To casuistry of ovarian cystocarcinomas (gystocarcinoma ovarii duplex)

Abstract

Laparotomy and, in particular, ovaryotomy in our time have become such an ordinary phenomenon that even individual gynecologists describe them in hundreds, and a detailed description of individual cases is already some kind of exclusion, justified by some kind of production or clinical features as well as therapy.

Full Text

Лапаротоміи и, въ частности, оваріотоміи въ наше время стали такимъ зауряднымъ явленіемъ, что даже отдѣльные гинекологи описываютъ ихъ сотнями, причемъ детальное описаніе отдѣльныхъ случаевъ является уже нѣкотораго рода исключеніемъ, оправдываемымъ какими-нибудь особенностями клиническаго характера, или измѣненіями въ техникѣ производства операціи, а равно и терапіи.

Не говоря уже про массовое описаніе, но даже въ описаніи и отдѣльныхъ случаевъ мало обращаютъ вниманія на патологоанатомическую разработку получаемыхъ опухолей и другихъ препаратовъ; развѣ-развѣ оговариваются двумя-тремя словами на счетъ макрои микроскопическихъ свойствъ ихъ.

Руководясь мыслію о необходимости и патологоанатомической разработки препаратовъ, мы охотно взялись за описаніе случая раковой кисты обоихъ яичниковъ, полученной при оваріотоміи проф. Ястребовымъ; тѢмъ болѣе, что данный случай интересенъ еще по своей клинической сложности, и трудности точнаго и полнаго діагноза у постели больной: Kystoma ovarii duplex carcinomatodes при операціи оказалась осложненной carcinoma hepatis et peritonitis carcinomatosa; послѣдній предполагался, впрочемъ, и до операціи, въ виду бывшаго у больной асцита.

Больная С. Гл. явилась въ клинику проф. Ястребова съ жалобой на тяжесть въ животѣ, затрудняющую движеніе, на частое и болѣзненное мочеиспусканіе, а также на общій упадокъ силъ и неспособность къ работѣ. Она крестьянка, 45 лѣтъ отъ роду, жила въ деревнѣ, питалась хорошо, работала умѣренно.

Раньше больная страдала перемежающейся лихорадкой, тифомъ и оспой. Родилась отъ первородящей. Первыя крови появились на 16-мъ году и сразу установились при 4-хъ недѣльномъ типѣ съ теченіемъ по 5—6 дней; брачная жизнь типа кровей не измѣнила: крови всегда были обильны и съ болями передъ. Половая жизнь началась на 21-мъ году. Беременностей 12, изъ нихъ 10 срочныхъ родовъ и 2 выкидыша на 3-мъ мѣсяцѣ (IX и XI берем.). Первые роды — на 2-мъ году половой жизни, а послѣдніе за 2¹/₂ г. до поступленія въ клинику. Теченіе родовъ всегда было правильное; также протекали и послѣродовые періоды, кромѣ послѣдняго, при которомъ больная на 7-й день получила кровотеченіе и проболѣла 3 мѣсяца. Кормила дѣтей всегда сама; живыми родились всѣ 10:5 мальчиковъ и 5 дѣвочекъ, а теперь въ живыхъ 1 мальчикъ и 4 дѣвочки.

Заболѣла 12 недѣль тому назадъ: началъ увеличиваться животъ, появилось напираніе нанизъ, частыя болѣзненныя и скудныя мочевыдѣленія, при правильномъ опорожненіи кишечника и хорошемъ аппетитѣ. Менструировала по прежнему и только теперь 6 недѣль, какъ нѣтъ кровей. Послѣднія регулы были обильнѣй, хотя продолжались тоже число дней, и какъ прежде. Бѣлей у больной нѣтъ. На видъ выглядѣла старше своихъ лѣтъ: сухощавая, блѣдная, съ вялой кожей, почти безъ жировой подкладки. Склеры слегка иктеричны. Языкъ съ налетомъ по срединѣ Слизистыя оболочки малокровны и нѣсколько синюшны. На височныхъ и плечевыхъ артеріяхъ склероза не замѣтно. Лимфатическія железы ничего особеннаго не представляютъ. Дыханіе поверхностное; въ легкихъ ни перкуторныхъ, ни аускультаторныхъ измѣненій нѣтъ. Сердце нормально и по своимъ размѣрамъ, и со стороны тоновъ. Верхнія границы печени и селезенки выстукиваются на своемъ мѣстѣ, нижнія ни перкуторно, ни пальпаторно не опредѣлимы въ виду асцита, давшаго окружность на высотѣ пупка — 97 ctm. Disc. cr.—19 ctm., spin.— 26,5; conj. ext.—19ctm., при ростѣ—144 ctm. Наружные половые органы правильны; промежность—4 ctm. Влагалище разрыхлено, дрябло, задняя стѣнка опущена. Матка нормальна по объему, въ ретрофлексіи, подвижна, плотна и безболѣзненна на ощупь; передняя губа 2-хъ ctm., задняя 3-хъ; сама влагалищная часть цилиндрической формы, отверстіе маточнаго канала щелевидное. Въ лѣвой только подвзошной области ощупывалась опухоль въ дѣтскую головку величиной. Самопроизвольныхъ болей у больной не было, въ дугласовой складкѣ какихъ либо узловыхъ уплотненій не ощупывалось. Былъ поставленъ діагнозъ раковой кисты лѣваго яичника. На пятый день, по поступленіи въ клинику, была сдѣлана оваріотомія. Операціонный залъ приготовлялся по принятому въ клиникѣ способу: кипящіе 2% растворы карболовой кислоты, наполняющіе паромъ всю комнату, и послѣдующее обмываніе стѣнъ и потолка сильной струей раствора сулемы и карболовой кислоты, съ помощью насоса, причемъ соединяется дѣйствіе дождя и тумана, и воздухъ комнаты на столько очищается, что бактеріологическое изслѣдованіе его, произведенное докторомъ Ануфріевымъ, дало только три культуры плѣсневыхъ грибковъ и одну бактерій. Послѣ ¹/₂ часоваго хлороформированія, давшаго полный наркозъ, сдѣланъ былъ разрѣзъ по linea alba на 16 ctm. растянутыхъ стѣнокъ живота (на 2 пальца ниже пупка и на 4 не доходя до лобка). Жировой подкладки почти не было, стѣнки живота сильно истончены. За разрѣзомъ брюшины полилась въ обильномъ количествѣ наполнявшая полость живота кровянистая жидкость, выбрасывавшаяся фонтаномъ подъ вліяніемъ получившихся у больрвотныхъ движеній, благодаря чему удалось собрать только нѣсколько этой жидкости. Разрѣзъ брюшины былъ сравненъ съ кожнымъ разрѣзомъ; сама брюшина имѣла свѣтлокоричневый цвѣтъ. Свободно выкатилась опухоль изъ подъ лѣваго края разрѣза, величиной съ голову новорожденнаго ребенка. Наложено было 7 лигатуръ (въ два ряда), причемъ ими вмѣстѣ съ опухолью, находившейся на мѣстѣ яичника, отдѣлена была концевая часть трубы, срѣзанная вмѣстѣ съ первой. Не кровоточащая ножка опущена въ полость брюшины. На мѣстъ праваго яичника также оказалась свободнолежащая опухоль того же характера, консистенціи и вида, но вдвое меньшей величины.

На ножку опухоли съ оставшейся частью не вполнѣ вырѣзаннаго яичника, удаленнаго также съ концевою частью фаллопіевой трубы, наложено восемь лигатуръ. Брюшная полость очищена съ помощью губокъ. Дугласово пространство оказалось усѣяннымъ мелкими раковыми узелками, а вся брюшина—въ состояніи геморрагическаго хроническаго воспаленія. На печени находились бѣлые возвышающіеся надъ ея поверхностью узлы, величиной вдвое больше лѣснаго орѣха, твердой консистенціи.

Рана была зашита 12-ю глубокими и 3-мя поверхностными швами. Наложена сухая повязка съ іодоформомъ. Вся операція съ перевязкой длилась около часу.

Послѣопераціонный періодъ протекъ почти безлихорадочно: только по вечерамъ въ теченіи 8-ми дней t° поднималась на нѣсколько десятыхъ и ни разу не была выше 37,9°. Въ первые четыре дня были рвоты, боли въ крестцѣ и въ лѣвой паховой области. На 11-й день были сняты уже всѣ швы, при чемъ сращеніе брюшной раны было полное; только изъ двухъ уколовъ выдѣлялся доброкачественный гной. На 14-й день послѣ операціи замѣчено увеличеніе живота, а на 18-й окружность на высотѣ пупка равнялась 78 ctm. Но самочувствіе больной было еще хорошее. Исчезновеніе дизуріи и частаго позыва къ мочеиспусканію являлось самымъ существеннымъ послѣдствіемъ операціи. На 19-й день послѣ операціи больная выписалась.

Тотчасъ послѣ операціи опухоли были взвѣшены: кистокарцинома лѣваго яичника равна была 679 grm., а праваго—371. Обѣ онѣ имѣли видъ двойныхъ клубней, сухожильно блестящую капсулу и плотную только мѣстами зыблющуюся консистенцію; при разрѣзахъ оказались многополостными и содержащими шарообразные узлы бѣлаго цвѣта и твердой консистенціи. Тутъже были вырѣзаны куски для микроскопическаго изслѣдованія, которые были положены вмѣстѣ съ опухолями въ спиртъ, наполовину разбавленный водой, а чрезъ сутки все было перенесено въ 96° спиртъ, въ которомъ вырѣзанные куски и находились нѣсколько мѣсяцевъ.

Выпущенная изъ кистъ жидкость, какъ и жидкость брюшной полости, оказалась имѣющей кровянистый цвѣтъ; удѣльный вѣсъ обѣихъ жидкостей былъ равенъ 1,020, какъ это и бываетъ при раковыхъ пораженіяхъ брюшины и т. п. При микроскопическомъ изслѣдованіи найдены набухшія и почти обезцвѣтившіяся красныя кровяныя клѣтки и изрѣдка гнойныя.

Дальнѣйшая обработка препаратовъ для микроскопическихъ, срѣзовъ производилась по слѣд. способу. Куски, величиной въ 3—4 квадр. сант. и толщиной въ ¹/₂ сант. однѣ сутки при t° 38° просвѣтлялись въ гвоздичномъ маслѣ, вторыя сутки пропитывались въ очищенномъ терпентинѣ и третьи въ смѣси наполовину терпентина съ парафиномъ. Затѣмъ они пропитывались при t° 48° въ парафинѣ, расплавленномъ на водяной банѣ, послѣ чего въ томъ-же парафинѣ застуживались струею холодной воды, а на слѣдующій день приготовлялись въ большомъ количествѣ срѣзки съ помощью микротома, которые брались и обрабатывались приклеенными на стеклѣ, по мѣрѣ надобности. Заготовленіе срѣзковъ сразу имѣло тотъ смыслъ, что залитые препараты чрезъ нѣсколько дней дѣлались негодными для срѣзовъ: послѣдніе крошились, скручивались въ трубочки, которыя расправить совсѣмъ неудавалось, да и самые срѣзки получались толстыми и неровными. Окрашиваніе производилось преимущественно гематоксилиномъ и сафраниномъ, по способу проф. Лукьянова, такъ какъ при этомъ получались особенно демонстративные препараты въ отношеніи размноженія клѣтокъ

Макроскопически срѣзки представляли дольчатое строеніе съ круговидными островками различной величины, уменьшающейся къ периферіи яичниковъ. При микроскопическомъ изслѣдованіи молодая, по характеру строенія, соединительнотканная строма далеко отступала назадъ предъ другими тканевыми элементами эпителіальнаго характера, съ одной стороны, инфильтрировавшими соединительную ткань, наполняя въ видѣ шнуровъ щелевыя ея пространства, при чемъ сами эпителіальныя клѣтки были малой величины и полигональной формы во всей своей массѣ. А съ другой стороны, эпителіальныя клѣтки представлялись сформированными въ железистую ткань, макроскопически представлявшуюся ввидѣ круговыхъ фигуръ. При этомъ, однѣ альвеолы, выстланныя рядомъ кубическихъ или почти цилиндрическихъ клѣтокъ, были сплошь выполнены клѣтками полигональной формы, мелкими по величинѣ, а въ другихъ альвеолахъ былъ только упомянутый пристѣночной слой, а полость была свободна. Такіе фокусы эпителіальножелезистой ткани обхватывались соединительнотканными кольцами, дававшими внутрь отростки, переплетавшіеся между собой и образовывавшіе альвеолярныя пространства, увеличивающіяся къ центру каждаго фокуса. Въ мѣстахъ разлитой инфильтраціи, соединительнотканевые ходы выстланные эндотеліальными клѣтками, такъ-же какъ и круговидные фокусы, представляются увеличивающимися къ центральной части опухолей; отсутствіе бугристости на поверхности, съ одной стороны, объясняется разлитою инфильтраціей межуточной ткани раковыми элементами, а съ другой, центральнымъ положеніемъ наибольшихъ раковыхъ узловъ. Видъ же двойныхъ клубней становится легко понятнымъ въ виду положенія двухъ полостей, выполненныхъ значительнымъ количествомъ жидкости. Эти полости, видимо, образовались насчетъ геморрагическихъ фокусовъ, такъ какъ стѣнки ихъ представляются шероховатыми и имѣютъ внутрь идущіе отростки гребневидной и нитевидной формы. При микроскопическомъ изслѣдованіи стѣнокъ однохарактерныхъ, но болѣе мелкихъ полостей, имѣвшихся во взятыхъ для микроскопическихъ срѣзковъ кускахъ, на шероховатой внутренней ихъ поверхности массами лежали красные кровяные шарики, которые толстыми шнурами шли въ полостные ходы стѣнокъ и постепенно вытѣснялись раковыми элементами; а мѣстами периферическіе остатки инфильтрированной кровяными шариками ткани обособлялись отъ раковой ткани соединительнотканной перепонкой, дававшей серповидные отростки, оканчивающіеся то въ массѣ красныхъ кровяныхъ шариковъ, лежащихъ на внутренней поверхности полостей, то въ самыхъ полостяхъ, при чемъ соединительная ткань этихъ отросковъ была бѣдна клѣточными элементами.

Между тѣмъ какъ соединительная ткань па периферіи опухоли была очень богата веретенообразными клѣтками, окрашенныя ядра которыхъ сплошь пронизывали соединительнотканные пучки.

Инфильтраціи бѣлыми кровяными шариками нигдѣ не замѣчалось, такъ что ростъ опухолей обусловивался не отложеніемъ воспалительныхъ продуктовъ, а единственно пролифераціею клѣточныхъ элементовъ, входящихъ въ составъ опухоли тканей. Повидимому, и образованіе геморрагическихъ фокусовъ, при общей бѣдности опухолей сосудами, возможно объяснить тою-же чрезмѣрной пролифераціей раковыхъ элементовъ. Когда раковожелезистый узелъ достигалъ такой величины, что количество питательныхъ соковъ, доставляемыхъ сосудами его перифиріи чрезъ артеріоли и капилляры, находящіеся въ массѣ узла, становилось недостаточнымъ для центральныхъ раковыхъ элементовъ, эти послѣдніе погибали, сморщивались, и создавали, такимъ образомъ, мѣста наименьшаго давленія и наименьшей резистентности ткани, гдѣ и происходило кровоизліяніе вовремя менструальныхъ періодовъ, бывшихъ у больной и тогда, когда яичники представлялись уже раковоперерожденными. Такое происхожденіе кровоизліяній тѣмъ болѣе возможно, что артеріоли и капилляры такого узла подвергаются давленію со стороны размножающихся раковыхъ клѣтокъ, благодаря чему питаніе сосудовъ разстраивается и они дѣлаются болѣе хрупкими.

Въ общемъ, вся гистологическая картина представляла, такимъ образомъ ничто иное, какъ кистокарциному.

При выясненіи характера пролифераціонной дѣятельности клѣтокъ, наибольшее количество данныхъ наблюдалось въ раковыхъ элементахъ: въ ихъ ядрахъ съ помощью гематоксилиносафраниновой окраски обнаруживалось все разнообразіе каріокинетическихъ фигуръ.

Покоющіяся ядра раковыхъ клѣтокъ представлялись въ видѣ сфероидальныхъ тѣлецъ, рѣзко обособленныхъ отъ неокрашенной нѣжнозернистой протоплазмы клѣточнаго тѣла. При помощи гематоксилиновой окраски въ нихъ различалась тонковолокнистая сѣть съ центральною сферой, выполненной неокрашивающимся веществомъ, наполняющимъ также и петли сѣти; въ такихъ ядерныхъ фигурахъ ядрышекъ не замѣчалось. Очень возможно, что въ этихъ ядрахъ ядрышки оказывались выпавшими, такъ какъ весьма часто вмѣсто прозрачной центральной сферы находились плазмозомы, около которыхъ иногда оказывались вчетверо меньшія прозрачныя одиночныя зернушки, какъ-бы спаянныя съ первыми. Ядра, отвѣчающія, по своему строенію, шемѣ Flemming’а находились въ большей половинѣ раковыхъ клѣтокъ; этотъ перевѣсъ ихъ надъ другими клѣтками особенно бросался тамъ, гдѣ была разлитая инфильтрація соединительной ткани раковыми элементами (въ шнурахъ, образовываемыхъ ими). Въ ядрахъ другой меньшей половины клѣтокъ замѣчался рядъ измѣненій какъ въ строеніи, такъ и въ химическомъ составѣ, если судить по отношенію ихъ къ краскамъ: гематоксилину и сафранину, нѣкоторыя изъ нихъ особенно рѣзко окрашивались какъ гематоксилиномъ,' такъ и сафраниномъ. Всѣ эти ядра по своей величинѣ можно расположить въ рядъ постепенно увеличивающихся. При этомъ, чѣмъ больше ядро, тѣмъ яснѣй въ немъ выступаютъ хроматиновыя радіальноидущія нити, а соединяющія ихъ поперечныя становятся все менѣе и менѣе замѣтными. Параллельно съ этимъ ядерная оболочка мѣстами исчезаетъ, а соотвѣтственно концамъ радіальныхъ нитей утолщается, такъ что нѣкоторыя ядра даютъ картину всесторонне звѣздчатой фигуры, безъ всякой оболочки, а только съ пуговчатыми утолщеніями на концахъ лучей. Мѣстами попадались ядра, въ которыхъ толстая хроматиновая нить представляла видъ вытянутой спирали, идущей концентрически. Ни каріозомъ, ни плазмовомъ, словомъ, ядрышекъ въ этихъ ядрахъ, какъ чего-то обособленнаго, не наблюдалось. По цвѣту среди нихъ были ядра со всѣми оттѣнками, начиная съ синяго чрезъ фіолетовый до сафраниноваго, переходъ въ который представлялся въ высшей степени рѣзкимъ, причемъ и получаются гиперхроматиновыя фигуры, которыя при высокой установкѣ объектива кажутся состоящими изъ зеренъ, передвигающихся при послѣдовательныхъ болѣе глубокихъ установкахъ объектива то къ центру ядра, то кнаружи, что и говоритъ за связь этой фигуры съ гематоксилино-сафраниновой, въ которой замѣчаются радіальныя хроматиновыя нити, соединенныя, какъ это удается наблюдать, попарно въ дуги, обращенныя верхушкой къ центру ядра и имѣющія на своихъ периферическихъ концахъ пуговчатыя или колбовидныя утолщенія. Гиперхроматиновыя фигуры, опоясанныя свѣтлымъ ободкомъ, отличаются отъ предшествовавшихъ, не имѣющихъ такого ободка, своею меньшею величиной; ихъ хроматиновая масса представляется какъ-бы получившейся изъ гематоксилино-сафраниновой фигуры, стянувшейся нѣсколько къ центру ядра, чрезъ что, понятно, самые сегменты должны сдѣлаться толще и ближе находиться другъ отъ друга. И дѣйствительно, тамъ, гдѣ случайно разрѣзъ проходилъ чрезъ гиперхроматиновую фигуру, оставляя на препаратѣ меньшую половину ея, подъ микроскопомъ оказывался сфероидальный сегментъ прозрачнаго вещества, въ которомъ ясно различались сравнительно толстые сегменты съ булавовидными утолщеніями на концахъ, причемъ вершины дужекъ были видны при высокой установкѣ объектива, а концы при болѣе глубокой. Такое объясненіе происхожденія гиперхроматиновыхъ фигуръ становится тѣмъ болѣе вѣроятнымъ, что въ гематоксилиносафраниновыхъ фигурахъ хроматиновыя нити имѣютъ ясную сафраниновую окраску, но онѣ гораздо тоньше, нѣжнѣе и легко просвѣчиваютъ, отчего при неполной фокусной установкѣ онѣ и придаютъ всей фигурѣ синефіолетовый оттѣнокъ. Укороченіе этихъ тонкихъ нитей хроматина, при его эластичности, особенно хорошо демонстрируемой связующими нитями двойныхъ вѣнчиковидныхъ, описываемыхъ ниже фигуръ, дастъ утолщеніе дужекъ-сегментовъ и объяснитъ намъ, съ одной стороны, происхожденіе свѣтлыхъ ободковъ вокругъ гиперхроматиновыхъ фигуръ, а съ другой, насыщенную, какъ сафраниновую, такъ и гематоксилиновую окраску, при простой обработкѣ, а тѣмъ болѣе при сложной-двойной, гдѣ сафраниновый цвѣтъ, конечно, будетъ преобладать и тѣмъ рѣзче, чѣмъ толще сегменты. Да и, кромѣ того, болѣе тѣсное сплоченіе сегментовъ создаетъ и болѣе неблагопріятныя условія для промывки проникшей между ними краски, особенно, если принять во вниманіе, что и самая промывка сафраниновыхъ, напр., препаратовъ преднамѣренно не идетъ дальше удаленія диффузной окраски изъ экстрануклеарныхъ частей препарата, диффузная же окраска ядеръ остается неприкосновенной. Тамъ, гдѣ случайно проходитъ разрѣзъ бритвой чрезъ такую гиперхроматиновую фигуру, оставляя на препаратѣ лишь сфероидальный сегментъ ея и когда облегчаются, такимъ образомъ, условія промывки, уже онъ будетъ выступать менѣе рѣзко, хотя самыя дужки будутъ также представляться насыщенно окрашенными ¹).

Гиперхроматиновыя фигуры, болѣе или менѣе круглыя въ полигональныхъ эпителіальныхъ элементахъ и продолговатыя въ цилиндрическихъ пристѣночныхъ клѣткахъ, не вездѣ имѣли одинаковую величину: одиночно лежащія были больше, а попарно лежащія меньше, причемъ послѣднія изрѣдка очень ясно представлялись лежащими въ одномъ клѣточномъ тѣлѣ, почти вдвое увеличенномъ. Къ гиперхроматиновымъ фигурамъ вполнѣ примыкаютъ по окраскѣ ядерные, зернистые вѣнчики, которые лежатъ то одиночно — самые большіе по величинѣ, то попарно и по три, при этомъ величина ихъ уменьшается сообразно со степенью дѣленія. Очень рѣдко попадались фигуры, состоящія изъ четырехъ спаенныхъ и не вполнѣ сформировавшихся вѣнчиковъ. Одиночные вѣнчики представляли значительное разнообразіе въ отношеніи количества центральнаго ахроматиноваго вещества и своей ширины, начиная съ тѣхъ, которые имѣли наименьшую центральную ахроматиновую массу и которые болѣе всего напоминали собою гиперхроматиновыя фигуры, они заканчивались вѣнчикомъ съ наибольшею ахроматиновою массою, хроматиновая-же масса располагалась на периферіи и занимала только меньшую половину радіуса сферы, отличаясь своею большею компактностью и болѣе насыщеннымъ краснымъ цвѣтомъ, даже въ сравненіи съ гиперхроматиновыми фигурами. Какъ будто все дѣло происходило такъ, что сегменты, располагаясь въ экваторіальной плоскости, въ тоже время нѣсколько выпрямлялись, постепенно отодвигаясь къ периферіи и сплетаясь между собой; дужекъ, при этомъ, уже различить нельзя, видны только булавовидныя ихъ концевыя утолщенія, то выдающіяся внутрь вѣнчика, то кнаружи. Въ тѣхъ случаяхъ, когда вѣнчики стояли ребромъ къ глазу, они представлялись въ видѣ особенно насыщенныхъ красныхъ то одиночныхъ, то двойныхъ пластинокъ, измѣняющихся въ величинѣ, при различной установкѣ объектива. Наблюдать по бокамъ ребромъ стоящихъ вѣнчиковъ ясныхъ ахроматиновыхъ веретенъ, состоящихъ изъ нитей, опирающихся на хроматиновыя пластинки, не удавалось; изрѣдка попадались картины, намекающія на существованіе этихъ веретенъ: то масса клѣточнаго тѣла имѣла треугольную форму съ той и другой стороны экваторіальной пластинки, то у середины самой пластинки наблюдалась кучка неправильно разбросанныхъ неокрашенныхъ зеренъ. Двойные вѣнчики часто оказывались соединенными одной, двумя и тремя хроматиновыми нитями, постепенно утончающимися отъ одного изъ нихъ по направленію къ другому, что указывало на ихъ происхожденіе изъ одного большаго вѣнчика чрезъ разщепленіе. Трехвѣнчиконыя фигуры имѣли сравнительно малые вѣнчики, стоявшіе по отношенію другъ къ другу, какъ грани трехгранной призмы и связанные хроматиновыми нитями, или-же они лежали въ одной плоскости спаянными между собой.

Если теперь всѣ эти формы измѣненныхъ ядеръ подвести подъ схему, данную Flemming’омъ и др. для не прямого дѣленія клѣтокъ, то крупныя ядра съ накопляющимся по радіусамъ хроматиномъ, имѣющія еще оболочку, должны быть отнесены къ фазѣ материнскаго клубочка; крупныя гематоксилино-сафраниновыя и гиперхроматиновыя фигуры, гдѣ ядерной оболочки уже нѣтъ, будутъ соотвѣтствовать материнской звѣздѣ; крупныя вѣнчиковыя фигуры — экваторіальной пластинкѣ, распадающейся на два и три вѣнчика, превращающіеся въ малыя гиперхроматиновыя и, послѣдовательно, въ гематоксилино-сафраниновыя фигуры, соотвѣтствующія стадіи дочернихъ звѣздъ, и, наконецъ, стадія клубочка будетъ состоять изъ такихъ-же фигуръ, какъ и материнскій клубочекъ, только меньшихъ по величинѣ и расположенныхъ попарно или по три. Такъ что, въ общемъ, явленія каріокинеза въ данной опухоли шли въ раковой ткани обычнымъ для эпителія путемъ; въ частности-же, они представляли нѣкоторыя особенности. Это, во первыхъ, мультиполярное дѣленіе, главнымъ образомъ, на три дочернія каріокинетическія фигуры (вѣнчики) и, во вторыхъ, соединеніе дочернихъ вѣнчиковъ хроматиповыми нитями. Далѣе, врядъ-ли возможно уже совсѣмъ скептически отнестись къ происхожденію пуговчатыхъ и булавовидныхъ утолщеній на концахъ сегментовъ, всецѣло объясняя ихъ малою пригодностью разведеннаго болѣе, чѣмъ на половину алкоголя, какъ фиксирующаго живыя клѣточныя картины вещества, сравнительно съ предлагаемыми концентрированными растворами сулемы или 96° спиртомъ, при которыхъ вслѣдствіе свертыванія и осажденія бѣлковыхъ веществъ тотчасъ-же получается капсула вокругъ уплотняемаго куска и внутрь его попадаютъ уже малыя количества, растворяющіяся въ жидкости уплотняемыхъ тканей, причемъ клѣтки, въ первомъ случаѣ, хотя встрѣчаются съ сильнымъ ядомъ для нихъ, а во второмъ, съ тѣмъ-же разведеннымъ алкоголемъ. А между тѣмъ обработка сулемой получила полныя права гражданства, а алкоголь является первымъ уплотняющимъ веществомъ въ способѣ д-ра Пржевоскаго, опубликованномъ имъ въ послѣднее время. Поэтому кажется, что не будетъ большой натяжкой допустить вѣроятную прижизненность упомянутыхъ утолщеній, тѣмъ болѣе, что проф. Лукьяновъ въ своихъ изданныхъ лекціяхъ ²), описывая структуру ядра, говоритъ о пуговчатыхъ окончаніяхъ нитей остова въ оболочкѣ нормальнаго ядра. Правда, проф. Лукьяновъ съ свойственной ему осторожностью не говоритъ вполнѣ утвердительно объ этихъ утолщеніяхъ, но въ препаратахъ данной опухоли булавовидныя утолщенія на концахъ сегментовъ были въ высшей степени демонстративны и на ихъ долю также, отчасти, должна быть отнесена гиперхроматиновая окраска среднихъ каріокинетическихъ фигуръ: они еще больше сближали сегменты между собой и затрудняли промывку препарата.

По указанію проф. Лукьянова было обращено вниманіе и на деконструктивныя явленія, существованіе которыхъ въ каріокинетическихъ фигурахъ было доказано въ его лабораторіи Штейнгаусомъ. И дѣйствительно, хотя рѣдко, но все-же въ препаратахъ данной опухоли попадались хроматиновыя фигуры, гдѣ ребромъ стоящій вѣнчикъ былъ соединенъ хроматиновою нитью съ компактною массою хроматина, величиной втрое меньшею вѣнчика, Въ нѣкоторыхъ ядрахъ все хроматиновое вещество имѣя гиперхроматиновую окраску, состояло изъ зеренъ различной величины, то разрозненныхъ, то соединенныхъ тончайшими хроматиновыми нитями.

Въ эпителіальныхъ раковыхъ клѣткахъ встрѣчались и внѣядерныя включенія, то въ формѣ лунныхъ серповъ, то сфероидальныя, то ввидѣ эллипсоида съ свѣлымъ поясомъ, какъ будто его содержимое отдвинулось ко полюсамъ, оставивъ свѣтлую, мало окрашенную полосу всѣ эти включенія имѣли насыщенно красный цвѣтъ.

Въ другихъ тканяхъ опухоли уже не было такого ясно выраженнаго каріокинетическаго процесса. Только въ эндотеліѣ, выстилавшемъ расширенные раковою тканью соединительно тканные ходы, изрѣдка попадались фигуры ясно каріокинетическаго характера: то стадіи дочернихъ звѣздъ, то дочернихъ клубочковъ, причемъ, въ послѣднемъ случаѣ, только начинала выступать линія дѣленія увеличеннаго клѣточнаго тѣла. Но каріокинетическія фигуры въ эндотеліѣ были бѣдны хроматиновыми сегментами, при чемъ нужно замѣтить что утолщеній на своихъ концахъ послѣдніе не имѣли (не смотря на спиртовую обработку). Въ общемъ, всѣ эндотеліальныя ядра представляли большое разнообразіе по величинѣ и формѣ, начиная съ малыхъ почти сфероидальныхъ и кончая большими эллипсоидальными, въ которыхъ блѣднозернистое вещество значительно преобладало надъ хроматиновымъ, представлявшимся ввидѣ очень тонкихъ сафраниново красныхъ нитей, выходящихъ изъ хроматиновыхъ узловъ неправильной формы и расположенныхъ болѣе периферически, чѣмъ центрально.

Въ соединительнотканныхъ пучкахъ, разграничивающихъ опухолевыя массы, замѣчалось только разнообразіе насыщенности окраски продолговатыхъ ядеръ веретенообразныхъ клѣтокъ, въ плоскихъ же клѣткахъ очень часто попадалось по два ядра, причемъ въ одномъ случаѣ два такихъ ядра, рѣзко выступающихъ по окраскѣ, съ ясными сегментами и оболочками, были соединены съ помощью дугообразно идущей хроматиновой нити. Пролифераціонный процесъ, видимо, существовалъ, но ясныхъ картинъ для выясненія его хода не было.

Этотъ фактъ неполности и неясности картинъ размноженія во всѣхъ, кромѣ эпителіальной, тканяхъ опухоли даетъ право отрицать эндотеліальную натуру ея и тамъ, гдѣ имѣется разлитая инфильтрація, такъ какъ въ межсоединительнотканныхъ шнурахъ опухоли каріокинетическія фигуры были такъ же полны и имѣли тотъ же характеръ, какъ и тамъ, гдѣ она представляла типическій кистокарциноматозный характеръ ³).

Оцѣнивая всѣ гистологическія данныя съ клинической точки зрѣнія, необходимо признать опухоль данной больной въ высшей степени пролиферирующей и, слѣдовательно, злокачественной, чѣмъ и объясняются всесторонніе метастазы. Но всего этого, въ полности, касающагося какъ степени злокачественности опухоли, такъ и ея метастазовъ, а равно и отсутствія спаекъ съ тазовыми органами, точно діагносировать не было никакой возможности. У больной, какъ упомянуто выше, не было совсѣмъ ни тупыхъ, ни стрѣляющихъ произвольныхъ болей въ тазовой области, свойственныхъ раковымъ пораженіямъ яичниковъ; не было у ней и болей въ правомъ подреберьи, а равно и желтухи. Въ дугласовомъ пространствѣ раковыхъ узловъ не ощупывалось и, по Schröder’y, не представлялось противупоказаній къ операціи. Въ лѣвой подключичной области наблюдалась твердая железка—начало увеличенія железъ, выставляемое Froisier ⁴), на основаніи 27 случаевъ, сообранныхъ въ литературѣ и изъ своей практики, какъ признакъ ракового пораженія вообще органовъ брюшной полости и какъ противупоказаніе къ хиругическому вмѣшательству. Можно было, конечно, выпустить асцитическую жидкость и тщательнѣй изслѣдовать брюшные органы, опредѣлить составъ самой жидкости и ея высокій удѣльный вѣсъ (1,020), свойственный раковымъ пораженіямъ брюшины; но и тогда мы не вполнѣ ознакомилиль-бы со всею клинической картиной даннаго случая. А что важнѣе всего, мы ни на шагъ не подвинулись-бы въ опредѣленіи средствъ для облегченія страданій больной: убѣжденіе въ карциноматозномъ характерѣ перитонита, а особенно, въ существованіи метастазовъ въ печени скорѣе бы заставило предполагать чистый раковый характеръ опухолей и ихъ сращенія съ органами таза и, такимъ образомъ, получился бы цѣлый рядъ противупоказаній къ оваріотоміи. А между тѣмъ, лапаротомія, предпринятая съ діагностическою цѣлью и окончившаяся удаленіемъ обѣихъ опухолей яичниковъ, ввиду ихъ свободнаго положенія несомнѣнно улучшила общее состояніе больной, избавивъ ее отъ дизуріи и частаго позыва къ мочеиспусканію, что составляло главную жалобу больной.

¹ Возможно, конечно, нѣкоторую долю вліянія на насыщенность окраски отнести и насчетъ предполагаемыхъ химическихъ измѣненій (Косинскій).

² 1-я лекція, 7 стр.

³ Картины каріокинеза изъ данной опухоли демонстрировались профессорамъ: Ястребову и Лукьянову и прозектору патологоанатомическаго кабинета Варшавскаго университета д-ру Пржевоскому.

⁴ 1889 г., № 16 Врача, реф. 336.