TO THE CASUISTICS OF HEMORRHAGE IN THE BLADDER DURING LABOR

Abstract

Among the various complications of the birth act, which serve as an obstacle to the correct course of this last, the first place is undoubtedly occupied by anomalies in the birth canal itself, that is, both in the genitals of the woman in labor and in her pelvis itself.

Full Text

Среди различныхъ осложненій родового акта, служащихъ препятствіемъ для правильнаго теченія этого послѣдняго, первое мѣсто безспорно занимаютъ аномалiи въ самомъ родовомъ каналѣ, т. е. какъ въ половыхъ органахъ роженицы, такъ и въ самомъ тазу ея.

Но, благодаря тѣсной связи между органами таза вообще, на правильность родоваго акта не остаются безъ вліянія и уклоненія въ органахъ, неимѣющихъ прямого отношенія къ этому послѣднему, какъ-то: въ мочевомъ пузырѣ, прямой кишкѣ, тазовой клѣтчаткѣ и т. п.

Подобно тому какъ самъ родовой актъ въ извѣстныхъ предѣлахъ долженъ считаться явленіемъ физіологическимъ,—и осложненія, сопровождающія его, пока онѣ не выходятъ изъ извѣстныхъ рамокъ, тоже должны считаться обычными; къ нимъ относятся напр. такія осложненія, какъ разрывы промежности, слизистой оболочки влагалища, большихъ и малыхъ губъ, ушибы половыхъ органовъ и т. п.

Всѣ перечисленныя осложненія, встрѣчаясь сравнительно часто, являются обыкновенно въ самомъ концѣ родовъ и потому препятствія къ окончанію послѣднихъ сами по себѣ не представляютъ.

Между тѣмъ есть не мало осложненій, которыя, являясь слѣдствіемъ начавшагося родового акта, до такой степени способны измѣнять нормальное направленіе родоваго канала и такъ могутъ искажать всю правильность картины, получаемой въ результатѣ наружно-внутренняго изслѣдованія нормальной роженицы, что къ нормальнымъ причислены никоимъ образомъ быть не могутъ.

Извѣстно напр., что матка легко мѣняетъ свое положеніе подъ вліяніемъ переполненнаго мочевого пузыря или прямой кишки и снова приходитъ къ нормѣ послѣ опорожненія этихъ послѣднихъ, — даже эти, въ сущности физіологическія явленія и неимѣющія никакого значенія для небеременной женщины, во время родового акта способны замедлять этотъ послѣдній, а болѣе рѣзкая степень переполненія указанныхъ органовъ можетъ служить даже серьезнымъ препятствіемъ родовому акту и угрожать жизни какъ матери, такъ и плода.

Къ послѣдней категоріи осложненій родового акта относится осложненіе, составляющее содержаніе описываемаго нами случая. Послѣдній, какъ представляющій большой практическій интересъ, мы позволимъ себѣ привести подробно.

9 іюня 1892 г. въ ч. 40м. пополуночи въ клинику поступила роженица Марія Ковальская II—para, 25 л. отъ роду, незамужняя, очень плохаго тѣлосложенія и питанія.

Въ дѣтствѣ М. К. болѣла скарлатиной и корью. Съ 12-тилѣтняго возраста (до начала половой зрѣлости — 16-го года) начала работать на фабрикѣ мебели въ дурной, пропитанной пылью и запахомъ масляныхъ красокъ, лака и т. п. атмосферѣ, гдѣ цѣлые дни проводила за работой, занимаясь покраской и полировкой мебели.

Съ началомъ фабричной работы М. А. начала почти постоянно страдать головными болями.

На 16-мъ году жизни получила первыя крови, весьма обильныя, продолжавшіяся 6 дней съ сильными болями въ крестцѣ.

Дальнѣйшій типъ кровей былъ 5—6 дн. 4 нед. Къ обильнымъ и всегда сопровождавшимся указанными выше болями мѣсячнымъ на 16-мъ же году присоединились частые позывы къ мочеиспусканію, причемъ всякій разъ моча отдѣлялась въ небольшомъ количествѣ безъ особенной боли въ области мочевого пузыря и мочеиспускательнаго канала и бывала иногда мутною.

Частота позывовъ, по словамъ больной, была непостоянна,— по временамъ она появлялась, по временамъ же исчезала, причемъ исчезаиіе это, какъ замѣтила больная, было въ связи съ нерабочими днями (послѣ праздниковъ больная всегда чувствовала себя лучше); болей никакихъ въ области мочевого пузыря не чувствовала какъ при покоѣ, такъ и при перемѣнахъ положенія.

Съ 21-го года начала вести половую жизнь, въ первый годъ которой забеременѣла и родила доношеннаго ребенка женскаго пола.

Съ появленіемъ родовыхъ болей постоянные у нея до этого времени учащенные позывы къ мочеиспусканію дошли до невыразимой степени, такъ что мочиться ей приходилось ежеминутно. Подобное же явленіе было замѣчено больною и въ первые 3 мѣсяца беременности. Роды были самопроизвольные и протекли, какъ она утверждаетъ, безъ всякихъ осложненій.

Послѣ первыхъ родовъ, въ теченіе 9-ти мѣсяцевъ кормленія ребенка, моча была постоянно окрашена кровью, причемъ позывы къ мочеиспусканію были попрежнему часты и даже болѣзненны, хотя къ концу 9-го мѣсяца послѣ родовъ они сдѣлались значительно рѣже. Во время, кормленія ребенка М. К. работала на фабрикѣ меньше, занимаясь притомъ только полировкой мебели.

Въ теченіе слѣдующихъ 3-хъ лѣтъ, по словамъ больной, позывы къ мочеиспусканію были сравнительно не часты—5—6 разъ въ день. На 24-мъ году забеременѣла вторично и на 8-мъ мѣсяцѣ беременности замѣтила снова примѣсь крови къ мочѣ, которая оставалась въ теченіе 2-хъ дней.

Учащенные позывы явились снова. Примѣсь крови наконецъ исчезла и не появлялась уже до самыхъ родовъ. Наканунѣ послѣднихъ, съ началомъ родовыхъ болей, кровь явилась снова и на этотъ разъ въ большомъ количествѣ, такъ что содержимое мочевого пузыря имѣло видъ густой кровянистой жидкости. Съ послѣднимъ явленіемъ М. К. прибыла 9 іюня 1892 г. въ клинику.

При наружномъ осмотрѣ оказалось слѣдующее: сильная анемія,—кожа и видимыя слизистыя оболочки очень блѣдны. Пульсъ едва ощутимъ, мягкій, нитевидный, 130 ударовъ въ минуту, аритмичный. Дыханіе учащено — 36 въ минуту, t° 37,5. Размѣры таза: dist. spinar. 24, dist. crist. 26, conj. ext. 18, conj. diag. 11,5 стм.

8 іюня въ 5 ч. вечера, съ появленіемъ болей, по словамъ больной, было значительное кровотеченіе во время мочеиспусканія. Въ клинику больная прибыла съ окровавленною рубахою (старыя кровяныя пятна).

При наружномъ изслѣдованіи живота оказалось слѣдующее: животъ раздѣленъ косо идущею слѣва и сверху внизъ и вправо бороздою на двѣ части, представляющіяся каждая въ видѣ опухоли. Верхняя изъ нихъ плотная, сокращающаяся во время болей (матка), нижняя — эластичная, соотвѣтствующая области мочеваго пузыря, за который и была принята.

Вслѣдствіе предположенія о сильномъ переполненіи моче вого пузыря былъ вставленъ эластическій катетеръ, которымъ при надавливаніи на нижнюю часть живота было выпущено 700 куб. с. густой кровянистой жидкости. Опухоль между тѣмъ хотя и уменьшилась, но не исчезла совершенно, какъ это бываетъ послѣ опорожненія переполненнаго мочевого пузыря. Верхняя часть прежней эластической опухоли, дававшей раньше тупой тонъ, послѣ частичнаго опорожненія мочевого пузыря давала тимпаническій тонъ (кишки), нижняя-же, на протяженіи 12 стм. надъ симфизомъ — по прежнему тупой.

Явленіе невозможности опорожненія пузыря въ данномъ случаѣ казалось особенно страннымъ въ виду отсутствія всѣхъ условій, дѣлающихъ подобное явленіе иногда возможнымъ при родахъ, какъ напр. напиранія головки, которая въ данномъ случаѣ стояла высоко надъ входомъ подвижно.

Окружность живота на уровнѣ опухоли, равнявшаяся послѣ частичнаго опорожненія мочевого пузыря 80 стм., черезъ 10—15 минутъ наростала на 2 стм., равняясь 82 стм.

Измѣренія живота на мѣстѣ указанной опухоли, производившіяся нѣсколько разъ съ 10 — 15 минутами промежутками до и послѣ опорожненія пузыря, ясно указывали на быстрое пополненіе убывавшаго всякій разъ послѣ катетеризаціи содержимаго мочеваго пузыря. Одновременное же наблюденіе за общимъ состояніемъ больной указывало на общій упадокъ силъ и прогрессирующую анемію; послѣднее обстоятельство въ связи съ характеромъ содержимаго мочевого пузыря (кровью) говорило въ пользу внутренняго кровотеченія въ послѣдній; согласно съ этимъ предположеніемъ неопорожнявшаяся часть содержимаго мочевого пузыря была принята за свернувшуюся кровь. И дѣйствительно, послѣ одной изъ такихъ катетеризацій вслѣдъ за вынутымъ катетеромъ во время потуги вышелъ длинный — до 7 стм. свертокъ крови, послѣ чего подобное явленіе повторялось еще нѣсколько разъ во время потугъ, но, не смотря на все это, опухоль то уменьшалась, то вновь увеличивалась.

Непроизвольнаго выдѣленія мочи, по словамъ больной, никогда не было, въ какомъ бы положеніи она ни находилась, — въ послѣднее время ей приходилось только часто мочиться, вслѣдствіе учащенія позывовъ, хотя сдерживаться въ извѣстныхъ предѣлахъ она могла свободно.

При внутреннемъ изслѣдованіи найдено слѣдующее: влагалище разрыхлено. Portio vaginalis смѣщено далеко вверхъ, кзади и вправо, такъ что едва могло быть достигнуто почти у края мыса справа. Зѣвъ пропускаетъ 1 малый палецъ. До предлежащей части черезъ шейку дойти нельзя. При надавливаніи на сильно вытянутый и напряженный передній сводъ ощущается эластичная подвижная опухоль, прилегающая спереди и слѣва къ маткѣ и значительно выпячивающая переднюю стѣнку влагалища книзу. При надавливаніи на опухоль снизу вверхъ черезъ передній сводъ движенія ея были замѣтны и ясно передавались упомянутой наружной опухоли. Послѣдняя никакой связи съ маткой не имѣла. Тѣло матки, насколько можно было судить по наружному изслѣдованію живота, лежало не совсѣмъ по оси, но нѣсколько смѣщено влѣво и кпереди.

Боли умѣренной силы, сопровождаются выхожденіемъ большихъ кровяныхъ свертковъ чрезъ уретру. Силы больной видимо слабѣютъ, анемія усиливается, пульсъ едва ощутимъ, по временамъ отсутствуетъ; частые обмороки. Поддерживаются силы больной возбуждающими, эфиромъ, камфорой. Холодѣющія нижнія конечности согрѣваются прикладывающимися къ нимъ бутылками съ горячей водой.

Открытіе зѣва между тѣмъ идетъ очень медленно: въ 1 час. 40 м. пополуночи (9 іюня) оно было на 1 палецъ, въ 7 ч. 40 м., т. е. черезъ 6 часовъ — 1¹/₂ п., въ 10 ч. утра—2¹/₂ п., въ 11¹/₄ часовъ — 3 п. Головка все время оставалась подвижною надъ входомъ. Въ 11 ч дня (9 іюня) при открытіи зѣва около 3-хъ пальцевъ отошли воды.

Спустя 18 ч. 45 м. отъ начала болей и 45 м. со времени отхода водъ — въ 11ч. 45 м. дня (9 іюня) при открытіи на 3¹/₂ п. подъ очень слабымъ (нѣсколько капель) хлороформнымъ наркозомъ приступлено было къ операціи поворота на ножки. Въ первомъ моментѣ операціи встрѣтилось большое затрудненіе вслѣдствіе сокращенія зѣва, не пропускавшаго руки въ матку. Во 2-мъ моментѣ затрудненіе встрѣтилось со стороны высоко стоявшихъ ножекъ — у самаго дна. Кромѣ того, не смотря на короткій промежутокъ времени, протекшій со времени отхода водъ (45 м.), матка успѣла плотно обхватить плодъ. Головка извлечена по способу Veit-Martin’a.

Вслѣдъ за рожденіемъ ребенка явилось значительное кровотеченіе изъ матки, продолжавшееся вплоть до полнаго удаленія послѣда.

Во время операціи чрезъ уретру выдѣлялись свертки крови.

Родившійся младенецъ женскаго пола, 3050 grm. вѣса, 50 стм. длиною, мертвый, доношенный. Размѣры его: прямая окружность головки 34, косая—37; прямой размѣръ 11, б. косой—13, м. косой 8,5; б. поперечный 9, м. поперечный 7,5. Окружность плечиковъ 36, поперечный размѣръ ихъ 12,5; окружность ягодицъ 26, поперечный размѣръ ихъ 8. Грудной размѣръ 8.

Послѣдъ. Вѣсъ 450 grm., м. размѣръ 16, б. размѣръ 20. Длина пуповины 42, прикрѣпленіе ея эксцентрическое, обвита вокругъ шеи 1 разъ. Разрывъ оболочекъ боковой. Околоплодная жидкость въ умѣренномъ количествѣ.

Послѣродовой періода. Съ полнымъ окончаніемъ родовъ общее состояніе больной нѣсколько улучшилось, кровотеченіе изъ матки съ удаленіемъ послѣда прекратилось, матка сократилась; пульсъ, предъ тѣмъ почти не прощупывавшійся, теперь улучшился. Послѣ родовъ t° 38,5; resp. 30, Р = 120, слабый. Опухоль, соотвѣтствовавшая области мочеваго пузыря, хотя и уменьшилась, но была еще ясно замѣтною. Выпущено вскорѣ послѣ родовъ металлическимъ катетеромъ 700 к. с. кровавой мочи уд. в. 1013, причемъ всякій разъ вслѣдъ за вынимавшимся катетеромъ отходили различной величины кровяные свертки чрезъ уретру.

Въ этотъ же день мочи въ общемъ было выпущено до 1400 к. с., густой, кровавой.

Одновременно съ выпусканіемъ мочи металлическимъ катетеромъ нѣсколько разъ дѣлалась проба и на подозрѣвавшіеся камни мочеваго пузыря, но характернаго звука, являющагося обыкновенно при попаданіи катетера на камень, ни разу не получалось.

На слѣдующій день 10 іюня къ 12 ч. дня t° поднялась до 39,8° Р = 86, дых. 30. Область матки и мочеваго пузыря мало болѣзненны. Болѣзненность послѣдняго нѣсколько сильнѣе чѣмъ первой. Суточное количество мочи (кровавой) — до 2000 к. с., уд. в. 1012; моча нѣсколько менѣе окрашена кровью.

Цѣлымъ рядомъ изслѣдованій въ мочѣ открыта только масса слизи, гнойныхъ тѣлецъ, красныхъ шариковъ крови и клѣтокъ мочеваго пузыря. Почечныхъ элементовъ никакихъ не было.

На 3-й день послѣ родовъ утренняя t° 39,9; Р = 80, дых. 28. Область матки и мочеваго пузыря безболѣзненны. Lochia cruento serosa безъ всякаго подозрительнаго запаха. Поносъ. Непріятный металлическій вкусъ во рту. Часть мочи больная отдаетъ сама. Окраска кровью менѣе интензивна. Гнойныхъ тѣлецъ нѣсколько меньше. Уд. в. 1012, реакція нейтральная.

На 4-й день утромъ t° 38,5 Р=84, дых. 26; вечеромъ того же дня t° 39,2. Р=72, дых. 28. Матка безболѣзненна, мочевой пузырь тоже. Lochia serosa—безъ запаха. Поносъ попрежнему. Моча мутна, почти безъ примѣси крови, уд. в. 1010. Слѣды бѣлка (реакція съ HN0₃), сахара нѣтъ. Почечные элементы отсутствуютъ.

Вслѣдствіе яснаго начала ртутнаго отравленія сулема для подмыванія больной замѣнена карболкой; въ виду поноса дана emulsio оl. amygd. dulc. cum t-ra opii simpl. Эj (черезъ 2 часа по столов. ложкѣ).

На 5-й день утромъ t⁰ 38, Р=68, дых. 24; вечер. t° 39,8, Р=80, дых. 26. Поносъ прекратился; моча значительно свѣтлѣе, безъ крови, уд. в. 1010, реакціи нейтральной, содержитъ слѣды бѣлка: гнойныхъ тѣлецъ значительно меньше; почечныхъ элементовъ нѣтъ.

Съ 6-го дня до выписки t° была нормальная, исключая вечера IX дня, когда она поднялась до 38,4° (вслѣдствіе нагрубанія грудей). Реакція мочи въ теченіе всего этого промежутка времени—нейтральная; до ХIII дня моча мутная (нѣсколько), съ ХIII-го же дня послѣ родовъ моча почти совершенно прозрачная, слабо-кислой реакціи, уд. в. 1010 съ примѣсью гнойныхъ тѣлецъ.

На XIV день послѣ родовъ больная выписалась въ слѣдующемъ состояніи: t° 36°, Р=58, resp. 24. Матка плотная, безболѣзненная, область мочеваго пузыря—тоже; выдѣленій изъ матки почти никакихъ нѣтъ.

Груди слабо развиты, выдѣляютъ молоко въ незначительномъ количествѣ.

Моча слабо-кислой реакціи, уд. в. 1010; гнойныхъ тѣлецъ мало.

На промежности — старый разрывъ 2-й степени. Влагалище нѣсколько разрыхлено, передняя стѣнка его нѣсколько опущена, матка увеличена, въ антефлексіи, совершенно подвижна, чрезъ истощенные брюшные покровы контуры ея опредѣляются ясно; наружный зѣвъ пропускаетъ кончикъ пальца; своды пусты, параметріи свободны.

Мочу больная отдаетъ сама. Позывы къ мочеиспусканію рѣже. Непроизвольнаго выдѣленія мочи не было ни разу,—въ какомъ бы положеніи больная ни находилась. Введеніе металлическаго катетера совершенно неболѣзненно, пока онъ еще въ уретрѣ, мочевой же пузырь нѣсколько реагируетъ на него. Манипуляціи металлическимъ катетеромъ не даютъ основанія подозрѣвать камни въ мочевомъ пузырѣ.

И такъ, насколько можно судить по анамнезу и клинической картинѣ, главнымъ симптомомъ, сопровождавшимъ какъ родовой, такъ и послѣродовой періоды, было кровоизліяніе въ мочевой пузырь и гематурія.

При видѣ кровянистой мочи необходимо было прежде всего убѣдиться въ свойствѣ окраски, т. е. надобно было рѣшить вопросъ, имѣлось-ли тутъ дѣло дѣйствительно съ гематуріей или же съ гемоглобинуріей.

При изслѣдованіи мочи какъ свѣже добытой, такъ и осадка ея нашлись данныя, говорившія прямо противъ послѣдней (гемоглобинуріи): въ свѣже выпущенной мочѣ при помощи микроскопа найдена масса красныхъ кровяныхъ шариковъ, которые едва-ли въ такомъ громадномъ количествѣ могли быть при гемоглобинуріи. Шарики эти были частью круглые, съ гладкой периферіей, частью же въ видѣ дурмана,—послѣднее указываетъ между прочимъ на значительную концентрацію мочи, говорящую въ свою очередь противъ гемоглобинуріи.

Мало того, шарики въ однихъ мѣстахъ представлялись разбросанными по полю микроскопа, въ другихъ же они собраны въ монетные столбики, что попутно указывало на обиліе крови въ мочѣ, выходящей въ такихъ случаяхъ по обыкновенію изъ мочеваго пузыря. Реакція мочи нейтральная, а не кислая, какъ при гемоглобинуріи.

Въ постоявшей уже 2 часа мочѣ образовавшійся осадокъ въ нижнихъ слояхъ имѣлъ видъ кровянистой студени. При кипяченіи бѣлокъ осаждался въ зернистомъ видѣ, а не въ видѣ отдѣльнаго, плавающаго на поверхности мочи комка, какъ при гемоглобинуріи.

Въ дополненіе ко всему сказанному выше надъ мочей была произведена Heller’овская проба, въ результатѣ которой появился осадокъ въ видѣ хлопьевъ буро-краснаго цвѣта, а не свѣтло-сѣраго, какъ это было бы при отсутствіи крови въ мочѣ.

Итакъ выяснилось, что въ нашемъ случаѣ имѣлось дѣло съ гематуріей.

Теперь является вопросъ объ источникѣ ея. Обширная этіологія гематуріи значительно съуживается анамнезомъ и клиническимъ теченіемъ болѣзни, соотвѣтственно которымъ изъ этіологіи даннаго заболѣванія надобно исключить разстройства конституціональнаго и инфекціоннаго происхожденія.

Оставляя въ сторонѣ также все менѣе вѣроятное въ смыслѣ этіологіи даннаго заболѣванія, мы остановимся на болѣе вѣроятныхъ предположеніяхъ по этому вопросу.

Итакъ источникомъ гематуріи могли быть:

1. Почки. Но при почечномъ ея происхожденіи моча, во 1-хъ, представляется равномѣрно перемѣшанной съ кровью тогда какъ въ данномъ случаѣ первыя капли ея были слабо окрашены, а послѣднія напротивъ—очень сильно; во 2-хъ, въ мочевомъ осадкѣ были бы почечные цилиндры, чего въ нашемъ случаѣ не было найдено при всей тщательности микроскопическаго изслѣдованія; въ 3-хъ, были бы отеки въ подкожной клѣтчаткѣ и, наконецъ, въ 4-хъ, были бы обычныя для такихъ случаевъ ненормальныя ощущенія въ почечной обла сти, между тѣмъ какъ у нашей больной ничего подобнаго никогда не было.
2. Почечныя лоханки и мочеточники, но чаще всего причиною гематуріи этого происхожденія бываютъ почечные камни, противъ которыхъ говоритъ анамнезъ и клиническое теченіе болѣзни, приведенное ниже.
3. Мочеиспускательный каналъ. При кровотеченіи изъ мочеиспускательнаго канала по большей части бываетъ возможно посредствомъ давленія выжать мочу изъ отверстія канала. Кромѣ того дѣло идетъ здѣсь лишь о незначительной примѣси крови, которая вымывается въ самомъ началѣ мочеиспусканія, что идетъ совершенно въ разрѣзъ съ тѣмъ, что получено у нашей больной.

Если бы кровотеченіе было изъ шейки мочеваго пузыря, то оно было бы только въ видѣ одной или нѣсколькихъ капель въ концѣ мочеиспусканія.

Остается, слѣдовательно, остановиться на мочевомъ пузырѣ, какъ источникѣ гематуріи въ нашемъ случаѣ.

Принимая во вниманіе съ одной стороны, что въ нашемъ случаѣ гематурія появилась съ началомъ родоваго акта, а съ другой стороны — ту связь, которая существуетъ между мочевымъ пузыремъ и маткою, намъ естественнѣе всего искать этіологическаго момента гематуріи въ возможности существованія одного изъ слѣдующихъ общихъ разстройствъ: 1) въ fistula vesicouterina s. vaginalis, 2) haematoma in septo utero-vagin., 3) neoplasma vesicae (carcinoma), 4) камни мочеваго пузыря и, наконецъ, 5) хроническое обостренное воспаленіе мочеваго пузыря.

Но противъ 1-го предположенія говорятъ слѣдующія соображенія: анамнезъ, изъ котораго ясно, что больная раньше никогда не страдала непроизвольнымъ выдѣленіемъ мочи чрезъ влагалище; что же касается возможности появленія этого осложненія во время настоящихъ родовъ, то о ней не можетъ быть рѣчи въ виду того, что кровотеченіе появилось у больной съ самаго начала болей, при цѣломъ еще плодномъ пузырѣ и подвижной головкѣ, когда, слѣдовательно, еще нельзя было говорить о какой нибудь травмѣ — протираніи и т. п. Наконецъ въ случаѣ фистулы, даже при незамѣченномъ непроизвольномъ истеченіи мочи, если бы только таковое существовало, былъ бы слышенъ запахъ отъ ея разложенія, какъ это обыкновенно бываетъ у страдающихъ фистулами мочеваго пузыря, тогда какъ въ данномъ случаѣ ничего подобнаго не было.

Противъ гематомы говоритъ тоже анамнезъ, изъ котораго не видно вовсе условій, удобныхъ къ образованію ея.

Изъ новообразованій въ мочевомъ пузырѣ, способныхъ вызвать такое обильное кровотеченіе, можно указать на ракъ. Но противъ послѣдняго говоритъ молодой возрастъ больной (25 лѣтъ) и сравнительно сносное питаніе, которое едва-ли могло бы быть таковымъ при дѣйствительной наличности рака, особенно если принять во вниманіе продолжительное теченіе болѣзни.

Болѣе всего шансовъ на основаніи теченія болѣзни предположить въ данномъ случаѣ существованіе камней, которые весьма легко могли развиться на почвѣ воспаленнаго мочеваго пузыря, наличность котораго въ данномъ случаѣ положительно неопровержима.

Дѣйствительно, больная, можно сказать, съ дѣтскаго возраста начала работать во вредной, испорченной масляными красками атмосферѣ и съ дѣтскаго же почти возраста начала страдать частыми позывами къ мочеиспусканію. Послѣднему обстоятельству, кромѣ непосредственнаго вліянія дурной атмосферы, могла способствовать и завѣдомо развратная фабричная жизнь, хотя больная и отрицаетъ существованіе у нея какой бы то ни было удобно переходящей на мочевой пузырь болѣзни.

Какъ бы пи было, но фактъ воспаленія мочеваго пузыря несомнѣненъ. На такой же почвѣ легко могли образоваться камни. Но противъ послѣднихъ говоритъ, во 1-хъ, отсутствіе какихъ бы то ни было болей въ мочевомъ пузырѣ при перемѣнахъ положе нія больной, какъ это обыкновенно бываетъ вслѣдствіе передвиженія въ такихъ случаяхъ и камней, во 2-хъ, же — отсутствіе осадка въ мочѣ, характернаго для подобнаго рода болѣзни и въ 3-хъ несоотвѣтственная микроскопическая картина, которая указываетъ только на одно лишь воспаленіе мочеваго пузыря. Послѣднее явленіе, въ связи съ отсутствіемъ отековъ, говоритъ также и противъ нефрита.

Остается, слѣдовательно, остановиться на послѣднемъ предположеніи — объ обостреніи актомъ родовъ хроническаго воспаленія мочеваго пузыря.

Такая обильная гематурія, какая имѣлась у нашей больной, хотя случается сравнительно рѣдко при остромъ циститѣ, тѣмъ не менѣе, съ большимъ основаніемъ можетъ быть приписана этому послѣднему. Общія измѣненія въ организмѣ здоровой женщины во время беременности, которыя отчасти влечетъ за собою непосредственно увеличивающаяся беременная матка (давленіе на мочевой пузырь), естественно съ большею интензивностью могутъ проявить свое вліяніе на разстроенномъ уже давнимъ страданіемъ органѣ, каковымъ въ нашемъ случаѣ безспорно является мочевой пузырь. Существовавшее у больной хроническое воспаленіе обострилось, вызвало наравнѣ съ другими обычными въ такомъ случаѣ анатомо-патологическими измѣненіями мочеваго пузыря гиперемію этого послѣдняго съ образованіемъ варикозныхъ расширеній венъ; нѣкоторые изъ расширившихся сосудовъ могли лопнуть и вызвать такое кровотеченіе, съ какимъ намъ пришлось имѣть дѣло.

Въ пользу этого предположенія говоритъ и то обстоятельство, что съ устраненіемъ вредныхъ для данной болѣзни вліяній — съ окончаніемъ родовъ — постепенно исчезли и всѣ острые симптомы болѣзни.