A case of cure of malignant development of the urethra complicated by urinary incontinence

Abstract

1893 28 / XI, a 9-year-old girl was admitted to the Clinical Institute, 3. I. T., to cure total urinary incontinence, which she suffers, according to relatives, since birth. She had no other illnesses. In appearance, the patient is correctly developed and has an age-appropriate height. When examining the urogenital organs, the following deviation from the norm appears (see the attached figure): large lips are of normal size, but do not have a connection in their upper part.

Full Text

1893 г. 28/XI, въ Клиническій Институтъ поступила дѣвочка 9 лѣтъ 3. И. Т., для излѣченія отъ полнаго недержанія мочи, которымъ она страдаетъ, по заявленію родственниковъ, съ самаго рожденія. Другихъ какихъ-либо болѣзней не имѣла. На видъ больная правильно развита и имѣетъ соотвѣтствующій возрасту ростъ. При осмотрѣ же мочеполовыхъ органовъ оказываются слѣдующія отклоненія отъ нормы (см. приложенный рисунокъ): большія губы нормальной величины, но не имѣютъ соединенія въ верхней своей части. Если раздвинуть большія губы, то на внутренней сторонѣ каждой изъ нихъ, въ верхней части, находится образованіе, нѣсколько напоминающее ростокъ бобоваго сѣмени, болѣе острымъ концомъ обращенное внизъ и кнаружи. Эти образованія суть ничто иное какъ двѣ половины растепленнаго клитора. Кнаружи и кверху отъ нихъ находится съ каждой стороны складочка кожи, которую можно принять за одну изъ половинъ растепленнаго praeputium. Нѣсколько ниже praeputium находится также съ обѣихъ сторонъ вторая складочка, меньшей величины, которую можно считать за frenulum клитора. Ниже этой послѣдней и болѣе кнаружи выступаютъ слабо развитыя малыя губы. Эти образованія расположены симметрично, такъ что, если соединить, то составляютъ какъ бы одно цѣлое.

Между малыми губами и немного ниже клитора, если соединить большія губы, находится наружное отверстіе мочеваго канала, которое представляется зіяющимъ и имѣетъ круглую форму; стѣнки очень тонки; діаметръ его равняется 3¹/₂—4 mm.; въ просвѣтѣ видна моча, поверхность которой колеблется въ зависимости отъ дыхательныхъ движеній, при перемѣщеніи больной моча выливается.

Сравнивая данное отверстіе съ нормальнымъ, мы находимъ слѣдующее различіе: во 1-хъ, нормальное отверстіе мочеваго канала представляетъ собою закрытое, вертикально поставленное, овальное отверстіе, въ нашемъ же случаѣ круглое, и зіяющеее во 2-хъ, стѣнки уретры, постепенно утолщаясь, вокругъ наружнаго отверстія образуютъ выступъ болѣе рѣзко выражающійся въ нижней части въ видѣ бугорка, въ нашемъ же случаѣ весьма тонкія края наружнаго отверстія прямо, безъ выступа или валика, переходятъ въ нѣжную кожицу, покрывающую наружные органы; въ 3-хъ, въ нормальномъ отверстіи видны складки, въ нашемъ случаѣ складки почти совсѣмъ отсутствуютъ.

Діаметръ наружнаго отверстія мочеиспускательнаго канала для взрослой женщины въ среднемъ равняется 5 mm., въ нашемъ случаѣ = 3¹/₂—4 mm.; размѣръ этотъ можно принять несоотвѣтствующимъ для 9 лѣтней дѣвочки средняго развитія. Уретра при измѣреніи зондомъ представляется очень короткой (2—3 mm.) и чрезвычайно чувствительной.

Отъ наружнаго отверстія уретры вверхъ до mons veneris идетъ борозда, раздѣляющая вышеупомянутые органы: малыя и большія губы а также клиторъ съ praeputium и frenulum. При ощупываніи лоннагосоединенія находимъ незначительное вдавленіе по направленію борозды, а также и на нижнемъ краю. Ниже мочеваго отверстія идетъ поперечно, между малыми губами, мостикъ, который соединяетъ ихъ и служитъ задней стѣнкой уретры. Этотъ мостикъ имѣетъ видъ тонкой перепонки, тогда какъ въ нормальной уретрѣ задняя стѣнка представляется наиболѣе толстой. Ширина его около 5 mm. Ниже этого мостика находится входъ во влагалище съ кольцеобразной мало развитой дѣвственной плевой. Входъ во влагалище представляется зіяющимъ; чрезъ него видны columna rugar anter. et poster.

Такимъ образомъ, мы имѣемъ дѣло: во 1-хъ, съ такъ называемымъ расчепленнымъ клиторомъ, во 2-хъ, съ соотвѣтственнымъ разъединеніемъ придаточныхъ частей клитора, praeputium и frenulum, а также большихъ и малыхъ губъ; въ 3-хъ, съ ненормальнымъ образованіемъ мочеваго канала, или почти отсутствіемъ его.

Въ большинствѣ случаевъ при расчепленномъ клиторѣ существуетъ порокъ развитія и уретры въ видѣ такъ называемой эписпадіи и заключающейся въ томъ, что передняя стѣнка уретры на большемъ или меньшемъ протяженіи представляется расчепленной. Такихъ случаевъ въ литературѣ описано болѣе, чѣмъ случаевъ съ нерасчепленной уретрой при расчепленномъ клиторѣ. Въ нашемъ случаѣ уретра нерасчеплена, тѣмъ не менѣе находится на лицо ненормальность въ строеніи ея, выражающаяся какъ бы въ отсутствіи наружнаго конца уретры, ненормальномъ видѣ просвѣта и тонкости стѣнокъ ея при симптомѣ полнаго недержанія мочи.

Наличность аномалійнаго строенія описанныхъ органовъ, побуждаетъ насъ отказаться искать причины недержанія мочи въ другихъ какихъ-либо патологическихъ измѣненіяхъ, напр., со стороны нервной системы и т. п. и наоборотъ поставить этотъ симптомъ въ зависимость отъ врожденнаго несовершенства мышечнаго аппарата въ связи съ явленіемъ расчепленія.

Для наибольшаго уясненія сказаннаго приведу описаніе строенія уретры (по Winckel’ю [1]). Слизистая оболочка, богатая эластическими волокнами, образуетъ продольныя складки. Къ субмукозѣ прилежитъ снаружи слой гладкихъ мышечныхъ волоконъ, продольныхъ и круговыхъ, которыя въ различные возрасты измѣняются въ величинѣ и связаны между собой соединительною и кавернозною тканью (corpus spongiosum urethrae). Dr. Uffelmann нашелъ кромѣ гладкихъ мышечныхъ волоконъ и поперечно-полосатыя, которыя лежатъ кнаружи отъ гладкихъ и состоятъ изъ продольныхъ и поперечныхъ мостиковъ. Поперечныя лежатъ болѣе кнутри и представляютъ, собою произвольный наружный сфинкторъ. Они обхватываютъ каналъ отъ пузыря до средины совершенно кругообразно, отъ средины же до orificium занимаютъ только переднюю часть. Этимъ можно объяснить, что даже тогда, когда существуютъ пораненія мочеиспускательнаго канала на 1¹/₂ ctm. и болѣе къ orif. extern., оперативнымъ соединеніемъ можно достичь произвольнаго держанія мочи. Люшка говоритъ, что онъ нашелъ особенный сфинкторъ уретры и влагалища, который, обхватывая кругообразно, непосредственно за луковицами входа, шириною отъ 4—7 mm., нижній конецъ влагалища и мочеваго канала, съуживаетъ не только introitus vaginae, но и уретру, прижимая послѣднюю къ уретровагинальной перегородкѣ. Гранича съ венозно-кавернозными сплетеніями, окружающими мочевой каналъ, онъ кзади переходитъ своимъ переднимъ концомъ въ muscul. transvers. profundus.

Нѣтъ никакого основанія предполагать совершенное отсутствіе описанныхъ мышцъ въ нашемъ случаѣ. Болѣе вѣроятно, то предположеніе, что запиратель состоитъ хотя и изъ круговыхъ мышцъ, но не имѣетъ строенія непрерывнаго кольца, иначе говоря между концами какъ гладкихъ, такъ и поперечно-полосатыхъ мышцъ находится пространство занятое, такъ сказать, бездѣятельною тканью. Въ силу чего мышечныя пучки имѣютъ точки приложенія силы столь удаленными другъ отъ друга, что сокращенія ихъ не имѣютъ надлежащаго эффекта. Нужно имѣть въ виду еще и то обстоятельство, что наружныя мышцы, какъ то: constrictor cunii и musc. transvers profundus, при описываемой формѣ аномаліи, не въ состояніи оказать нормальнаго воздѣйствія въ актѣ мочевыдѣленія. Такимъ образомъ, болѣе основательнымъ представляется полагать причину недержанія мочи въ нашемъ случаѣ въ расчепленіи или недостаточномъ слитіи составныхъ частей мочеваго канала въ періодѣ эмбріональнаго развитія.

Соотвѣтственно вышеизложенному было предположено оказать такое оперативное вмѣшательство, въ результатѣ котораго получилось бы соединеніе несросшихся частей мочеваго канала, а также и удлиненіе его. Съ этою цѣлью было сдѣлано (18/хп 189 3) освѣженіе на спайкѣ, лежащей между малыми губами и тотчасъ ниже мочеваго отверстія, которое и продолжено вверхъ около 1 ctm. по боковымъ сторонамъ ранѣе описанной нами щели между расчепленными органами; такъ что вся фигура освѣженія имѣла видъ подковы, средняя часть которой (снизу) охватывала отверстіе мочеваго канала снизу, а рога вверхъ по внутреннимъ сторонамъ щели. Наложено было два рода швовъ, какъ это дѣлается, напримѣръ, при зашиваніи прямой кишки, т. е. внутренней погружной и наружной. Операціей достигнуто слѣдующее: во 1-хъ, вышеописанный мостикъ или перепонка, составляющая заднюю стѣнку уретры, посредствомъ освѣженія и сшиванія съужена, вмѣстѣ съ чѣмъ съужена и уретра; во 2-хъ, короткая уретра удлинена образованіемъ канала, задней стороной котораго послужило дно бывшей щели, а передней и боковыми — сращенныя участки той же щели.

На 6-й день были сняты швы. Заживленіе per primam intent. Отчасти въ эти дни, а также и въ послѣдующіе наблюдалось произвольное задержаніе и періодическое выдѣленіе мочи при напряженіи брюшныхъ стѣнокъ. Вставши съ постели больная днемъ стала совершенно удерживать мочу и испражнять ее произвольно, ночью же моча выдѣлялась непроизвольно; съ 4/I 94 г., т. е. чрезъ 16 дней послѣ операціи, она и ночью оставалась сухой, исключая тѣхъ случаевъ, когда на ночь выпьетъ обильное количество чаю. Въ такомъ состояніи больная была выписана изъ Института. Послѣ я получилъ увѣдомленіе, что дѣвочка непроизвольно выдѣляетъ мочу только въ тѣхъ рѣдкихъ случаяхъ, когда заиграется.

Мнѣ остается сказать еще нѣсколько словъ о примѣненіи описаннаго способа лѣченія недостаточности уретры, пріобрѣтенной или врожденной. В. S. Schlttze на Римскомъ Конгрессѣ текущаго года сообщилъ, что онъ у одной 45-лѣтней женщины, имѣвшей кромѣ небольшой фистулы еще laceratio задней стѣнки уретры, такъ что передняя была видна приблизительно на 1 ctm., сдѣлалъ, подобно нами описанному, подковообразное освѣженіе, которымъ захватилъ шейку мочевого пузыря, а также края разрыва и фистулы. Освѣженныя мѣста были соединены однимъ этажемъ швовъ. Получилось полное держаніе мочи, послѣ того какъ больная 20 лѣтъ страдала недержаніемъ и лѣчилась у многихъ знаменитыхъ операторовъгинекологовъ. Въ данномъ случаѣ онъ имѣлъ въ виду нетолько соединить разорванную часть уретры, но и съузить шейку мочеваго пузыря.

Независимо отъ Schultze подобный способъ былъ примѣненъ Д. О. Оттомъ еще ранѣе въ случаѣ полнаго разрушенія уретры у женщины, во время родоваго акта. Не считаю нужнымъ подробно излагать этотъ случай, такъ какъ Д. О. Оттъ еще въ прошломъ академическомъ году доложилъ Гинекологическому Обществу объ этой операціии о вполнѣ удовлетворительныхъ результатахъ ея; сама больная была демонстрирована Обществу ²). Мой случай доказываетъ полную пригодность метода при врожденномъ недержаніи мочи.

Такое единовременное, у насъ и заграницей, но не зависимое одно отъ другого, (въ чемъ легко убѣдиться сопоставленіемъ чиселъ операцій у насъ и публикаціи Schultze), нарожденіе метода лѣченія недержанія мочи, оказавшаго такіе утѣшительные результаты, вполнѣ заслуживаетъ вниманія товарищей; эту цѣль я и имѣлъ въ виду при своемъ сегодняшнемъ сообщеніи.

Рис. 1

[2] Методъ описанъ въ отдѣльной статьѣ подъ заглавіемъ: „Объ оперативномъ лѣченіи пузырно-злагалищныхъ фистулъ, осложненныхъ разрушеніемъ мочеиспускательнаго канала“. Ж. Ак. и Ж. бол., 1894, № 6.
[1] Handbuch der Frauenkranh. red. Dr. Th. Billroth und Dr. A. Luecke., Bd. III, S. 330 ect.