалу.

На 62 родовъ при плоскомъ тазѣ I степени съуженномъ мы наложили 18 разъ щипцы. Осталось живыхъ матерей 17, умерло 1; живыхъ дѣтей 16, мертвыхъ 2. На 6 родовъ при общенеравномѣрно-съуженномъ тазѣ щипцы наложены 1 разъ; мать и ребенокъ остались живы.

Итого па 19 случаевъ, наложенныхъ щипцовъ, получаются 1 умершая мать, т. е. смертность 5,5% и 2 ребенка, т. е. смертность 10,5%.

Но если мы примемъ во вниманіе, что единственная умершая женщина привезена въ пріютъ, послѣ десяти часовъ страданія, съ зловонными отдѣленіями, съ температурой въ 39°, то подобную смерть нельзя будетъ поставить на счетъ операціи. Слѣдовательно общая смертность выразится 0% для матерей и 10,5% для дѣтей. Сопоставлять значеніе щипцовъ при плоскомъ и общенеравномѣрно-съуженномъ тазахъ я не имѣю права, такъ какъ въ таблицѣ указанъ только единственный случай наложенія этого инструмента при обще-съуженномъ тазѣ.

Щипцы были наложены 13 разъ въ полости таза и только 6 разъ во входѣ. Показанія для наложенія щипцовъ были слѣдующія: 15 разъ они наложены по причинѣ ослабленія болей, получился 1 мертвый ребенокъ; 2 раза при инфекціи матери — умерли 1 мать и одинъ ребенокъ; ясно выраженное кольцо сокращенія — 1 разъ мать и ребенокъ живы.

На 26 плоскихъ тазовъ II степени съуженія щипцы наложены 5 разъ—всѣ матери живы, ребенокъ одинъ мертвый. При 4-хъ обще-неравномѣрно-съуженныхъ плоскихъ тазахъ щипцы наложены 2 раза—мать и ребенокъ живы. Всѣ щипцы наложены во входѣ въ тазъ.

Чтобы имѣть болѣе данныхъ для оцѣнки значенія щипцовъ, накладываемыхъ во входѣ въ тазъ при II степени съуженія, разсмотримъ теперь случай, наблюдавшійся въ поликлиникѣ; такъ какъ показанія для производства операціи были таковыя же, какъ и въ пріютѣ.

При плоскихъ тазахъ II степени съуженія щипцы наложены 13 разъ—12 матерей живы и здоровы, равно какъ и 11 дѣтей.

Случай, окончившійся смертью матери, отмѣченный въ таблицѣ № 1, подъ № 17 ч. пр., наблюдался при слѣдующей обстановкѣ:

Въ мартѣ 1878 года я былъ призванъ въ одну изъ квартиръ для бѣдныхъ въ литовскомъ рынкѣ для подачи пособія роженицѣ; роды, но словамъ бабки, продолжались около 2-хъ сутокъ; воды прошли болѣе часовъ назадъ; головка незначительнымъ сегментомъ установлена во входѣ въ тазъ; на пей большая опухоль; передняя губа прижата, отечна; С. D. приблизительно—10 ст.; болей нѣтъ, изъ половыхъ органовъ выдѣляются грязныя, зловонныя отдѣленія; температура роженицы 39,2°. пульсъ 120, она ослаблена и истощена, сердцебіеніе ребенка слышно довольно ясно. Наложены щипцы очень легко, для проведенія головки черезъ узкость таза потребовалось всего 6 тракцій; извлеченъ мнимоумершій мальчикъ, но оживленъ и остался жить; у матери же температура не понизилась и послѣ родовъ, развился септическій эндометритъ, отъ котораго она и погибла черезъ 1¹/₂ недѣли послѣ родовъ.

Слѣдовательно единственный случай смерти при щипцахъ долженъ быть исключенъ изъ счета, такъ какъ инфекція въ этомъ случаѣ наступила ранѣе операціи, — слѣдовательно получимъ при наложеніи щипцовъ въ поликлиникѣ 0% смертности для матерей и 15,4% для дѣтей.

Общая сумма всѣхъ наблюдавшихся при II степени съуженія родовъ, конченныхъ щипцами, равняется 20. исключая, по вышеизложеннымъ причинамъ, 1 роды, получимъ 19. Процентъ смертности для матерей равенъ 0, для дѣтей 15%.

На столько же благопріятные результаты мы находимъ въ отчетѣ Braun’а (Der Kaiserschnitt und seine Stellung etc. Вѣна 1888 г.). Въ вѣнской клиникѣ начиная съ 1881 по 1887 г. включительно, наложены щипцы при плоскихъ и обще-съуженныхъ тазахъ II степени съуженія 64 раза, причемъ щипцы удавались даже при С. D въ 8 и 7.— Мать умерла 1,—1,6% смертности; дѣтей же умерло 8— 12,6% смертности.

Изучая собранный нами матеріалъ, мы видимъ, что роды окончены щипцами при ослабленіи болей и измѣненіи ритма сердцебіенія ребенка 9 разъ; матери всѣ живы, изъ дѣтей мертвыхъ 2. При появленіи лихорадки и зловонныхъ отдѣленій sub partu—7 разъ. Изъ матерей умерло 1, изъ дѣтей тоже 1. При ясно выраженномъ кольцѣ сокращенія, — 4 раза — всѣ матери и дѣти живы. Кромѣ того въ 7 случаяхъ роды неуда лось окончить щипцами, пришлось перфорировать головку плодаматери всѣ живы. На 27 наложенныхъ щипцовъ, удались 20, итого 74%.

Послѣ 19 наложенныхъ щипцовъ мы наблюдали у матерей 6 разъ неглубокіе надрывы шейки, которые рубцовались даже безъ зашиванія (№№ 28 — 73, 30 — 82, 43—85, 3, 5 и 15). Часто находили ушибы рукава, проходившіе безъ всякихъ послѣдствій. Пять разъ произошелъ разрывъ промежности всякій разъ зашитъ; 4 срослись хорошо первымъ натяженіемъ; 1 срощеніе было не совершенное. Кромѣ указаннаго септическаго эндометрита, который пріобрѣтенъ до операціи, мы не имѣли ни одного серьезнаго заболѣванія; даже послѣ щипцовъ, накладывавшихся при endometr. sub. partu, 5 разъ температура понизилась до нормы и эндометритъ останавливался въ развитіи вскорѣ по окончаніи операціи; только 2 раза при подобномъ положеніи, эндометритъ затянулся, но больныя выздоровѣли.

Что касается дѣтей, то мы имѣли значительно выраженное вдавливаніе на черепѣ — 5 разъ, въ томъ числѣ у одного ребенка, родившагося мертвымъ; paresis nervi facialis—5 разъ; но эта патологическая форма въ теченіи нѣсколькихъ дней исчезла безслѣдно. У одного ребенка по всѣмъ вѣроятіямъ былъ переломъ костей на основаніи черепа, такъ какъ вскорѣ послѣ родовъ у него появились сильныя кровотеченія изъ носа и онъ умеръ въ теченіи нѣсколькихъ минутъ.

Показанія къ наложенію щипцовъ мы принимали слѣдующія: 1) значительное ослабленіе или полное прекращеніе болей, послѣ продолжительнаго вставленія головки большимъ или меньшимъ сегментомъ въ узкости таза, причемъ обыкновенно образуется большая опухоль на головкѣ, а роженица ослаблена и измучена; 2) появленіе ясно выраженнаго кольца сокращенія; 3) появленіе endometr. sub. partu, хотя бы и при сильныхъ боляхъ. Всѣ эти показанія считались обязательными только при живомъ плодѣ и 4) неправильность въ ритмѣ и ослабленіе сердцебіенія ребенка.

Условія, при которыхъ проба щипцовъ считалась возможной: 1) достаточное раскрытіе зѣва, хотя, иногда, приходилось накладывать щипцы при несовершенномъ зѣвѣ; 2) вставленіе головки во входѣ въ тазъ. (Здѣсь считаю по лишнимъ сдѣлать одно практическое замѣчаніе: извѣстная сморщенность кожи на головкѣ, не рѣдко ощущаемая изслѣдующимъ пальцемъ, указываетъ па наклонность головки конфигурироваться, щипцы, накладывавшіеся въ такихъ случаяхъ, гдѣ наблюдалось это явленіе, почти всегда удавались); 3) правильное установленіе головки и правильный механизмъ родовъ.

Что касается до техники, то она была слѣдующая: щипцы накладывались въ узкости таза въ поперечномъ размѣрѣ, т. е. на лобъ и затылокъ ребенка пли приблизительно около того. Тракціи производились по преимуществу во время боли, довольно сильно, по приноравливаясь къ нормальной потугѣ, т. е. постепенно увеличивая и потомъ ослабляя силу. Въ случаяхъ, если головка не подавалась, дѣлалось не менѣе 10 тракцій. Надо замѣтить, что головка, имѣющая наклонность пройти, обыкновенно скоро, начинаетъ слегка подаваться, что при навыкѣ ощущается тянущей рукой; если замѣчается это явленіе, тогда дѣлаютъ больше 10 тракцій; самое большое количество тракцій, съ извѣстными отдыхами, я сдѣлалъ 26 при съуженіи С. I). 9,4 (№ 3); причемъ извлеченъ былъ живой и оставшійся жить ребенокъ (я видѣлъ его черезъ годъ по рожденіи); мать слегка лихорадила послѣ родовъ; имѣла односторонній надрывъ зѣва, но на 9 день встала совершенію здоровой.

Относительно способа и направленія тракцій, соблюдались слѣдующія правила: тракціи при стояніи головки во входѣ таза направлялись всегда внизъ и притомъ при началѣ направленія тракціи были немного въ бокъ, какъ бы способствуя опущенію вышестоящаго родника; если это ощущеніе дѣлалось уже осязательнымъ, направленіе мѣнялось, какъ бы для проведенія другого родничка. Такъ поступали мы при плоскихъ тазахъ; при обще-съуженныхъ же тракціи направлялись прямо внизъ.

Качательныя и ротаціонныя тракціи никогда не употреблялись. Если головка тронулась съ мѣста, то осторожно соразмѣрялась сила тракцій, такъ какъ головка обыкновенно проскакиваетъ черезъ узкость, какъ бы сразу. Когда узкое мѣсто было пройдено, щипцы размыкались и головка дѣлала поворотъ обыкновенно сама.

И такъ, общее число родовъ, окончившихся высокими щипцами при II степени съуженія въ теченіи отчетнаго періода у Braun’а и у насъ равно 84; если присоединимъ сюда 7 случаевъ пробныхъ щипцовъ, предшествовавшихъ перфораціи, получимъ въ общемъ 91 случай. Число умершихъ матерей послѣ этой операціи равно 2 — 2,2% смертности; но уже выше нами указано, что одна умершая родильница имѣла, ясно выраженную, инфекцію до родовъ,—слѣдовательно получимъ 1,1% смертности. Дѣтей же умерло 11, что составляетъ 13% смертности.

Считаю не липшимъ прибавить здѣсь нѣкоторыя данныя на счетъ щипцовъ изъ статьи Nagel’я: Die Wendungboi engem Becken. Arch. f. Gynaek. XXXIV т. Приводя казуистику щипцовъ въ доказательство преимущества поворота передъ этой операціей, Nagel, помимо желанія, достигаетъ совершенно противоположныхъ результатовъ. Послѣ 20 щипцовъ у него умерло 4 матери и 3 плода, но, изучая матеріалъ, мы видимъ, что только 13 разъ щипцы наложены во входъ въ тазъ, остальные же 7 въ то время, когда головка уже прошла входъ и стояла въ полости таза; роженицы же были истощены и страдали уже endom. sub. partu. Изъ 13 указанныхъ роженицъ умерла 1 и погибли 2 плода; по умершая мать, какъ видно изъ отчета, была инфецирована до операціи (39°).

Слѣдовательно за счетъ щипцовъ умершихъ нѣтъ пи одной. Прибавимъ теперь эти 12 случаевъ къ приведеннымъ выше, получится нами, т. е. 103 наложеніи высокихъ щипцовъ мать умерла 7, т. е. 0,9% смертности, дѣтей же умерло 13, т. е. 13,5% смертности (13 : 96).

Вдумываясь въ результатъ, полученный Nagel’емъ при наложеніи щипцовъ, 3 смерти матери на 7 операцій приходишь къ тому заключенію, что вопреки совѣту многихъ, рекомендовавшихъ накладывать щипцы только по прохожденіи головкою узкости таза, эта операція, наоборотъ, должна примѣняться ранѣе, т. е. во время стоянія головки во входѣ, въ особенности, если роды затягиваются очень долго. Въ виду малаго количества цифръ я не ставлю это положеніе аксіомой, но считаю нужнымъ подчеркнуть его и сказать, что я уже а priori всегда руководился этимъ правиломъ въ теченіи своей практической дѣятельности.

Принявъ во вниманіе все вышеизложенное приходится признать важное значеніе щипцовъ въ родахъ при II степени съуженія какъ плоскаго, такъ и общесъуженнаго тазовъ. Теоретическія соображенія на счетъ того, что щипцы динамически усиливаютъ сокращенія матки, помогаютъ этимъ усиліямъ развить большую изгоняющую силу, вслѣдствіе чего способствуютъ дальнѣйшему вставленію головки и что они, наконецъ, обусловливая поднятіе цереброспинальной жидкости къ спинному мозгу, уменьшаютъ величину головки, вполнѣ подтверждается практикой.

Въ послѣднее время очень рекомендуютъ (Ястребовъ, Федоровъ и др.) прямые параллельные щипцы Лазаревича. Не имѣя опытности въ ихъ наложеніи я. однако, думаю, что этотъ инструментъ дѣйствительно очень пригоденъ для проведенія головки черезъ узкое мѣсто таза; а такъ какъ онъ, по причинѣ своей прямизны, можетъ быть накладуемъ даже и въ поперечномъ размѣрѣ головки, то въ иныхъ случаяхъ онъ имѣетъ преимущество передъ щипцами съ кривизной.

b. Perforatio et cranioclasia. Если пробными щипцами не удалось извлечь головку; если существовала неправильная установка головки (лобное, задн. въ лицевомъ положеніи) или уклоненіе въ механизмѣ родовъ при плоскомъ тазѣ, а вмѣстѣ съ тѣмъ являлось показаніе скорѣй кончить роды по поводу истощенія роженицы и прекращенія болей, или вслѣдствіе ясно выраженнаго кольца сокращенія, или же, если являлась лихорадка, совмѣстно съ зловонными отдѣленіями изъ половыхъ органовъ: то во всѣхъ подобныхъ случаяхъ производилась перфорація даже живого плода. Кромѣ того смерть ребенка во всѣхъ случаяхъ съуженія II степени также всегда служила показаніемъ къ этой операціи; въ послѣднемъ случаѣ мы иногда дожидали большаго раскрытія зѣва.

На 65 случаевъ родовъ при плоскомъ тазѣ I степени съуженія произведена 1 перфорація — мать жива.

На 6 обще-неравномѣрно-съуженныхъ тазовъ пришлась одна перфорація—мать умерла отъ септическаго эндометрита и лимфангоита черезъ 17 дней послѣ родовъ. Операція въ этомъ случаѣ сдѣлана по причинѣ появленія end. sub. partu (38,9) при баллотирующей головкѣ, — продолжалась 1¹/₂ часа: 2 раза введены перфораторы, 4 раза краніокластъ, наконецъ тупымъ крючкомъ, заложеннымъ въ ротъ ребенка, удалось извлечь головку. Это была единственная изъ приведенныхъ мною здѣсь перфораціи, которая была произведена не мною.

На 26 плоскихъ тазовъ II степени въ пріютѣ перфорація произведена 3 раза. Всѣ матери живы.

Для оцѣнки общихъ результатовъ перфорацій провиденныхъ мною, имѣя въ виду незначительность матеріала въ пріютѣ, я разсмотрю случаи, встрѣчавшіеся мнѣ въ поликлиникѣ.

На 29 оперативныхъ родовъ II степени съуженія плоскаго таза сдѣлано 9 перфораціи—всѣ матери живы.

На 4 родовъ обще-съуженнаго таза—сдѣлано 4 перфораціи. Матери тоже всѣ живы.

Итого, слѣдовательно, вмѣстѣ съ пріютскими случаями составится 16 перфорацій при съуженіи таза II степени. Матери всѣ живы—процентъ смертности 0.

Касательно поврежденія мягкихъ частей матери, мы имѣли 3 раза надрывы шейки, 2 раза разрывы промежности; первые зарубцевались безъ зашиванія, а во вторыхъ промежности зишиты и оба раза срослись первымъ натяженіемъ. Послѣ родовъ лихорадили 7 родильницъ; 1 заболѣла эндометритомъ, но въ теченіи 1¹/₂ недѣли поправилась.

По отношенію къ дѣтямъ: перфорація 7 разъ произведена на живомъ плодѣ,—9 на мертвомъ.

Показаніемъ къ производству операціи были: 7 разъ невозможность извлечь ребенка пробными щипцами, при настоятельной необходимости кончить скорѣе роды, перфорировано 4 живыхъ; при неправильномъ вставленіи головки, т. е. въ заднемъ видѣ, лицеваго положенія, послѣ появленія выраженнаго кольца сокращенія 2 раза,—оба на живомъ плодѣ; при неправильности механизма вставленія головки въ плоскій тазъ—6 разъ, 1 разъ на живомъ плодѣ; при баллотирующей головкѣ, не установившейся во входѣ по про шествіи 8 часовъ, причемъ боли прекратились и больную стало лихорадить 1 разъ,— на мертвомъ плодѣ.

Посмотримъ теперь, какова заболѣваемость и смертность послѣ, краніотоміи въ большихъ родильныхъ домахъ. Разумѣется я возьму для сравненія только тѣ числа, которыя получепы въ антисептическое время, такъ какъ я, уже давно, въ своей диссертаціи «Родильные пріюты etc.», доказалъ неизмѣримую разницу въ исходахъ родовъ до антисептическаго времени въ большихъ родильныхъ домахъ, по сравненіи съ таковыми въ маленькихъ пріютахъ и въ частной практикѣ. Я возьму позднѣйшіе отчеты Leopold’а и Braun’а, обнимающіе собою матеріалы, начиная съ 1881 по 1887 годы.

У Leopold’а на 71 краніотомію получилось 7,6% заболѣваній и 0% смертности. У Braun’а на 51 краніотомію 8,6% заболѣваній и 0% смертности. Braun въ своемъ отчетѣ объясняетъ эту разницу въ заболѣваемости тѣмъ, что въ Вѣнской и Дрезденской клиникахъ не одинаково относились къ жизни плода и въ то время, когда въ Вѣнской клиникѣ перфорированъ живой плодъ только въ 12,5% случаевъ, въ Дрезденской въ 47%.

Сравнивая результаты, полученные Leopold’омъ, съ нашими, замѣчается значительное сходство: процентъ перфораціи па живомъ плодѣ у насъ также равенъ 43,7% и у насъ также получили 0% смертности.

Хотя упрекъ Braun’а, сдѣланный Leopold’у ложится до нѣкоторой степени и на насъ, но тѣмъ не мѣнѣе я не могу признать себя неправымъ въ данномъ случаѣ, такъ какъ въ 4 краніотоміяхъ на живомъ плодѣ я не имѣлъ права послѣ пробныхъ щипцовъ дожидать смерти плода, не имѣющаго никакихъ шансовъ родиться живымъ, въ ущербъ матери; въ случаѣ захожденія стрѣловиднаго шва головки за лонное соединеніе при начавшемся уже эндометритѣ и въ 2-хъ случаяхъ задняго вида лицевого положенія при кольцѣ сокращенія, то же ожиданіе было бы безцѣльно и опасно. Рискнуть произвести поворотъ въ послѣднихъ 3-хъ случаяхъ я не рѣшился, такъ какъ и до сихъ поръ не могу забыть того зловѣщаго треска, который мнѣ довелось слышать въ молодости, при форсированномъ введеніи руки для производства запущеннаго поворота.

Сложивъ къ концѣ концовъ приведенныя выше числа мы получимъ общую сумму 137 перфорацій безъ смертельныхъ исходовъ для матери, т. е. процентъ смертности равный 0.

Что касается техники, то операція производилась обыкновенно перфораторомъ Smellie, иногда Braun’а. Роды кончались, по выполаскиваніи мозга, краніокластомъ безъ особеннаго затрудненія, кромѣ указаннаго выше случая.

Заканчивая отдѣлъ о краніотоміи, считаю не лишнимъ привести здѣсь краткую исторію родовъ женщины, долго находившейся подъ моими наблюденіями и имѣвшей съуженіе таза, стоящее на границахъ III и IV степеней, т. е. С. D. которой равнялось 7 см.; она отмѣчена въ таблицѣ № 1, подъ № 5 1877 г.

Первые роды въ 1872 г. были вызваны преждевременно докторомъ Гугенбергомъ въ Повивальномъ институтѣ и, несмотря на то, что ребенокъ имѣлъ только 31 недѣлю утробной жизни, его пришлось перфорировать. Черезъ 2 года послѣ этого та же самая женщина явилась въ повивальный институтъ, во время завѣдыванія мною родильною комнатою, послѣ 3-хъ дней родовыхъ мукъ при родахъ доношеннаго плода. Зѣвъ былъ открытъ на 3 пальца, воды прошли неизвѣстно когда, головка баллотировала надъ входомъ; сердцебіеніе плода было отчетливо слышно. Я, съ дозволенія директора, покойнаго д-ра В. Н. Этлингера, порѣшилъ приступить къ кесарскому сѣченію; но пріѣхавшіе, пока занимались приготовленіемъ къ операціи, Горвицъ и Гриневальдъ настояли на краніотоміи, съ чѣмъ подъ конецъ согласился и Этлингеръ, кесарское сѣченіе было отложено и приступили къ перфораціи, которую и производили почти въ теченіи 2-хъ часовъ вчетверомъ. Головка перфорирована трепаномъ Braun’а мозгъ выполосканъ изъ кружки Эсмарха; затѣмъ 6 разъ накладывали краніокластъ; кости верхушки черепа были всѣ обломаны, но головка не подавалась; въ концѣ концовъ наложили кефалотрибъ, при помощи котораго удалось провести ее черезъ узкость таза; но этимъ дѣло не кончилось, плечи представили также затрудненіе, такъ что пришлось острымъ крючкомъ сдѣлать эвентерацію ребенка и только тогда онъ былъ извлеченъ. Во время операціи оторванъ кусокъ передней губы. Ребенокъ былъ очень великъ. У больной развился эндометритъ, параметритъ, метрофлебитъ — но черезъ 2 мѣсяца она выписалась здоровой. Въ 1877 году, послѣ предложенія дождаться срока и покончить роды кесарскимъ сѣченіемъ, па которое больная не согласилась, ей были произведены ранніе роды на 24 недѣлѣ, прохожденіе головки ребенка въ 700 grm. представило также значительныя затрудненія. Послѣ этого я сдѣлалъ у этой женщины 4 выкидыша на 3-мъ мѣсяцѣ, такъ какъ она ни подъ какимъ предлогомъ не соглашалась подвергнуться кесарскому сѣченію.

с. Преждевременные роды. Въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ съуженія II степени были извѣстны уже во время беременности, я всегда приступалъ къ производству искусственныхъ преждевременныхъ родовъ, которыхъ мнѣ пришлось наблюдать 33 у 11 роженицъ. Краткія свѣдѣнія о нихъ изложены въ нижеслѣдующей таблицѣ.

Таблица № 2.

Такъ какъ роды, производившіеся разновременно у одной и той же женщины, могутъ считаться совершенно отдѣльными актами, то мнѣ кажется вполнѣ законнымъ принимать каждые роды за таковые, бывшіе у разныхъ роженицъ. При подобномъ воззрѣніи мы получимъ слѣдующія общія цифры.

Изъ 33 роженицъ всѣ остались живы, слѣдовательно смертность 0%. На 34 плода (одни двойни) родилось живыхъ 28—смертность 17,6%.

Осталось въ живыхъ по истеченіи 2 недѣль — 24 — смертность 30,3%.

Такъ какъ всѣ дѣти, рожденныя на 34 недѣлѣ, умерли, то, считая на этомъ основаніи мало показуемымъ производство операціи въ этомъ срокѣ, я позволяю себѣ исключить изъ счета 3-е родовъ, вызванныхъ на 34 недѣлѣ, получится на 31 плодъ 7 смертныхъ случаевъ, т. е. 22,2% смертности.

Возьмемъ для сравненія Дрезденскую клинику; тамъ произведено преждевременныхъ родовъ, начиная отъ 35 недѣль до 37, въ теченіи времени отъ 1883 по 1887 г. включительно, 25 съ 4 смертельными исходами для дѣтей—смертность 16% (Leopold).

Въ Вѣнской клиникѣ получились слѣдующія данныя для преждевременныхъ родовъ того же срока и того же періода времени — на 18 родовъ — 3 случая смерти ребенка, т. е. смертность 16,6%.

Соединивъ всѣ эти данныя вмѣстѣ, получимъ 74 родовъ съ 14 смертельными исходами для дѣтей, т. е. 18,9% смертности, при 0% смертности матарей.

Предлежаніе плодовъ у насъ было слѣдующее:

Черепомъ. Ягодиц. Поперечное.

При обще-съуженномъ тазѣ.               8            3              1

» плоскомъ тазѣ ...                          19           1              2

Итого.         27            4              3

При родахъ черепомъ на 27 родовъ остались въ живыхъ 24 плода — слѣдовательно смертность равна 11,1%.

При предлежаніи ягодицъ изъ 4 родилось мертвыми 2, умерли вскорѣ послѣ родовъ — 2, итого 100% смертности.

При 3 поперечныхъ положеніяхъ родилось 3 мертвыхъ плода, слѣдовательно смертность тоже 100%.

При обще-съуженныхъ тазахъ получилось 6 умершихъ дѣтей; при плоскихъ—4.

По времени рожденія предлежанія распредѣляются слѣдующимъ образомъ:

			Черепное.	Ягодичное.	Поперечное
На 34 недѣлѣ	3	род.	1	2	0
» 35           »	14	»	11	1	2
» 36	15	»	13	1	1
» 37           »	1	»	2	0	0
Итого			27	4	3

Смертность по времени распредѣлилась:

На	34 недѣлѣ	3	родовъ—умерло	дѣтей	3
»	35	14	» »	»	5
»	36	15	» «	»	2
»	37         »	2	» «	»	0
	Итого	34	» »	»	10

Рождены 22 мальчика и 12 дѣвочекъ; осталось въ живыхъ 15 мальчиковъ и 9 дѣвочекъ.

Размѣръ и вѣсъ рожденныхъ дѣтей колебался не въ строго опредѣленныхъ, по отношенію къ возрасту, цифрахъ:

На 34 нед.	вѣсъ отъ 2000 до 2200 длина отъ 42 до 44 с.
» 35 »	»       » 2200 » 2650 »                      » 45 » 47 »
» 36 »	»       » 2350 » 3200 »                      » 45 » 47 »
» 37 »	»       » 2450 » 2550 »                      » 45 » 46 »

Величина головки даже и на 37 недѣлѣ меньше таковой же доношеннаго плода. Поперечный діаметръ въ среднемъ равнялся 8 с.; малый же поперечный—6 с.

Изъ 4 плодовъ, имѣвшихъ вѣсъ не болѣе 2200 и длину менѣе 44 см., всѣ умерли.

Первородящихъ, которымъ произведены были преждевременные роды, было 4; всѣ дѣти предлежали головкою и остались жить.

Общее число родовъ, производившихся па одной п той же женщинѣ выражается слѣдующими числами:

Роды произведены 1 разъ у 4 рож. 1 плоскій и 3 обще-съуж. таза
»            »            2 »	»	2     » 2 плоскій рахитич. тазы
»            »           3 »	»	1    »        плоскій рахитич.
»            »            4 »	»	1     >       обще-съуженный рахит. тазъ; 1 разъ
ягодичн. полож.
»            »            5 »	»	1    »        обще-съуж. рахит. тазъ; 2 раза яго-
дичн.; 1 разъ поперечн. полож.
»            »           6     »	»	1    »        плоскій рахитич. тазъ; 1 разъ поперчн.
полож.
»                    »                   7        »	»	1    »        плоскій рахитиг. тазъ; 1 разъ ягодичн.,
1 разъ поперечн. полож.
Итого. .         33 род.		11 роженицъ.

У 4-хъ женщинъ первые срочные роды покончены перфораціей; у одной высокими щипцами съ извлеченіемъ мертваго ребенка (обще-съуженный тазъ). У одной поворотомъ съ извлеченіемъ мертваго ребенка; эта же самая женщина, родившая послѣ 2-й беременности при помощи операціи искусственныхъ, преждевременныхъ родовъ живого ребенка, при 3-хъ родахъ ошиблась въ счетѣ и доносила;—роды пришлось кончить опять краніотоміей. Одна съ плоскимъ тазомъ, прежде нежели додумалась до предложенныхъ ей, послѣ первыхъ срочныхъ родовъ, окончившихся поворотомъ съ перфораціей послѣдующей головки. искусственныхъ преждевременныхъ родовъ, доносила еще 2 раза; роды оба раза кончены краніотоміей. 4 и 5 роды были вызваны преждевременно и она родила двухъ, оставшихся жить, ребятъ.

Преждевременные роды производились, начиная съ 34 до 37 недѣли беременности включительно. Вызываніе родовъ ранѣе 34 недѣль утробной жизни, я считалъ не соотвѣтствующимъ цѣли, такъ какъ дѣти, рожденныя въ этомъ срокѣ, рѣдко остаются жить и при томъ только при самомъ тщательномъ уходѣ за ними. Впослѣдствіи я убѣдился, что и 34 недѣли слишкомъ ранній срокъ, такъ какъ 3 родовъ, вызванныхъ мною въ это время, всѣ окончились смертью ребенка. Повѣряя справедливость этого убѣжденія посторонними наблюденіями, я укажу на выше приведенную статистику Braun’а, гдѣ на 29 случаевъ родовъ, вызванныхъ ранѣе 34 недѣли, 15 либо родились мертвыми, либо умерли, вскорѣ по рожденіи; на 6 родовъ на 34 недѣлѣ 3 дѣтей родились мертвыми; слѣдовательно смертность равнялась 51,4%; между тѣмъ какъ на 18 родовъ на 85, 36 и 37 недѣляхъ мертвыхъ дѣтей было только 3, слѣдовательно смертность равнялась 16,6%.

Операцію искусственныхъ преждевременныхъ родовъ послѣ 37 недѣли беременности я тоже считалъ не показуемой, такъ какъ разница въ плотности черепа доношеннаго ребенка по отношенію къ таковымъ же 38 и 39 недѣльнаго неособенно значительна, а выжиданіе одной или полуторы недѣли въ позднѣйшихъ срокахъ беременности не много усилитъ шансы на большую жизнеспособность плода. За доказательствами обращусь къ статистикѣ Leopold’а, у котораго на 11 родовъ послѣ 37 недѣль получилось 7 мертвыхъ дѣтей (т. е. 63% смертности), въ числѣ которыхъ 2 были перфорированы и одинъ извлеченъ щипцами, между тѣмъ какъ на 25 родовъ между 35 и 37 недѣлями включительно, мертвыхъ дѣтей было всего только 4, т. е. смертность равнялась 16%.

У много-рожавшихъ, замѣтивъ медленность вызыванія родовъ излюбленнымъ мною способомъ, я приступалъ къ операціи ранѣе.

Что касается до техники производства искусственныхъ преждевременныхъ родовъ, то было испробовано нѣсколько способовъ. У одной женщины 2 раза роды были вызваны индуктивнымъ токомъ, который дѣйствовалъ на эту женщину замѣчательно скоро и вѣрно: на другихъ же индукція уже не производила подобнаго дѣйствія. Души сами по себѣ вызывали роды только послѣ очень продолжительнаго времени ихъ употребленія.

Чаще всѣхъ я пользовался способомъ Krause въ перемежку съ душами; употребляя часто бужи, я замѣтилъ, что у первородящихъ роды вызываются скоро, одинъ — много два бужа уже достаточны, чтобы привести къ желаемому результату; но у многорожавшихъ, въ особенности при повторномъ производствѣ искусственныхъ преждевременныхъ родовъ, иногда вводилось до 8 бужей послѣдовательно одинъ за другимъ, подъ конецъ даже по 2 вмѣстѣ и, въ концѣ концовъ, приходилось разрывать оболочки и вставлять кольпейринтеръ. Этотъ послѣдній пріемъ вызываетъ роды навѣрняка, но далеко не такъ скоро, какъ это мы привыкли читать въ учебникахъ; иногда со времени разрыва оболочекъ до начала родовъ протекали сутки. Не рѣдко при введеніи бужа приходилось нечаянно порвать оболочки въ вышинѣ, что характеризовалось незначительнымъ отдѣленіемъ водъ,—въ такихъ случаяхъ роды наступали тоже навѣрняка, но также по истеченіи сутокъ, или около того. Разрывъ оболочекъ нечаянный, или, даже намѣренный ни разу не вызвалъ неблагопріятныхъ явленій по отношенію къ матери и ребенку. Обращая вниманіе на совершенную безопасность разрыва оболочекъ, въ особенности глубокаго, я, хотя по привычкѣ и начиналъ всегда операцію искусственныхъ преждевременныхъ родовъ способомъ Krause, думаю, что лучшимъ въ этомъ отношеніи способомъ будетъ, очень рекомендуемый Braun’омъ, высокій разрывъ плодныхъ оболочекъ.

Припоминая, что нашъ сочленъ И. Ф. Баландинъ принималъ за причину неудовлетворительнаго дѣйствія бужей антисептичность ихъ введенія, я долженъ сказать, что на основаніи собственныхъ наблюденій, не могу съ этимъ согласиться. Значительное большинство цитированныхъ мною случаевъ искусственныхъ преждевременныхъ родовъ, производилось еще въ до-антисептическія времена. Между тѣмъ мое замѣчаніе и тогда оставалось въ полной силѣ; возьмемъ для примѣра № 17 и увидимъ, что при производствѣ 6-хъ родовъ введено 8 бужей и въ заключеніе порваны оболочки; въ параллель къ этому возьмемъ также № 30, гдѣ, при первыхъ преждевременныхъ родахъ, соблюдены всѣ правила настоящей антисептики, а тѣмъ не менѣе на второмъ бужѣ уже начались роды.

При введеніи бужа иногда случалось попадать на мѣсто прикрѣпленій послѣда, причемъ сейчасъ же показывалась кровь. Въ такихъ случаяхъ бужъ вынимался, дѣлался горячій душъ, и больная оставлялась въ покоѣ. Кровотеченіе никогда не было сильно и продолжалось нѣсколько часовъ. На другіе сутки, по прекращеніи кровотеченія, бужъ вновь вводился по противоположной стѣнкѣ матки, и манипуляціи продолжались обыкновеннымъ порядкомъ. Никакихъ неблагопріятныхъ послѣдствій въ подобныхъ случаяхъ не встрѣчалось.

Выше мы указали, что результатъ примѣненія искусственныхъ преждевременныхъ родовъ отъ 35 до 37 недѣли включительно, выражается въ слѣдующихъ цифрахъ: 0% смертности для матерей и 18,4%  для дѣтей.

Сгруппируемъ теперь результаты выжидательнаго метода по нашимъ даннымъ и присоединимъ къ этому данныя Вѣнской клиники, опубликованные Braun’омъ и составленныя по такой же программѣ, какъ и наши. У насъ для тазовъ II степени, выключивъ искусственные преждевременные роды и поворотъ, получилось на 22 родовъ:

	смертн .мат.	смертн. дѣт.
Щипцы........................... 7  (пл. т. 5, обще-съуж. 2) 31,8%	0	1
Перфораціи                     3 (пл. таз. 3)                                 13,6»	0	3
Самопроизв. роды 12 (пл. таз. 11 общесъуж. 1) 54.5»	0	0
22 (пл. т. 19; общесъуж,—3).	0	4 —18,6%

У Braun’а на 228 родовъ II ст. съуженія, исключая повороты и преждевременные роды:

Щипцы ...               64 (пл. т. 36, общ.с. 28) 28%                         1           8 (7пл. и 1 общесъуж.)

Перфораціи. 52 (пл. т. 20, общ.с. 32) 22,8%                                  4 *       52

Самопр. род. 112 (пл. т. 68, общ.с. 44) 49%                               9           2 пл. т.

228 ( пл. т. 124; общесъуж.—104).                  1 +4 * 62-27.2%%

Разсматривая приведенныя цифры, мы видимъ, что разновидность тазовъ не составляла повода къ значительно выраженной разницѣ примѣненія того или другаго оперативнаго пріема, а равно къ разницѣ въ исходахъ.

Въ общемъ для плоскихъ и обще-съуженныхъ тазовъ II ст. съужен. получились слѣдующіе выводы: самопроизвольныхъ родовъ 50,5%; щипцовъ — 28,5%; перфораціи 22,3%. Общая смертность матерей равнялась 0,4%, общая смертность дѣтей 26,4%.

Припомнивъ все вышесказанное объ искусственныхъ преждевременныхъ родахъ и сравнивъ 0% смертности матерей съ 0,4% и 18,9% смертности дѣтей съ 26,4%, мы по неволѣ придемъ къ такому заключенію: искусственные преждевременные роды при II степени съуженіи, какъ плоскихъ, такъ и обще-съуженныхъ тазовъ, показуются всегда, какъ только это съуженіе стало извѣстнымъ въ теченіи беременности; эти показанія одинаково примѣними какъ для первородящихъ, такъ и для много родившихъ, но въ предѣлахъ С. D. 9 ст., такъ какъ при большей степени съуженія головка 35 недѣльнаго плода будетъ почти на столько же не соразмѣрна съ тазомъ, на сколько головка доношеннаго по отношенію къ тазу II степени съуженія. Преждевременные роды должны производиться не ранѣе 35 недѣль и не позже конца 37-й утробной жизни плода. Самый лучшій способъ для вызыва преждевременныхъ родовъ естъ высокій проколъ оболочекъ.

В.        Поворотъ на ножки при предлежаніи черепа.

Уже издавна признано за правило считать самымъ благопріятнымъ условіемъ для производства поворота цѣлость пузыря или недавнее излитіе водъ; въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ воды прошли уже давно, поворотъ называли всегда запущеннымъ, и выполненіе этой операціи считалось мало что затруднительнымъ, но нерѣдко сопровождающимся болѣе или менѣе значительными поврежденіями матки и притомъ такими, возможность которыхъ мы даже не въ состояніи предвидѣть. Слѣдовательно идеальный поворотъ при съуженіи таза II степени долженъ быть профилактическимъ, т. е. производимымъ въ то время, когда мы еще не имѣемъ никакого представленія о возможномъ исходѣ родовъ, проводимыхъ по выжидательному методу. Если же мы предоставимъ дѣло нормальному теченію и станемъ думать о поворотѣ тогда только, когда наступаетъ показаніе для щипцовъ и краніотоміи, т. е. вздумаемъ приступить къ повороту по прошествіи цѣлыхъ часовъ послѣ прохожденіи водъ, то мы наталкиваемся не рѣдко на запущенный поворотъ, со всѣми его неприглядными послѣдствіями.

Посмотримъ теперь, на сколько будетъ раціонально примѣненіе поворота какъ въ томъ, такъ и въ другомъ случаяхъ. Существеннымъ противопоказаніемъ къ профилактическому повороту является уже то обстоятельство, что при выжидательномъ способѣ роды въ 50% оканчиваются силами природы, слѣдовательно, производя поворотъ, мы половина на, половину будемъ обращаться къ операціи безъ надобности. Но это было бы еще съ полъ горя, если бы эта операція была совершенію безразлична какъ для матери, такъ и для плода, — къ сожалѣнію, какъ увидимъ ниже, это далеко не такъ.

Соглашаясь съ мотивами Simpson’а и Schroeder’а что извлеченіе послѣдующей головки производитъ меньше поврежденій мягкихъ частей роженицы, что головка при этомъ легче извлекается и, слѣдовательно, роды скорѣе кончаются, допуская къ тому же, что поворотъ, при стоячихъ водахъ, или вскорѣ по ихъ излитіи, совершенно безразличенъ для матери, теоретически можно прійти къ логическому выводу, что профилактическій поворотъ благопріятенъ для матери. По отношенію же къ дѣтямъ это даже теоретически является уже большимъ вопросомъ. Трудно допустить, чтобы извлеченіе послѣдующей головки было бы равнозначуще, а тѣмъ болѣе благопріятно для ребенка (Scharlau), по сравненію съ прохожденіемъ предлежащей головки. Мы часто видимъ, что конфигурація предлежащей головки совершается часами и, хотя головка при этомъ подвергается значительному сжатію, выражающемуся сильнымъ давленіемъ на черепъ, ребенокъ все же родится живымъ и остается жить; вмѣстѣ съ тѣмъ намъ очень хорошо извѣстно, что извлеченіе послѣдующей головки должно быть кончено очень быстро и, если оно затянется, хотя бы на 10 минутъ (Breisky), то ребенокъ родится мертвымъ. При съуженіи таза II степени требуется достаточно времени, чтобы установить надлежащимъ образомъ головку, такъ какъ въ большинствѣ случаевъ при потягиваніи за нижній конецъ плода, она вставляется или въ косомъ діаметрѣ, или съ закинутымъ кверху подбородкомъ; затѣмъ требуется достаточно времени для того, чтобы провести головку чрезь съуженное мѣсто. Сдѣлать все это меньше, чѣмъ въ 10 минутъ рѣдко удается. Въ виду сказаннаго, уже а priori можно утверждать, что преимущество прохожденія клина чрезъ не растяжимое кольцо узкаго таза, острымъ концомъ книзу, не на столько велико по отношенію клина, идущаго тупымъ концомъ, чтобы уравновѣсить возможность продолженія жизни плода въ теченіи 15—20 часовъ, съ таковою же, обнимающею промежутокъ времени менѣе 10 минутъ. Къ этому нужно еще прибавить, что давленіе на головку снизу вверхъ обусловливаетъ поднятіе цереброспинальной жидкости въ голову, что увеличиваетъ давленіе на мозгъ. Наконецъ, хотя и говорятъ, что въ случаѣ невозможности извлечь послѣдующую головку, ее можно также перфорировать, но это также далеко не одно и тоже; перфорація послѣдующей головки, стоящей во входѣ въ тазъ всегда болѣе опасна для матери, чѣмъ перфорація предлежащей.

Въ подтвержденіе указанныхъ разсужденій и для дальнѣйшихъ соображеній приведемъ собранныя нами наблюденія, а равно статистическія данныя изъ другихъ родовспомогательныхъ заведеній.

При тазахъ I степ. съужен. мы имѣли:

		смертн. матерей.	смерт. дѣтей.
Поворотовъ при поперечн. полож.	3	0	1
Извлеченіе при ягодицахъ .	3	0	1
При II степени съуженія:
Профилактич. поворотовъ. .	2	0	2
Поворот. при попер. полож.	3	0	3
При преждевременныхъ родахъ:
Повор. при поперечн. полож.	3	0	3
Извлеченій..........................................	4	0	4 5)
Итого	18	0	14

Я привожу здѣсь извлеченія именно потому, что на смертность ребенка при поворотѣ главнымъ образомъ вліяетъ извлеченіе послѣдующей головки.

Въ общемъ сдѣлано 18 извлеченій и получилось 77,7% смертности дѣтей. А по отношенію къ извлеченію при II степени съуженія смертность равна 100%.

Такой ужасающій процентъ смертности я не могу полностью отнести къ неумѣлому примѣненію Lachapelle Veit’овскаго способа извлеченія, такъ какъ на 6 извлеченій при I степени съуженія получилось только 2 мертвыхъ плода, т. е. 33% смертности и, такъ какъ, въ бытность свою въ Повивальномъ Институтѣ, я тоже не видалъ пи одного спасеннаго ребенка послѣ поворотовъ при II степени съуженія таза, хотя пособіе подавалось опытными операторами.

Наша смертность дѣтей дѣйствительно ужасна, но возьмемъ другихъ—тоже утѣшительнаго мало.

У Nagel’я (Arch. f. Gynaek. т. XXXIII Die Wendung beieng Becken.), рекомендующаго поворотъ par excellence, на 49 родовъ при тазѣ II ст. съуженія (въ нашемъ смыслѣ) получилось 16 мертвыхъ дѣтей, т. е. 32,8% смертности. Смертность матерей равна 0% въ большинствѣ были профилактическіе повороты. У Braun’а ⁶) на 70 родовъ при II степ. съужен. умерло при извлеченіи 32 плода т. е. 45,7% смертности; да кромѣ того умерла одна мать отъ поврежденій, вызванныхъ поворотомъ, чрезъ нѣсколько часовъ послѣ родовъ и—двѣ отъ септицеміи послѣ перфораціи головки. У Leopold’а — на 83 родовъ первыхъ 2-хъ степеней съуженія умерло 34 плода, т. е. 40,9%, оставшіеся въ живыхъ почти па половину имѣли разные переломы, да плюсъ еще умерло 2 матери черезъ нѣсколько часовъ по окончаніи родовъ отъ причинъ, которыя ничѣмъ инымъ нельзя объяснить, какъ вліяніемъ насилія при операціи. Слѣдовательно, общій процентъ смертности при поворотѣ — для матери 2,3% (5:214), а для дѣтей — 43,9 (97 : 214).

Имѣя теперь подъ руками числа, мы можемъ опредѣлить значеніе профилактическаго поворота по отношенію къ выжидательному методу и значеніе поворота, какъ операціи, замѣняющей собою щипцы и перфорацію. Намъ уже извѣстно, что при выжидательномъ методѣ получилась смертность 0,4% для матерей и 26,4% для дѣтей. При поворотѣ же—у самаго истаго поклонника этой операціи Nagel’я смертность 32,8% для дѣтей (а общая = 43,9%), для матерей 2,3%. Слѣдовательно всѣ выгоды за выжидательнымъ методомъ. Если мы допустимъ, что при профилактическомъ поворотѣ смертность матерей будетъ меньше, такъ какъ изъ 5 умершихъ, указанныхъ въ приведенномъ отчетѣ, 3 умерло прямо вслѣдствіи поздняго поворота, то и тогда смертность матерей все же будетъ равна 0,9%.

Что касается до замѣны щипцовъ позднимъ поворотомъ, то и здѣсь преимущество далеко не въ пользу поворота, такъ какъ для щипцовъ, при узкомъ тазѣ II степени съуженія, мы имѣли 0,9% смертности противъ 2,3% для матерей и 13,5% противъ 43,9% для дѣтей.

По отношенію къ перфораціи въ общемъ процентъ смертности дѣтей при поворотѣ, разумѣется, значительно менѣе, чѣмъ при краніотоміи; но за то смертность матерей при поворотѣ далеко выше,—2,3% и 0% для перфораціи цифры не сравнимыя, къ тому же надо замѣтить, что процентъ смертности матерей при постоянной замѣнѣ перфораціи поворотомъ долженъ непремѣнно увеличиться, такъ какъ тогда придется дѣлать чаще запущенные повороты, а подобная операція представляетъ много шансовъ на поврежденіе матери, въ чемъ мы наглядно убѣдились изъ вышеприведенныхъ отчетовъ, гдѣ 3 матери умерли чрезъ нѣсколько часовъ послѣ родовъ прямо отъ поврежденій, имѣвшихъ свою причину въ операціи.

Изъ сказаннаго явствуетъ, что поворотъ не можетъ замѣнить ни выжидательнаго метода вообще, ни отдѣльныхъ операцій, входящихъ въ составъ послѣдняго.

Поворотъ при узкомъ тазѣ слѣдовательно имѣетъ тѣ же показанія, какъ и при нормальномъ, съ прибавкою развѣ слѣдующихъ: 1) Если, вскорѣ по излитіи водъ, мы замѣтимъ тенденцію къ неправильному механизму прохожденія головки (наклоненіе стрѣловиднаго шва къ лонному соединенію). 2) Если, долго баллотирующая до излитія водъ, головка баллотируетъ и по излитіи ихъ, что обыкновенно указываетъ на значительныя несоотвѣтствія ея съ тазомъ. Въ этихъ двухъ случаяхъ, если только поворотъ легко удается, можно рискнуть сдѣлать его для того, чтобы имѣть хотя тѣнь надежды на спасеніе ребенка, тагъ какъ при подобномъ положеніи краніотомія впослѣдствіи становится почти неизбѣжной.

Кесарское сѣченіе

Leopold въ своей монографіи «Der Kaiserschnitt und seine Steilung zur etc.» установилъ слѣдующія desiderata по отношенію къ производству кесарскаго сѣченія. 1) Начало родовъ и стояніе пузыря. 2) Совершенное здоровье матери, главное же полное отсутствіе инфекціи. 3) Неприкосновенность и здоровье ребенка. 4) Достаточная ассистенція и вполнѣ удовлетворительная обстановка. Подобныя же требованія для производства этой операціи предъявлены большинствомъ авторитетовъ. Въ самомъ дѣлѣ, не нужно много видѣть и думать чтобы понять значеніе указанныхъ факторовъ для благопріятныхъ результатовъ въ такой серьезной операціи, какъ кесарское сѣченіе. Слѣдовательно, идеальное, сохраняющее кесарское сѣченіе показуется какъ операція, замѣняющая собою выжидательный способъ, т. е. въ началѣ родовъ. Посмотримъ теперь, насколько она показуется въ только что указанномъ смыслѣ при относительномъ показаніи, т. е. при съуженіи 2 степени съ С. D. 9 см. и выше. Этотъ вопросъ можетъ разрѣшиться, разумѣется, только путемъ статистическихъ сравненій цифръ смертности, получаемыхъ при томъ и другомъ способѣ веденія родовъ.

Вспомнимъ теперь указанные выше результатъ родовъ при выжидательномъ способѣ. Мы получили 0,4% смертности для матерей и 26,4%для детей.

Такъ какъ моя опытность касательно кесарскаго сѣченія очень ограничена, ибо я сдѣлалъ эту операцію одинъ только разъ (Таблица 1-я, № 45), то для сравненія возьму статистику кесарскаго сѣченія, произведеннаго въ достаточномъ количествѣ случаевъ, однимъ и тѣмъ же, вполнѣ авторитетнымъ и довольно счастливымъ, операторомъ,— я говорю о Leopold’ѣ. До 1-го августа 1890 года, какъ указано у Caruso ⁷), въ Дрезденской клиникѣ произведено 42 кесарскихъ сѣченій; умерли 4 оперированныхъ—слѣдовательно смертность 9,5%. Это сравнительно блестящій результатъ, ио если прибавимъ число всѣхъ случаевъ, указанныхъ у того же Caruso для 1890 г., то помучимъ на 61 кесарское сѣченіе 7 умершихъ матерей, т. е. 11,40% и 3 дѣтей, т. е. 5%.

Сопоставляя указанныя цифры, нельзя не убѣдиться въ большей цѣлесообразности выжидательнаго метода, въ особенности если принять во вниманіе, съ одной стороны то, что при узкомъ тазѣ II степени съуженія роды въ 50% оканчиваются силами природы съ 0% смертности для матерей и 1,1% для дѣтей; съ другой стороны то, что женщина послѣ перфораціи можетъ еще производить потомство, въ чемъ убѣждаемся, припоминая приведенные нами выше 5 случаевъ, въ которыхъ 1-е роды доношеннаго плода покончились его перфораціей, а послѣдующіе, вызванные при помощи операціи иск. преждевременные роды, дали 15 живыхъ, и оставшихся жить, дѣтей.

Слѣдовательно о замѣнѣ выжидательнаго способа веденія родовъ кесарскимъ сѣченіемъ, произведеннымъ, даже, въ идеальныхъ условіяхъ, пока не можетъ быть и рѣчи.

Остается разсмотрѣть кесарское сеченіе, производимое уже въ менѣе благопріятныхъ условіяхъ, т. е. въ замѣнъ перфораціи живого плода. Начну съ того, что показанія къ перфораціи живого плода довольно относительны; у насъ, напр., перфорировано 46% ж. плодовъ, въ Дрезденѣ 47,9%, въ Берлинѣ 55%, въ Лейпцигѣ 64%. Braun же, изъ монографіи котораго я взялъ приведенныя сейчасъ цифры, въ Вѣнской клиникѣ низвелъ процентъ перфораціи живого плода до 12,5, и, какъ мы видѣли изъ указанныхъ выше данныхъ, безъ особеннаго вреда для дѣла.

Вспомнимъ теперь вообще показанія къ перфораціи при тазѣ II степени съуженія. Онѣ раздѣляются на 2 категоріи: 1) Ослабленіе болей, кольцо сокращенія, инфекція матери — при болѣе или менѣе установившейся головкѣ, когда въ подобныхъ условіяхъ роды не удается кончить щипцами. 2) Баллотированіе неустановившейся головки послѣ давняго излитія водъ при затянувшихся родахъ: неправильное вставленіе и механизмъ головки, не измѣняющіеся къ лучшему при продолжительности родовъ, угрожающей опасностью матери.

Касательно примѣненія кесарскаго сѣченія къ первой категоріи показаній, какъ объ идеѣ не имѣющей достаточныхъ основаній, я не сталъ бы говорить ничего, если бы въ послѣднее время въ русской медицинской литературѣ не былъ бы поднятъ этотъ вопросъ. Профессоръ А. И. Лебедевъ съ кафедры предложилъ накладывать пробныя щипцы передъ кесарскимъ сѣченіемъ и 2 раза выполнилъ это съ блестящимъ результатомъ. Его ученики взялись пропагандировать новое ученіе, почему поневолѣ приходится остановиться на этомъ показаніи.

Когда головка установилась во входѣ, мы рѣшительно не имѣемъ никакого точнаго указанія, чтобы опредѣлить возможность ея прохожденія чрезъ съуженное мѣсто. Намъ случалось видѣть, что плодъ вѣсомъ 3625 гр. легко, въ теченіи 14 ч., проходилъ чрезъ съуженіе плоскаго таза съ С. D. въ 10 см. (№ 20 1878 г.), въ другомъ же случаѣ, плодъ въ 3000 гр. не могъ пройти чрезъ тазъ съ

С. D. въ 11,8 с. въ теченіи 62 ч. безъ помощи искусства (№ 103 1877 г.). Прямой выводъ изъ этого—всегда надо ожидать до тѣхъ поръ, пока продолжительность родовъ не грозитъ опасностью матери. При подобномъ ожиданіи силы больной падаютъ, она не рѣдко инфицируется, сердцебіеніе ребенка дѣлается неправильнымъ, ослабѣваетъ,—слѣдовательно шансы на сокращеніе жизни плода уменьшаются. Далѣе, подъ именемъ пробныхъ щипцовъ практическіе акушеры привыкли понимать такую операцію, при которой прилагается довольно энергическая сила, чтобы окончательно убѣдиться въ невозможности провести головку чрезъ съуженное мѣсто; другими словами, щипцы потому называются пробными, что мы пробуемъ извлечь головку, а не пробуемъ только наложить ихъ. Получаемое при такихъ пробныхъ щипцахъ насиліе далеко не безразлично для жизни плода, — это доказывается ясно выше приведенными цифрами, изъ ко торыхъ явствуетъ, что при извлеченіи щипцами погибаетъ 11,5% дѣтей, а изъ числа тѣхъ, которыхъ не удается извлечь—еще болѣ, именно: изъ 7—3, какъ мы видѣли выше. Слѣдовательно, приступая къ наложенію пробныхъ щипцовъ, мы намѣренно уменьшаемъ, и безъ того ослабѣвающіе, шансы на сохраненіе жизни плода, въ интересахъ котораго рѣшаемся рискнуть жизнью матери; а вѣдь рискъ не малый, если сравнимъ статистику хотя бы того же самаго Leopold’а, у котораго имѣется для перфораціи 0% а для кесарскаго сѣченія 8,6% смертности. Подобная разница при новомъ показаніи должна непремѣнно увеличиться, что можно сказать смѣло безъ цифръ, а priori, такъ какъ при пробныхъ щипцахъ, вопреки общепринятаго совѣта по возможности меньше изслѣдовать, даже антисептически, женщину передъ кесарскимъ сѣченіемъ мы, хотя и антисептически вводимъ и уже не въ рукавъ, а въ матку пальцы и инструменты; ушибаемъ мягкія части матери, надавливаемъ стѣнки канала шейки etc.

Докторъ Парышевъ во Врачѣ № 13, за 1892 г. старается докапать законность и цѣлесообразность пробныхъ щипцовъ предъ кесарскимъ сѣченіемъ тѣмъ, что это показаніе научно установлено предъ перфораціей; но помимо того, что comparaison n’est pas raison, при перфораціи ребенокъ навѣрно обрекается на смерть въ интересахъ матери; поэтому большія или меньшія насилія, надъ его головкой при щипцахъ, не представляются важными, напротивъ даже получается менѣе тяжелое впечатлѣніе, если ребенокъ умретъ при попыткахъ спасти его жизнь, нежели отъ необходимаго законнаго убійства; что же касается матери, то значеніе этихъ 2 операцій даже по самому существу различно; при перфораціи не вскрывается брюшная полость, и поэтому извѣстныя поврежденія внутренней поверхности матки, даже инфекція полости ея, не угрожаетъ жизни матери въ такой степени, какъ при кесарскомъ сѣченіи.

Слѣдовательно пробные щипцы предъ перфораціей вполнѣ раціональны и научно показуются, что никакъ нельзя сказать про нихъ при кесарскомъ сѣченіи. Мнѣ могутъ замѣтить, что имѣются 2 случая, изъ 2-хъ, съ благопріятнымъ исходомъ для матери и ребенка; но въ отвѣтъ на это я припомню случай, гдѣ одинъ изъ товарищей не акушеръ, долго кичился передъ акушерами своимъ счастіемъ въ акушерскихъ операціяхъ, при которыхъ онъ имѣлъ 100% живыхъ, здоровыхъ матерей и дѣтей; но черезъ нѣсколько времени этотъ процентъ понизился до 50% смертн. какъ для тѣхъ, такъ и для другихъ. Дѣло въ томъ, что наложивъ 1 разъ благополучно акушер. щипцы, онъ при второмъ разѣ потерялъ мать и ребенка.

При сравненіи результатовъ краніотоміи, производимой на основаніи второй группы показаніи съ результатами кесарскаго сѣченія я обращаюсь опять къ статистикѣ.

Большинство поклонниковъ кесарскаго сѣченія разными сопоставленіями и перемѣщеніями цифръ доводятъ смертность отъ кесарскаго сѣченія почти до 0%, а смертность отъ краніотоміи, тѣмъ же путемъ, возвышаютъ далеко выше нормы. Подобный пріемъ отчетливо виденъ въ работѣ Caruso (Arch. f. Gynaek. т. 33), гдѣ для краніотоміи и преждевременныхъ родовъ получились проценты, о которыхъ въ настоящее время трудно даже составить себѣ понятіе. Я же по стану дѣлать статистику, не приведу даже результатовъ, полученныхъ у цитированнаго мною до сихъ поръ Braun’а, такъ какъ эти результаты слишкомъ не въ пользу кесарскаго сѣченія, именно: 33,3% смертности для матерей и 17,9% для дѣтей на 17 случаевъ,—нѣтъ, я возьму, безъ всякой фильтраціи, результаты кесарскаго сѣченія, указанные Новицкимъ (Врачъ, 1891 г., № 47), начиная съ 1887 по по 1890 годъ, равно таковые же Leopold’а, и сравню ихъ съ результатами краніотоміи у меня, у Braun’а и Leopold’а. Оказывается: на 150 кесарскихъ сѣченій, сдѣланныхъ разными операторами, умерло матерей 25, т. е. 16,6% смертности и 9 дѣтей т. е. 6% смертности; на 42 кесарскихъ сѣченій дѣланныхъ Leopold’омъ умерло 4 т. е. 9,5% смертноти. Для перфораціи же, какъ я уже указалъ выше, у меня, у Braun’а и у Leopold’а смертность матерей была равна 0%.

Смертность 0% отъ перфораціи въ сравненіи съ 9,5% и 16,6% отъ кесарскаго сѣченія цифры краснорѣчиво говорящія за себя безъ всякихъ коментарій. Прибавлю только, что разъ умершая мать не родитъ больше ребенка, а та, у которой первый ребенокъ былъ перфорированъ, можетъ родить 4 — 5 вполнѣ жизнеспособныхъ и остающихся жить дѣтей. Я лично знаю не одну семью, гдѣ дѣти, подростки въ настоящее время, родились при помощи операціи искусственныхъ преждевременныхъ родовъ на 36 недѣлѣ отъ матерей, у которыхъ, по причинѣ узкаго таза, первый ребенокъ былъ мною же перфорированъ.

Истые поклонники кесарскаго сѣченія охотно указываютъ на результаты, полученные нѣкоторыми операторами, какъ напримѣръ, Schauta, Von der Mey, Лебедевъ и другіе, изъ которыхъ 1-ый на 15, 2-ой на 7, а 3-ій на 6 случаевъ получили смертность матерей равную 0. На это я скажу, что у Leopold’а, начиная съ 5 до 15 случая, т. о. 10 оперированныхъ также дали смертность 0%, а все же, въ концѣ концовъ, на первые 23 случая смертность равнялась 8,6%, а по прибавкѣ послѣдующихъ 19—на 42 она стала равною 9,5%. Трудно выводить проценты и основывать на нихъ заключеніе, не имѣя хотя бы 20 наблюдавшихся случаевъ и не провѣривъ своп наблюденія сравненіемъ съ подходящимъ по условіямъ, болѣе обширнымъ матерьяломъ.

Указанія на уменьшеніе, съ усовершенствованіемъ операціи, смертности матерей, также не выдерживаетъ критики;—у того же Новицкаго указана для 1889 года смертность въ 10,7%, а для 1890 года—въ 15,5%.

Вопросъ о наказуемости кесарскаго сѣченія при относительномъ показаніи, помимо научнаго интереса, имѣетъ еще извѣстное соціальное значеніе. Показаніе къ какой бы то ни было операціи должно походить на афоризмъ, на непреложную истину. Истина же выводится изъ обобщенія хорошо извѣстныхъ и строго провѣренныхъ фактовъ. Я понимаю, что кесарское сѣченіе, производимое при идеальной обстановкѣ, при идеальныхъ условіяхъ, въ началѣ родовъ можетъ имѣть идеальный исходъ; хотя и при этомъ остается далеко еще не разъясненнымъ вопросъ о вліяніи рубца матки на послѣдующую беременность и роды, а также о рубцѣ на покровахъ живота. Но кесарское сѣченіе, въ замѣну перфораціи, при запущенныхъ случаяхъ, въ условіяхъ далеко отступающихъ отъ идеала, будетъ имѣть исходъ, всегда зависящій отъ случая. Поэтому признать полную показуемость кесарскаго сѣченія, въ замѣну перфораціи, очень мало зависящей отъ случая, чрезвычайно рискованно. Закопъ требуетъ отъ всякаго принятія зависящихъ мѣръ для спасенія жизни ближняго, это требованіе особенно строго примѣняется къ врачамъ; и вотъ, — при настоящемъ враждебномъ направленіи прессы и общества, по отношенію къ врачамъ, въ то время, когда могутъ являться судебные вопросы въ такомъ родѣ: «почему-де въ данномъ случаѣ, на умершей беременной, сдѣланы поворотъ и извлеченіе, а не кесарское сѣченіе, какъ требуетъ законъ?» — если паука окончательно признаетъ полную показуемость кесарскаго сѣченія при относительномъ показаніи, въ замѣну перфораціи, явится обширное поле для судебныхъ разбирательствъ на тему о законномъ убійствѣ; при чемъ судебный врачъ, экспертъ, будетъ поставленъ въ тяжелую необходимость опровергать мнѣніе авторитетовъ и констатировать несовершенство акушерской науки.

Но этого мало, помимо судебныхъ разбирательствъ, явится много и другихъ столкновеній. Въ иныхъ случаяхъ не рѣдко придется у такъ называемыхъ интеллигентовъ производить противъ убѣжденій кесарское сѣченie, при совершенно не подходящей обстановкѣ, просто въ силу того, чтобы не прослыть отсталымъ и, такимъ образомъ, не испортить своей врачебной репутаціи и т. д. А все изъ-за-чего? изъ за-неправильнаго рѣшенія вопроса, рѣшенія, если смѣю такъ выразиться, обусловленнаго модою и погонею за громкою операціей. Позволяю себѣ говорить такъ, потому что рѣшительно не могу никакъ найти у рьяныхъ сторонниковъ кесарскаго сѣченія, указаній на преимущества этой операціи передъ перфораціей далее живого плода. Въ самомъ дѣлѣ, гдѣ эти преимущетва? Мы видимъ, что въ самомъ лучшемъ случаѣ, при блестящей клинической обстановкѣ послѣ кесарскаго сѣченія у одного и того же оператора погибаетъ 9,5% матерей полныхъ жизни, составляющихъ счастіе семьи, способныхъ въ не далекомъ будущемъ производить потомство, хотя и пріобрѣтается въ замѣну 94% дѣтей, остающихся при подобномъ условіи жить, нерѣдко безъ матери; послѣ перфораціи же, во всякомъ случаѣ, при настоящей антисептикѣ не можетъ погибнуть болѣе 0% матерей и слѣдовательно сохранится 9,5% таковыхъ въ замѣнъ 100% умершихъ дѣтей, изъ которыхъ врядъли 20% въ отдаленномъ будущемъ достигнетъ правоспособнаго, въ данный моментъ, возраста ихъ матери.

Отрицая законность показанія къ кесарскому сѣченію въ замѣну перфораціи, я не хочу этимъ заявить требованіе о прекращеніи дальнѣйшей разработки этой операціи. Авторитеты въ клиникахъ для развитія науки, за свой рискъ могутъ дѣлать все, что считаютъ пригоднымъ, могутъ накладывать далее пробные щипцы при намѣченномъ уже впередъ кесарскомъ сѣченіи, но санкція громкой и вмѣстѣ съ тѣмъ сомнительной для жизни матери операціи, въ обыденной жизни, по моему далее будетъ грѣшить противъ нравственности.

Указанные нами проценты смертности матерей послѣ кесарскаго сѣченія взяты изъ благоустроенныхъ клиникъ. Смѣю думать, процентъ этотъ значительно увеличится, если операцію, требующую самыхъ тщательныхъ приготовленіи и, не всегда выполнимыхъ для частнаго помѣщенія, условій станутъ производить въ поликлиникѣ. Слѣдовательно замѣна краніотоміи на живомъ плодѣ, антисептическое производство которой доступно даже и въ хижинѣ, кесарскимъ сѣченіемъ и съ этой точки зрѣнія не мыслима. Нельзя же въ самомъ дѣлѣ разсуждать вродѣ Credé, который считалъ возможнымъ отсылать всякую роженицу съ сомнительными показаніями къ касарскому сѣченію въ клинику, какъ это дѣлается при сложныхъ переломахъ; нельзя также установить одно показаніе для поликлиники, а другое для клиники. Все это будетъ болѣе, чѣмъ странно. Общій выводъ изъ всего выше сказаннаго для тазовъ II степени съуженія какъ плоскихъ, такъ и общенеравномѣрно съуженныхъ слѣдующій.

1. Если съуженіе таза извѣстію во время, то при С. D. до 9 ст. включительно, показуются преждевременные роды, которые не должны быть производимы ранѣе 35-й недѣли утробной жизни. Что касается до способовъ производства преждевременныхъ родовъ, то болѣе всѣхъ соотвѣтствуетъ цѣли высокій проколъ оболочекъ, предлагаемый Braun’омъ. При употреблении способа Krause у женщинъ, которымъ уже производились роды разъ-другой, надо разсчитывать время родовъ, прикидывая недѣлю на производство ихъ.
2. Для веденія родовъ при II степени съуженія таза, существуютъ 3 самостоятельные способа, которые должны быть строго различаемы, именно: 1) Выжидательный способъ, состоящій изъ двухъ актовъ: а) выжиданіе въ тѣсномъ смыслѣ, и если оно не даетъ благопріятныхъ результатовъ; b) щипцы или перфорація. 2) Профилактическій поворотъ и 3) кесарское сѣченіе при относительномъ показаніи.
3. Если съуженіе сдѣлалось извѣстнымъ только при началѣ родовъ, то самые надежные результаты получаются при выжидательномъ способѣ, при каковомъ выжиданіе показано только до тѣхъ поръ, пока оно не грозитъ опасностью матери, или плоду.
4. Если при правильномъ механизмѣ родовъ и вставившейся, до извѣстной степени, во входѣ головки, замѣчаются явленія, угрожающія жизни матери, или плода, то показуется наложеніе высокихъ щипцовъ, которые вовсе не такъ страшны, какъ думаютъ нѣкоторые. Щипцы, въ случаѣ надобности, могутъ быть накладываемы и при не вполнѣ, но все же достаточно раскрытомъ зѣвѣ. Влеченіи могутъ примѣняться съ достаточною силою,— разумѣется въ извѣстныхъ границахъ. Если головка не подается, можно примѣнить десятокъ благоразумныхъ влеченій, какъ доказательство невозможности извлечь ее въ данномъ случаѣ. Если не удалось кончить роды щипцами, равно какъ и при неправильномъ механизмѣ родовъ, при баллотирующей головкѣ, если дальнѣйшее продолженіе родовъ начинаетъ угрожать жизни матери, показуется прободеніе далее живого плода. Эта операція показуется также во всѣхъ случаяхъ смерти ребенка.
5. Поворотъ по причинѣ не благопріятнаго вліянія на плодъ имѣетъ, при съуженіи С. D. 10,5 и ниже, свои спеціальныя показанія, т. е. такія лее, какъ при нормальномъ тазѣ. Одно показаніе еще молено допустить спеціально для узкаго таза, а именно, если головка долго баллотировала при стоячихъ водахъ и не вставляется скоро по излитіи водъ, но и при этомъ показаніи поворотъ умѣстенъ лишь тогда, если онъ удается безъ затрудненій.
6. Кесарское сѣченіе при C. D. выше 9 ст. какъ операція, замѣняющая выжидательный способъ, не показуется, по крайней мѣрѣ въ настоящее время. Что лее касается до кесарскаго сѣченія, какъ операціи, замѣняющей строго обдуманное прободеніе, или послѣ пробныхъ щипцовъ, то оно, въ подобныхъ случаяхъ, и не можетъ быть показуемо. При III степени съуженія, гдѣ плодъ не можетъ родиться жизнеспособнымъ, все сводится къ вопросу о томъ, какого мнѣнія, касательно кесарскаго сѣченія, сама роженица, такъ какъ при С. D. до 7 ст. прободеніе и краніоклазія далее и доношеннаго плода, хотя съ трудомъ, но вполнѣ выполнимы. Слѣдовательно, единственнымъ безспорнымъ показаніемъ къ кесарскому сѣченію остается IV степень съуженія.

¹ Der Kaiserschnitt und seine Stellung zur Künstlichen Frühgeburt, Wendung und Perforation. D-r G. Leopold. Stutgart 1888.

² Der Kaiserschnitt und seine Stellung zur Künstlichen Frühgeburt, Wendung etc.—D-r Eg. Braun v. Fernwald. Wien 1888.

³ Caruso. Die neusten Ergebnisse d. Kraniotomie, Kaiserschnitt mit Uterus Nahte. Arch. f. Gynaecol. XXX, 11—27.

⁴ Barsoni. Arch. f. Gynaecol. 91. T. XLI. Ueber Kraniotomie.

⁵ Двое родились живыми, но умерли вскорѣ

⁶ У Braun’а, поворотъ съ перфораціей послѣдующей головки въ нѣкоторыхъ случаяхъ отмѣченъ въ таблицѣ о краніотоміи. Я соединилъ эти цифры.

⁷ Frommel Jahresbericht über der Fortschritte ete IV. 1891 г.