To the etiology of eversion of the uterus after childbirth

Abstract

Eversion of the uterus after childbirth belongs to such rare accidents that occur during the labor act that not every obstetrician, even with a very long and extensive activity, has to get to know him.

Full Text

Выворотъ матки послѣ родовъ принадлежитъ къ столь рѣдкимъ случайностямъ, происходящимъ во время родоваго акта, что не всякому акушеру даже при очень долговременной и обширной дѣятельности приходится познакомится съ нимъ.

Въ С.-Петербургскомъ Родовспомогательномъ заведеніи въ теченіе послѣднихъ 54 лѣтъ въ числѣ болѣе 200,000 родовъ случай выворота матки не наблюдался. А. Я. Крассовскій упоминаетъ въ своемъ учебникѣ оперативнаго акушерства о двухъ подобныхъ случаяхъ изъ своей практики. Въ Харьковской клиникѣ въ теченіи послѣднихъ 25 лѣтъ не видѣли ни одного случая инверсіи матки. Въ Вѣнской клиникѣ проф. Braun’а не было выворота матки съ 1849 по 1882 годъ въ числѣ 280,000 родовъ. Въ 1882 и 1883 году было по одному случаю выворота въ этой клиникѣ. Въ Дублинскомъ Rotunda Hospital наблюдался только одинъ случай на 190,000 родовъ. Zweifel видѣлъ въ своей клиникѣ 2 случая, Kezmarszky 3 случая. Нельзя сомнѣваться въ томъ, что выворотъ матки послѣ родовъ должно считать самымъ рѣдкимъ осложненіемъ родовъ. Не смотря на крайнюю рѣдкость этого явленія, число опубликованныхъ случаевъ не очень мало. Авторы особенно интересовались терапевтической стороной выворотовъ. Большинство работъ или разбираетъ разные способы реинверсіи свѣжихъ выворотовъ матки или занимается преимущественно методами лѣченія хроническаго выворота матки. Вопросъ объ этіологіи послѣродоваго выворота считаютъ окончательно рѣшеннымъ. Распространено ученіе, что большинство случаевъ нужно считать искуственно произведенными подаваніемъ неумѣлой акушерской помощи или грубыми акушерскими пріемами. Такое мнѣніе высказано, напримѣръ, Martin’омъ въ Eulenburg’s Realencyclopädie. Изъ новѣйшихъ русскихъ авторовъ, указывающихъ на такую причину выворотовъ матки, приведу только Поюровскаго ¹), который въ прошломъ году описалъ случай насильственнаго выворота матки. Этотъ авторъ говорить, что въ значительномъ большинствѣ 60 просмотрѣнныхъ имъ случаевъ указываютъ на грубыя, неосторожныя манипуляціи въ третьемъ періодѣ родовъ какъ на непосредственную .причину образованія выворотовъ матки.

Въ первой половинѣ нашего столѣтія многіе акушеры прямо отрицали возможность происхожденія такъ называемыхъ произвольныхъ выворотовъ матки. Число опубликованныхъ случаевъ было тогда еще очень незначительно. Понятно, что тѣ авторы, которые сами никогда не видѣли выворота матки, — а они составляли громадное большинство всѣхъ акушеровъ, — склонились къ тому мнѣнію, что, если случался выворотъ матки, то ведящее роды лицо такъ или иначе своими манипуляціями вызвало насильственный выворотъ.

Съ увеличеніемъ числа опубликованныхъ случаевъ инверсій матки мало по малу установилось мнѣніе, что и самопроизвольные вывороты могутъ случаться. Отрицать этотъ фактъ сдѣлалось невозможнымъ вслѣдствіе безошибочныхъ наблюденій выворотовъ, происшедшихъ безъ всякаго вмѣшательства въ теченіе родовъ. Можно сказать, что главнымъ образомъ прекрасная работа Duncan’а ²) окончательно доказала возможность произвольнаго образованія выворотовъ матки. Однако и теперь произвольные вывороты считаются очень рѣдкими и во всѣхъ учебникахъ можно найдти, что выворотъ происходитъ чаще всего при удаленіи послѣда потягиваніемъ за пуповину или грубымъ надавливаніемъ на дно матки. Главными виновниками приводятся повитухи и акушерки, но рядомъ съ ними и врачи, неумѣло подающіе помощь во время родовъ.

Недавно я былъ приглашенъ въ частной практикѣ къ только что совершившемуся вывороту матки послѣ родовъ. Случай этотъ очень интересенъ въ этіологическомъ отношеніи. Онъ служилъ мнѣ поводомъ для изученія вопроса о происхожденіи выворотовъ матки послѣ родовъ вообще. На основаніи ниже приведенныхъ соображеній я сдѣлалъ заключеніе, не соотвѣтствующее обще принятому теперь ученію о частотѣ насильственныхъ выворотовъ матки послѣ родовъ, а именно, что большинство выворотовъ матки не насильственнаго, а произвольнаго происхожденія.

Уже а priori можно ожидать, что вывороты матки происходятъ скорѣе вслѣдствіе условій, существующихъ въ извѣстныхъ случаяхъ во время родовъ, чѣмъ вслѣдствіе посторонняго вмѣшательства. Болѣе тщательнымъ просматриваніемъ казуистической литературы это подтвердилось. Статистика просмотрѣнныхъ мною 100 случаевъ доказываетъ, что произвольный выворотъ матки послѣ родовъ случается чаще, чѣмъ насильственный. Статистическія данныя взяты мною изъ новѣйшей литературы. Изъ казуистики видно, что во многихъ случаяхъ публикующіе авторы не относились объективно къ этіологической сторонѣ своихъ случаевъ. По крайней мѣрѣ часто замѣчается намѣреніе непремѣнно найдти виновника непріятнаго осложненія вь лицѣ повитухи, акушерки или врача, вмѣсто того, чтобы выяснить, не существовали ли во время родоваго акта моменты, вполнѣ объясняющіе происхожденіе выворота. Раньше чѣмъ приступить къ разбору этіологіи выворотовъ матки, позволю себѣ сообщить случай, видѣнный мною.

Больная, 23 лѣтъ, замужемъ одинъ годъ. Менструировала всегда правильно черезъ 4 недѣли по 3 дня. Раньше была здорова, только анемична. Послѣднія крови кончились 18 мая 1893 года, первое движеніе плода замѣтила 7 октября. Въ 3 часа утра, 3 марта 1894 г., начались роды. На роды была приглашена опытная акушерка. Изъ показаній ея видно, что роды сначала имѣли правильный ходъ. Боли были средней силы. Черезъ 3 часа послѣ начала болей зѣвъ былъ открытъ на палецъ. Послѣ того боли усилились и стали чаще. Въ 9¹/₂ утра прошли воды, въ 9 часовъ акушерка опредѣлила полное открытіе матки. Въ 11¹/₂ ч. родился хорошо развитый мальчикъ. Головка прорѣзалась довольно быстро, одновременно съ ней родилась одна ручка. Пуповина была обвита вокругъ шеи и проходила подъ мышкою. Послѣ рожденія ребенка роженица чувствовала себя очень хорошо, болей не было. Черезъ ¹/₂ часа вдругъ появились сильныя боли, слѣдующія быстро одна за другой, къ которымъ присоединились потуги. Во время одной потуги внезапно хлынула цѣлая струя крови изъ половыхъ частей. Кровотеченіе послѣ этого еще продолжалось во время слѣдующихъ двухъ потугъ. Потомъ боли затихли и кровотеченіе значительно уменьшилось. Во время болей роженица невольно натуживалась не смотря на запрещеніе акушерки. Какъ акушерка, такъ и больная и ея родныя подтвердили, что не надавливали на матку снаружи (по Credé), и что не потягивали за пуповину. Кровотеченіе явилось такъ внезапно и было настолько сильно; что акушерка совершенно потеряла свое хладнокровіе. Она была такъ испугана, что не была въ состояніи предпринять надлежащія мѣры противъ кровотеченія, а сейчасъ же послала за мною. Между тѣмъ больная потеряла очень много крови.

Когда я пріѣхалъ приблизительно черезъ часъ послѣ рожденія ребенка, роженица лежала спокойно со смертельно блѣднымъ лицомъ. Пульсъ былъ нитевиденъ, съ трудомъ опредѣляемъ, а иногда и совсѣмъ не прощупывался. Изъ половыхъ частей вытекало только немного крови. Не теряя времени я хотѣлъ выдавить послѣдъ по Credé, но къ своему удивленію матки на своемъ обычномъ мѣстѣ не нашелъ. За то немного выше лобка при вялыхъ брюшныхъ покровахъ легко ощупывалась инверсіонная воронка, въ которую могли помѣститься 2¹/₂—3 пальца. Нельзя было сомнѣваться въ существованіи выворота матки. Для удаленія послѣда я ввелъ 2 пальца во влагалище. Сейчасъ за входомъ во влагалище находился послѣдъ, лежащій по видимому свободно въ рукавѣ. Захвативъ плаценту, я ее вытащилъ безъ затрудненія, но за послѣдомъ послѣдовала вся матка наружу. Оказалось, что часть периферіи послѣда еще не отдѣлилась отъ дна матки. Доотдѣлить послѣдъ пальцемъ удалось очень легко. Послѣдъ былъ средней величины, центрально прикрѣпленная къ нему пуповина была немного короче нормальной — 40 центим. Вывороченная, выпавшая матка представляла опухоль величиною въ дѣтскую головку съ темно-красной, слегка кровоточащей поверхностью, на которой кое-гдѣ еще находились темные сгустки крови. Мы имѣли дѣло съ полнымъ выворотомъ матки. Отъ шейки матки только короткая часть длиною въ 2¹/₂ цент. осталась не вывороченной. Эта часть шейки была сильно сокращена. Выпавшую матку легко было вправить во влагалище Общее состояніе больной было очень плохое, колляпсъ сильный, анэмія крайняя. Для вправленія выворота я ввелъ всю кисть руки въ рукавъ, стараясь расширить пальцами сократительное кольцо и поднять давленіемъ на нижній сегментъ ту часть матки, которая вывернулась послѣдней. Одновременно я надавилъ большимъ пальцемъ на дно матки и фиксировалъ наружной рукою инверсіонную воронку черезъ брюшные покровы. Попытка вправить матку однако не удалась. Надавить пальцами очень сильно на матку я не рисковалъ тѣмъ болѣе, что ткань матки оказалась довольно мягкой и нельзя было выпустить изъ виду возможности разрыва матки. Эта первая попытка вправленія матки продолжалась около 5 минутъ. Черезъ нѣсколько минутъ послѣ промыванія рукава теплымъ 2% растворомъ карболовой кислоты, я приступилъ ко второй попыткѣ вправленія матки. Ввиду сильной анэміи и колляпса больной я рѣшился и этотъ разъ дѣйствовать безъ наркоза. Во время манипуляцій больная лежала спокойно не жалуясь на боль и совершенно не сопротивляясь. Этотъ разъ я давленіемъ только на нижнюю часть матки старался вправить ее; на дно матки я совсѣмъ не надавливалъ. Давленіе производилось съ наростающей силою и на одно и то же мѣсто въ теченіи нѣсколькихъ минутъ. Сокращенная шейка матки начала ослабѣвать; стѣнка нижней части матки поднималась выше сократительнаго кольца и вдругъ вся матка довольно быстро прошла черезъ шейку на свое обычное мѣсто. Дно матки находилось теперь на 2¹/₂ пальца ниже пупка. Матка была хорошо сокращена, она была промыта горячимъ 2% растворомъ карболовой кислоты.

Подкожными впрыскиваніями возбуждающихъ средствъ и клизмами физіологическаго раствора поваренной соли удалось поддерживать довольно слабую жизнь больной. Пульсъ время отъ времени терялся, обмороки слѣдовали одинъ за другимъ. Къ вечеру больная немного оправилась. Матка послѣ вправленія сокращалась хорошо, больная получила только нѣсколько порошковъ secale по 0,5. На слѣдующій день состояніе больной было уже значительно лучше, появился аппетитъ. Послѣродовой періодъ былъ безъ осложненій, высшая температура на 4-й день 37,8°. На 14 день послѣ родовъ больная встала. При изслѣдованіи половыхъ органовъ измѣненій я не нашелъ.

Только что описанный случай выворота матки безъ сомнѣнія принадлежитъ къ такъ называемымъ произвольнымъ инверсіямъ матки, такъ какъ акушерка, присутствующая при родахъ послѣ рожденія ребенка, никакихъ пріемовъ для удаленія послѣда не примѣняла. Посмотримъ сперва которыми причинами вообще можетъ быть вызываема послѣродовая инверсія матки. Въ литературѣ указываютъ на цѣлый рядъ различныхъ причинъ выворота.

Причинами насильственныхъ выворотовъ приводятся потягиваніе за пуповину или сильное надавливаніе на дно матки. Однако нельзя забывать, что послѣдними двумя пріемами возможно вывернуть матку только, если она находится въ вяломъ состояніи. При всемъ желаніи даже сильнѣйшимъ потягиваніемъ за пуповину или надавливаніемъ на матку обыкновенно мы не можемъ произвести выворота, потому что матка послѣ рожденія ребенка сейчасъ сокращается. Только, если вся матка или часть ея стѣнки совершенно вяла, выше названными пріемами можно произвести насильственный выворотъ матки. Сокращенную матку даже очень сильнымъ надавливаніемъ едва ли возможно вывернуть, а при потягиваніи за пуповину послѣдняя скорѣе оборвется, прежде чѣмъ уступитъ нормальная матка. Только что сказанное относится тоже къ ручному отдѣленію дѣтскаго мѣста, которымъ тоже будто бы часто производится насильственный выворотъ.

Изъ двухъ необходимыхъ для образованія выворота моментовъ: атоніи матки и силы, дѣйствующей на нее въ направленіи книзу, первое условіе гораздо важнѣе втораго. Если-бы это не было такъ, насильственные вывороты случались бы гораздо чаще, потому что помощь при родахъ, оказываемая повивальными бабками, даже въ высококультурныхъ странахъ далеко не соотвѣтствуетъ научнымъ требованіямъ. Природа устроила, такъ, чтобы нормальный тонусъ матки, даже не находящейся въ состояніи сильнаго сокращенія, а тѣмъ болѣе рефлекторно вызванныя сокращенія маточной мускулатуры, защищали этотъ органъ отъ дурныхъ послѣдствій неумѣло поданнаго пособія.

Потягиваніемъ за пуповину или надавливаніемъ на дни матки производится полный или неполный выворотъ матки. Неполный выворотъ происходитъ, если не вся матка вяла, а существуетъ только параличъ той области маточной стѣнки, къ которой прикрѣпленъ послѣдъ (Rokitansky). Но и въ такихъ случаяхъ неполный выворотъ въ большинствѣ случаевъ переходитъ въ полный вслѣдствіе сокращеній той части матки, которая еще не вывернулась. Причиною этихъ рефлекторно вызванныхъ сокращеній служитъ вывернутая часть вмѣстѣ съ послѣдомъ. Какъ скоро дно вывороченной матки опустилось настолько, чтобы оно прошло черезъ зѣвъ, рефлекторно вызваннымъ дѣйствіемъ брюшнаго пресса доканчивается выворотъ.

Произвольные вывороты обусловливаются различными причинами. И здѣсь первымъ и важнѣйшимъ условіемъ нужно считать уже выше упомянутое вялое состояніе части или всей стѣнки матки. Вмѣсто дѣйствующей снаружи посторонней силы могутъ существовать во время родоваго акта моменты, которые имѣютъ аналогичное дѣйствіе на матку.

Потягиваніе за пуповину можетъ незамѣтно быть производимо во время рожденія самимъ ребенкомъ, если пуповина ненормально коротка. Dyrenfurth ³) описалъ случай, гдѣ пуповина была не длиннѣе 3,5 центиметровъ и служила причиною выворота матки, происшедшаго сейчасъ послѣ рожденія ребенка. Но и пуповина нормальной длины можетъ быть укорочена обвитіемъ вокругъ шеи или другихъ частей тѣла ребенка. Если наконецъ роженица рожаетъ стоя, выпадающій изъ половыхъ частей ребенокъ можетъ тянуть за собою матку. При всѣхъ названныхъ условіяхъ произвольные вывороты происходятъ тоже вслѣдствіе потягиванія за пуповину безъ того, чтобы дѣйствующая сила была посторонняя.

Далѣе, самъ послѣдъ своей тяжестью можетъ представить силу, втягивающую стѣнку матки въ ея полость, если онъ или совсѣмъ или отчасти еще не отдѣлился отъ мѣста прикрѣпленія. Въ литературѣ указываютъ на чрезмѣрную тяжесть послѣда какъ на причину выворота (Hennig), но я того мнѣнія, что и послѣдъ нормальнаго вѣса при значительно уменьшенномъ тонусѣ матки можетъ произвести такое же дѣйствіе на нее. Само собою понятно, что болѣе тяжелый послѣдъ легче тянетъ за собою атоническую матку чѣмъ болѣе легкая плацента. Извѣстную роль при образованіи выворота играетъ мѣсто прикрѣпленія плаценты ко дну матки. Hennig старался доказать это при помощи статистики.

По мнѣнію большинства авторовъ, плацента рѣдко прикрѣплена ко дну матки, а чаще къ ея передней или задней стѣнкѣ. Hennig ⁴) составилъ 651 случай разныхъ авторовъ, опредѣлившихъ мѣсто прикрѣпленія послѣда. Изъ этихъ 651 случая только въ 12% плацента находилась во днѣ матки. Съ другой стороны, въ составленныхъ имъ 23 случаяхъ выворота матки, послѣдъ былъ прикрѣпленъ всегда ко дну матки или очень близко отъ дна матки. Изъ этихъ двухъ данныхъ Hennig сдѣлалъ заключеніе, что прикрѣпленіе плаценты ко дну матки благопріятствуетъ образованію выворота.

Тяжесть послѣда можетъ быть увеличена патологическими измѣненіями его (syphilis etc.) или ретро-плацентарнымъ кровоизліяніемъ при отдѣленіи послѣда по способу Schultzе’, на послѣдній моментъ какъ на причину выворота матки указалъ Veit.

Понятно, что и временно уменьшенное давленіе внутри матки при очень быстромъ опорожненіи ея представляетъ силу, дѣйствующую на стѣнку матки въ направленіи сверху внизъ. Въ такихъ случаяхъ ребенокъ или вѣрнѣе часть его изгоняется дѣйствіемъ брюшнаго пресса такъ быстро, что матка не успѣваетъ сократиться, а остается такихъ-же размѣровъ какъ до начала изгнанія. По этому въ пустой части маточнаго мѣшка, хотя очень короткое время, все-таки существуетъ уменьшенное давленіе. Вслѣдствіе этого моментально внутри-брюшиннымъ давленіемъ выворачивается часть матки для уровненія разницы между внутри-брюшиннымъ и внутри-маточнымъ давленіемъ. Примѣры ⁵) образовавшихся такимъ образомъ выворотовъ представляютъ случаи Spiegelberg’а, Burdol’а, Jones’а и Kroner’а. Послѣдній наблюдался въ Бреславльской клиникѣ.

Въ нѣкоторыхъ случаяхъ можетъ дѣйствовать рука, введенная въ матку для удаленія послѣда вмѣстѣ съ захваченнымъ послѣдомъ въ родѣ поршня насоса при извлеченіи изъ половыхъ органовъ, втягивая за собою стѣнку вялой матки (см. случай Braun’а, № 78 таблицы).

Наконецъ и брюшной прессъ можетъ представить силу, выворачивающую недостаточно сокращенную матку (пассивный выворотъ Duncan’а). Чѣмъ больше размѣры матки, тѣмъ легче эта сила можетъ подѣйствовать на нее. Атоническая матка, наполненная и растянутая кровью, особенно легко можетъ быть вывернута брюшнымъ прессомъ.

Дѣйствіе послѣдняго вызывается рефлекторно отдѣлившимся послѣдомъ, лежащимъ надъ зѣвомъ или отчасти въ рукавѣ. Но извѣстно довольно много случаевъ, гдѣ брюшной прессъ, дѣйствующій при испражненіи, мочеиспусканіи, рвотѣ или кашлѣ выворачивалъ вялую матку. Вслѣдствіе дѣйствія брюшнаго пресса образовались всѣ тѣ случаи выворотовъ, происшедшіе не во время родовъ, а въ дни послѣ родовъ.

Аналогично дѣйствію брюшнаго пресса и давленіе газовъ, образовавшихся въ кишкахъ или брюшной полости вслѣдствіе трупныхъ измѣненій, можетъ произвести выворотъ матки. Въ литературѣ описаны всего 2 подобныхъ случая (Tayler’омъ и Kaltenbach’ омъ).

Изъ всѣхъ только что приведенныхъ этіологическихъ моментовъ нѣкоторые и въ видѣнномъ мною случаѣ играли важную роль. Выворотъ образовался слѣдующимъ образомъ. Роды протекли правильно, но послѣ рожденія ребенка матка плохо сократилась. Вѣроятно произвольнымъ потягиваніемъ за обвитую пуповину во время рожденія ребенка центральная часть послѣда отдѣлилась отъ мѣста прикрѣпленія. Между маточной стѣнкою и плацентою образовалось кровоизліяніе и плацента начала такимъ образомъ отдѣляться по способу Schultze. Внутреннее кровотеченіе содѣйствовало развитію атоніи матки. Тяжестью плаценты и ретроплацентарнаго кровоизліянія дно атонической матки вывернулось до зѣва, черезъ который оно прошло вслѣдствіе внѣзапно явившихся сокращеній матки и давленія брюшнаго пресса. Въ этотъ моментъ хлынула кровь изъ ретроплацентарнаго кровоизліянія. Такимъ образомъ мы видимъ, что цѣлая цѣпь моментовъ, являющихся одинъ послѣдствіемъ другаго обусловила въ нашемъ случаѣ образованіе выворота.

Я думаю, что нашъ случай выворота матки слѣдуетъ принять за образецъ образованія произвольнаго выворота. Но съ другой стороны легко представить себѣ, какъ въ подобныхъ случаяхъ являющимся кровотеченіемъ можетъ быть вызываемо акушерское вмѣшательство. Этому послѣднему, по моему мнѣнію, до сихъ поръ придавали слишкомъ много значенія. Всѣ вывороты, происшедшіе послѣ какого то ни было акушерскаго пріема въ третьемъ періодѣ родовъ называются насильственными. Это названіе однако не всегда соотвѣтствуетъ дѣйствительности.

Въ большинствѣ такихъ случаевъ дѣло доходитъ до выворота слѣдующимъ образомъ. Въ послѣродовомъ періодѣ родовъ часть плаценты можетъ отдѣлиться отъ мѣста прикрѣпленія. Послѣдствіемъ этого является болѣе или менѣе обильное кровотеченіе, которое съ своей стороны служитъ причиною атоніи матки. Или атонія матки является изъ другихъ часто неизвѣстныхъ причинъ. По общепринятымъ правиламъ, для остановленія атоническаго кровотеченія, акушерка или врачъ стараются такъ или иначе удалитъ послѣдъ. Такъ какъ самое важное условіе для образованія выворота — атонія матки, или, можетъ быть, уже начинающійся выворотъ, вслѣдствіе тяжести послѣда, имѣется на лицо, то всякія манипуляціи, предпринятыя для удаленія послѣда легко могутъ вызвать выворотъ. Совсѣмъ не нужно, чтобы при этомъ были сдѣланы грубыя насилія или вообще ошибки противъ искусства.

Стало быть часть такъ называемыхъ насильственныхъ выворотовъ происходитъ вслѣдствіе группировки извѣстныхъ условій, существующихъ во время родоваго акта и предрасполагающихъ къ вывороту. Къ нимъ присоединяется акушерское пособіе, которое уже при такихъ обстоятельствахъ служитъ послѣднимъ толчкомъ для образованія выворота. На основаніи всего вышесказаннаго я сдѣлалъ заключеніе, что насильственные вывороты въ истинномъ смыслѣ этого слова должны случаться гораздо рѣже, чѣмъ до сихъ поръ думаютъ. Чтобы доказать это, я просмотрѣлъ 100 случаевъ изъ доступной мнѣ казуистической литературы съ 1872 по 1894 годъ. Ниже слѣдуетъ списокъ этихъ случаевъ, дающій вкратцѣ нужныя для насъ свѣдѣнія. Съ большей частью этихъ случаевъ я познакомился по оригинальнымъ описаніямъ авторовъ; свѣдѣнія объ остальныхъ взяты мною изъ рефератовъ. Число собранныхъ случаевъ собственно не такъ велико, чтобы позволить себѣ сдѣлать на основаніи ихъ статистическіе выводы, но въ виду рѣдкости выворотовъ такимъ образомъ все таки возможно получить отвѣтъ на заданный себѣ вопросъ о происхожденіи выворотовъ. Случаи, составленные въ таблицѣ взяты изъ казуистической литературы безъ всякаго выбора. Я исключилъ лишь всѣ тѣ случаи изъ списка, о которыхъ я могъ достать только недостаточные рефераты, а то я могъ бы еще увеличить число собранныхъ выворотовъ. Изъ этихъ 100 случаевъ 97 разъ вывороты произошли въ частныхъ домахъ, 3 раза въ клиникахъ (2 случая въ Вѣнской клиникѣ Braun’а и 1 случай въ Бреславлской клиникѣ), одинъ случай выворота образовался при выкидышѣ (№ 67 таблицы).

№	Авторъ.	Возрастъ.	Число родовъ.	Этіологія выворота.	Исходъ.	Теченіе родовъ и замѣчанія.
1	Spiegelberg, Archiv f Gvnaek., 1872, pag.355.	23	I	Произвольное выдѣленіе послѣда, при чемъ образовался выворотъ.	Выздоровленіе послѣ ампутаціи матки гальванокаустической петлею.	Роды протекли быстро. Полный хроническій выворотъ.
2	Spiegelberg, Archiv f. Gynäk., 1873, pag. 118.	40	XII	Произвольный выворотъ.	Произвольная реинверсія въ клиникѣ.	Акушерка извлекла послѣ рожденія го ловки туловище. Вслѣдъ за ребенкомъ вышелъ послѣдъ и вывороченная матка. Полный хроническій выворотъ.
3	Courty, Centralblatt fur Gynäk., 1879, pag. 378.	26	III	Произвольный выворотъ.	Реинверсія каучуковымъ баллономъ.	Послѣ отхожденія послѣда сильное кровотеченіе. Роды протекли нормально. Выворота сначала не діагностицировали. Полный хроническій выворотъ.
4	Hue, Centralbl. f. Gyn., 1879, pag. 451.			Потягиваніе за пуповину.	Выздоровленіе послѣ отдѣленія матки съ помощью эластической лигатуры.	Роды продолжались 21ч съ. Полный хроническій выворотъ.
5	Stevens, Centralblatt für Gyn., 1879, pag. 498.	22	I	Выворотъ образовался при ручномъ отдѣленіи послѣда.	Реинверсія съ помощью кольпейринтера и Етmet’овскихъ швовъ.	Тяжелые роды продолжавшіеся 5 дней. Полный хроническій выворотъ.
6	Williams, Centralblatt f. Gyn., 1879, pag. 378,	24	III	Выворотъ образовал во время родовъ; какимъ образомъ — не сказано.	Реинверсія.	Хроническій полный выворотъ.
7	Duncan, Centralbl. f. Gynäk., 1877, pag. 142.			Произвольно при рвотѣ.	Реинверсія.	Искуственные преждевре менные роды. Hyperemesis. Полный выворотъ.
8	Duncan, ibidem.		multip.	Произвольно.	Реинверсія.	Существовалъ параличъ плацентарнаго мѣста. Потягиваніемъ за пуповину неполный выворотъ перешелъ въ полный.
9	Grassi, Centralblatt f. Gyn., 1877, pag. 227.	22	I	Этіологія не ясная.	Смерть. Реинверсія послѣ тампонаціи рукава. Лихорадка, колляпсъ.	Родила стоя. Сейчасъ послѣ рожденія ребенка тянули за пуповину.
10	Nyrop, Centralblatt f. Gyn., 1877, pag. 247.	29	I	Произвольно.	Выздоровленіе послѣ ампутаціи матки гальванокаустической петлею.	Послѣ рожденія ребенка сильное кровотеченіе (атонія), по этому акушерка удалила послѣдъ.
11	Spencer Wells, Centralbl. f. Gyn., 1878, pag. 23.		I	Выворотъ во время или скоро послѣ родовъ. Этіологія неизвѣстна.	Выздоровленіе послѣ ампутаціи матки при помощи эластической лигатуры и Pacquelin’а.	Хроническій полный выворотъ.
12	Wilson, Cуntralblatt f. Gyn., 1878, pag. 47.			Этіологія неясна. Удаленіе послѣда съ препятствіями.	Выздоровленіе. Послѣ 3 насѣчекъ на шейку реинверсія удалась.	Полный хроническій выворотъ.
13	Abbot, Centralblatt f. Gyn., 1878, pag. 92.		I	Этіологія неясна. Акушерка извлекла послѣдъ легко безъ насилія.	Легкая реинверсія. Смерть въ колляпсѣ.	Легкіе быстрые роды. Полный разрывъ промежности. Разрывъ прямой кишки въ 2,5 цент. длиною. Полный выворотъ.
14	Ford, Centralbl. fur Gyn., 1878, pag. 383.		I	Ручное отдѣленіе послѣда при сильномъ кровотеченіи, при этомъ образовался неполный выворотъ, который перешелъ вслѣдствіе схватокъ въ полный.	Реинверсія.	Полный выворотъ былъ констатированъ на 2 день послѣ родовъ.
15	Alonso у Rubio, Central bl. f. Gyn-, 1878, pag. 408.	24	II	Произвольный выворотъ сейчасъ послѣ рожденія ребенка.	Выздоровленіе.	Полный выворотъ и выпаденіе матки.
16	Stadtfeld, Centralblatt f. Gyn., 1878, pag. 463.			Произвольно.	Легкая реинверсія.	Forceps, atonia uteri post partum. Послѣдъ легко выжатъ по Credé.
17	Morisani, Centralblatt, 1879, pag. 126.	35	VI	Потягиваніе за пуповину.	Выздоровленіе послѣ ампутаціи матки.	Полный хроническій выворотъ.
18	John Byrne, Centralbl. f. Gyn., 1879, pag. 228.	28	I	Произвольно. Сейчасъ послѣ выхожденія послѣда былъ констатированъ неполный выворотъ, который былъ превращенъ схватками черезъ 2 сутокъ въ полный.	Выздоровленіе.	Продолжительные роды. Forceps.
19	Caskie, Centralbl. f. Gyn., 1879, pag. 309.		V	Насильственный (?). Черезъ 2 часа послѣ родовъ послѣдъ былъ удаленъ акушеркою.	Реинверсія.	Полный выворотъ.
20	Burdol, Centralblat fur Gynäk., 1879, pag. 375.		I	Произвольный выворотъ образовался сейчасъ послѣ рожденія ребенка до отдѣленія послѣда.	Легкая реинверсія.	Легкіе роды.
21	Kroner, Archiv f. Gynäk., 1880, pag. 233.	23	I	Потягиваніе за пуповину сейчасъ послѣ рожденія ребенка.	Выздоровленіе послѣ ампутаціи матки съ помощью эластической лигатуры.	Хроническій полный выворотъ.
22	Kroner, ibidem.	26	I	Потягиваніе за пуповину акушеркою сейчасъ послѣ рожденія ребенка.	Выздоровленіе послѣ ампутаціи матки съ помощью экразёра.	Forceps. Полный, 7 лѣтъ существующій выворотъ.
23	Kocks, Berlin. klin. Wochenschrift, 1881. № 33.	31	I	Этіологія неясна. Акушерка удалила послѣдъ легкимъ давленіемъ на матку.	Реинверсія съ помощью особеннаго каучуковаго баллона.	Forceps. Хроническій полный выворотъ.
24	Kroner, Archiv f. Gynàk, 1880, pag. 233.	22	II	Произвольный выворотъ происшедшій въ Бреславльской клиникѣ.	Легкая реинверсія.	Скоро послѣ того какъ воды прошли, при сильныхъ натугахъ рожденіе ребенка и плаценты, вслѣдъ за которыми вышли большіе сгустки крови. Атонія матки.
25	Sympson, Brit. Med. Journ., 1881, pag. 121.	28	I	Этіологія неясна. Можетъ быть, что выворотъ образовался при удаленіи послѣда.	Реинверсія.	Продолжительные тяжелые роды. Удаленіе приросшей плаценты было трудно. Неполный выворотъ.
26	Howitz, Centralbl. f. Gyn., 1881, pag. 121.	26	I	Этіологія неясна.	Выздоровленіе. Реинверсія была трудна.	Послѣ родовъ сильное кровотеченіе. По этому акушерка безуспѣшно старалась удалить послѣдъ. Черезъ 3 часа послѣ родовъ послѣдъ былъ удаленъ врачемъ. Хроническій полный выворотъ.
27	Breus, Wiener Med. Wochenscrift, 1882, pag. 174.	24	IV’	Произвольный выворотъ происшедшій въ клиникѣ проф. Braun’а.	Легкая реинверсія. Смерть отъ анэміи.	Прежніе роды нормальны, только при III родахъ ручное отдѣленіе плаценты. Вслѣдствіе тяжести проходящаго черезъ вульву послѣда сначала только вдавливаніе дна матки. Полный выворотъ и выпаденіе матки образовались при поднятіи таза.
28	Fürst, Arch. f. Gynäk., 1882, pag. 425.	20	I	Произвольный выворотъ наблюдавшійся въ клиникѣ проф. Braun’а.	Выздоровленіе послѣ легкой реинверсіи.	Выпаденіе вывернутой матки до отдѣленія послѣда.
29	В. Вастенъ, Медицинскій Вѣсти. 1883.	22	III	Произвольно.	Реинверсія.	Роды при слабыхъ боляхъ. Неполный выворотъ.
30	В. Вастенъ, ibidem.	27	I	Произвольно.	Реинверсія.	Вѣсъ плаценты 850 гр. Выпаденіе вывернутой матки.
31	Tambourer, St. Petersb. Medic. Wochenchr., 1882, № 39.	23	I	Произвольно; при кашлѣ.	Реинверсія.	Dolores debiles, Forceps. Плацента была прикрѣплена ко дну матки. Стѣнки матки были очень тонки.
32	Smith, Centralbl. f, Gyn., 1883, pag. 88.	24	I	Произвольно, скоро послѣ отхожденія послѣда.	Выздоровленіе. Легкая реинверсія.	Forceps. Послѣ родовъ матка сначала была хорошо сокращена. Послѣдъ самъ вышелъ черезъ 1/2 часа. Атонія существовала и послѣ реинверсіи. Горячими спринцеваніями достигнуто сокращеніе матки.
33	Michaux, Centralbl. f. Gyn., 1883, pag. 599.	36	IV	Потягиваніе за пуповину.	Выздоровленіе послѣ удаленія матки съ помощью эластической лигатуры.	Полный хроническій выворотъ.
34	Lauenstein, Centralbl. f. Gyn., 1883, pag. 731.	23	I	Произвольно (?)	Выздоровленіе послѣ реинверсіи.	Послѣдъ былъ выжатъ акушеркою черезъ 1/4 часа послѣ родовъ. Спустя 8 дней выпаденіе вывороченной матки. Хроническая инверсія.
35	Clifton Wing, Centralbl. f. Gyn., 1883, pag. 775.	19	I	Потягиваніе за пуповину.	Выздоровленіе послѣ реинверсіи.	Полный выворотъ.
36	Murray, Centralbl. f. Gyn., 1883, pag. 775.	40	VII	Произвольно.	Выздоровленіе послѣ произвольнаго отдѣленія гангренозной матки.	Послѣдъ вышелъ произвольно. Сильныхъ послѣродовыхъ болей не было. 24 часа послѣ родовъ былъ констатированъ выворотъ. Кровотеченія не было.
37	Mazzuchelli, Centralbl. f. Gyn., 1884, pag. 744.	35	VII	Потягиваніе за пуповину.	Выздоровленіе послѣ отдѣленія матки съ помощью эластической лигатуры.	Полный хроническій выворотъ.
38	M. Paul, Centralblait f. Gyn., 1884, pag. 395.	25	II	Не сказано.	Выздоровленіе послѣ реинверсіи.	Полный выворотъ.
39	Schülein, Centralbl. f. Gyn., 1884, pag. 220.	28	III	Потягиваніе за пуповину.	Выздоровленіе послѣ ампутаціи матки.	Полный хроническій выворотъ.
40	Dyhrenfurth, Centralbl. f. Gyn., 1885, pag. 801.		V	Произвольно.	Выздоровленіе послѣ реинверсіи.	Роды продолжались 7 сутокъ. Туловище ребенка было извлечено, за нимъ слѣдовали послѣдъ и вывернутая матка. Длина пуповины только 3,5 цент.
41	Duncan, Centralbl. f. Gyn, 1885, pag. 315.	33	III	Произвольно черезъ 4 сутокъ послѣ родовъ.	Выздоровленіе послѣ реинверсіи.	Роды продолжались 2 часа. Полный выворотъ, существующій 9 лѣтъ.
42	Hofmeier, Centralbl. f. Gyn., 1885, pag. 57.		II	Произвольно, на 5 день послѣ родовъ.	Смерть отъ перитонита.	Легкіе роды безъ вмѣшательства.
43	Schmalfuss, Centralbl. f. Gyn., 1886, pag. 745.	19	I	Этіологія неясна. Удаленіе послѣда акушеркою изъ за сильнаго кровотеченія.	Выздоровленіе. Чревосѣченіе, расширеніе инверсіонной воронки и реииверсія.	Полный выворотъ и выпаденіе матки.
44	Gustave Michael, Central blatt, 1886, pag. 662.		II	Произвольный выворотъ.	Смерть послѣ безуспѣшныхъ попытокъ вправить матку.	Нормальные роды. Послѣдъ вышелъ черезъ часъ послѣ рожденія ребенка.
45	Edward Malins, Centralblatt, fur Gyn., 1886, pag. 512.	19	I	Произвольный выво ротъ на 4 день послѣ родовъ.	Реинверсія не удалась даже не смотря на лапаротомію. Выздоровленіе послѣ удаленія матки съ помощью эластической лигатуры.	Хроническій полный выворотъ.
46	Svensson, Centralbl. f. Gyn., 1886, pag. 439.	24	I	Этіологія не выяснена.	Выздоровленіе послѣ ампутаціи матки.	Акушерка удалила послѣдъ на слѣдующій день послѣ родовъ.
47	Crampton, Centralbl. f. Gyn., 1886, pag. 160.	28	II	Произвольно, черезъ нѣсколько часовъ послѣ родовъ.	Реинверсія была трудна. Смерть черезъ нѣсколько часовъ.	Легкіе щипцы. Послѣ окончанія родовъ матка была хорошо сокращена. Тоже самое констатировалось еще 7 часовъ послѣ родовъ.
48	Korn, Centralbl. f. Gyn., 1886, pag. 156.	27	II	Произвольно.	Выздоровленіе послѣ реинверсіи.	Матка вывернулась вмѣстѣ съ прикрѣпленной плацентою. Послѣдняя была отдѣлена черезъ 4 часа послѣ родовъ призваннымъ врачемъ, который сдѣлалъ безуспѣшныя попытки реинвертировать матку. Хроническая полная инверсія.
49	Roemer, Centralbl. f. Gyn., 1886, pag. 42.	25	I	Произвольно.	Смерть.	Хирургъ принялъ матку вмѣстѣ съ неотдѣлившейся плацентою за фиброидъ и вырвалъ ее вмѣстѣ съ кускомъ тонкой кишки.
50	Krukenberg, Centralbl. f. Gyn., 1886, pag. 17.	26	II	Произвольно.	Выздоровленіе.	Сейчасъ послѣ родовъ кровотеченіе. На 3 день послѣ родовъ акушерка констатировала выворотъ. На 5 день образовалось еще выпаденіе вывернутой матки.
51	Варшавская, Врачъ, 1886, pag. 711.	43	X	Потягиваніе за пуповину и надавливаніе на матку.	Реинверсія не удалась. Выздоровѣла.	Роды продолжались сутки. Послѣ рожденія ребенка сильное кровотеченіе. Послѣдъ остался 2 часа въ маткѣ. Призванная повитуха удалила ее. На днѣ выпавшей матки остались кусочки приросшей плаценты.
52	Iaggard, Centralbl. f. Gyn., 1887, pag. 421.	36	III	Потягиваніе за пуповину.	Реинверсія черезъ 33 дня съ помощью кольпейринтера. Выздоровленіе.	Нормальные роды. Хроническій полный выворотъ.
53	Schneyder, Centralbl. f. Gyn., 1887, pag. 311.			Потягиваніе за пуповину.	Безуспѣшныя попытки вправить матку. Оба яичника нагноились. Перфорація праваго оваріальнаго абсцесса въ брюшную полость. Смерть отъ перитонита.	Полный выворотъ. Кровотеченіе въ теченіи 6 недѣль.
54	F. Meyer, Centralbl. f. Gyn., 1887, pag. 112.	24	I	Произвольный выворотъ.	Реинверсія. Выздоровленіе.	Роды продолжались 12 часовъ. Послѣродовой періодъ нормальный. Первыя явленія выворота обнаружились черезъ 9 мѣсяцевъ послѣ родовъ при отнятіи ребенка отъ груди. Полный выворотъ.
55	F. Meyer, ibidem.	22	I	Неясная этіологія.	Реинверсія. Выздоровленіе.	Полный хроническій выворотъ.
56	L. Neugebauer, Centralbl. f. Gyn., 1887, pag. 63.			Удаленіе послѣда неопытной рукою.	Реинверсія. Выздоровленіе.	Полный хроническій выворотъ.
57	Ingerslev, Centralbl. f. Gyn., 1888, pag. 853.	29	II	Произвольный выворотъ до выхожденія послѣда.	Вправленіе. Выздоровленіе.	При первыхъ родахъ ручное отдѣленіе дѣтскаго мѣста. Вторые роды легкіе. При сильныхъ потугахъ и кровотеченіи матка съ прикрѣпленной къ ней плацентой вышла изъ влагалища.
58	Bylicki, Przeglad lekarski, 1888, № 2 и 4.	23	I	Неясно.	Реинверсія послѣ тампонаціи рукава іодоформенной марлею и вставленія кольпейринтера. Выздоровленіе.	Хроническій полный выворотъ.
59	Larsen, Centrbl. f. Gyn., 1888, pag. 511.	32	II	Произвольный выворотъ вскорѣ послѣ рожденія ребенка до отхожденія послѣда.	Смерть черезъ 1 часъ послѣ родовъ.	Выпаденіе вывернутой матки.
60	R. Teuffel, Centrbl. f. Gyn., 1888, pag. 401.	24	I	Произвольно.	Вправленіе. Выздоровленіе.	Foreps. Сейчасъ послѣ рожденія ребенка матка въ животѣ не прощупывалась. Немного спустя она вмѣстѣ съ плацентою выпала изъ половыхъ частей. Короткая пуповина.
61	Pippingsköld, CentralbL, 1888.			Насильственный выворотъ (?).	Выздоровленіе послѣ ампутаціи матки.	Послѣдъ былъ удаленъ сосѣдкою. Акушерка діагностицировала выворотъ. Полный хроническій выворотъ.
62	Runge, St. Petersb. Med. Wochenchr., 1887, № 19 и 20.	28	III	Потягиваніе за пуповину повитухою.	Реинверсія съ помощью кольпейринтера. Выздоровленіе.	Полный выворотъ. Поступила въ клинику черезъ 9 недѣль послѣ родовъ.
63	Handfield Jones, Lancet, 1887, lune 25.	24	III	Произвольно.	Реинверсія и выздоровленіе.	Послѣдъ лежащій въ рукавѣ захватили и вытащили 2 пальцами. Спустя нѣсколько минутъ послѣ этого полный выворотъ.
64	Handfield Jones, ibidem.			Произвольно.	Легкая реинверсія. Выздоровленіе.	Роды протекли быстро. Вслѣдъ за рожденіемъ ребенка вышла плацента не отдѣлившаяся отъ вывернутой матки наружу.
65	Н. Мейеръ, Журн. Ак. и женск. болѣзн., 1889, pag.485.	36	IX	Произвольно.	Произвольная реинверсія въ больницѣ. Выздоровленіе.	Послѣдъ вышелъ черезъ 20 минутъ послѣ родовъ. Во время и послѣ родовъ сильное кровотеченіе. На слѣдующій день послѣ родовъ вдругъ обморокъ и выворотъ матки. Выпаде
66	W. Huber, Centrbl. f. Gyn., 1889, pag. 805.	32	IV	Причина не выяснена.	Реинверсія. Выздоровленіе.	ніе вывернутой матки. Поперечное положеніе, поворотъ на ножку. Выпаденіе вывороченной матки.
67	Weissenberg, Centrbl. f. Gyn., 1889, pag. 462.		VI	Произвольно.	Реинверсія послѣ тампонаціи. Выздоровленіе.	Выкидышъ IV мѣсяцевъ. Послѣдъ остался въ маткѣ 3 недѣли послѣ изгнанія зародыша. Выворотъ образовался при изгнаніи послѣда.
68	Кемарскій, Журн. Акуш. и Жен. бол., 1888, № 8.	20	I	Произвольный выворотъ на 4 день послѣ родовъ.	Произвольная реинверсія была констатирована черезъ годъ послѣ родовъ. Попытки вправить матку сейчасъ послѣ родовъ не удалась. Выздоровленіе.	Выворотъ образовался при испражненіи.
69	P. Mundé, Centrbl. f. Gyn., 1889, pag. 232.	27	II	Причина не выяснена.	Безуспѣшная попытка вправленія даже послѣ чревосѣченія. Выздоровленіе послѣ отдѣленія матки (эластическая лигатура).	Полный выворотъ. Лѣченіе началось спустя мѣсяцъ послѣ родовъ.
70	Сергѣевъ, Журн. Акуш. и Жен. бол., 1890, pag. 546.	22	II	Произвольно.	Выздоровленіе послѣ ампутаціи матки.	Роды продолжались 10 часовъ. Послѣдъ долго оставался въ маткѣ. Вслѣдъ за нимъ вышло тѣло матки изъ наружныхъ половыхъ частей. Хроническій выворотъ.
71	Редлихъ, Врачъ, 1893, pag. 1442.	20	I	Произвольно.	Реинверсія. Выздоровленіе.	Легкіе роды. Сильныя боли. Рожденіе головки въ стоя- чемъ положеніи. Выпаденіе и полный хроническій
72	Сутугинъ, Врачъ, 1890, pag. 381.	24		Не сказано.	Реинверсія съ помощью кольпейринтера. Выздоровленіе.	Полный выворотъ. Лѣченіе началось черезъ 8 недѣль послѣ родовъ.
73	Сутугинъ, ibidem.	23	I	Не сказано.	Выздоровленіе послѣ удаленія матки.	Полный выворотъ. Лѣченіе началось спустя 7 недѣль послѣ родовъ.
74	Сутугинъ, ibidem.	25	IV	Произвольный выворотъ дѣйствіемъ брюшнаго пресса.	Выздоровленіе послѣ удаленія матки.	Полный выворотъ. Страдала 9 мѣсяцевъ кротеченіями.
75	Bergstrand, Centrbl. f. Gvn., 1892, pag. 232.	33	I	Произвольно.	Реинверсія. Выздоровленіе.	Полный выворотъ.
76	Kocks, Centrbl. f. Gyn., 1890, pag. 353.			Потягиваніе за пуповину.	Реинверсія. Выздоровленіе.	Полный выворотъ.
77	G. Braun, Centrbl. f. Gyn., 1890, pag. 623.	20	I	Произвольно.	Легкая реинверсія. Выздоровленіе.	Выпаденіе вывернутой матки.
78	G. Braun, Centrbl. f. Gyn., 1890, pag. 623.	25	multipara	Произвольно.	Легкая реинверсія. Выздоровленіе.	Выворотъ этотъ случился второй разь у той же самой больной (№ 77). Послѣ рожденія ребенка сначала неполный выворотъ. При извлеченіи руки вмѣстѣ съ отдѣленной плацентою  образовался вслѣдствіе не гативнаго давленія полный выворотъ.
79	Barsony, Centrlbl. f. Gyn., 1890, № 28.	23	II	Ручное отдѣленіе послѣда акушеркою.	Тампонація рукава іодоформенной марлею и вставленіе кольпейринтера. Реинверсія. Выздоровленіе.	Послѣ родовъ сильное кровотеченіе, обморокъ. Полный хроническій выворотъ.
80	Hersfeld, Centrbl. f. Gyn., 1891, pag. 602.	24	I	Произвольно.	Реинверсія. Выздоровленіе.	Forceps. Выпаденіе вывернутой матки.
81	Braxton Hicks, Lancet, 1890, Dec. 14.	26	I	Произвольный выворотъ при мочеиспусканіи на 3 день послѣ родовъ.	Реинверсія, Выздоровленіе.	Нормальные роды. Полный выворотъ.
82	Nilsen, New York Journ. of Gyn., 1892, pag. 317.	36	I	Произвольный выворотъ на 4 день послѣ родовъ.	Легкая реинверсія. Смерть отъ Sepsis’a.	Слабыя боли, щипцы. Не полный выворотъ.
83	Lomer, Centralbl. f. Gyn., 1892, pag. 547.	35	multipara	Потягиваніе за пуповину.	Реинверсія. Смерть отъ Shock’a черезъ 11/2 часа.	Легкіе роды. Полный выворотъ.
84	Reid, Contralbl. f. Gyn., 1892, pag. 376.			Произвольно.	Реинверсія на 17 день тампонаціей. Выздороровленіе.	На 2 день послѣ родовъ образовался неполный выворотъ дна матки, который былъ вправленъ. Въ слѣдующую ночь произошелъ полный выворотъ.
85	Якубъ, Centralbl. f. Gyn., 1892, pag. 233.	22	II	Произвольно.	Вправленіе. Выздоровленіе.	Плацента частью еще не отдѣлилась отъ дна вывернутой и выпавшей матки.
86	Иссакова, Журн. Акуш., 1892, II		VII	Произвольный выворотъ на 3 день послѣ родовъ.	Вправленіе. Выздоровленіе.	Причиною полнаго выворота приводится сильное стягиваніе живота и вялость стѣнокъ матки.
87	Нееловъ, Журн. Акуш. 1892, III.		III	Причина не ясна.	Вправленіе съ помощью тампонаціи рукава.	Послѣдъ былъ удаленъ акушеркою при сильномъ кровотеченіи. На 7 день послѣ родовъ при испражненіи выпаденіе вывороченной матки.
88	Шуварскій, ibidem. 1892. VI.	39	I	Насильственный выворотъ (?). Констатировали выворотъ матки на 3 день послѣ родовъ когда она выпала.	Вправленіе послѣ 19 лѣтняго существованія проф. Рейномъ. Выздоровѣла.	Очень быстрые роды, разрывъ промежности. Акушерка удалила послѣдъ потягиваніемъ за пуповину. Послѣ этого кровотеченіе, которое было остановлено врачемъ.
89	Жемчужниковъ, Журн. Акуш. 1892, VI.	27	IV	Ручное отдѣленіе послѣда.	Вправленіе кольпейринромъ. Выздоровленіе.	При II и III родахъ ручное удаленіе дѣтскаго мѣста. Полный хроническій выворотъ.
90	Ноюровскій, Журн. Акуш. и Жен. болѣзн., 1893, IX.	22	I	Потягиваніе за пуповину акушеркою.	Выздоровленіе послѣ ампутаціи матки.	Полный хроническій выворотъ.
91	Mc. Gillicuddy, New York Journ. of Gynek., 1893,pag. 1060.	23	I	Произвольно.	Безуспѣшныя попытки вправленія. Смерть отъ шока черезъ сутки послѣ родовъ.	Полный выворотъ.
92	Peckingpaugh, The New York Journ. of Gyn., 189-3, . pag. 1060.	27	I	Произвольно.	Вправленіе. Выздоровленіе.	Выпаденіе вывернутой матки.
93	Davis, The Аmeric. Journ. of. Obstetr., 1893, pag. 886.			Произвольный выворотъ.	Легкое вправленіе. Смерть отъ шока.	Полный выворотъ.
94	Abegg, Centralbl. f. Gyn., 1893, pag. 473.	23	I	Вѣроятно вслѣдствіе потягиванія за пуповину.	Реинверсія послѣ тампонаціи и кольпейриза. Выздоровленіе.	Сначала образовался неполный выворотъ, который вслѣдствіе натуживанія перешелъ въ полный.
95	Prior, Centrbl. f. Gyn., 1893, pag. 663.	23	I	Потягиваніе за пуповину.	Реинверсія. Выздоровленіе.	Легкіе щипцы. Хроническій полный выворотъ.
96	Prior, ibidem.	24	I	Этіологія неясна.	Выздоровленіе послѣ ампутаціи матки.	Легкіе роды.
97	Prior, ibidem.	56	I	Этіологія невыяснена.	Выворотъ существовалъ безъ всякихъ явленій, поэтому не былъ лѣченъ.	Родила одинъ разъ 25 лѣтъ тому назадъ.
98	Küstner, Centrbl. f. Gyn., 1893, pag. 945.	19	I	Потягиваніе за пуповину.	Рейнверсія послѣ разрѣза задней стѣнки матки около внутренняго зѣва. Выздоровленіе.	Хроническій полный выворотъ занимающій и шейку.
99	Belin, Revue obst. et gyn., 1892, Jan.	27	II	Потягиваніе за пуповину.	Безуспѣшная попытка вправить матку. Смерть.	Мѣсто прикрѣпленія послѣда у дна матки.
100	Schofield, Brit. Med. Journ., 1894, March. 24.	25	I	Произвольный выворотъ на 2 день послѣ родовъ при испражненіи.	Реинверсія. Выздоровленіе.	Нормальные роды безъ вмѣшательства. Credé.

Изъ этой статистики, которая не включаетъ въ себя моего случая, можно сдѣлать выводъ, вполнѣ соотвѣтствующій сдѣданнымъ нами а priori соображеніямъ. Произвольно выворотъ матки происходилъ 54 раза, насильственному вмѣшательству можно приписать это осложненіе родовъ въ 21 случаѣ. Въ остальныхъ 25 случаяхъ о причинѣ выворота или ничего не упоминается, или она не выяснилась. Это обстоятельство объясняется такимъ образомъ, что изъ 100 случаевъ 60 были свѣжіе вывороты, а 40 хроническіе Такъ какъ послѣднія 40 больныхъ черезъ болѣе или менѣе продолжительное время послѣ образованія выворота обратились за помощью къ авторамъ, не удивительно, что анамнезъ далъ только очень неточныя данныя въ отношеніи этіологіи. Но надо полагать, что и изъ числа этихъ 25 случаевъ съ невыясненной причиною выворотовъ часть слѣдуетъ считать вполнѣ произвольными или такими, гдѣ поданная акушерская помощь соотвѣтствовала правиламъ искуства. За такое мнѣніе говорятъ различныя обстоятельства, о которыхъ упоминаютъ въ исторіяхъ этихъ случаевъ. Такъ напримѣръ, довольно часто были кровотеченія въ послѣдовомъ періодѣ, симптомъ, указывающій можетъ быть на атонію матки. Въ другихъ случаяхъ, какъ напримѣръ, въ случаѣ 9, мы имѣемъ комбинацію двухъ моментовъ, могущихъ каждый отдѣльно служитъ причиною выворота, а именно, роды въ стоячемъ положеніи и потягиваніе за пуповину сейчасъ послѣ рожденія ребенка. Невыясненнымъ въ этіологическомъ отношеніи считаю далѣе случай 13, Роды были очень быстры причемъ произошелъ полный разрывъ промежности до прямой кишки включительно, но съ другой стороны сказано, что акушерка очень легко вытащила послѣдъ. Тоже самое относится къ случаю 23, гдѣ слегка надавили на матку для удаленія послѣда. Не приводя болѣе примѣровъ изъ числа 25 по этіологіи не выясненныхъ случаевъ, позволяю себѣ сдѣлать заключеніе, что процентъ произвольныхъ выворотовъ нашей статистики — 54% — по всей вѣроятности ниже дѣйствительности. Что касается до процента насильственныхъ выворотовъ — 21% — то я уже выше выразилъ свое впечатленіе, что наблюдающіе авторы иногда склонялись предположитъ насильственный выворотъ тамъ, гдѣ виновность подающаго помощь лица, можетъ быть, не доказана. При болѣе точномъ обращеніи вниманія на всѣ моменты, вслѣдствіе которыхъ можетъ произойти произвольный выворотъ, процентъ насильственныхъ выворотовъ въ будущности еще уменьшится. Но оставляя въ сторонѣ всѣ подобныя соображенія, получается все таки результатомъ то, что произвольные вывороты гораздо чаще насильственныхъ. Выводъ этотъ не только интересенъ въ акушерскомъ отношеніи, а имѣетъ еще важное судебно-медицинское значеніе.

Здѣсь мѣсто упомянуть о статистической работѣ Якуба ^[6]), съ которой я познакомился только послѣ окончанія предлежащей своей работы. Этотъ авторъ занимаясь вопросомъ объ этіологіи и лѣченіи выворотовъ матки вслѣдствіе опухолей, составилъ статистику и послѣродовыхъ выворотовъ. Въ своей таблицѣ онъ даетъ очень короткія свѣдѣнія о 197 случаяхъ послѣродовыхъ выворотовъ. Въ графѣ, отведенной отмѣткамъ о происхожденіи выворотовъ, сказано, что 126 разъ вывороты были пуерперальнаго происхожденія («puerperalis»); далѣе онъ приводитъ причиною выворотовъ 44 раза потягиваніе за пуповину, 10 разъ удаленіе послѣда, 4 раза насильственное удаленіе послѣда, два раза ручное отдѣленіе послѣда и одинъ разъ короткую пуповину. Въ 10 случаяхъ о причинѣ выворотовъ ничего не сказано. Сдѣлать какой нибудь выводъ въ этіологическомъ отношеніи изъ этой статистики я уже потому не могу, что не знаю, что авторъ называетъ пуэрперальной причиною. И его 10 случаевъ выворотовъ вслѣдствіе удаленія послѣда по происхожденію не ясны. Если всѣ эти 126 пуэрперальныхъ случаевъ произвольнаго происхожденія, — о которомъ происхожденіи совсѣмъ нигдѣ не упоминается, то статистика Якуба можетъ служить подтвержденіемъ моихъ выводовъ. Вѣроятнѣе однако, что Якубъ присоединяется къ общему мнѣнію о частотѣ насильственныхъ выворотовъ, и что этіологія этихъ 12 6 случаевъ по недостаточнымъ свѣдѣніямъ не выяснена.

Далѣе, еще разь возвращусь къ уже выше упомянутому замѣчанію Поюровскаго, по которому изъ 60 просмотрѣнныхъ случаевъ выворотовъ въ громадномъ большинствѣ причинами служили насильственные пріемы. Такъ какъ тѣ 60 случаевъ,

на основаніи которыхъ Поюровскій сдѣлалъ такое заключеніе, не сообщены, то я разумѣется не въ состояніи контролировать основательность этого мнѣнія или оспаривать его. Скажу только, что моя статистика составлена съ цѣлью выяснить этіологію выворотовъ, почему я обратилъ особенное вниманіе на всѣ факты, относящіеся къ этому; и я думаю, что сравнить ее можно только съ статистиками, составленными съ такою же цѣлью.

Что касается до частоты выворотовъ у первородящихъ, на которую указывали уже многіе авторы, между ними въ послѣднее время и Якубъ, то изъ 89 больныхъ моей таблицы, у которыхъ отмѣчено число родовъ 46 или болѣе чѣмъ половина были первородящіе, 15 были II parae, 9—III parae и остальныя pluriparae.

Изъ 100 случаевъ возрастъ извѣстенъ только у 77; а изъ нихъ 60 больныхъ были моложе 30 лѣтъ. Распредѣленіе выворотовъ по возрасту было слѣдующее:

Менѣе	20 лѣтъ было			4 роженицы
Отъ	20 — 25	»	»	38 роженицъ
»	25 — 30	»	»	18	»
»	30 — 35	»	»	9	»
»	35—40	»	»	7	»
Старше 40		»	»	1 роженица.

Доказанный уже многократно статистическій законъ, по которому послѣродовые вывороты случаются чаще всего у первородящихъ и у болѣе молодыхъ роженицъ, тоже говоритъ за то, что большая часть выворотовъ должна происходить по существующимъ во время родоваго акта опредѣленнымъ причинамъ. Насиліе, какъ причина, не могло бы дать такое преобладающее число выворотовъ у однихъ первородящихъ. Объяснить, почему у первородящихъ чаще всего происходятъ вывороты, довольно трудно. Еще вѣроятнѣе всего, что существуетъ извѣстная связь между самымъ важнымъ условіемъ выворотовъ — атоніей и этимъ явленіемъ. Къ сожалѣнію нѣтъ достовѣрной статистики, изъ которой было бы видно, что атонія наблюдается чаще всего у первородящихъ или молодыхъ роженицъ. Не всѣ причины атоніи матки до сихъ поръ выяснены. Извѣстно только, что атонія происходитъ послѣ быстраго естественнаго или искуственнаго опорожненія полости матки или послѣ сильнаго предшествовавшаго растяженія маточныхъ стѣнокъ (Gemelli, Hidramnios). Далѣе указываютъ на потерю крови, на общую слабость организма и на недостаточное развитіе маточной мускулатуры. Однако о подобныхъ моментахъ, кромѣ кровотеченій въ исторіяхъ собранныхъ нами случаевъ, не упоминаютъ.

Изъ замѣчаній, касающихся теченія родовъ въ нашихъ случаяхъ видно, что у 9 роженицъ роды были легкіе и быстрые (одинъ разъ было «Sturzgeburt»), 2 раза рожали стоя, 5 разъ роды были тяжелы и долговремены и одинъ разъ отмѣчена слабость болей. Въ большинствѣ случаевъ роды были нормальны.

Отношеній между родоразрѣшающими операціями и выворотами констатировать я тоже не могъ. Только въ 11% всѣхъ случаевъ были сдѣланы операціи: 10 разъ были наложены щипцы и 1 разъ былъ сдѣланъ поворотъ при поперечномъ положеніи.

Кромѣ данныхъ, касающихся этіологіи выворотовъ, указываю въ заключеніе еще только на прогнозъ этого рѣдкаго осложненія родовъ. Процентъ смертности по нашей статистикѣ равняется 14%. Въ двухъ случаяхъ выворотъ остался не вправленнымъ, въ 84 случаяхъ послѣдовало выздоровленіе. Послѣднее наступило 4 раза послѣ произвольной реинверсіи, 61 разъ послѣ искуственной реинверсіи, и 19 разъ послѣ удаленія вывороченной матки.

¹ Журналъ Акуш. и Женск. болѣзней, 1893, IX.

² Researches in Obstetr., 1868, pag. 374.

³ Centralb. für Gynaek., 1885, pag. 315.

⁴ Archiv f. Gynaek. Bd. VI, pag. 520.

⁵ См. ниже слѣдующую таблицу, случаи №№ 2, 20, 64,24.

⁶ Медицина, 1894, № 1 и 2.