TO THE TECHNIQUE OF CONSERVATIVE CESARIAN SECTION OPERATION

Full Text

Кесарское сѣченіе, въ прежнее доантисептическое время дававшее поражающій % смертности, по истинѣ представлялось слишкомъ рискованной операціей; по статистикѣ, собранной Joulin’омъ въ Traité d’Acouchements ¹), % этотъ по разнымъ авторамъ колебался между 44,5%и 66,6%. По Лазаревичу (Курсъ Акушерства изд. 1892 г.) смертность въ старое время равнялась 80%. Послѣ введенія антисептики и главнымъ образомъ послѣ усовершенствованій въ техникѣ операціи, предложенныхъ Sänger’омъ ^[2]), % смертности можетъ пасть на столько, что если операція производится при хорошей обстановкѣ и руками опытнаго хирурга, то получается менѣе 10%; такъ операціи кесарскаго сѣченія, произведенныя Leopold’омъ ^[3]) дали всего только 8% неблагопріятныхъ исходовъ.

Когда, спустя нѣкоторое время послѣ появленія работы Sänger’а, вслѣдъ за крайнимъ увлеченіемъ (Credé, Frank и проч.) стали раздаваться голоса за строго научную и болѣе точную формулировку показаній, начали появляться обстоятельныя работы, освѣщающія ту или другую сторону техники операціи. Эти работы главнымъ образомъ касаются вопроса о возможно меньшей потери крови во время операціи. Такимъ образомъ сюда относятся изслѣдованія способа наложенія шва на матку: Н. Fritsch ^[4]), J. Veit ^[5]), Новицкій ^[6]) и друг., способа и времени наложенія эластическаго жгута: Столыпинскій ^[7]) и друг.; затрогивались также вопросы объ уходѣ за полостью матки послѣ удаленія плода и послѣда ^[8]) и другія частности техники операціи.

Изъ всѣхъ этихъ изслѣдованій вопросы о маточномъ швѣ и эластическомъ жгутѣ считаются самыми важными въ интересующей насъ операціи.

Что касается перваго вопроса, то не нужно удивляться тому, что врачи такъ долго не приходили къ убѣжденію о всей цѣлесообразности маточнаго шва. Въ прежнее доантисептическое время оставленіе большаго количества лигатуръ въ брюшной полости считалось рискованнымъ, съ введеніемъ антисептики швы на маткѣ и вообще лигатуры en masse, оставляемыя въ брюшной полости считаются вполнѣ безвредными.

Въ настоящее время еще не выработанъ окончательно типъ маточнаго шва и почти каждый операторъ накладываетъ его по способу, болѣе другихъ представляющемуся ему удобнымъ, но это не суть такъ важно; какъ бы сложенъ ни былъ маточный шовъ, дѣлу это не вредитъ, разъ матеріалъ для шва приготовленъ вполнѣ асептически. Во всякомъ-же случаѣ шовъ, какъ можно, проще и тѣмъ скорѣе, значитъ, накладываемый и затѣмъ шовъ, достигающій полнѣйшаго прилеганія краевъ разрѣза матки, долженъ считаться самымъ подходящимъ, самымъ выгоднымъ. Такимъ маточнымъ швомъ, мнѣ кажется, можетъ считаться шовъ, которымъ воспользовался профессоръ Н. Ф. Толочиновъ въ ниже описываемыхъ мною двухъ случаяхъ консервативнаго кесарскаго сѣченія и употреблявшійся раньше нѣкоторыми другими хирургами.

Шовъ этотъ двухъэтажный: глубокій — брюшино-мышечный и поверхностный — серозо-серозный. При наложеніи шва на опорожненную матку наше стараніе должно быть направлено къ тому, чтобы достичь, какъ вездѣ въ подобныхъ случаяхъ, полнаго сближенія поверхностей разрѣза и главнѣе всего полнаго сближенія разрѣзаннаго серознаго покрова матки съ цѣлью получить, какъ можно скорѣе, слипаніе этого покрова, чтобы избѣжать проникновенія лохій изъ полости матки въ полость брюшины и тѣмъ получить primam intentionem; послѣднее вполнѣ достигается серозосерознымъ швомъ, впервые предложеннымъ Czerny, какъ кишечный шовъ.

Что касается вопроса объ эластическомъ жгутѣ, то и онъ представляется не менѣе важнымъ въ техникѣ операціи кесарскаго сѣченія, такъ какъ многими наблюдателями замѣчено, что время наложенія эластическаго жгута на матку не безъ вліянія на атонію этого органа и быть можетъ способствуетъ въ извѣстныхъ случаяхъ появленію асфиксіи у ребенка, рождающагося при помощи кесарскаго сѣченія. Опыты, поставленные въ этомъ направленіи д-ромъ Столыпинскимъ ⁹), достаточно освѣщаютъ эту сторону техники операціи консервативнаго кесарскаго сѣченія.

Д-ръ Столыпинскій па основаніи своихъ опытовъ и теоретическихъ соображеній пришелъ къ слѣдующимъ заключеніямъ: затягиваніе жгута на нижнемъ сегментѣ матки до разрѣза матки вліяетъ въ неблагопріятномъ смыслѣ, какъ въ нѣкоторыхъ случаяхъ на мать, вызывая сильнымъ затягиваніемъ атонію матки съ возможностью получить послѣдовательное кровотеченіе, такъ и всегда на плодъ въ смыслѣ асфиксіи отъ затрудненнаго кровообращенія. Совершенно иначе стоитъ дѣло при наложеніи жгута послѣ извлеченія плода; въ такихъ случаяхъ эластическій жгутъ остается безъ всякаго вліянія на ребенка, въ то время какъ и женщина находится въ болѣе благопріятномъ условіи, такъ какъ жгутъ можно затянуть только на столько, на сколько потребуетъ наличность кровотеченія изъ разрѣза матки и placentae при прикрѣпленіи ея на передней стѣнкѣ. Конечно въ послѣднемъ случаѣ, т. е. при прикрѣпленіи мѣста на передней стѣнкѣ, подчасъ колоссальное кровотеченіе изъ разрѣза ткани послѣда не можетъ не оставаться безъ вліянія на ребенка, но быстрота разрѣза и вмѣстѣ съ тѣмъ сдавливаніе нижняго сегмента матки руками помощника въ достаточной мѣрѣ способствуютъ наименьшей потерѣ крови до извлеченія ребенка. Наконецъ при наложеніи на матку эластической лигатуры послѣ отдѣленія послѣда, еще болѣе благопріятно, чѣмъ при первыхъ двухъ способахъ, какъ для матери, такъ и для ребенка, если конечно не было сильнаго кровотеченія, какъ напримѣръ при разрѣзѣ предлежащей placentae и если матка сократилась на столько, что мало теряетъ крови.

Опыты д-ра Столыпинскаго достаточно выясняютъ положеніе вопроса объ эластическомъ жгутѣ и цѣлесообразнѣе всего, какъ можно видѣть изъ выводовъ его, накладывать и затягивать жгутъ послѣ извлеченія плода. Этотъ способъ наложенія, хотя и остается безъ вліянія на ребенка, но всеже можетъ дать нежелательное кровотеченіе при разрѣзѣ особенно при прикрѣпленіи послѣда къ передней стѣнкѣ, а потому въ ожиданіи послѣдняго, какъ это дѣлаютъ многіе хирурги, слѣдуетъ поступать слѣдующимъ образомъ: послѣ того какъ беременная матка выведена изъ брюшной полости, слѣдуетъ подвести подъ нижній сегментъ ея эластическую лигатуру, но не затягивать ея, одинъ же изъ помощниковъ, которыхъ въ клиникѣ всегда можетъ быть достаточно, а подобную операцію по моему крайнему разумѣнію удобнѣе всего производить только въ клиникѣ или въ хорошо устроенномъ родильномъ заведеніи, руками обхватываетъ нижній сегментъматки и сдавливаетъ его на столько, на сколько покажетъ надобность при послѣдующемъ разрѣзѣ матки, а, если случится, и послѣда. Сжатіе руками можно производить на столько нѣжно и вмѣстѣ съ тѣмъ совершенно, что кровотеченіе можетъ быть минимальное и такъ какъ разрѣзъ матки и извлеченіе плода производится обыкновенно въ очень короткій промежутокъ времени, то для этого не требуется особенной силы или ловкости. Послѣ-же того, такъ плодъ извлеченъ, подведенная эластическая лигатура должна быть затянута и операція продолжается.

Академикъ Крассовскiй[10]) совѣтуетъ сдавливать руками нижній сегментъ матки только при низкомъ стояніи головки.

Не смотря на очевидныя большія удобства, получаемыя при кесарскомъ сѣченіи, нѣкоторые хирурги высказываются вообще противъ эластическаго жгута (Caruso ^[11]), Schauta ^[12]), Doléris и друг.). Они совѣтуютъ прибѣгать къ жгуту только при наличности очень сильнаго кровотеченія, въ противномъ случаѣ рекомендуютъ довольствоваться во все время операціи руками помощника. Послѣднее предложеніе врядъ-ли выполнимо на практикѣ, такъ какъ сдавливать нижній сегментъ съ достаточной силой во все время отъ разрѣза матки до окончанія наложенія на нее швовъ очень тяжело.

Что касается ухода за полостью матки, то мнѣ казалось бы, что если роженица не заражена, т. е. если полость ея матки вполнѣ асептична, то нѣть никакой надобности прибѣгать къ какимъ либо мѣрамъ обеззараживанія полости, если же приходится констатировать пли даже подозрѣвать зараженіе, то всегда слѣдуетъ внутреннюю поверхность матки какъ можно тщательнѣе вытереть 4% растворомъ карболовой кислоты; въ крайнихъ же случаяхъ зараженія слѣдуетъ производить кесарское сѣченіе по Porro, которое въ такихъ случаяхъ находитъ раціональное показаніе.

Такимъ образомъ главнѣйшія стороны въ техникѣ операціи консервативнаго кесарскаго сѣченія — маточный шовъ и эластическій жгутъ въ настоящее время стоятъ на пути къ окончательному рѣшенію, но въ ученіи объ этой операціи есть вопросъ, въ рѣшеніи котораго врядъ-ли скоро сойдутся акушеры; это — показанія къ производству кесарскаго сѣченія. Какъ извѣстно, кесарское сѣченіе производится при абсолютномъ и относительномъ показаніи; показаніе становится абсолютнымъ тогда, когда conjugata vera равняется не болѣе 6 centm., т. е. рожденіе плода per vias naturales даже раздѣленнымъ на части становится, если не совсѣмъ невозможнымъ, то слишкомъ продолжительнымъ ¹³) и чрезвычайно труднымъ и почти всегда сопровождается болѣе или менѣе значительнымъ поврежденіемъ мягкихъ частей роженицы. Показаніе, относительно котораго врядъ-ли возможно спорить. Но съ каждымъ годомъ увеличивающійся % благопріятныхъ исходовъ позволилъ расширить показаніе къ кесарскому сѣченію и такимъ образомъ явилось такъ называемое относительное показаніе, т. е. при conj. v. 6—7,5 ctm. и даже при 8 ctm., когда кесарское сѣченіе производится въ обходъ эмбріотоміи съ цѣлью спасти жизнь плода, непремѣнно погибающаго при послѣдней операціи.

Такъ какъ при такихъ тазахъ показуема и перфорація, то Caruso ^[14]) для сравненія исходовъ при этой операціи кесарскаго сѣченія собралъ статистику перфорацій при относительномъ съуженіи тазовъ и вывелъ изъ нея 6,6% смертности матерей при потерѣ всѣхъ дѣтей и становится на сторону защитниковъ кесарскаго сѣченія при относительномъ показаніи, къ которымъ въ настоящее время принадлежатъ Leopold, Credé, Крассовскій, Славянскій и многіе другіе. И дѣйствительно, если принять во вниманіе 8% смертности матерей при операціи кесарскаго сѣченія, то послѣдняя операція по исходамъ мало чѣмъ хуже перфораціи, при которой между тѣмъ всѣ дѣти должны веминуемо погибнуть. Возможно, что вновь входящая въ акушерство симфизеотомія измѣнитъ это воззрѣніе.

Въ настоящее время кесарское сѣченіе производится чаще при относительномъ показаніи.

Такъ по Caruso ^[15]) изъ 113 случаевъ этой операціи 85 разъ она производилась при относительномъ и всего 28 разъ при абсолютномъ показаніи. При абсолютномъ показаніи произведены также двѣ операціи кесарскаго сѣченія и въ Харьковской Акушерско-гинекологической клиникѣ профессоромъ Н. Ф. Толочиновымъ; исторіи этихъ случаевъ заключаются въ слѣдующемъ.

I. E. Ш, поступила въ клинику 6 ноября 1891 г., въ 5 ч. вечера, съ частымп и болѣзненными потугами. Anamnesis. Е. Ш. primipara, 36 л., крестьянка, происходитъ отъ здоровыхъ родителей; мать умерла, когда роженицѣ было 5 лѣтъ, отецъ умеръ недавно, будучи 70 лѣтнимъ старикомъ. Всѣхъ дѣтей было трое; наша роженица была средней; старшая сестра и младшій братъ физически хорошо развиты и вполнѣ здоровы. У сестры нѣсколько душъ здоровыхъ дѣтей. На 2-мъ пли 3-мъ году жизни Е. Ш. перенесла натуральную оспу, послѣ чего вскорѣ у нея стало замѣчаться искривленіе ногъ и невозможность ходить. На 13-мъ году страдала перемежающейся лихорадкой въ теченіи 3-хъ недѣль. На 18-мъ году получила menstrua, которыя приходили черезъ 3 недѣли и шли по 3—4 дня, сопровождаясь болями въ нижней части живота и въ поясницѣ, а передъ ними за 1 или 2 дня являлись боли подъ ложечкой съ тошнотой и слюнотеченіемъ. 8 февраля регулы были въ послѣдній разъ въ количествѣ меньшемъ, чѣмъ обыкновенно. Когда почувствовала впервые движеніе плода, Ш. не помнитъ. 3-го ноября, съ цѣлью достать что то, она навалилась животомъ на срубъ и тотчасъ же почувствовала колющую болъ въ правой половинѣ живота; къ вечеру появились рѣдкія схваткообразныя боли въ области матки и тянущія боли въ крестцѣ. 4-го ноября Ш. испытывала болѣе частыя боли того же характера, что и наканунѣ. На слѣдующій день боли усилились на столько, что она, будучи очень терпѣливой, не могла удерживаться отъ крика. Около 8 часовъ вечера того же дня прошли воды, послѣ чего боли еще болѣе усилились, а 6-го вечеромъ, т. е. черезъ сутки послѣ прохожденія водъ и на 3-и сутки отъ начала родовой дѣятельности, поступила въ Акушерскую клинику.

Status praesens. Е. Ш. малаго роста 124 ctm., вѣсъ 112 фунт. Мышечная система и подкожножирный слой слабо развиты. Скелетъ представляетъ значительныя отклоненія отъ нормы. Голова сравнительно велика; грудь — куриная. Верхнія конечности въ суставахъ утолщены, что особенно замѣтно въ локтевомъ суставѣ; кисти сравнительно большія; пальцы рукъ коротки и толсты въ сравненіи со всею конечностью. Нижнія конечности въ колѣнныхъ суставахъ изогнуты кнаружи; голени также представляютъ значительныя искривленія кнаружи; стопы обращены внутрь. Правая ягодичная складка выражена больше, чѣмъ лѣвая. Груди отвислы, хорошо развиты; околососковый кружокъ пигментированъ, ясно обозначена oreola secundaria. Монгомеровы железы слабо выражены. Соски удобны для захватыванія. Скелетъ таза представляется ненормальнымъ:

Нижняя часть крестца значительно отклонена кзади, крестцовые позвонки рѣзко выдаются. Наибольшая окружность живота—87 ctm; окружность основанія груди—76 ctm.

Нижняя часть крестца значительно отклонена кзади, крестцовые позвонки рѣзко выдаются. Наибольшая окружность живота — 87 ctm; окружность основанія груди—76 ctm.

Пупокъ сглаженъ; свѣжія рубцовыя полосы въ области обоихъ паховъ и наружной и передней поверхности верхнихъ третей обоихъ бедеръ. Linea alba сильно пигментирована. При пальпаціи живота оказалось: матка дномъ расположена на 3 поперечныхъ пальца подъ ложечкой; матка яйцевидной формы расположена по средней линіи. Плодъ лежитъ такъ, что спинка прощупывается въ лѣвой, а мелкія части въ правой половинѣ матки. Головка надъ входомъ въ тазъ. Сердцебіеніе выслушивается слѣва ниже пупка 148 въ 1 минуту. Маточный шумъ съ обѣихъ сторонъ низа живота. Кольцо сокращенія прощупывается на 3 поперечныхъ пальца надъ лобкомъ. Большія губы развиты хорошо, малыя сильно пигментированы, не выдаются изъ за большихъ; клиторъ умѣренно развитъ; отверстіе мочеиспускательнаго канала нормально. Цѣлость hymen’a нарушена вправо вверху и влѣво внизу. Introitus vaginae и слизистая ея оболочка ціанотически окрашены. Шейка матки сглажена; зѣвъ открытъ на 2¹/₂ поперечныхъ пальца, края его толсты. Пузыря нѣтъ. Головка высоко надъ входомъ въ тазъ, мало подвижна. Стрѣловидный шовъ въ правомъ косомъ размѣрѣ, малый родничекъ не достигается, а большой достижимъ только у задняго его угла въ правой половинѣ таза кзади. На головкѣ небольшой отекъ. Органы грудной полости нормальны Т° нормальна. Пульсъ полный 84 въ 1 минуту.

Такимъ образомъ изъ данныхъ status praesentis явствуетъ, что роды должны быть окончены помощью искусства, и въ виду абсолютнаго показанія для кесарскаго сѣченія по причинѣ общесъуженнаго плоскаго рахитическаго таза 4-й степени приступлено было къ приготовленію роженицы къ этой операціи.

Е. Ш. получила двѣ мыльныхъ ванны, кишечникъ очищенъ клизмами. Къ операціи приступлено въ 11 часовъ вечера. Передъ операціей впрыснуто подъ кожу около 3 gr. Extracti secalis cornuti aquosi. Послѣ того, какъ брюшные покровы были тщательно очищены, лобокъ сбритъ и больная вполнѣ захлороформирована, произведенъ былъ разрѣзъ кожи живота на 20—23 ctm.. Послойный разрѣзъ прошелъ черезъ кожу, подкожной жирной клѣтчатки почти не было, тонкій мышечный слой съ сухожильнымъ растяженіемъ и брюшину. Кровотеченіе было минимальное. Обнаружена матка синебагроваго цвѣта съ сильно развитыми и налитыми сосудами; сократительное кольцо ясно обозначено. Матка выведена черезъ брюшной разрѣзъ и покрыта теплыми стерилизованными салфетками; двумя кугельцангами были сведены края брюшной раны позади матки съ цѣлью закрытія полости живота. На нижнемъ сегментѣ матки наложена и затянута элоетическая лигатура. Разрѣзъ длиной 16—18 ctm. доведенный по средней линіи передней поверхности матки обнаружилъ прикрѣпленный къ передней стѣнкѣ послѣдъ, который быстро былъ разсѣченъ скалпелемъ, при чемъ появилось незначительное кровотеченіе. Изъ отверстія разрѣза выпятилась правая ручка плода, которая была выведена пальцами. Затѣмъ введенными 4 пальцами была захвачена правая ножка, за которую операторъ началъ извлекать плодъ, но такъ какъ головка попала въ лигатуру, то пришлось сначала отпустить послѣднюю и послѣ этого окончить извлеченіе; нижній сегментъ матки сильно сжатъ руками ассистента. Пуповина перерѣзана между двумя пинцетами проф. Крассовскаго и плодъ переданъ акушеркѣ. Введенною въ полость матки рукою легко былъ отдѣленъ послѣдъ со всѣми оболочками. На нижнемъ сегментѣ вторично была затянута эластическая лигатура. Матка быстро сократилась почти на половину, значительно поблѣднѣла и сморщилась. Полость матки съ цѣлью удаленія кровяныхъ сгустковъ и остатковъ оболочекъ вытерта губкой. Прпступлено къ наложенію швовъ на матку, при чемъ наложено 8 глубокихъ и 16 серозо-серозныхъ швовъ. Матеріаломъ для швовъ служилъ шелкъ. По наложеніи швовъ, отпущена эластическая лигатура, кровотеченія изъ разрѣза матки, а также изъ половой щели не замѣчалось; послѣ этого матку согрѣли теплыми компрессами и опустили въ брюшную полость. Брюшина зашита непрерывнымъ кетгутовымъ швомъ. На брюшные покровы наложено 15 глубокихъ и 19 поверхностныхъ металлическихъ швовъ; животъ обмытъ, наложена антисептическая давящая повязка. Операція окончена въ 12 ч. 5 м. ночи, при чемъ израсходовано было 25 грам. хлороформа. Больная скоро пришла въ себя.

Ребенокъ мужескаго пола черезъ 25 м. послѣ извлеченія былъ выведенъ изъ асфиксіи; вѣсъ его 2700 грам., длина 47 ctm.

Послѣопераціонное теченіе было безъ всякихъ осложненій. Швы съ брюшныхъ покрововъ сняты на 12-й день. Е. Ш. пробыла въ клиникѣ 23 дня и выписалась вполнѣ здоровой съ здоровымъ ребенкомъ 29 ноября. Ребенка сама не кормила.

II. Мѣщанка, еврейка М. Ф. прибыла въ Акушерскую клинику въ 4¹/₂ часа утра 9 ноября 91 г. съ начавшимися родовыми болями и съ прошедшими водами.

Anamnesis. М. Ф. 28 лѣтъ, о настоящей беременности разсказываетъ слѣдующее: послѣднія мѣсячныя имѣла 20 февраля; начало беременности ничѣмъ особеннымъ, кромѣ небольшой тошноты и незначительныхъ болей внизу живота, не осложнялось; въ дальнѣйшемъ теченіи беременность протекала нормально. Двѣ съ половиной недѣли тому врачъ, приглашенный для освидѣтельствованія беременной, предложилъ произвести искусственные преждевременные роды, на что и получилъ согласіе. Введеніе бужа ни къ чему не привело, хотя беременная и испытывала схваткообразныя боли. До вечера 8 ноября Ф. занималась хозяйственными дѣлами, чувствуя себя совершенно здоровой. Съ вечера же этого числа стала замѣчать небольшое недомоганіе, а въ 12 часовъ ночи почувствовала родовыя боли. Профессоръ Н. Ф. Толочиновъ, приглашенный къ роженицѣ въ 3 часа ночи, нашелъ, начавшуюся родовую дѣятельность: шейка была укорочена, зѣвъ открытъ на 2 поперечныхъ пальца, пузырь цѣлъ; осмотрѣвъ роженицу подробнѣе, онъ предложилъ перевести ее въ Акушерскую клинику для производства кесарскаго сѣченія, на что Ф. и мужъ ея изъявили полное согласіе.

М. Ф. беременна въ пятый разъ; въ первый разъ забеременѣла на 19-мъ году, роды начались за двѣ недѣли до срока и были окончены помощью искусства: была произведена профессоромъ Лазаревичемъ въ клиникѣ брефотомія ^[16]), длившаяся около 5¹/₂ часовъ; лихорадила послѣ операціи 6 сутокъ t° поднялась до 39,9°, на 12-й день выписалась изъ клиники, чувствуя себя очень хорошо. До настоящей беременности послѣ первыхъ родовъ она. имѣла 3 искусственно произведенныхъ врачемъ выкидыша между 2—2¹/₂ мѣсяцами.

Въ дѣтствѣ Ф. была слабымъ ребенкомъ съ признаками рахита: большая голова, искривленныя нижнія конечности, утолщенія локтевыхъ и колѣнныхъ суставовъ; ходить стала только съ 3-хъ лѣтъ. Первыя мѣсячныя получила на 13-году, которыя окончательно установились мѣсяцевъ черезъ семь; установившись, онѣ стали приходить правильно черезъ каждые 4 недѣли, шли безъ болей по 3 — 4 дня въ небольшомъ количествѣ.

Status praesens. М. Ф. 150 ctm. росту и 170 фунт. вѣсу, довольно крѣпкаго тѣлосложенія, состояніе здоровья вполнѣ удовлетворительное. Подкожный жирный слой хорошо развитъ, видимыя слизистыя оболочки блѣднорозоваго цвѣта. При бѣгломъ осмотрѣ роженицы на постели ничего ненормальнаго не представляется, однако при стояніи ея обращаетъ на себя вниманіе сильно выраженная надкрестцовая ямка и наклоненіе туловища назадъ, а при ходьбѣ — переваливающаяся походка. При изслѣдованіи живота оказалось: наибольшая окружность его 100 ctm., окружность основанія груди 91 ctm.

Высота дна матки надъ лобкомъ 27 ctm., ширина матки 23 ctm. Кожа живота ниже уровня пупка и на наружной и передней поверхности верхнихъ третей обѣихъ бедеръ покрыта старыми и свѣжими рубцовыми полосами. Матка дномъ отклонена въ правую сторону. Въ правой половинѣ матки довольно ясно прощупывается спинка плода, внизу надъ входомъ въ тазъ почти неподвижно стоящая головка. Сердцебіеніе плода выслушивается справа почти на уровнѣ пупка въ количествѣ 140 ударовъ въ 1 минуту. Маточный шумъ — съ лѣвой стороны низа живота.

Измѣреніе таза дало слѣдующіе результаты:

При внутреннемъ изслѣдованіи палецъ легко достигаетъ мыса, рѣзко вдающагося въ полость таза; тѣла крестцовыхъ позвонковъ слегка выдаются, самъ крестецъ мало изогнутъ; плоскость входа въ тазъ, благодаря выдающемуся мысу, представляется приблизительно въ видѣ лежащей цифры 8. Шейка матки не вполнѣ сглажена, передняя губа больше задней; зѣвъ открытъ на два поперечныхъ пальца, пузыря нѣтъ; головка съ небольшой родовой опухолью стоитъ плотно надъ входомъ въ тазъ съ малымъ родничкомъ, обращеннымъ вправо и нѣсколько кзади; стрѣловидный шовъ вслѣдствіе присутствіе родовой опухоли не прощупывается; большой родничекъ не достигается. Наружныя половыя части правильно развиты. Органы грудной полости отступленій отъ нормы не представляютъ. Моча нормальныхъ свойствъ. Т° роженицы 37,4°, пульсъ 80 въ 1 минуту. Родовыя боли очень болѣзненны, являются почти каждыя 3-4-5 м. и длятся по 30-40 и 45 секундъ.

Такимъ образомъ констатировались роды въ срединѣ 10-го мѣсяца беременности, начавшіеся въ 12 часовъ ночи подъ 9-е ноября, воды прошли между 3—4¹/₂ часами утра 9 ноября, и въ виду аномаліи таза, каковой діагносцировался, какъ плоскій нѣсколько съуженный рахитическій при conj. vera менѣе 6 ctm., приходилось проивзести кесарское сѣченіе, на что сама роженица и мужъ ея вторично согласились.

Роженицу стали готовить къ операціи: вторично сдѣлана мыльная ванна, вторично очищенъ клизмой кишечникъ (въ первый разъ все это сдѣлано тотчасъ по поступленіи въ клинику), vagina продезинфицирована и затампонирована іодоформенной марлей и въ 7 ч. 45 м. утра, послѣ того какъ роженица была захлороформирована, приступлено было къ производству операціи. Сердцебіеніе плода предъ хлороформированіемъ выслушивалось въ количествѣ 124 въ минуту. Передъ операціей подъ кожу впрыснуто sextr. secal. corn. aquosi въ количествѣ трехъ гранъ. При вскрытіи брюшныхъ покрововъ показалось кровотеченіе изъ перерѣзанныхъ кровеносныхъ сосудовъ, которые были захвачены въ пинцеты Pean’а, по вскрытіи брюшины и удлиненіи разрѣза на 4 поперечныхъ пальца выше пупка обнаружилась передняя поверхность матки синебагроваго цвѣта съ сильно развитыми сосудами, что указывало на прикрѣпленіе placentae къ передней стѣнкѣ матки.

Матка была выведена изъ брюшной полости, подъ нижній сегментъ ея подведена эластическая лигатура и разрѣзъ живота позади матки сведенъ двумя кугельцангами. Послѣ того помощникъ руками сдавилъ нижній сегментъ матки, а операторъ быстро вскрылъ матку по средней линіи передней ея поверхности, при чемъ появившееся кровотеченіе было почти остановлено сжатіемъ нижняго сегмента; прикрѣпленное къ передней стѣнкѣ дѣтское мѣсто также быстро было разсѣчено скампелемъ; плодъ, прилегавшій лѣвымъ бочкомъ, былъ извлеченъ за ягодицы въ легкой асфиксіи, изъ которой послѣ отдѣленія отъ матери былъ выведенъ черезъ 15 минутъ по способу Шульце. Послѣ извлеченія плода эластическая лигатура была затянута, удаленъ послѣдъ, полость сократившейся матки вытерта ^[17]) смоченной въ 4%-мъ растворѣ карболовой кислоты, губкой; кровотеченіе было минимальное. Приступлено было къ зашиванію матки, при чемъ было наложено 10 глубокихъ брюшиномышечныхъ и 22 поверхностныхъ серозо-серозныхъ шелковыхъ швовъ; матка сократилась еще больше, поблѣднѣла на мѣстѣ швовъ и по снятіи эластической лигатуры никакого кровотеченія не дала; незамѣчалось также кровотеченія изъ растампонированнаго влагалища. Послѣ того какъ матка согрѣтою была опущена въ брюшную полость, была зашита брюшина и брюшные покровы, при чемъ на послѣдніе было наложено 17 глубокихъ и 23 поверхностныхъ проволочныхъшвовъ. Операція окончена въ 8 ч. 40 м.; хлороформу было употреблено 20 граммъ. По наложеніи антисептической повязкп Ф. была перенесена въ отдѣльную палату, гдѣ скоро пришла въ себя. Т° тотчасъ послѣ операціи была 36,3°, пульсъ 108.

Извлеченный плодъ былъ женскаго пола, вѣсилъ 2670 граммъ, длиною 48 ctm., совершенно правильно развитъ.

Послѣопераціонный періодъ осложнился поверхностнымъ абсцессомъ на мѣстѣ брюшныхъ швовъ въ нижней трети разрѣза. Т° поднялась на 3-и сутки до 38,8°, но послѣ самопроизвольнаго вскрытія на 5-я сутки t° пала почти до нормы. Полость абсцесса дренирована и ежедневно промывалась дезинфецирующпмъ растворомъ. Швы сняты на 12-сутки. Такимъ образомъ М. Ф. пробыла въ клиникѣ до 1-го декабря и выписалась съ небольшимъ дренажикомъ. Въ настоящее время М. Ф. и ребенокъ ея вполнѣ здоровы.

¹ Изданіе 1867 года. Paris.

^[2] М. Sänger. Kaiserschnitt bei Uterusfibromen и т. д. 1882 г.

^[3] Archiv für Gynäcologie. В. XXXIV.

⁴ Н. Fritsch. Centralblatt für Gynécologie. № 23, 1889 г.

^[5] J. Veit. Arch. für Gynécologie. т. XXXV, 1889 г.

³ Новицкій. Врачъ, 1891 г., № 47.

^[7] Столыпинскій. Къ вопросу о техникѣ опер. кесар. сѣч. Врачъ, 90 г. № 23.

^[8] Veit. Deutsch. Med. Wochenschr. 1888.

⁹ Столыпинскій. Къ вопросу о техникѣ операціи кесарскаго сѣченія. Врачъ. 1890 г., № 23.

¹⁰ Проф. Крассовскій. Оперативное Акушерство. Изд. 1889 г.

^[11] Caruso. Arch, für Gynäcologie. Bd. XXXIII.

^[12] Schauta. Очеркъ основъ оперативнаго акушерства.

¹³ См. случай проф. Лазаревича въ № 12 Врача за 1890 г.

^[14] Caruso. Arch. für Gynäcologie, В. XXXIII, Hft. 2.

^[15] Caruso. Ibid.

^[16] См. Врачъ 90 г. № 12. Показаніе къ брефотоміи съ описаніемъ новоизобрѣтеннаго инструмента для этой операціи и двухъ случаевъ дробленія

^[17] Сдѣлано это было въ виду того, что Ф. до поступленія въ клинику подвергалась изслѣдованію многими лицами.

About the authors

A. I. Ivanov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files