To the casuistry of laparotomy in ectopic pregnancy

Abstract

Passion for laparotomy at different times of ectopic pregnancy is considered by most authors to be mandatory in the first half of pregnancy and the sooner the better; and even some authors are beginning to speak out for expectant treatment, even with internal bleeding as a consequence of such a pregnancy. In view of his enthusiasm for operational assistance in such cases, the author considers it necessary to collect more facts for and against and thus solve the question: when it is necessary to operate and when not. To this end, he reports three cases: two operational and one non-operational.

Full Text

Увлеченіе лапаротоміей въ разные сроки внѣматочной беременности большинствомъ авторовъ считается обязательнымъ въ первую половину беременности и чѣмъ раньше, тѣмъ лучше; и даже нѣкоторые авторы начинаютъ высказываться за выжидательное лѣченіе даже при внутреннемъ кровотеченіи какъ послѣдствіи такой беременности. Въ виду увлеченія оперативной помощью въ подобныхъ случаяхъ авторъ считаетъ необходимымъ набрать больше фактовъ за и противъ и этимъ рѣшить вопросъ: когда нужно оперировать и когда нѣтъ. Въ этихъ видахъ онъ сообщаетъ три случая: два оперативныхъ и одинъ не оперативный.

Случай первый. Крестьянка, 37 лѣтъ, менструируетъ правильно черезъ 3 нед. по 4 д., замужемъ съ 23 л., родила на первомъ году въ срокъ и послѣ родовъ не хворала. 7 мая 1891 г. препровождена въ больницу, гдѣ съ ней сейчасъ же сдѣлался обморокъ. Пульсъ 140, дыханій 40 въ м. По минованіи обморока послѣ двухъ шприцевъ эфира подъ кожу сообщила, что въ мартѣ у ней не было кровей. Больна съ 20 апрѣля послѣ подъема корзинки, когда почувствовала неловкость въ животѣ и черезъ два дня съ кровями явились сильныя боли внизу живота, уложивши ее на 3 д. въ постель. Крови держались 8 д. За нѣсколько дней до поступленія боли успокоились.

На другой день найдено: малокровіе, пульсъ 124 малый, легко сжимаемый; животъ вздутъ, болѣзненъ болѣе въ нижней части; тонъ здѣсь тупой, границы его слѣва ниже; здѣсь прощупывается плотная, круглая опухоль величиною съ кулакъ, справа напряженіе. Изъ рукава выдѣляется немного крови. Влагалищная часть высоко, она толста, мягка, зѣвъ кругловатъ, пріоткрытъ, слѣва разрывъ. Матка смѣщена влѣво, мягка, величина ея соотвѣтствуетъ 3 мѣсячной беременности, дно ея надъ симфизомъ. Правый и задній своды напряжены и въ нихъ ощущается разлитая тѣстоватость, переходящая влѣво, причемъ въ правомъ сводѣ, въ тѣстоватости чувствуется опухоль. Рѣзкая пульсація въ сводахъ и чувствительность къ давленію. Груди немного увеличены, околососковый кружокъ сильно пигментированъ. Діагнозъ: беременность правой трубы, съ разрывомъ ея и съ образованіемъ haematocele. Черезъ три дня найдено тоже, но опухоль въ правомъ сводѣ какъ бы меньше. Въ ночь на 12 выдѣлилась decidua. Съ 12 по 19 больная съ каждымъ днемъ чувствовала себя лучше. 19 утромъ вслѣдствіе зуда больная стала сильно растирать животъ. Вдругъ коллапсъ и ясная картина внутренняго кровотеченія. Черезъ часъ начата лапаротомія, передъ которой больной впрыснуты два шприца 2% раствора спермина. Наркозъ хлороформный. Во время операціи 4 раза впрыснутъ эфиръ. При операція не успѣвали справляться съ массой крови и оперировали ощупью. Опухоль, нащупанная въ правой жировой связкѣ, была выведена въ рану съ разрывомъ сращеній и захваченная двумя жомами съ боковъ, удалена. Кровотеченіе остановилось. Опухоль оказалась растянутой въ средней части трубой, лопнувшей въ задней стѣнкѣ, а въ ней—послѣдъ и оболочки. Лигатура на маточный конецъ трубы и на широкую связку, удаленіе праваго яичника и части сальника. Плодъ найденъ между петлями тонкихъ кишекъ. Величина его 10, а пуповина 8 стм. Съ 3 дня температура держалась 38 съ десятыми. На 8 д. сняты поверхностные швы, на 14 глубокіе, и больная выписана здоровой.

Случай второй: Больная малокровная и истощенная, 36 л., менструируетъ съ 18 л. черезъ 4 н. по 3 д. Замужемъ съ 26 л. Рожала 2 раза: Въ первый—срочно на третьемъ году замужества; второй—на 8 мѣсяцѣ, годъ назадъ и съ тѣхъ поръ хворала болями въ животѣ. Крови приходили съ болями черезъ 3 н. по 5, 6 д. Послѣднія крови были въ февралѣ. Съ апрѣля крови идутъ понемногу ежедневно. 27 явились и держались 2 дня сильныя боли внизу живота, слѣва. Въ первой половинѣ мая были еще болѣе сильныя (почти до обмороковъ) боли, уложившія больную въ постель 4 д. Послѣ этого она замѣтила опухоль внизу живота, затрудненіе мочиться, запоръ и постоянное выдѣленіе крови, съ чѣмъ 4-го іюня и явилась въ больницу.

Надъ симфизомъ выступаетъ на 11 ctm, опухоль, идущая изъ малаго таза и состоящая изъ двухъ частей—правой кругловатой, плотной и лѣвой продолговатой, эластичной; въ послѣдней какъ бы двигается болѣе плотная часть, и движенія съ одной опухоли передаются на другую. Двуручно найдено: влагалищная часть высоко, увеличена, мягка, зѣвъ пріоткрытъ, шейка и матка притиснуты къ лонной дугѣ, увеличена и соотвѣтствуетъ опухоли, опредѣляемой снаружи. Въ лѣвомъ сводѣ, какъ бы сливаясь съ маткой, лежитъ эластическая опухоль, отвѣчающая второй половинѣ опухоли, съ уплотненіемъ верхней части, величиною съ куриное яйцо. Начинаясь отъ матки, она идетъ къ стѣнкамъ таза, двигаясь только съ маткой. Въ заднемъ сводѣ неподвижная опухоль въ голову новорожденнаго прижимаетъ матку кпереди и поднимаетъ кверху. Опухоль эта кругла и флюктуируетъ.

Діагнозъ haematocele, какъ послѣдствіе внѣматочной беременности.

Постепенное ухудшеніе состоянія больной заставило сдѣлать лапаротомію съ впрыскиваніемъ спермина. Задняя опухоль оказалась наполненною черною кровью и сгустками, срощенною съ кишками и сообщающуюся съ лѣвой опухолью—гематомой широкой связки, по которой шла труба съ расширеніемъ въ срединѣ до величины куринаго яйца. Въ трубной кистѣ найденъ мясистый кусокъ, который микроскопически далъ ворсинки chorii.

На 14 день удалены швы и дренажъ. На 24 день закрылась дренажная рана и больная выписана здоровою.

Случай третій, 1 мая 1892 г. Больная послѣ подъема ребенка стала съ 3 ч. дня чувствовать боли внизу живота, а къ вечеру послѣдовалъ рядъ обмороковъ.

Анамнезъ: 27 л.; крови съ 14 л. черезъ 3 н. по 7 д.; обильныя; замужемъ съ 18 л.; рожала 5 р. благополучно и въ послѣдній 3 г. назадъ. Послѣднія крови были въ мартѣ.

Осмотръ: восковая блѣдность; конечности холодныя; клейкій потъ; смертельное безпокойство; головокруженіе; темнота въ глазахъ; икота; сильная слабость; пульсь нитевидный; дыханіе частое; боль внизу живота, на три пальца, а надъ симфизомъ тупой тонъ, идущій на право и на лѣво, давленіе здѣсь болѣзненное. Влагалищная часть утолщена, разрыхлена; зѣвъ пропускаетъ верхушку пальца, матка въ переднемъ сводѣ увеличена; сводъ сглаженъ, въ немъ въ лѣвомъ и частью въ правомъ опредѣляется тѣстоватость и пульсація въ боковыхъ сводахъ.

Діагнозъ. Внѣматочная беременность (вѣроятно) лѣвой трубы; разрывъ ея и внутреннее кровотеченіе. Обстановка и время были противъ операціи. Впрыснутъ подъ кожу эфиръ и внутрь: камфора, опій, ледяное шампанское и молоко; наружно: ледъ на животъ, горячіе компрессы на голову. На слѣдующій день t° 38,3, пульсъ 144, дыханій 36, животъ вздутъ, чувствителенъ, тупой тонъ на тѣхъ же мѣстахъ, общее состояніе не лучше. На слѣдующій день состояніе больной угрожающее. При изслѣдованіи опухоль въ заднемъ и лѣвомъ сводѣ яснѣе. На четвертый день небольшое выдѣленіе крови, а ночью вышла decidua. На 34 д. больная выписана. Найдено: уменьшеніе опохоли въ сводахъ, хорошее общее состояніе и малая чувствительность живота.