Picqué. Opération césarienne suivie de succès pour la mère et pour l’enfant. (Gaz. des Hôpitaux 1893, № 37). Caesarean section with a safe outcome for the mother and child.

Abstract

The history of this case is briefly as follows: Ms. B., 37 years old, poor health, menstruating at 17 years old, not abundantly but correctly; urination was always somewhat difficult.

Full Text

Исторія этого случая вкратцѣ такова: Г-жа Б., 37 лѣтъ, слабаго здоровья, менструируетъ съ 17 лѣтъ необильно но правильно; мочеиспусканія всегда были нѣсколько затруднены.

Замужемъ 10 мѣсяцевъ, послѣдняя менструація 25 сентября 1891 года. Спрошенный въ началѣ беременности врачъ діагносцировалъ фиброміому, занимающую всю полость таза, и совѣтовалъ прервать беременность, на что больная не согласилась.

При изслѣдованіи авторомъ въ іюнѣ 1892 года найдено:

Пальпація — полость таза занята твердой неподвижной массой; положенье плода поперечное, головка влѣво, мелкія части вправо, спинка обращена впередъ. Кромѣ того, въ правомъ углу матки прощупывается фиброзная опухоль величиною съ куриное яйцо. Сердцебіенія плода слышны у пупка и немного выше.

Внутреннее изслѣдованіе показало: объемистая масса занимаетъ всю полость таза, рукавъ какъ бы сдвинутъ сверху внизъ; до шейки матки съ трудомъ можно достигнуть — она находится очень высоко, слѣва и спереди (какъ бы при перегибѣ назадъ беременной матки). Опухоль находится въ тѣсной связи съ маткой и занимаетъ надвлагалищную часть шейки.

Отекъ нижнихъ конечностей и наружныхъ половыхъ частей. Одышка. Въ мочѣ нѣтъ бѣлка.

Авторъ высказался за необходимость кроваваго вмѣшательства, того же мнѣнія были Champetier de Ribes и проф. Tarnier.

16-го іюня больная поступила въ «Maternité de l’hôpital Tenon» и операція была назначена на 23 іюня. За нѣсколько дней до своего поступленія въ больницу г-жа Б. стала чувствовать боли въ поясницѣ. 22 іюня въ 2 часа ночи — разрывъ пузыря, довольно сильныя боли, возобновляющіяся черезъ равные промежутки времени. Впрыскиваніе 5 миллиграммъ морфія успокоило боли и больная остальную часть ночи спала.

Послѣ обычныхъ приготовленій больной, операція произведена 23-го іюня Picqué при Pozzi, Nelaton’ѣ и Champetier de Ribes въ качествѣ ассистентовъ.

Разрѣзъ передней брюшной стѣнки до пупка; передняя стѣнка матки обнажена, но матка оставлена мѣстѣ. Тарлатановые компрессы введены подъ брюшную стѣнку, чтобы избѣжать проникновенія жидкости въ полость брюшины.

Осторожный разрѣзъ матки по срединной линіи и длиною въ 16 центиметровъ. Placenta praevia, caesarea; разрѣзъ попалъ на прикрѣпленіе послѣда, но постепенное во время разрѣза наложеніе щипчиковъ на кровоточившія мѣста и быстрое извлеченіе послѣда съ значительною частью оболочекъ — свели кровотеченіе къ возможному minimum’y. За головку извлеченъ живой ребенокъ (дѣвочка) и вслѣдъ за этимъ удалена оставшаяся часть разорванныхъ оболочекъ.

Полость матки промыта очень горячей кипяченой водой и матка очень скоро пришла въ сокращенное состояніе; внутренняя ея поверхность вытерта марлевыми компрессами. Матка зашита, безъ предварительной мышечной резекціи, 11-ю глубокими шелковыми швами, не захватывающими ея слизистой оболочки, и 48-ю поверхностными: полость матки такимъ образомъ очень тщательно закрыта. Брюшная рана зашита этажнымъ швомъ. Вся операція продолжалась 1¹/₂ часа и состояла только въ одномъ кесарскомъ сѣченіи (изъ передней стѣнки матки была вылущена фиброміома величиною съ орѣхъ).

Авторъ даетъ затѣмъ подробности послѣопераціоннаго періода, на которыхъ было бы слишкомъ долго останавливаться: въ общемъ, все послѣопераціонное теченіе хорошее, температура колебалась между 37,1 и 37,6 (maximum); послѣродовыя отдѣленія нормальны. Повязка снята на 13-ый день, рана зажила первымъ натяженіемъ.

14-го іюля, т. e. на 22-й день оперированная встала. 19-го іюля изслѣдованіе показало: полость таза выполнена фиброзной опухолью, сливающейся съ маткой; опухоль обращена вправо, едва переходитъ черезъ срединную линію влѣво и доходитъ до 4—5 поперечныхъ пальцевъ надъ симфизомъ. Опухоль подвижна, тѣсныхъ срощеній ни съ брюшными стѣнками, ни съ стѣнками таза какъ будто нѣтъ. Съ того дня, какъ больная встала — замѣчается легкая боль въ лѣвой fossa iliaca и отекъ правой ноги.

Мочеиспусканіе и дефекаціи нормальны.

Новорожденная находится въ вожделенномъ здравіи.

Г-жа Б. выписалась 21-го іюля. Авторъ снова видѣлъ паціентку: боль, которую она чувствовала при ходьбѣ, исчезла; общее состояніе здоровья превосходно.

По поводу выбора операціи авторъ замѣчаетъ, что съ введеніемъ симфизеотоміи показанія къ кровавымъ вмѣшательствамъ путемъ чревосѣченія значительно сузились, они однако остаются во всей силѣ при заполняющихъ тазъ фиброміомахъ нижняго сегмента матки, потому что при наличности такихъ условій — операціи, разрушающія цѣлость плода, какъ и симфизеотомія несомнѣнно недостаточны и имѣются, слѣдовательно, безусловныя показанія къ кровавому вмѣшательству чрезъ чревосѣченіе.

Въ данномъ случаѣ автору предстояло выбирать между консервативнымъ кесарскимъ сѣченіемъ и операціей Porro, но въ виду невозможности немедленно удалить опухоль, онъ предпочелъ кесарское сѣченіе, предоставляя себѣ въ будущемъ удалить фиброміому черезъ влагалище.

Въ заключеніе авторъ останавливается на нѣкоторыхъ деталяхъ оперативной техники. Предупрежденіе кровотеченій и избѣжаніе проникновенія околоплодной жидкости въ полость брюшины составляютъ, какъ извѣстно, два важныя условія для успѣха операціи. Съ цѣлью удовлетворить второму изъ этихъ условій — Millier, Leopold совѣтуютъ выводитъ матку наружу. Авторъ находитъ однако болѣе удобнымъ оперировать in situ, что настоятельно совѣтуетъ и Lucas-Championniere.

Что касается кровотеченій, то для предупрежденія ихъ Litzmann предложилъ провизорную эластическую лигатуру, но при операціи in situ—наложеніе эластической лигатуры становится трудноисполнимымъ и увеличиваетъ шансы на инфекцію.

Къ тому же авторъ и не видитъ никакой необходимости въ предварительномъ наложеніи эластической лигатуры: все дѣло въ достаточно многочисленномъ и опытномъ персоналѣ, обезпечивающемъ постепенное во время разрѣза матки наложеніе пинцетовъ на кровоточащія мѣста и въ быстромъ удаленіи послѣда. Словомъ для упрощенія оперативной техники авторъ считаетъ нужнымъ, отвергнуть какъ эластическую лигатуру такъ и способъ Muller’а. Маточный разрѣзъ долженъ быть сдѣланъ по срединной линіи имѣть въ длину 15—18 центиметровъ для болѣе удобнаго маневрированія. При тщательно сдѣланномъ разрѣзѣ — края раны матки правильны и мышечная резекція (Leopold) оказывается совершенно излишней.

Для шва можно пользоваться какими угодно нитками, исключая впрочемъ. серебряныя. Въ описанномъ случаѣ для всѣхъ швовъ употребленъ былъ шелкъ.

Изъ безчисленнаго множества способовъ накладыванія маточнаго шва авторъ рѣшительно отвергаетъ всѣ слишкомъ упрощенные способы (напр. способъ Terrier и Fritsch’а), гдѣ нисколько не заботятся о томъ, чтобы края раны брюшины такъ же плотно прилегали другъ къ другу, какъ и края самого маточнаго разрѣза: по мнѣнію автора, двойной рядъ швовъ (швы глубокіе и поверхностные) абсолютно необходимъ. Успѣхъ и безопасность операціи находятся въ тѣсной зависимости отъ прочности швовъ.

Л. Шейнисъ.