THE CASE OF THE OPERATION OF THE ENTEROCERVICAL FISTULA

Abstract

Communications of various parts of the intestine with the genital area are relatively rare phenomena in gynecological practice; in any case, they are less common than urinary fistulas, which is understandable in view of the anatomical features of the pelvis. Infrequently and descriptions of individual cases of these fistulas. The case, which will be discussed here, is of some interest for its anatomical features, for the diagnostic difficulties encountered during its recognition and for those operational procedures that were applied here.

Full Text

Сообщенія различныхъ отдѣловъ кишечника съ половою сферою принадлежатъ къ относительно рѣдкимъ явленіямъ гинекологической практики; во всякомъ случаѣ, они встрѣчаются рѣже фистулъ мочевыхъ,—что и понятно въ виду анатомическихъ особенностей таза. Нечасты и описанія отдѣльныхъ случаевъ этихъ фистулъ. Случай, о которомъ здѣсь будетъ рѣчь, представляетъ нѣкоторый интересъ по своимъ анатомическимъ особенностямъ, по встрѣтившимся при его распознаваніи діагностическимъ затрудненіямъ и по тѣмъ оперативнымъ пріемамъ, которые здѣсь были примѣнены. Случай этотъ касается 30-лѣтней здоровой крестьянки X. съ menstrua, неуклоняющимися рѣзко отъ нормы, имѣвшей 3 срочныхъ родовъ. Первые и вторые роды—въ Петербургѣ, со щипцами. Тазъ съуженъ: разстояніе между sp. ant. sup. ossis il. 25 см., между cr. il. 28, между troch. 31, conjugata ext. 17¹/₂, conjug. diag. 10, слѣдовательно, conjug. vera 8—8¹/₂ см. Третьи роды въ началѣ августа 1890 г., происходили въ провинціи (въ Кашинѣ), продолжались 3 сутокъ и также окончены щипцами. На другой-же день послѣ этихъ родовъ больная замѣтила выдѣленіе кала изъ влагалища. Примѣненіе щипцовъ при помятыхъ а, можетъ быть, даже и некротизированныхъ по мѣстамъ тканяхъ, вслѣдствіе трехсуточныхъ родовъ, вполнѣ объясняетъ подобный исходъ. 1 сентября 1890 года, черезъ 3 недѣли послѣ родовъ, больная поступила въ гинекологическое отдѣленіе Клиническаго Института съ жалобой на выдѣленіе кала чрезъ влагалище и опухоль наружныхъ половыхъ частей; послѣдняя оказалась нарывомъ правой бартолиновой железы и вскрыта. При бѣгломъ осмотрѣ свища казалось, что здѣсь имѣется дѣло съ простой ректо-вагинальной фистулой, но при изслѣдованіи кишки пальцемъ, а также большимъ оловяннымъ бужемъ не удавалось попасть во влагалище; въ виду необходимости убѣдиться, не превращенъ-ли отрѣзокъ прямой кишки въ слѣпой мѣшокъ, или же проходимость этой кишки сохранена,—поставлена клизма,—вода попала во влагалище; окончательно удалось убѣдиться, съ какою частью кишечника имѣемъ дѣло, когда, подъ глубокимъ наркозомъ, бужъ, введенный со стороны влагалища, удалось вывести per anum, подъ контролемъ пальца, введеннаго въ rectum. Такимъ образомъ выяснилось, что въ верхнемъ отдѣлѣ задней влагалищной стѣнки имѣлось отверстіе, проходившее, вѣроятно, какъ это видно изъ послѣдующаго хода болѣзни, и выше, а именно, чрезъ заднюю стѣнку цервикальнаго канала; отверстіе это выстоящей изъ него поперечной перегородкой раздѣляется въ свою очередь на два отверстія: верхнее, ведущее въ нижнюю часть кишки, и нижнее, ведущее въ rectum. Газы, жидкія и плотныя испражненія выдѣляются только чрезъ влагалище, rectum не функціонируетъ вовсе. Механизмъ происхожденія этой фистулы, конечно, объясняется слѣдующимъ образомъ: въ разрывъ, происшедшій во время родовъ на задней стѣнкѣ родоваго канала, вышла петля ободочной кишки; послѣ склейки серознаго покрова кишки съ краями разрыва передняя стѣнка кишки омертвѣла и отвалилась, задняя же ея стѣнка, выступивъ въ отверстіе, образовала сказанную перегородку. Такимъ образомъ, получился anus praeternaturalis. Въ виду крайне неблагопріятныхъ условій для зашиванія, не позволяющихъ разсчитывать на успѣхъ операціи, явилась мысль примѣнить сшиваніе отрѣзковъ кишечника per laparotomiam. Такъ какъ вся операція сводилась бы тогда на энтерорафію, то больная и была переведена въ хирургическое отдѣленіе. Нижеслѣдующія данныя заимствованы изъ больничнаго листка хирургическаго отдѣленія. Въ хирургическомъ отдѣленіи нашли возможнымъ сдѣлать попытку непосредственнаго сшиванія фистулы, для чего предстояло прежде всего превратить имѣющійся anum praeternaturalem въ простую фистулу, т. е. уничтожить перегородку и и возстановить непосредственное сообщеніе между верхнею и нижнею частями кишки. Поэтому на перегородку эту, выступающую изъ отверстія, подъ наркозомъ наложенъ жомъ (кишечныя ножницы Dupuytren’a). Жомъ каждый день все плотнѣе завинчивался, наконецъ, на 5 день онъ отвалился; при изслѣдованіи оказалось, что перегородка все еще существуетъ и хотя немного меньшихъ размѣровъ, но очень плотна. Чрезъ мѣсяцъ, т. е. 7 ноября, подъ наркозомъ наложены вторично тѣ же кишечныя ножницы Dupuytren’a, причемъ онѣ здѣсь же завинчены вполнѣ. На 5 день онѣ отвалились. Бъ послѣдующіе дни газы отдѣлялись уже и per anum. Еще чрезъ 1¹/₂ мѣсяца, т. е. 23 декабря, удалось проникнуть толстымъ оловяннымъ бужемъ per anum въ S romanum, причемъ остатки перегородки частью разорваны; на мѣсто бужа вставленъ толстый дренажъ. Въ послѣдующіе дни какъ чрезъ влагалище, такъ и чрезъ дренажъ, вставленный въ кишку, выдѣлялись газы, жидкія и плотныя испражненія. Чрезъ недѣлю дренажъ удаленъ. 23 января подъ наркозомъ перерѣзанъ оставшійся еще валикъ между периферическимъ и центральнымъ концами кишки и вторично вставленъ per anum толстый, длинный дренажъ. 6 февраля дренажъ выпалъ во время дефекаціи. Въ послѣдующіе дни испражненія выдѣлялись также свободно per anum, какъ и чрезъ влагалище. Такимъ образомъ возстановлена проходимость кишки. Оставалось зашить фистулу. 13 февраля произведена фистулорафія по общимъ правиламъ—съ освѣженіемъ краевъ и послѣдовательнымъ наложеніемъ швовъ. Результатъ операціи: фистула значительно уменьшилась, но испражненія, главнымъ образомъ жидкія, появляются и чрезъ влагалище. Поэтому 16 апрѣля произведена такимъ-же образомъ вторично фистулорафія, но съ тѣмъ-же, неблагопріятнымъ исходомъ.

28 мая 1891 г. больная выписалась.

22 января нынѣшняго года больная вновь поступила въ гинеколигоческое отдѣленіе Института съ тѣми-же жалобами на выдѣленіе газовъ и жидкихъ испражненій чрезъ влагалище; болѣе плотныя фекальныя массы проходятъ per anum. Изслѣдованіе показало слѣдующее: въ наружномъ зѣвѣ матки усматривается выпячивающаяся слизистая оболочка, принадлежащая, повидимому, кишкѣ. Толстый оловянный бужъ, введенный въ наружный маточный зѣвъ, попадаетъ и въ верхній и въ нижній отрѣзки кишки; струя воды, введенная per anum, изливается во влагалище, введенная въ соотвѣтственный участокъ кишки со стороны влагалища изливается per rectum; на основаніи послѣдняго слѣдуетъ думать, что цервикальное отверстіе проникаетъ въ кишечникъ не выше S—образной кишки. Зондомъ, даже самымъ тонкимъ, не удается проникнуть въ полость матки. Менструальная кровь, по словамъ больной, изливается чрезъ влагалище. Діагнозъ: fistula entero-cervicalis.

Такъ какъ положеніе фистулы въ тѣсномъ пространствѣ цервикальнаго канала не давало надежды на возможность съ желательнымъ удобствомъ освѣжить ея края и приладить съ необходимою правильностью освѣженныя поверхности, то проф. Д. О. Оттъ рѣшилъ попробовать косвенный путь для избавленія больной отъ причиняемыхъ фистулой неудобствъ. Уже давно при мочевыхъ свищахъ, когда не удавалось устранять ихъ непосредственнымъ сшиваніемъ, предлагалась облитерація полового канала ниже фистулы: Vidal de Cassis съ этою цѣлью предложилъ episiocleisin, Simon—colpocleisin, наконецъ, Jobert de Lamballe для устраненія неудобствъ пузырно-шеечныхъ свищей предложилъ hysterocleisin. До сихъ поръ, на сколько мнѣ извѣстно, эта идея Jobert’a не примѣнялась по поводу кишечно-шеечныхъ свищей. Только Simon въ одномъ случаѣ, при весьма значительной потерѣ ткани septi recto-vaginalis, произвелъ операцію такимъ образомъ, что пришилъ переднюю губу матки къ нижнему краю свища; получилось полное излѣченіе; отверстіе матки было обращено въ полость прямой кишки, такъ что больная менструировала per rectum. Идея Joberta примѣнена въ нашемъ случаѣ. 31 января подъ кокаиномъ произведена операція. Такъ какъ маточныя губы, благодаря несросшимся поперечнымъ разрывамъ шейки, были достаточно разъединены другъ отъ друга, то производить поперечные разрѣзы не было надобности; внутреннія поверхности обѣихъ губъ освѣжены ниже свища и соединены другъ съ другомъ: наложенъ рядъ швовъ на верхнюю границу соединяемыхъ поверхностей (швы à demeure) и рядъ швовъ на нижнюю границу. Получилось полное закрытіе наружнаго маточнаго зѣва. Черезъ недѣлю швы сняты. Результатъ операціи: полное зарощеніе цервикальнаго канала первичнымъ натяженіемъ; газы и испражненія отходятъ только per rectum. Больная выписалась 26 февраля. При изслѣдованіи больной 16 сентября оказалось: menstrua per rectum, начиная съ марта, были ежемѣсячно. Послѣднія menstrua были 1 сентября. Выдѣленія кала чрезъ влагалище нѣтъ. Больная чувствуетъ себя удовлетворительно. Двуручное изслѣдованіе половыхъ органовъ: шейка почти сглажена, uterus небольшой, въ antepositio и anteflexio; задній сводъ влагалища глубокъ, выпяченъ значительно кверху.

Случай этотъ наводитъ на мысль, что если попытка сшивать прямо кишечно-шеечный свищъ не достигаетъ цѣли, а другіе методы не примѣнимы, или же, желательно избѣгнуть въ будущемъ зачатія, то слѣдуетъ испытать, по идеѣ Jobert’a, предложенное для пузырно-шеечныхъ свищей hystero-stomatocleisin ниже фистулы, такъ какъ эта операція, не представляя техническихъ трудностей, должна давать вполнѣ удовлетворительные результаты.