OBSTETRIC GYNECOLOGICAL SOCIETY IN KIEV

Abstract

MO Kleinman reported "a case of a vaginal septum obstructed during labor." A fleshy septum, thick as a goose feather, going from the anterior wall of the vagina to the posterior wall, prevented the forward movement of the child, who was in the second leg position in the anterior view. When the child was removed, the septum first caught on the gluteal fold, and then on the right axillary cavity; it was cut with scissors between two ligatures.

Full Text

Засѣданіе 29-го января 1893 г.

I. М. О. Клейнманъ сообщилъ о «случаѣ влагалищной перегородки, послужившей препятствіемъ во время родовъ». Мясистая перегородка, толщиною въ гусиное перо, шедшая отъ передней стѣнки влагалища, къ задней, препятствовала поступательному движенію ребенка, находившемуся во второмъ ногоположеніи переднемъ видѣ. При извлеченіи ребенка перегородка зацѣпилась сначала за ягодичную складку, а затѣмъ за правую подмышечную впадину; она была перерѣзана ножницами между двумя лигатурами.

Проф. Рейнъ замѣтилъ, что обыкновенно такія перегородки, особенно прирожденныя, легко растягиваются и не служатъ препятствіемъ къ родамъ; будучи травматическаго происхожденія и состоя изъ рубцовой ткани, они тоже подъ вліяніемъ беременности разрыхляются и пріобрѣтаютъ эластичность, дающую имъ возможность въ достаточной мѣрѣ растянуться; въ случаяхъ, встрѣтившихся въ практикѣ оппонента, такія перегородки никогда не служили серьезнымъ препятствіемъ къ родамъ. Образъ дѣйствія докладчика въ данномъ случаѣ былъ вполнѣ цѣлесообразенъ.

II. Г. Г Левицкій продемонстрировалъ больную съ «кифотическимъ тазомъ. Больная, 22 лѣтъ, въ концѣ втораго года жизни упала съ постели, послѣ чего только спустя годъ начала ходить; со времени паденія сталъ развиваться горбъ, который увеличивался непрерывно до 14 лѣтъ; 20-ти лѣтъ вышла замужъ, беременна была 1 разъ, роды очень трудные, продолжались 28 часовъ и окончены краніоклазіей, послѣ неудачной попытки наложенія щипцовъ; послѣдствіемъ родовъ осталась пузырно-влагалищная фистула, зашитая въ кіевской акушерской клиникѣ. У больной имѣется пояснично-крестцовый кифозъ, обусловливающій различныя диформаціи во всемъ скелетѣ, осо- бенно-же въ тазу. Размѣры таза: d. sp. 25,5; cr. 27; tr. 29; прямой выходъ 10 стм., поперечный 5,75 (измѣрены двумя способами—Schöder’а и Вrеі- sky’го). По мнѣнію докладчика, это самый узкій изъ описанныхъ въ Россіи кпфотическихъ тазовъ и 6-й по степени съуженія изъ извѣстныхъ вообще въ акушерской литературѣ. Что касается терапіи родовъ при такого рода тазахъ, то самое лучшее для матери и плода при своевременномъ діагнозѣ— преждевременные роды.

А. И. Красковскій заявилъ, что и ему недавно встрѣтился кифотиче- скій тазъ, гдѣ во время родовъ произошелъ разрывъ матки. (Случай этотъ будетъ подробно сообщенъ Обществу). Почему въ числѣ терапевтическихъ пріемовъ не указана докладчикомъ и симфизеотомія?

Проф. Рейнъ полагаетъ, что докладчикъ, хотя и весьма тщательно производившій свои измѣренія, придаетъ черезчуръ большое значеніе своимъ цифрамъ и на основаніи ихъ классифицируетъ свой тазъ; не надо забывать, что измѣренія произведены на живой женщинѣ, а не на скелетизированномъ тазѣ. На степень съуженія выхода таза указываетъ и то, что въ выходѣ едва помѣщались 2 поперечныхъ пальца и что при операціи зашиванія фистулы невозможно было ввести обыкновеннаго зеркала Sims’а, а пришлось воспользоваться самой меньшей моделью этого зеркала, имѣющейся въ клиникѣ. Взглядъ, что при такого рода тазахъ весьма желательна операція искусственныхъ преждевременнымъ родовъ, вполнѣ основателенъ. Что касается симфи- зеотоміи, то для рѣшенія вопроса о пригодности этой операціи нужны еще многочисленныя и продолжительныя, главное продолжительныя наблюденія. Подтвержденіемъ того, что вліяніе этой операціи не всегда благопріятное, можетъ служить слѣдующее наблюденіе оппонента: у больной при трудныхъ родахъ были наложены щипцы, послѣ родовъ остался пузырно-влагалищный свищъ, зашитый въ Вѣнѣ; въ настоящее время больная жалуется на недержаніе мочи; лонныя кости у нея разошлись, такъ что между ними вмѣщается ладонь, на мѣстѣ расхожденія болѣзненность; ноходка больной валкая, нѣсколько затрудненная; имѣется значительное выпаденіе влагалища съ опущеніемъ матки. Можетъ быть при дальнѣйшемъ наблюденіи больныхъ, подвергшихся симфизеотоміи, будутъ встрѣчаться и такія послѣдствія. Впрочемъ, нельзя не сказать, что при кифозахъ эта операція имѣетъ еще больше показаній, чѣмъ при другихъ формахъ съуженій таза.

III. Проф. Г. Е. Рейнъ демонстрировалъ больную послѣ операціи «искусственнаго образованія влагалища путемъ пересадки кожныхъ лоску- товъ. Вопросъ объ образованіи искусственнаго влагалища дебатировался уже однажды въ обществѣ по поводу доклада д-ра Шалиты; въ настоящее время оживленный обмѣнъ мыслей въ обществахъ и спеціальной прессѣ вызвалъ новый методъ проф. Снегирева, которому докладчикъ не намѣренъ подражать: влагалище должно быть искусственно создаваемо только путемъ пересадки обширныхъ лоскутовъ кожи и слизистой оболочки. Такая попытка въ кіевской клиникѣ была уже дѣлаема однажды д-ромъ М. К. Сапѣжко который, образовавъ на мѣстѣ недостающаго влагалища кровавымъ путемъ соотвѣтствующей величины каналъ, выстлалъ его слизистой оболочкой, удаленной у другой больной при операціи кольпоррафіи; вначалѣ лоскуты прижили, но потомъ появилось нагноеніе, лоскуты отдѣлились и влагалище (вновь образованный каналъ) уничтожилось. У настоящей больной съ полнымъ отсутствіемъ влагалища и зачаточной маткой 2 мѣс. т. наз. на мѣстѣ влагалища былъ кровавымъ путемъ образованъ каналъ, вмѣщавшій 3 пальца и длиною въ 8,5 стм.; въ эту полость путемъ поворота вокругъ оси пересажены 2 лоскута кожи—одинъ съ ягодицъ длиною въ 7 снт. и шириною въ 1¹/₂ стм., другой съ внутренней поверхности большихъ срамныхъ губъ длиною въ 4 стм. и шириною въ 1 стм.; лоскуты этп пересажены на боковыя стѣнки вновь образованнаго канала и прикрѣплены шелковыми швами; съ одной стороны они сохранили связь съ матерной почвой; каналъ затампо- нированъ іодоформенной марлей. Теченіе безлихорадочное; чрезъ 16 дней тампоны удалены, лоскуты прижили; влагалище уменьшилось до 7,25 стм.; на 37-й день лоскуты вполнѣ прижили; отъ нихъ въ стороны идутъ эпителіальные ростки, длина влагалища 5,75 стм. 8 января 93 г., съ цѣлью покрыть остальную часть влагалища пересажены на переднюю стѣнку влагалища 3 лоскута кожи безъ подкожной клѣтчатки, срѣзанные бритвой съ бедра и укрѣпленные шелковыми швами; лоскуты прижили. 20 января на заднюю стѣнку влагалища пересажены еще 2 островка кожи съ внутренней поверхности бедра; длина влагалища 5,5 стм. Въ настоящее время всѣ лоскуты прижили, за исключеніемъ одного, нѣсколько смѣщеннаго въ сторону при смѣнѣ тампоновъ; длина передней стѣнки влагалища 6,5 стм. Каковъ будетъ окончательный результатъ данной операціи пока еще трудно сказать, одно можно замѣтить, что, повидимому, лоскуты, соединенные однимъ концомъ съ матерной почвой, могутъ быть съ большимъ успѣхомъ и пользой употребляемы при этой операціи, чѣмъ вполнѣ вырѣзанные лоскуты.

Въ преніяхъ участвовали д-ра Пономареву Красковскій, Флей- шеръ, Шалита и проф. Лазаревичъ.

Пономаревъ спросилъ докладчика, почему онъ при вторичной пересадкѣ тоже не примѣнилъ лоскутовъ, соединенныхъ матерной почвой, чѣмъ, можетъ быть, удалось бы избѣжать такого сокращенія вновь образованнаго канала.

Красковскій напомнилъ, что въ кіевской акушерской клиникѣ еще въ одномъ случаѣ была сдѣлана пересадка слизистой оболочки при рубцовомъ съуженіи влагалища.

А. К. Флейшеръ спросилъ докладчика, почему онъ бралъ такіе узкіе лоскуты? при болѣе широкихъ лоскутахъ, а слѣдовательно и при большемъ соединеніи ихъ съ матерной почвой, они скорѣе бы прижили и ими легче можно бы выстлать весь новообразованный каналъ, что предохранило бы его отъ столь сильнаго послѣдовательнаго сокращенія.

Проф. Рейне отвѣтилъ, что узкіе лоскуты легче приладить, что играетъ большую роль въ вопросѣ о приживленіи лоскута.

Шалита полагаетъ, что при низкихъ атрезіяхъ лоскуты нужно брать широкіе, при высокихъ — узкіе. Прилаживать лоскуты къ трубкѣ довольно трудно: оппонентъ предлагаетъ дѣлать операцію въ два сеанса: образовать шпалъ и затампонировать его на сутки іодоформенной марли, а затѣмъ уже производить пересадку лоскутовъ, причемъ кровотеченіе изъ стѣнокъ канала уже не будетъ препятствовать прилаживанію лоскутовъ.

Проф. Лазаревиче находитъ, что операція докладчика, очевидно, преследовала лишь цѣли косметическія и цѣли удовлетворенія возможности супружескаго сожитія, но ни та, ни другая цѣль не достигнута. Оппонентъ всегда удивлялся больнымъ, рѣшающимся на операцію ринопластики, такъ какъ въ концѣ концовъ операція еще болѣе обезображивала ихъ; тоже можно сказать и объ операціи образованія искусственнаго влагалища, такъ какъ цѣль ея—дать организму недостающій органъ — не можетъ быть достигнута. Операціи эти — интересный научный экспериментъ, но практическаго значенія не имѣютъ и являются только послѣдствіемъ увлеченія оперативнымъ методомъ.

Проф. Рейнъ отвѣтилъ, что, при разборѣ показаній къ данной операціи, нужно поставить принципіальный вопросъ, имѣетъ ли право хирургъ вмѣшиваться съ активнымъ пособіемъ для возстановленія хотя бы части недостающихъ функцій, не имѣя возможности возстановить ихъ цѣликомъ? На этотъ вопросъ отвѣтъ можетъ быть только положительный и при такомъ рѣшеніи вопроса вмѣшательство хирурга для возстановленія носа или влагалища не только показано, но является одной изъ благороднѣйшихъ его обязанностей.

При современномъ развитіи оперативной техники и примѣненіи принциповъ безгнилостнаго оперированія, риска для больной нѣтъ почти никакого, и конечный результатъ можетъ вполнѣ вознаграждать больную и оператора; съ другой стороны, каждому врачу-практику приходилось переживать тяжелыя минуты, отказывая больнымъ съ недостаточнымъ влагалищемъ во всякой помощи и тѣмъ лишая ихъ возможности избѣгнуть семейныхъ раздоровъ, ведущихъ иногда, въ концѣ концовъ, даже къ преступленію. При haematocolpos мы имѣемъ жизненное показаніе къ данной операціи, при недоразвитой маткѣ отсутствіе влагалища поддерживаетъ истерическія и ней- растеническія явленія, которыя значительно падаютъ послѣ успѣшной операціи. Современные великіе хирурги, очевидно, придерживаются тѣхъ же взглядовъ на возстановленіе, по возможности, функцій организма и правильныхъ формъ человѣческаго тѣла. Я видѣлъ у Lister’а клиновидное изсѣченіе костей ноги у рабочаго, до того исполнявшаго свои профессіональныя обязанности—операція вполнѣ безопасная была произведена исключительно съ цѣлью возможно полнаго возстановленія функцій обезображенныхъ органовъ. Мнѣ кажется, что этотъ взглядъ, дающій право хирургическаго вмѣшательства съ цѣлью возстановленія хотя бы части физіологическихъ функцій органа, оправдываетъ и операцію возстановленія недостающаго влагалища. Операція эта должна производиться, съ какой бы точки зрѣнія — практической пли теоретической — ни разсматривали этотъ вопросъ.

Флейшеръ. Клиновидное сѣченіе костей дѣлается только съ цѣлями возстановленія функціи органовъ. Ринопластикой помимо цѣли косметической достигается и цѣль физіологическая: дается возможность вдыхаемому воздуху, при прохожденіи болѣе длиннаго пути, согрѣться и потерять взвѣшенныя въ немъ твердыя частицы. При операціи докладчика у больной продѣлана щель не годная ни для какихъ отправленій и чѣмъ болѣе съузится эта щель въ будущемъ, тѣмъ лучше для больной.

Проф. Лазаревичъ полагаетъ, что операція возстановленія влагалища можетъ имѣть только одно показаніе — возможность достичь продолженія рода. Разъ эта цѣль не достижима—операція не выдерживаетъ критики.

Проф. Рейнъ заявилъ, что въ общихъ чертахъ высказалъ уже свой принципіальный взглядъ на дѣло; не считая свои доводы опровергнутыми, онъ находитъ вполнѣ законнымъ и необходимымъ дальше продолжать разработку вопроса объ искусственномъ образованіи влагалища по изложенному здѣсь плану.

IV. Д-ръ Яровой демонстрировалъ усовершенствованное имъ ложкообразное зеркало съ переднимъ подъемникомъ, которое устроено такъ что можетъ держаться во влагалищѣ любой ширины, не будучи удерживаемо руками.