OBSTETRIC GYNECOLOGICAL SOCIETY in KIEV

Full Text

М. А. Воскресенскій (изъ Чернигова) прочелъ «отчете о 20 чревосѣченіяхъ (ауторефератъ). Не смотря на успѣхи антисептики и асептики чревосѣченіе представляется серьезной операціей и описаніе даже небольшаго числа случаевъ заслуживаетъ вниманія. Новѣйшая статистика въ 5% смертности можетъ считаться нормальной (Auvard). Обстановка, при которой работалъ въ Черниговской губ. земской больницѣ Воскресенскій слѣдующая: свѣтлая комната, выкрашенная вся масляной краской, инструменты мылись предъ операціей въ кипящей водѣ, губки не употреблялись, а только ватные шарики сухіе и смоченные въ растворѣ двуіодистой ртути. Матеріалъ для чревосѣченій былъ весьма разнообразенъ: myomotomia была сдѣлана 6 разъ (1 смерть), ovariotomia 6 разъ (1 см.), ventrofixatio 3 раза—всѣ выздоровѣли, graviditas extrauterina 1—выздоровѣла, atresia hymen. 1 разъ—выздоровѣла, laparotomia simp. 3 раза (2 смерти) итого 4 смерти и 16 выздоровленій. Главное вниманіе докладчикъ обратилъ на производство міотомій, тѣмъ болѣе что вопросъ этотъ уже подымался Боряковскимъ и проф. Рейномъ въ засѣданіи Ак-Гинек. Общества въ Кіевѣ, 30 января 1888 г. Внутрибрюшинный способъ, разработанный покойнымъ Schröder’омъ, имѣетъ горячихъ защитниковъ въ лицѣ Hoffmeier’а, Gusserow’а, Мartin’а и др.; Боряковскій и Рейнъ находятъ этотъ способъ наиболѣе отвѣчающимъ анатомическимъ условіямъ, а Leopold въ Arch. f. Gyn. за 1892 г., подробно описывая интраперитонеальный методъ съ предварительной перевязкой связокъ и сосудовъ, отдаетъ ему полное преимущество. Внѣбрюшинный методъ, предложенный Hegar’омъ, Рейномъ, получилъ примѣненіе среди большинства французскихъ и итальянскихъ гинекологовъ; новѣйшія статьи Fraisse и Bonnet въ Nouvelles archives за 1892 г. написаны въ защиту этого метода съ указаніемъ выгодъ его для больной и оператора. Всѣ міомотоміи были сдѣланы Воскресенскимъ по внѣбрюшинному методу; указывая на статистику Hoffmeier’а и Leopold’а. Воскресенскій на основаніи прежнихъ наблюденій и собственныхъ операцій высказывается въ пользу внѣбрюшиннаго метода по той причинѣ, что 1) этотъ методъ наиболѣе гарантируетъ жизнь больной, 2) случайности съ ножкой совершаются внѣ брюшной полости и съ ними легко справиться, 3) послѣопераціонный уходъ за больной не представляетъ никакихъ затрудненій, особенно когда хорошо высушенная культя быстро отпадаетъ и даетъ асептическую рану. Статистика французская, итальянская и русская на большемъ числѣ случаевъ навѣрное покажетъ преимущество внѣбрюшиннаго метода, тѣмъ болѣе, что уже и теперь, при болѣе усовершенствованномъ высушиваніи культи, получается быстрое заживленіе раны; матка-же нисколько не теряетъ своей функціи, если только не была отдѣлена большая часть ея съ придатками.

Н. К. Нееловъ спросилъ докладчика, какія показанія къ чревосѣченію были въ 1-мъ его случаѣ и почему въ случаѣ 6-мъ было сдѣлано противоестественное заднепроходное отверстіе, а не была зашита кишка по Czerny?

А. Г. Боряковскій. Съ точки зрѣнія анатомо-физіологической внутрибрюшинный способъ ухода за ножкой міомы слѣдуетъ предпочесть внѣбрюшинному; послѣдній все-же есть способъ насильственный, грубо нарушающій естественныя отношенія органовъ таза между собой, почему и сомнительно, чтобъ окончательные результаты его вели къ безусловному исцѣленію больной отъ всѣхъ патологическихъ явленій. Въ этомъ отношеніи внутрибрюшинный способъ наиболѣе приближается къ тому идеалу хирургическаго пособія, къ которому мы всѣ должны стремиться.

Г. Е. Рейнъ. Среди случаевъ докладчика есть нѣкоторые, которые заслуживаютъ болѣе подробнаго описанія, напр. случай односторонней круглоклѣтчатой саркомы яичника; ни въ своей практикѣ, ни въ извѣстной ему литературѣ оппонентъ не встрѣчалъ еще сообщеній о такого рода одностороннихъ опухоляхъ; въ одномъ изъ случаевъ саркомы яичника, встрѣтившемся ему, не смотря на тщательное удаленіе всей опухоли и обжиганіе ножки каленымъ желѣзомъ, переносъ въ плевру наступилъ уже чрезъ 2 мѣс. Относительно случая эктопической беременности едва-ли можно сказать, что это была беременность «на яичникѣ»; наружная поверхность плоднаго мѣшка по всему протяженію представляется совершенно гладкою, покрытою брюшинной; скорѣе всего это былъ случай яичниковой беременности; въ этомъ отношеніи очень важно для распознаванія знать, прослѣжена-ли была по всему протяженію соотвѣтственной стороны труба? Что касается вопроса объ уходѣ за ножкой при міомотоміяхъ, то и въ настоящее время оппонентъ придерживается взглядовъ, высказанныхъ въ статьѣ о 16 міомотоміяхъ, написанной совмѣстно съ д-ромъ Боряковскимъ. Внѣ сомнѣнія, что внутрибрюшинный методъ заслуживаетъ предпочтенія; если современный хирургъ не станетъ оперировать даже бородавки путемъ перевязки ея ножки, а отрѣжетъ ее ножемъ и наложитъ швы, то такимъ образомъ принципъ возможно большаго возстановленія анатомофизіологическихъ условій долженъ быть приложенъ къ опухолямъ брюшной полости. Статистическій способъ оцѣнки результатовъ того или другаго хирургическаго метода, особенно если статистика взята отъ различныхъ авторовъ, работавшихъ при различныхъ условіяхъ, едва-ли правиленъ. Но даже если-бы статистика говорила за внѣбрюшинный способъ, то все-таки это свидѣтельствовало-бы лишь о несовершенствахъ современныхъ способовъ примѣненія внутрибрюшиннаго метода, но не могло-бы подорвать его значенія, какъ способа болѣе совершеннаго въ смыслѣ анатомо-физіологическомъ. Докладчикъ заимствовалъ свою статистику у иностранныхъ операторовъ и игнорируетъ результаты, полученные въ Россіи; между тѣмъ одна изъ русскихъ статистикъ, касающаяся 43-хъ случаевъ одного и того-же автора даетъ 16,2% смертности при внутрибрюшинномъ способѣ, теперь, когда число случаевъ (еще неопубликованныхъ) возросло до 60, % смертности еще меньше. Это статистика самаго оппонента; она, повидимому, не хуже по своимъ результатамъ, чѣмъ приведенныя докладчикомъ цифры для внѣбрюшиннаго метода. Выть можетъ съ точки зрѣнія практическаго врача за внѣбрюшиннымъ методомъ и есть кой-какія преимущества, напр. въ смыслѣ простоты техники и быстроты выполненія операціи, но съ точки зрѣнія строго научной внутрибрюшинный способъ всегда стоялъ и будетъ стоять выше.

М. А. Воскресенскій отвѣтилъ Неелову, что въ 1-мъ случаѣ чревосѣченіе было діагностической ошибкой, а въ 6-мъ случаѣ показаніемъ къ наложенію противоестественнаго заднепроходнаго отверстія служило присутствіе гнойнаго эксудата. Въ отвѣтъ Боряковскому можно сказать, что принципъ сохраненія жизни больной выше эксперимента во имя анатомо-физіологической идеи, пока-же внѣбрюшинный методъ даетъ лучшіе результаты, чѣмъ внутрибрюшинный.

Г. Е. Рейнъ. Жгутъ накладываемый при внѣбрюшинномъ методѣ, подтягиваетъ сосѣдніе органы — fl. sygmoideam, мочеточники, сосуды и нервныя сплетенія и т. д.; едва-ли такое смѣщеніе остается безъ вліянія на больную впослѣдствіи; для выясненія этихъ вопросовъ надо-бы слѣдить за больными многіе годы послѣ операціи. Вліяніе жгута на происхожденіе эмболіи внѣ сомнѣнія, поэтому оппонентъ отказался теперь отъ наложенія жгута даже во время операціи; точное знаніе расположенія сосудовъ матки позволяетъ намъ ихъ перевязать предварительно и тѣмъ избѣжать кровотеченія безъ наложенія жгута, при чемъ и количество налагаемыхъ на культю швовъ, а слѣдовательно и продолжительность операціи, уменьшается. Рискъ при этомъ способѣ оперированія не имѣетъ мѣста и мы смѣло опускаемъ обшитую ножку въ брюшную полость. При внѣбрюшинномъ способѣ является еще возможность вторичной инфекціи. Если Hegar и отстаивалъ прежде внѣбрюшинный способъ и указывалъ на возможность повторныхъ кровотеченій при внутрибрюшинномъ методѣ, то не нужно забывать, что эта защита и эти упреки—дѣло прошлаго. Теперь такого рода критика невозможна.

М. А. Воскресенскій. Откуда-же получается все-таки относительно высокій % смертности при міомотоміяхъ? Нельзя отрицать, что есть случаи, гдѣ вйѣбрюшинный способъ неизбѣженъ; при этомъ методѣ, если ножка высушена по способу Doleris, то возможность вторичной инфекціи трудно допустима.

Г. Е. Рейнъ. Смертность при міомотоміяхъ всегда будетъ выше, чѣмъ при оваріотоміяхъ; нельзя допустить, чтобъ присутствіе большой опухоли въ брюшной полости не оказало вліянія на общее состояніе организма; измѣненія въ сердцѣ и въ распредѣленіи крови внѣ сомнѣнія стоятъ въ зависимости отъ міомъ матки и въ этомъ смыслѣ міома не должна быть разсматриваема, какъ опухоль вполнѣ доброкачественная. Въ особенности такой взглядъ имѣетъ мѣсто у насъ въ Россіи, гдѣ больныя обращаются къ врачебной помощи лишь тогда, когда болѣзнь достигла высшей степени развитія. Конечно, есть случаи, гдѣ поневолѣ приходится примѣнять внѣбрюшинный способъ, но его надо разсматривать, какъ методъ necessitatis, а не electionis. Во всякомъ случаѣ, обращаясь къ выслушанному докладу нельзя не высказать удовольствія по поводу энергіи и дѣятельности докладчика, съумѣвшаго въ недолгое время сконцентрировать въ своихъ рукахъ такой разнообразный матеріалъ и справиться со всѣми неблагопріятными условіями, встрѣчающимися на пути земскаго врача.

К. Н. Нееловъ прочелъ сообщеніе: «къ вопросу о чужеядныхъ рака матки» (съ демонстраціей рисунковъ и микроскопическихъ препаратовъ). Докладчикъ по предложенію проф. И. И. Судакевича изслѣдовалъ 23 случая рака матки—7 въ свѣжемъ видѣ и 16 изъ консервирующихъ жидкостей. Въ 9 изъ послѣднихъ случаевъ паразитовъ не было найдено, въ 7-ми же, какъ равно и во всѣхъ свѣжихъ препаратахъ, изысканія докладчика увѣнчались успѣхомъ; образованія, найденныя имъ, сходны съ тѣми, которыя были раньше найдены другими изслѣдователями. Они имѣютъ большею частью правильную круглую форму, но встрѣчаются и овальныя; паразитъ помѣщается въ вакуолѣ клѣтки и представляетъ изъ себя протоплазматическую массу съ небольшимъ ядромъ. Свои препараты Н. демонстрировалъ проф. Судакевичу, признавшему паразитарный характеръ образованій; самъ-же докладчикъ воздерживается отъ какихъ-либо выводовъ и заключеній.

Д-ръ Гуринъ замѣтилъ, что вопросъ о чужеядныхъ въ злокачественныхъ опухоляхъ повторяетъ собою исторію вопроса о чужеядныхъ инфекціонныхъ болѣзней и требуетъ болѣе разностороннихъ методовъ изслѣдованія; самый подходящій методъ изслѣдованія сравнительно-біологическій; у растеній и животныхъ есть цѣлый рядъ новообразованій, вызываемыхъ низшими организмами; напр. древесный ракъ у растеній вызываетъ грибокъ Nectria ditissima, «метлы» — Exoasceae и т. д.

Д-ръ Савченко указалъ что при анализѣ одного изъ препаратовъ докладчика при помощи иммерзіонныхъ системъ имъ и проф. В. В. Подвысоцкимъ оказалось, что образованія, принятыя докладчикомъ за паразиты, были ядра какихъ-то клѣтокъ, оттиснутыя отъ центра къ периферіи. Вообще, относительно внутриклѣточныхъ образованій надо быть очень осторожнымъ въ окончательныхъ выводахъ; здѣсь возможны очень частыя ошибки и требуется самое тщательное изслѣдованіе при высшихъ степеняхъ увеличенія.

Нееловз отвѣтилъ, что относительно указаннаго препарата спорить не будетъ, ибо не считаетъ себя спеціалистомъ по данному вопросу.

About the authors

I. A. Voff

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Doctor

References

Supplementary files