A case of TUBO-PAROVARIAL cyst

Abstract

There are relatively few cases of communication of the tube cavity with a cystically altered ovary in the gynecological literature, and therefore the pathology and the question of the origin of the so-called tubo-ovarial cysts still present quite a few gaps. As far as I know, there is no indication of the possibility of communicating the cavity of a stretched tube with a cystic-degenerated parovari in the literature at all.

Full Text

Случаевъ сообщенія полости трубы съ кистовидно измѣненнымъ яичникомъ въ гинекологической литературѣ извѣстно сравнительно очень не много ¹) и поэтому патологія и вопросъ о происхожденіи такъ называемыхъ tubo-ovarial’ныхъ кистъ до настоящаго времени представляетъ еще не мало пробѣловъ. Указаніи же на возможность сообщенія полости растянутой трубы съ кистовидно-перерожденнымъ parovari’емъ, на сколько мнѣ извѣстно, въ литературѣ вовсе не имѣется.

Поэтому въ нижеслѣдующемъ я счелъ не безъинтереснымъ привести случай, гдѣ мнѣ пришлось наблюдать у больной, подвергнувшейся чревосѣченію при діагнозѣ кистовидной опухоли правыхъ придатковъ, такое болѣзненное измѣненіе ихъ, подобнаго которому мнѣ не удалось найти въ доступной мнѣ литературѣ и, если полученный препаратъ можетъ быть и не представляется единственнымъ въ своемъ родѣ, то во всякомъ случаѣ онъ долженъ быть отнесенъ къ крайне рѣдкимъ.

Исторія болѣзни въ нашемъ случаѣ крайне коротка и не даетъ никакихъ данныхъ, которыя могли бы содѣйствовать болѣе точному освѣщенію найденнаго патологическаго измѣненія: г-жа С. П. Л—ая, 27 лѣтъ, virgo intacta, получила первыя крови на 15-мъ году, менструировала всегда правильно по 3—4 дня, черезъ три недѣли на 4-ую. Послѣднюю менструацію, пришедшую въ срокъ, имѣла 15 января 1892 года. Первые болѣзненные симптомы появились около года тому назадъ и выразились въ постепенно усиливающихся боляхъ въ нижне-правой части живота. Это заставило больную обратиться къ врачу, который констатировалъ у нея опухоль, обусловливавшую болевыя ощущенія; какъ на средство избавиться отъ болей указана необходимость оперативнаго вмѣшательства, ради чего больная Л—ая ко мнѣ и обратилась. Изслѣдованіе больной показало, что она правильно сложена, умѣреннаго питанія и что за исключеніемъ половыхъ органовъ ея организмъ никакихъ ненормальностей не представляетъ. Внутреннее изслѣдованіе больной per rectum (introitus vaginae благодаря ненарушенной цѣлости дѣвственной плевы, крайне болѣзненъ) позволило вполнѣ ясно прощупать матку нормальной формы и величины, вполнѣ подвижную и безболѣзненную къ давленію. Лѣвые придатки признаны нормальными,— яичникъ отчетливо прощупывается. Съ правой стороны опредѣляется округлая, эластичная опухоль, величиной съ головку новорожденнаго ребенка. Опухоль эта подвижна и при положеніи больной на наклонной плоскости (по Тренделленбургу) безъ особаго затрудненія можетъ быть выведена изъ таза и смѣщена по направленію къ діафрагмѣ. Ощупываніе указанной опухоли и особенно смѣщеніе ея причиняетъ каждый разъ довольно сильныя боли, хотя и мѣшающія опредѣлить детали, по тѣмъ не менѣе позволившія установить связь съ маткой въ области праваго рога ея. На основаніи изложеннаго было діагносцировано кистовидное перерожденіе правыхъ придатковъ, осложненное воспалительными измѣненіями resp. перекручиваніемъ ножки кисты. Чревосѣченіе 7 февраля 1892 года при обычной—асэптической (обезпложенный физіологическій соляной растворъ) обстановкѣ. При этомъ оказалось, что кистовидное измѣненіе правыхъ придатковъ сводится главнымъ образомъ къ кистѣ parovarii, находящейся въ тѣсномъ соединеніи съ растянутой трубой. Яичникъ представляется совершенно обособленнымъ, раза 2¹/₂—3 больше нормальнаго, мѣстами покрытъ воспалительными пленками и содержитъ небольшія полости съ просвѣчивающими стѣнками (рис. 1). Перевязавъ хотя и довольно широкую, но плоскую ножку, состоящую изъ части широкой связки, по отдѣламъ, новообразованіе изсѣчено. Лѣвый яичникъ оказался совершенно нормальнымъ и поэтому не былъ удаленъ. Лѣвая труба представляется короче нормальной и имѣетъ перехватъ въ средней своей части. Въ области этого перехвата она истончена до размѣровъ толстой шелковины (см. рис. 2-й), непроходима и позволяетъ отмѣтить перекручиваніе около продольной своей оси.

Рис. 1

По обѣ стороны отъ описаннаго съуженія яйцеводъ утолщается и наружный конецъ его, имѣющій видъ вытянутой оливы, узкой (наружной) своей частью прикрѣпляется въ области обычнаго нахожденія lig. infudibulo-pelvicum.

Рис. 2

Какихъ либо ложныхъ срощеній около лѣвой трубы не имѣется. Оказавшаяся совершенно не нормальной (порочное развитіе), лѣвая труба, по наложеніи лигатуръ изсѣчена.

Разрѣзъ брюшной стѣнки зашитъ, какъ обыкновенно мною практикуется, рядомъ погружныхъ мышечно-апоневротическихъ швовъ и кромѣ того рядомъ глубокихъ и поверхностныхъ швовъ. Поправленіе больной совершенно безлихорадочное и безъ всякой реакціи въ области раны. Черезъ 4 дня послѣ операціи у больной пришли мѣсячныя и протекли обычно безъ всякихъ болей и вполнѣ нормально. 2 марта Л—ая выписалась совершенно здоровой и при отличномъ самочувствіи.

При болѣе подробномъ осмотрѣ удаленныхъ правыхъ придатковъ вполнѣ ясно опредѣляется топографическое отношеніе отдѣльныхъ частей: яйцеводъ, яичникъ и пароварій видны вполнѣ отчетливо и участіе яичника въ главной массѣ опухоли, благодаря его обособленности, легко можетъ быть исключено Яйцеводъ можетъ быть прослѣженъ на всемъ своемъ протяженіи: начиная отъ маточнаго конца и сильно извиваясь онъ постепенно расширяется вплоть до области фимбрій, которые сливаются съ кистою пароварія. На мѣстѣ фимбрій труба представляетъ три замѣтныхъ выпуклости, покрытыхъ мелкою сѣтью сосудовъ и ложныхъ срощеній, которые также наблюдаются на всемъ протяженіи трубы вообще и спаиваютъ отдѣльныя ея изгибы между собой и съ кистою пароварія, на поверхности которой одинаковымъ образомъ замѣчается множество тонкихъ пленокъ, частью нарушенныхъ во время операціи, частью же растянутыхъ еще по ея поверхности. По вскрытіи кисты пароварія внутренняя ея поверхность найдена совершенно гладкой и выстланной мерцательнымъ эпителіемъ. Перегородка, разобщающая ее отъ трубы, представляется не толще листа бумаги и мѣстами уже па столько истончена, что жидкость, содержащаяся въ трубѣ имѣетъ возможность сообщаться съ содержимымъ кисты. Полость трубы ничего особеннаго не представляетъ и на мѣстѣ фимбріи замѣтны развѣ ничтожныя уплотнѣнія ткани въ видѣ складокъ. Сохранившаяся перегородка почти сплошь на всемъ протяженіи трубы, припаянной большей своей частью къ пароварьялыюй кистѣ даетъ полное право признать въ нашемъ препаратѣ tubo-parovarial’ную кисту въ самомъ началѣ слитія полости трубы съ кистою пароварія, исключая вмѣстѣ съ тѣмъ п всякое другое толкованіе препарата.

Помимо самостоятельнаго интереса, который представляетъ описанный случай, онъ, до извѣстной степени можетъ пролить свѣтъ и на аналогичное состояніе,—на способъ происхожденія tubo-parovarial’ныхъ кистъ. Въ нашемъ случаѣ очевидно такъ называемая овуляціонная теорія, предложенная для tubo-ovarial’ныхъ кистъ Ad. Richard’омъ и принятая многими послѣдующими авторами, какъ напримѣръ West’омъ, Rokitansk’имъ Letenneur’омъ, Klob’омъ и др. представляется совершенно непримѣнимой для объясненія способа происхожденія tubo-parovarial’ной кисты, такъ какъ parovarium не имѣетъ фоликулъ, содержащихъ яичко и способныхъ къ кистевидному перерожденію. Напротивъ того нашъ случай представляетъ извѣстное подтвержденіе предположенія, высказаннаго Weit’омъ, по мнѣнію котораго въ происхожденіи tubo-ovarial’ныхъ кистъ главное значеніе принадлежитъ воспалительному заболѣванію, вызывающему ненормальныя срощенія между органами. Механизмъ атрофіи и полнаго исчезновенія той перегородки, которая въ началѣ разобщаетъ соединенные слипчатымъ воспаленіемъ полые органы (труба и киста яичника или parovarii) объясняется довольно просто и можетъ быть поставленъ въ зависимость отъ давленія, которому подвергается разъобщающая перегородка единовременно со стороны трубы и кисты: чѣмъ сильнѣе это давленіе, иначе говоря, чѣмъ быстрѣе накопляется жидкость въ смежныхъ полостяхъ, тѣмъ сліяніе этихъ послѣднихъ, при остальныхъ равныхъ условіяхъ, должно произойти быстрѣе. Въ пашемъ случаѣ указаніе на воспалительный процессъ на лицо и тонкіе перетяжки съ рубцовымъ характеромъ отчетливо выражены почти на всей переферіи кисты. Тѣмъ не менѣе однако мы въ правѣ задаться вопросомъ, не суть ли указанные признаки воспаленія не причина, а лишь послѣдствіе кистовиднаго измѣненія придатковъ. Въ нашемъ случаѣ такое сомнѣніе тѣмъ болѣе имѣетъ мѣсто, что пораженъ такой рудиментарный органъ какъ parovarium, что въ свою очередь наводитъ на мысль, что у нашей больной условіемъ развитія кисты можно предположить врожденную причину, являющуюся слѣдствіемъ ненормальной дифференцировки частей полового аппарата и слѣдовательно все болѣзненное состояніе представляется врожденнымъ. Такое предположеніе отчасти можетъ быть подкрѣплено во 1-хъ единовременнымъ порочнымъ развитіемъ другой (лѣвой) трубы и во 2-хъ за это говоритъ также почти полное отсутствіе сообщенія между припаянными другъ къ другу полыми органами, не смотря на то, что они достигли въ нашемъ случаѣ значительнаго растяженія и объема. Естественно такимъ образомъ приходитъ мысль: допустить кромѣ двухъ указанныхъ гипотезъ о происхожденіи тубо-оваріальныхъ кистъ Аd. Richard’а и Weit’а еще возможность врожденнаго порока развитія, какъ момента обусловливающаго и располагающаго къ развитію описаннаго состоянія. Допуская подобную гипотезу для объясненія случаевъ въ родѣ нашего, я не вижу достаточнаго повода не высказать также предположеніе объ аналогичномъ происхожденіи tubo-ovarial’ныхъ кистъ. Очевидно пока мы остаемся въ области гипотезъ и лишь накопленіе большаго числа наблюденій можетъ содѣйствовать разъясненію вопроса. За развитіемъ патолого-анатомической стороны интересующаго насъ вопроса послѣдуетъ и клиническая сторона дѣла, которая, можно сказать, и по сіе время представляетъ полный пробѣлъ. Въ описанномъ наблюденіи, не смотря на всестороннее отношеніе къ нашему случаю, не удалось подмѣтить ни одного момента, который можно было бы выставить какъ патогномоническій признакъ указаннаго заболѣванія.

¹ H. Burnier нашелъ всего 12 случаевъ, въ которыхъ имѣлось анатомическое описаніе трубно-яичниковыхъ кистъ. «Über Tubo-ovarialcysten» Zeitschrift f. Geburtshulfe u. Gynaek. Bd. V 1880.