PROTOCOL No. 7. Meeting on October 28, 1892

Abstract

39 members were present: Baskin, Baikov, Batsevich, Bidder, Vasten, Viridarskiy, Goraiskiy, Grinev, Danilovich, Dobradin, Dranitsyn, Zheltukhin, Zabolotskiy, Lichkus, Mazurkevich, Martsynkevich, Massen, Miller, Ott, Petrov, Petrovich, Popov, Radetskiy, Rachinskiy, Ruzi, Rutkovskiy, Salmanov, Sokolovskiy, Stravinskiy, Strogonov, Tarnovskiy, Ulrikh, Urvich, Fisher, A.R., Frank, Tsyrskiy, Chagin, Chernyshev, Shverdlov, Eichfus and 22 guests.

Full Text

Присутствовали 39 членовъ: Баскинъ, Байковъ, Бацевичъ, Биддеръ, Вастенъ, Виридарскій, Горайскій, Гриневъ, Даниловичъ, Добрадинъ, Драницынъ, Желтухинъ, Заболотскій, Личкусъ, Мазуркевичъ, Марцынкевичъ, Массенъ, Миллеръ, Оттъ, Петровъ, Петровичъ, Поповъ, Радецкій, Рачинскій, Рузи, Рутковскій, Салмановъ, Соколовскій, Стравинскій, Строгоновъ, Тарновскій, Ульрихъ, Урвичъ, Фишеръ, А. Р., Франкъ, Цырскій, Чагинъ, Чернышевъ, Швердловъ, Эйхфусъ и 22 гостя.

1) Предсѣдатель открылъ засѣданіе слѣдующими словами:

Еще одной молодой жизнью меньше! Членъ нашего Общества Сергѣй Александровичъ Башкировъ умеръ сего 9 октября, имѣя отъ роду едва только 36 лѣтъ. Покойный товарищъ состоялъ въ средѣ нашего общества съ 15 марта 1889 года; свое акушерское образованіе онъ получилъ въ Родовспомогательномъ заведеніи здѣсь въ Петербургѣ, состоя сначала экстерномъ а затѣмъ сверхштатнымъ ординаторомъ въ теченіи 4-хъ лѣтъ. За это время онъ опубликовалъ въ «Журналѣ Акушерства и Женскихъ болѣзней» за 1887 годъ «Случай операціи Порро», произведенный академикомъ А. Я. Крассовскимъ.

Спеціализировавшись достаточно въ нашей отрасли медицины, мы видимъ его приносящимъ пользу населенію нашего отечества въ г. Шлиссельбургѣ, въ качествѣ ординатора женской больницы. Вернувшись черезъ 3 года снова въ Петербургъ и начавъ  снова заниматься въ Родовспомогательномъ заведеніи,  онъ, въ своей частной акушерской практикѣ, весьма скоро увидалъ, насколько неудовлетворительно поставленъ у насъ вопросъ объ отысканіи кормилицы новорожденнымъ въ семьяхъ жителей нашей столицы. Покойному товарищу удалось, насколько это можетъ единичный врачъ, облегчить до извѣстной степени эту задачу; онъ основалъ частный пріютъ кормилицъ, въ которомъ, при безупречномъ веденіи этого дѣла, каждый могъ найти подходящую кормилицу, не рискуя натолкнуться на больную женщину.

Миръ праху твоему, такъ преждевременно рано оставившій насъ товарищъ!

Присутствовавшіе почтили память покойнаго вставаніемъ.

2) Читанъ и утвержденъ протоколъ № 6.

3) А. В. Рутковскій показалъ маску для хлороформированія, примѣняемую въ клиникѣ проф. К. Ф. Славянскаго

4) А. Р. Фишеръ сообщилъ о случаѣ кесарскаго сѣченія при абсолютномъ показаніи. Больная 37 лѣтъ, начавшая ходить лишь на 3-мъ году жизни и получившая первое мѣсячное на 14-мъ, поступила въ клинику профессора К. Ф. Славянскаго 19 августа сего года. Послѣднее мѣсячное—въ ноябрѣ прошлаго года. Доношенная первая беременность. Живой плодъ во 2-мъ затылочномъ положеніи. Головка надъ входомъ въ тазъ. Матка умѣренно плотна, временныхъ сокращеній и разслабленій ея не замѣчается. Шейка матки не сглажена; наружный зѣвъ едва пропускаетъ верхушку пальца. Вертлюги 27; ости 23,5; гребни 25; прямой наружный 15; наклонная конъюгата 7,25; истинный прямой 5,5—6 стм. (общесъуженный плоскій тазъ). Рѣшено дождаться родовыхъ болей и тогда произвести кесарское сѣченіе. 21 августа, около 10 час. утра, при отсутствіи сколько нибудь выраженныхъ болей, сошли довольно грязныя воды. Шейка сглажена, зѣвъ открыть на 1¹/₂—2 пальца; сердцебіеніе плода слышно, но слабо. Немедленно же приступлено къ операціи по обычнымъ правиламъ. Извлеченный плодъ оказался мертвымъ¹. Матка зашита 19 швами изъ іодоформнаго шелка, захватившими всѣ слои ея стѣнки, кромѣ отпадающей оболочки (одноэтажный шовъ). Брюшная рана зашита 16 глубокими и 5 поверхностными швами изъ того же шелка. Повязка. Послѣопераціонное теченіе безъ всякихъ осложненій, лишь съ небольшими повышеніями температуры на 6, 8 и 9-й дни (maximum 38,2°). Швы сняты на 11-й день. Рана зажила первымъ натяженіемъ. Больная показана Обществу. Ребенокъ мальчикъ вѣсилъ 4,000 грм.; длина 51 стм. На покровахъ правой височной области небольшое вдавленіе, соотвѣтственно мысу; замѣтное надвиганіе правой темянной кости на лѣвую. Въ заключеніе докладчикъ отмѣтилъ странность родовой дѣятельности матки, бывшую косвенною причиною смерти плода: въ теченіи почти 2 сутокъ, предшествовавшихъ кесарскому сѣченію, роженица совершенно отрицала существованіе какихъ бы то ни было схватокъ; да и объективно нельзя было замѣтить тѣхъ правильно чередующихся сокращеній и разслабленій, которыя характерны для находящейся въ родахъ матки. Избѣгая безъ надобности производить внутреннее изслѣдованіе, которое одно, въ данномъ случаѣ, могло-бы выяснить истинное положеніе дѣла, докладчикъ былъ введенъ въ заблужденіе и промедлилъ съ производствомъ операціи.

5) В. А. Вастенъ сдѣлалъ слѣдующее сообщеніе: разрывъ матки во время родовъ; дѣтское мѣсто въ брюшной полости; чревосѣченіе;надвлагалищная ампутація матки». 17 іюля сего года въ городскую Обуховскую больницу привезена 29-лѣтняя больная, послѣ родовъ, съ задержавшимся дѣтскимъ мѣстомъ. Первое мѣсячное на 15 году; оно приходило черезъ 4 недѣли и продолжалось по 6—7 дней. Больная рожала 8 разъ, въ срокъ; роды были всегда легкіе, выкидышей не было. Послѣднее время, въ настоящую девятую беременность, страдала запорами. Роды, длившіеся всего 10 часовъ, окончены при помощи щипцевъ приглашеннымъ врачемъ. Послѣдъ не выходилъ, не смотря на попытки къ его выдѣленію. Старанія втораго приглашеннаго врача тоже оказались тщетными. Въ виду этого, больная съ пузыремъ со льдомъ на животѣ отправлена въ больницу. Животъ сильно вздутъ и болѣзненъ при давленіи; при постукиваніи—притупленіе съ боковъ. Очертанія матки, не смотря на вздутіе кишекъ, опредѣляются довольно ясно: дно ея стоитъ на 2 пальца выше пупка. Больная слаба, но въ полномъ сознаніи; пульсъ 130—140, нитевидный. Изъ наружныхъ частей виситъ, перевязанная въ концѣ, пуповина. Полость хорошо сокращенной матки—пуста, а пуповина у дна, въ передней маточной стѣнкѣ, черезъ имѣющійся разрывъ идетъ въ брюшную полость, гдѣ находится дѣтское мѣсто ¹). Въ виду всего этого, рѣшено приступить къ чревосѣченію, какъ къ единственному пособію, дававшему нѣкоторую надежду на спасеніе больной. Разрѣзъ брюшныхъ стѣнокъ въ 12 стм. По вскрытіи брюшины, вышло нѣсколько жидкой крови; и сейчасъ же представился послѣдъ, лежавшій частью на передней стѣнкѣ матки. Чтобы не протаскивать черезъ матку и брюшную полость наружный загрязненный конецъ пуповины, она была обрѣзана у корня дѣтскаго мѣста и извлечена помощникомъ черезъ рукавъ, а дѣтское мѣсто вынуто черезъ рану. Изъ окружности матки убраны сгустки и жидкая кровь; ни первороднаго кала, ни околоплодной воды не было. Матка извлечена наружу. Она была довольно хорошо сокращена: кровотеченія изъ мѣста разрыва не было. Имѣя большой разрывъ съ ушибленными краями и принимая во вниманіе, во 1-хъ, что, почти навѣрное, нельзя было разсчитывать на безгнилостное веденіе родовъ бабкою при домашней обстановкѣ больной, а во 2-хъ, оперативное пособіе и неоднократное введеніе рукъ въ полость матки, докладчикъ рѣшилъ удалить послѣднюю. Одна изъ широкихъ связокъ перевязана въ 2 пучка, другая въ 3. Толстая, растянутая шейка матки, ниже внутренняго зѣва, перевязана, безъ предварительнаго наложенія упругаго жгута, въ 3 пучка. Немного выше перевязокъ шейка матки справа и слѣва защемлена 2 длинными пинцетами Richelot, и надъ ними матка срѣзана. Видимые большіе сосуды перевязаны отдѣльно. Вся поверхность культи слегка прижжена термокаутеромъ выше перевязокъ, а остатокъ канала шейки прижженъ болѣе глубоко. По снятіи пинцетовъ, культя опущена въ брюшную полость. Туалетъ брюшной полости. Черезъ заднее Douglas’ово пространство сдѣлано отверстіе въ рукавъ и вставленъ Т-образный дренажъ. Брюшныя стѣнки зашиты. Послѣ операціи больная слегка лихорадила; впрочемъ температура только дважды, на 5-й и 6-й день, по разу, доходила до 39 и 39,1°, въ остальные же дни колебалась по утрамъ отъ 37,6 до 37,8°, а по вечерамъ до 38,5°. Съ 30 іюля до 5 августа температура была подлихорадочная: 37,5—37,6, и затѣмъ нормальная. На 8-й день — ясно выраженный эндометритъ въ оставшейся части шейки. Своды свободны. Дренажъ вынутъ. При перемѣнѣ ослабшей повязки замѣченъ въ правой подвздошной впадинѣ плотный, безболѣзненный выпотъ, близко прилегавшій къ брюшной стѣнкѣ. Швы сняты на 11-й день. Больная стала быстро поправляться. Выпотъ почти совсѣмъ всосался. Культя подвижна, нѣсколько отклонена вправо, гдѣ прощупывается, въ видѣ шнура, нѣсколько напряженная культя широкой связки. Длина удаленной матки 16, ширина 13,5, толщина дна 3,5; толщина на мѣстѣ разрыва 2,5, а толщина задней стѣнки 4 стм. Удаленная матка и больная показаны Обществу. Разобравъ, далѣе, литературу вопроса, докладчикъ высказалъ свой взглядъ на лѣченіе полныхъ разрывовъ матки. Даже, если плодъ и послѣдъ извлечены черезъ естественные родовые пути, то все-таки необходимо дѣлать чревосѣченіе; если при этомъ роды были ведены вполнѣ безгнилостно, то можно зашить разрывъ матки. Если же онъ великъ, а ткани сильно разможжены, то не только при наличности эндометрита, но даже и при одномъ только сомнѣніи въ безгнилостности больной необходимо удаленіе матки. Если, какъ видно изъ нѣкоторыхъ случаевъ, разрывъ распространяется такъ низко, что часть его приходится оставить на культѣ ниже перевязокъ, то необходимо, разумѣется, зашить эту часть. При ясно выраженномъ эндометритѣ, пожалуй, надежнѣе вшивать культю въ рану. При отсутствіи же его и при хорошемъ обеззараживаніи поверхности срѣза и канала шейки, можно смѣло опускать культю въ брюшную полость. Условія зараженія черезъ лимфатическіе сосуды шейки будутъ совершенно одинаковы, вшита ли культя въ рану, или опущена въ брюшную полость; за то продолжительность выздоровленія будетъ очень различна.

И. Л. Швердловъ сказалъ: Я хочу прибавить нѣкоторыя свѣдѣнія, касающіяся анамнеза больной почтеннѣйшаго докладчика, доктора В. А. Вастена. Я былъ приглашенъ къ этой больной, по поводу трудности ея родовъ. Я засталъ больную во 2-мъ періодѣ родовъ. Плодъ въ 1-мъ затылочномъ положеніи. Полное открытіе матки. Головка въ полости таза, животъ вялый. Черезъ брюшные покровы плодъ хорошо прощупывается. При незначительномъ треніи матки, я наткнулся у дна ея на отверстіе, которое я сначала принялъ за расхожденіе брюшныхъ стѣнокъ; но при болѣе тщательномъ изслѣдованіи, замѣтилъ, что это отверстіе принадлежитъ маткѣ. Сердцебіенія плода не слышно. Убѣдившись въ разрывѣ матки, я немедленно же извлекъ плодъ помощью щипцевъ, 3-мя тракціями. По выходѣ плода я тотчасъ же приступилъ къ извлеченію послѣда. Кровотеченія не было. Матка повидимому хорошо сократилась. Я тщательно обеззаразилъ руки и попробовалъ войти въ полость матки. Убѣдившись въ томъ, что въ полости матки нѣтъ плаценты, я немедленно же послалъ за докторомъ H. 1. Рачинскимъ, но послѣдняго не оказалось дома; тогда я далъ больной нѣсколько капель опія и отправилъ ее въ больницу. Пульсъ былъ хорошій, полный, 90 въ минуту. Больная особенно не жаловалась на боли въ животѣ.

Д. О. Оттъ сказалъ: Выслушанный докладъ представляетъ многосторонній интересъ: крайне интересенъ и поучителенъ самый случай, а еще болѣе интереса представляетъ поднятый по поводу его вопросъ о показаніяхъ къ оперативному вмѣшательству при подобныхъ обстоятельствахъ, вообще, и въ частности также и особенности оперативной техники. Поэтому и слѣдуетъ отдѣльно побесѣдовать о той и другой сторонѣ выслушаннаго доклада. Прежде всего для оцѣнки причины, обусловившей разрывъ матки въ области дна ея, въ столь необычномъ мѣстѣ, крайне желательно было бы имѣть болѣе подробныя свѣдѣнія, касающіяся анамнеза. Благодаря присутствію д-ра Швердлова, который наблюдалъ за больной до родоразрѣшенія, мы знаемъ, что въ данномъ случаѣ разрывъ матки былъ констатированъ до подачи больной какого либо оперативнаго пособія, такъ что разрывъ матки слѣдуетъ считать произвольнаго происхожденія, напр., подъ вліяніемъ патологическаго состоянія ея стѣнокъ и отнюдь неслѣдствіемъ акушерскаго вмѣшательства. У данной больной распознанный разрывъ послужилъ показаніемъ къ скорѣйшему окончанію родоваго акта. Такимъ образомъ мы имѣемъ опредѣленный отвѣтъ на возникающія сомнѣнія касательно натуры разрыва. Примѣненный оперативный пріемъ, заключавшійся въ надвлагалищной ампутаціи матки, на основаніи сообщенныхъ данныхъ, несомнѣнно долженъ считаться вполнѣ умѣстнымъ и цѣлесообразнымъ: сильный колляпсъ больной, который отмѣтилъ докладчикъ, заставлялъ главнымъ образомъ стремиться лишь къ тому, чтобы спасти ея жизнь. Эта цѣль достигнута; слѣдовательно для даннаго случая и примѣненный образъ дѣйствія слѣдуетъ признать вполнѣ раціональнымъ, тѣмъ болѣе, что при сообщенныхъ особенностяхъ его другаго выбора не было. Вполнѣ соглашаясь съ докладчикомъ во всемъ выше приведенномъ для описаннаго имъ случая, я не могу однако согласиться съ тѣмъ, что при разрывахъ матки съ выхожденіемъ частей яйца въ брюшную полость принципіально всегда было бы показано чревосѣченіе. Для отдѣльныхъ случаевъ (допускаю даже, что для незначительнаго меньшинства), возможно обойтись болѣе сберегательными мѣрами, оставляя чревосѣченіе, такъ сказать, про запасъ, если иными способами цѣль не будетъ достигнута, тѣмъ болѣе, что самъ по себѣ разрывъ матки отнюдь еще не можетъ считаться безусловно жизнеопаснымъ и, во что бы то ни стало, требующимъ вскрытія брюшной полости. Что дѣло можетъ иногда обойтись однѣми силами природы, врядъ ли нужно доказывать и что разрывы матки съ большимъ или меньшимъ загрязненіемъ брюшной полости заживаютъ сами собой, не подлежитъ сомнѣнію. Я склоненъ даже думать, что разрывы матки (особенно же не полные), могутъ вообще остаться не узнанными и не давать даже грозныхъ симптомовъ. Въ виду этого, старая особенно, а также и современная статистика, говорящая вообще въ пользу чревосѣченія, не можетъ окончательно рѣшать вопроса и требуетъ во всякомъ случаѣ строго-критическаго къ ней отношенія. Ко всему этому, какъ это заявилъ и докладчикъ, слѣдуетъ прибавить, что неудачные случаи публикуются несравненно рѣже, чѣмъ благопріятно протекшіе. Переходя далѣе къ той категоріи случаевъ, гдѣ чревосѣченіе представляется неизбѣжнымъ, я одинаковымъ образомъ считаю необходимымъ высказаться противъ какого либо однообразнаго способа оперированія: руководящимъ принципомъ всегда однако долженъ быть сберегательный методъ оперированія и этотъ методъ можетъ быть пригоденъ тѣмъ въ большей мѣрѣ, чѣмъ больше существуетъ данныхъ за то, что больная до операціи не заражена и что роды прошли при асептической обстановкѣ. Если нельзя зашить разрыва, вполнѣ сохраняя весь половой аппаратъ, и мы принуждены сдѣлать надвлагалищное отсѣченіе матки, то слѣдуетъ по возможности сохранить больной яичники. Этотъ принципъ, къ слову сказать, разумно было бы распространить на другіе случаи, гдѣ приходится ампутировать часть матки. Если имѣются указанія въ пользу септическаго эндометрита, наиболѣе радикальной мѣрой должно считаться вырѣзываніе всей матки: тѣла и шейки. Если же въ подобныхъ случаяхъ ограничиться отсѣченіемъ лишь corporis uteri и оставлять шейку, тщательно обеззаразивъ ее, врядъ ли цѣлесообразно перетягивать ее en masse лигатурами и такимъ образомъ, сжимая цервикальный каналъ, лишить гнилостные продукты свободнаго оттока наружу. Въ такихъ случаяхъ дренажированіе цервикальнаго канала можетъ оказать существенныя услуги, что достигается, между прочимъ, и тѣмъ методомъ, который мною предложенъ для надвлагалищныхъ ампутацій матки и о которомъ я уже не разъ имѣлъ случаи говорить въ Обществѣ.

К. Ф. Славянскій высказалъ слѣдующее: что касается до лѣченія, примѣненнаго докладчикомъ въ данномъ случаѣ, то онъ находитъ его вполнѣ умѣстнымъ: сдѣлано все, что нужно было сдѣлать. Говорить же, вообще, о показаніяхъ и противупоказаніяхъ къ чревосѣченію при разрывахъ матки въ настоящее время довольно трудно, такъ какъ имѣющійся въ нашемъ распоряженіи матерьялъ еще недостаточенъ для этого. Самое интересное въ сообщенномъ случаѣ—это разрывъ у дна матки. Уже по одному макроскопическому осмотру препарата можно съ убѣжденіемъ сказать, что мы имѣемъ дѣло въ данномъ случаѣ съ такъ называемымъ самороднымъ разрывомъ (ruptura spontanea pathologica). За это говорятъ относительная тонкость разорваннаго мѣста и большія пещеристыя полости—факты, указанные докладчикомъ. Умѣлое и настойчивое микроскопическое изслѣдованіе несомнѣнно докажетъ, что въ данномъ случаѣ былъ хроническій метритъ (metritis chronica sub graviditate). Въ заключеніе предсѣдатель привелъ 2 случая, напоминающіе въ этомъ отношеніи случай докладчика. Въ обоихъ макроскопически найдены тонкость разорваннаго мѣста и широкія пещеристыя пазухи, а при микроскопическомъ изслѣдованіи —метритъ.

Н. И. Стравинскій замѣтилъ: Ради пополненія сообщенныхъ многоуважаемымъ докладчикомъ историческихъ свѣдѣній объ исходахъ и оперативныхъ пособіяхъ при разрывахъ матки во время родовъ, считаю нужнымъ добавить, что приблизительно лѣтъ 8 тому назадъ былъ въ С.-Петербургскомъ Родовспомогательномъ Заведеніи случай полнаго разрыва матки во время родовъ (ощупывались петли кишекъ), кончившійся самостоятельно выздоровленіемъ—случай этотъ опубликованъ Поповой, кажется, во «Врачѣ». Другой случай полнаго разрыва матки во время родовъ, бывшій въ томъ же заведеніи въ 1886 г., былъ оперированъ А. Я. Крассовскимъ по способу Porro съ благопріятнымъ исходомъ для матери и опубликованъ въ протоколахъ нашего общества за 1886 г., протоколъ № 3-й, д-ромъ Видеманомъ.

В. А. Вастенъ на замѣчанія Д. О. Отта отвѣтилъ, что, говоря о показаніяхъ къ оперативному вмѣшательству, онъ, какъ и сказалъ въ своемъ заключеніи, разумѣетъ полные разрывы матки, дающіе грозную картину этого страданія, и не можетъ быть никакого разговора о такихъ, которые остаются неузнанными и протекаютъ незамѣтно; онъ не понимаетъ, какъ можно откладывать чревосѣченіе «про запасъ, если иными способами цѣль не будетъ достигнута»; больная можетъ погибнуть отъ остраго малокровія и какъ опредѣлить границу его, требующую чревосѣченія и можно ли ручаться, что повидимому остановившееся кровотеченіе не повторится; оправившись отъ коллапса, родильницы при полномъ разрывѣ матки умираютъ обыкновенно отъ септическаго перитонита; разъ же онъ начался, то не будетъ почти никакихъ шансовъ на сохраненіе жизни больной и чревосѣченіе почти навѣрно не достигнетъ цѣли. Противъ обыкновенія, при разборѣ вопроса о пользѣ того пли другаго пособія при разрывѣ матки имѣетъ большое значеніе и убѣдительность и старая статистика. Если въ до-антисептическое время, когда чревосѣченія, вообще, давали крайне печальный результатъ, изъ большой статистики несомнѣнно явствуетъ, что значительно больше наблюдалось выздоровленій послѣ лапаротоміи, чѣмъ при разрѣшеніи per vias naturales или выжидательномъ лѣченіи, то въ наше время не можетъ быть никакого сомнѣнія въ преимуществѣ оперативнаго пособія.

Консерватизмъ желателенъ и возможенъ при операціяхъ на асептическихъ больныхъ; если имѣется сомнѣніе въ подобномъ состояніи больной, то слѣдуетъ удалить возможно больше тканей, которыя могутъ быть заражены и служить источникомъ заболѣванія въ послѣопераціонномъ періодѣ. Въ случаѣ референта макроскопически было видно съ одной стороны, у угла матки, что клѣтчатка lig. lati была отечна. Это давало полное основаніе думать, что болѣе тонкія патологическія измѣненія распространяются далѣе; сохраненіе яичника играетъ въ подобныхъ случаяхъ далеко второстепенную роль, и оставляя его съ большей частью широкой связки, прямо рискуютъ не достичь главной цѣли операцій. Возможно широкое удаленіе всего подозрительнаго въ этихъ случаяхъ въ высокой степени консервативно, оно увеличиваетъ шансы на сохраненіе жизни больной.

Далѣе Д. О. Оттъ высказалъ странное противорѣчіе; разбирая способъ дѣйствія при имѣющемся уже септическомъ эндометритѣ, онъ предлагаетъ, какъ болѣе радикальное пособіе, удалять всю матку, т. е. и шейку, что вполнѣ раціонально, но далеко не всегда возможно удлинять операцію, оперируя in extremis; въ то же время оппонентъ, при невозможности удалить шейку, предлагаетъ, послѣ дезинфекціи ея канала, оставить его открытымъ и дренировать, для облегченія стока гнилостныхъ продуктовъ, іодоформнымъ фитилемъ, по способу, употребляемому имъ при надвлагалищныхъ ампутаціяхъ при міомахъ.

По мнѣнію докладчика, стокъ изъ растянутой и вялой послѣродовой шейки вполнѣ свободенъ, а введя фитиль и оставивъ сообщеніе шейки съ брюшной полостью, вслѣдствіе пропитыванія фитиля септическими продуктами, прямо будемъ способствовать зараженію брюшины. Въ этихъ случаяхъ обязательно, тѣмъ или инымъ способомъ, тщательно уединить зараженный каналъ шейки отъ брюшной полости и способъ оппонента здѣсь совершенно неумѣстенъ. На замѣчаніе предсѣдателя о патологическихъ измѣненіяхъ ткани матки на мѣстѣ разрыва докладчикъ объяснилъ, что микроскопическое изслѣдованіе было произведено и сравненіе разрѣзовъ, сдѣланныхъ изъ ткани, взятой въ окружности разрыва и въ отдаленномъ отъ него мѣстѣ, не дало никакой разницы; препараты разсматривалъ прозекторъ Обуховской больницы.

Въ заключеніе В. А. Вастенъ заявилъ, что онъ оперировалъ въ этомъ случаѣ такъ-же, какъ онъ поступаетъ и при надвлагалищныхъ ампутаціяхъ при міомахъ; уже около года, онъ не употребляетъ эластической лигатуры; жгутъ имѣлъ смыслъ тогда, когда опухоль срѣзалась до наложенія лигатуръ на шейку и кровотеченіе изъ нея останавливалось наложеніемъ этажнаго шва по Schroeder’у; перевязывая же шейку, какъ ножку кисты, въ нѣсколько пучковъ, нечего бояться кровотеченія при срѣзываніи опухоли и предварительное наложеніе эластической лигатуры, кромѣ какихъ либо особыхъ показаній, онъ считаетъ безцѣльнымъ; предъ срѣзываніемъ опухоли докладчикъ справа и слѣва на шейку, выше лигатуръ, накладываетъ два пинцета; эти пинцеты захватываютъ большіе сосуды и тѣмъ предупреждаютъ могущее случиться небольшое кровотеченіе, если-бы которая нибудь изъ лигатуръ оказалась слабо затянутой, и въ то же время фиксируютъ культю и мѣшаютъ ей уйти въ полость малаго таза; пинцеты, по очереди, размыкаются постепенно, что даетъ возможность при первомъ признакѣ кровотеченія снова ихъ зажать и наложить еще лигатуру. Для уменьшенія бывающей изъ культи трансудаціи онъ прижигаетъ слегка всю ея поверхность термокаутеромъ и болѣе энергично лежащій выше лигатуръ незначительный отдѣлъ канала шейки.

Въ случаѣ не чистой операціи или сильной трансудаціи, жидкость всегда соберется въ самой нижней части брюшной полости, т. е. въ Дугласовомъ пространствѣ; вставленный въ нерастянутый и относительно высоколежащій каналъ шейки тонкій фитиль никогда не будетъ въ состояніи ее вывести. Въ такихъ случаяхъ докладчикъ дренируетъ черезъ задній сводъ, вставляя въ сдѣланное отверстіе толстый Т-образный резиновый дренажъ.

6) Д. О. Оттъ: показалъ:

1. Двѣ фиброміомы величиной съ голову 6—8 лѣтняго ребенка. Въ виду того, что пришлось вмѣстѣ съ опухолью ампутировать и все тѣло матки, примѣненъ былъ оперативный способъ проф. Д. О. Отта, упрощающій оперативную технику, приближая hysteromyomectomi’ю къ обыкновенной оваріотоміи. Съ тѣхъ поръ какъ докладчикъ сталъ примѣнять свой способъ (болѣе двухъ лѣтъ), онъ можетъ отмѣтить особенно благопріятное теченіе случаевъ, причемъ смертельныхъ исходовъ при надвлагалищной ампутаціи фиброматозной матки не встрѣчалось.
2. Удаленныя при чревосѣченіи придатки ради кистовиднаго измѣненія Фаллопіевой трубы (hydrosalpinx) и яичника. Оба кистовидныя образованія тѣспо слились другъ съ другомъ, причемъ представляютъ картину развивающейся тубо-оварьяльной кисты: перегородка между кистовидно-измѣненнымъ яичникомъ и трубой представляется близкой къ прободенію.
3. Добытый чревосѣченіемъ внѣматочно-развившійся плодъ, доношенный почти до нормальнаго срока. Плодъ развивался въ правой Фаллопіевой трубѣ и удаленъ вмѣстѣ съ ненормальнымъ плодовмѣстилищемъ. Операція представила большія техническія трудности, такъ какъ плодовмѣстилище со всѣхъ сторонъ сплошь помѣщалось между сросшимися кишечными петлями, а частью развилось между листками широкой связки. Во время операціи въ трехъ мѣстахъ пришлось наложить кишечные швы вслѣдствіе неизбѣжнаго раненія кишечника. Тампонація нижняго отрѣзка брюшной полости марлевой полосой. Послѣопераціонное теченіе вполнѣ гладкое. Вырѣзанный плодъ и placenta въ состояніи сильной мацераціи.

К. Ф. Славянскій замѣтилъ, по поводу 3-го препарата, что онъ оперировалъ при подобныхъ же обстоятельствахъ (пришлось даже перерѣзать червеобразный отростокъ), но обошелся безъ дренажа. Случай этотъ протекъ вполнѣ благопріятно.

А. И. Байковъ тоже высказался противъ дренажа. Въ одномъ случаѣ оваріотоміи съ многочисленными и обширными срощеніями онъ не примѣнилъ дренажа, и случай этотъ тоже протекъ вполнѣ хорошо.

Предсѣдатель К. Славянскій. Секретарь Л. Личкусъ.

¹ Слѣдуетъ отмѣтить, что отъ момента разрѣза матки до извлеченія плода прошло лишь 50 секундъ.