THE CASE OF THE PRESERVING CESARIAN SECTION

Abstract

If I allow myself to take your attention for a few minutes today, then only in order to be able to present to you a woman with an absolute contraction of the pelvis, a phenomenon, as you know, is quite rare in our country.

Full Text

Мм. Гг. Если я позволяю себѣ занять сегодня на нѣсколько минутъ ваше вниманіе, то только затѣмъ, чтобы имѣть возможность представить вамъ женщину съ абсолютнымъ съуженіемъ таза, явленіемъ, какъ извѣстно, довольно рѣдкимъ у насъ¹.

19-го августа 1892 г. (№ Врач. Журн. 890) въ клинику проф. К. Ф. Славянскаго поступила Марія Т—ва, 37 лѣтъ отъ роду, уроженка г. С.-Петербурга, русская, по занятію—прислуга, незамужняя. Изъ анамнеза выяснилось, что она начала ходить лишь на 3-мъ году жизни, получила первыя мѣсячныя крови на 14-мъ году, а начала жить половою жизнью около года тому назадъ; послѣдняя менструація была въ ноябрѣ прошлаго года, съ этого времени считаетъ себя беременною.

Исторія этого случая вкратцѣ такова.

Изслѣдованіе: блондинка, слабаго тѣлосложенія и плохого питанія, ростъ равняется 131 ctm.; въ скелетѣ—явные слѣды рахита (между прочимъ—значительное искривленіе нижнихъ конечностей); на кожѣ почти всего тѣла—prurigo. Рѣзко выраженный venter propendens; размѣры его таковы: окружность на уровнѣ пупка—88 ctm., выше—90 ctm., разстояніе отъ лобка до мечевиднаго отростка—41 ctm., высота дна матки надъ лобкомъ—36 ctm., надъ пупкомъ—19 ctm.; сердцебіеніе плода ясно слышно справа ниже пупка; положеніе плода продольное, спинка вправо, мелкія части—влѣво, головка надъ входомъ въ тазъ; матка умѣренно плотна, періодическихъ сокращеній и разслабленій ея не замѣчается. Внутреннее изслѣдованіе показало, что шейка матки не сглажена, наружный зѣвъ едва пропускаетъ верхушку пальца. Размѣры таза: Sp. il. = 23,5 ctm., Cr. il. = 25 ctm., Troch.=27 ctm., Conj. ext. = 15 ctm., Conj. diag.=7,25.

Такимъ образомъ было очевидно, что мы имѣемъ передъ собою доношенную беременность живымъ плодомъ при общесъуженномъ плоскомъ тазѣ съ истинною коньюгатою отъ 5,5-6 ctm. и при не начавшейся еще родовой дѣятельности. Въ виду этого было рѣшено дождаться появленія родовыхъ болей и тогда произвести кесарское сѣченіе. Между тѣмъ, въ виду производившихся въ клиникѣ ремонтныхъ работъ по перестройкѣ операціоннаго павильона, предстояло озаботиться приготовленіемъ помѣщенія для предстоящаго кесарскаго сѣченія, для чего была взята свободная отъ больныхъ гинекологическая палата (5-я), основательно вымыта, обеззаражена и провѣтрена.

Слѣдующія сутки прошли безъ всякихъ объективныхъ или субъективныхъ перемѣнъ; болей нѣтъ; сердцебіеніе плода ясно. Затѣмъ 21-го августа, около 10 часовъ утра, при отсутствіи сколько-нибудь выраженныхъ болей, прошли воды, довольно грязныя; внутреннее изслѣдованіе показало, что шейка матки сглажена, зѣвъ открытъ на 1¹/₂—2 пальца; сердцебіеніе плода слышно, но слабо. Тотчасъ-же приступлено къ непосредственнымъ приготовленіямъ къ операціи (стерилизація инструментовъ, губокъ, перевязочнаго матеріала, воды и пр.), которыя заняли около 1¹/₂ часовъ времени.

Роженица захлороформирована и положена напростой операціонный столъ. Разрѣзъ передней брюшной стѣнки—по бѣлой линіи, начатъ на 5 ctm. надъ лоннымъ соединеніемъ и законченъ на 12 ctm. выше пупка; матка выведена наружу и быстро вскрыта по передней стѣнкѣ, одновременно съ чѣмъ затянутъ провизорный эластическій жгутъ, обведенный вокругъ шейки матки; плодъ извлеченъ за предлежавшую въ разрѣзѣ лѣвую ягодицу, но оказался безъ всякихъ признаковъ жизни; вслѣдъ за этимъ выведенъ и послѣдъ. Отъ момента разрѣза матки до извлеченія плода прошло 50 секундъ. Послѣ этого внутренняя поверхность матки вытерта ватными и марлевыми шариками, смоченными въ 0,1% растворѣ сулемы и 5% растворѣ карболовой кислоты, послѣ чего приступлено къ наложенію маточнаго шва. Матка зашита 19-ю швами изъ іодоформированнаго шелка, захватывающими всѣ слои ея стѣнки, кромѣ отпадающей оболочки; при завязываніи швовъ покрывающая матку брюшина заворачивалась внутрь; затѣмъ, по снятіи эластическаго жгута, показалось незначительное кровотеченіе въ верхнемъ и нижнемъ углахъ маточной раны, гдѣ и наложено еще по одному поверхностному шву. Убѣдившись въ полномъ отсутствіи кровотеченія, я опустилъ матку въ брюшную полость, послѣ чего брюшная рана зашита по общимъ правиламъ 16-ю глубокими и 5-ю поверхностными швами изъ іодоформированнаго-же шелка; рана засыпана порошкомъ дерматола, наложена повязка изъ обезпложенной марли и ваты, удерживаемая вязанымъ брюшнымъ бинтомъ. Продолжительность операціи 1 часъ. Т° оперированной—36,7°, пульсъ—80.

Ребенокъ, мальчикъ, оказался вѣсомъ въ 4000 grm., длиною въ 51 ctm.; размѣры головки: прямая окружность—35 ctm., косая— 39, вертикальная—31, прямой размѣръ—11, большой косой—14, малый косой—9, большой поперечный—9, малый поперечный—7, вертикальный—10 ctm. На покровахъ правой височной области имѣется небольшое вдавленіе, соотвѣтственно promontorio; замѣтное надвиганіе лѣвой темянной кости на правую.

Послѣопераціонное теченіе прошло безъ свякихъ осложненій и лишь съ небольшими повышеніями температуры на 6-й, 8-й и 9-й дни (maximum—38,2°). Швы сняты на 11-й день; рана зажила первымъ натяженіемъ, кромѣ маленькаго участка около пупка, гдѣ было замѣчено небольшое расхожденіе ея краевъ. Въ настоящее время прошло болѣе двухъ мѣсяцевъ со дня операціи.

Подводя итоги особенностямъ даннаго случая, нельзя не отмѣтить того страннаго характера родовой сократительной дѣятельности матки, который былъ косвенною причиною смерти плода: какъ я уже сказалъ выше, въ теченіе почти двухъ сутокъ предшествовавшихъ кесарскому сѣченію, роженица совершенно отрицала существованіе какихъ-бы то ни было схватокъ, да и объективно нельзя было замѣтить тѣхъ правильно чередующихся сокращеній и разслабленій, которыя характерны для находящейся въ родахъ матки; избѣгая безъ надобности производить внутреннее изслѣдованіе, которое одно въ данномъ случаѣ могло выяснить истинное положеніе дѣла, я былъ введенъ въ заблужденіе и промедлилъ съ производствомъ операціи. Что касается техники послѣдней, то не могу не подчеркнуть наложенія одно-этажнаго маточнаго шва; очевидно, что и такой шовъ, при условіи тщательнаго сближенія краевъ маточной раны и полной остановки кровотеченія изъ нея, оказывается совершенно достаточнымъ.

¹ Для примѣра укажу на статистику нѣкоторыхъ родовспомогательныхъ учрежденій; такъ въ акушерскомъ отдѣленіи клиники проф. К. Ф. Славянскаго за 13¹/₂ лѣтъ на 5168 родовъ было 3 случая абсолютнаго съуженія таза (см. Агафоновъ, Медиц. отчетъ акуш. клиники проф. Славянскаго за 1877—1883 гг._: стр. 112, и Воффъ, Мед. отч. ак. отд. клиники ак. и ж. бол. за 1884—1890 гг. Дисс., стр. 45 и 104). Въ Спб. Родовспомогат. Заведеніи (см. «Отчетъ» за 8 лѣтъ (1873—1880 гг.) на 19396 родовъ былъ 1 случай абсолютно узкаго таза.