To the casuistry of perforating the uterus of the patient herself in order to induce an abortion

Full Text

Процессъ доктора Піотровича побуждаетъ меня сообщить слѣдующій случай изъ моей практики:

13 мая 1889 года, меня пригласили къ Дуду К—шіанцъ, женѣ мелкаго торговца зеленью. Больная жаловалась на жестокія боли въ животѣ, главнымъ образомъ внизу, кровотеченіе, рвоту, головную боль и слабость. Анамнезъ слѣдующій: замужемъ 5 лѣтъ, имѣетъ 3 дѣтей, послѣднему 1 годъ 3 мѣс. Всегда здоровая, заболѣла лишъ 3 дня назадъ кровотеченіемъ послѣ того какъ упала съ лѣстницы. Регулы приходятъ всегда правильно, черезъ мѣсяцъ, продолжаются 5 дней, необильны и неболѣзнены; во время кормленія грудью всѣхъ дѣтей менструировала все время: послѣдніе регулы закончились недѣлю тому назадъ. До меня былъ приглашенъ другой врачъ, которому сообщенъ тотъ же анамнезъ, что и мнѣ, но такъ какъ больная на отрѣзъ отказалась отъ изслѣдованія мущиной, то онъ назначилъ ей пока hydrastis canadensis, въ виду значительнаго кровотеченія, и больше ее не посѣщалъ.

Дуду К—птіанцъ—молодая, цвѣтущая, прекрасно упитанная женщина 30 лѣтъ. t° у нея 41°, пульсъ 140, языкъ сухой, обложенный. Животъ вздутъ, очень чувствителенъ къ давленію. Наружные половые органы нормальны; имѣется небольшой старый разрывъ промежности; изъ половыхъ частей вытекаетъ въ небольшомъ количествѣ кровь съ дурнымъ запахомъ.

При внутреннемъ излѣдованіи я нахожу слѣдующее: port. vaginal. объемиста, мягка, дрябла, лежитъ низко, зѣвъ смотритъ впередъ, очень близко отъ входа во влагалище. Въ наружномъ зѣвѣ большія неровносты — свѣжіе надрывы. Матка увеличена, но вслѣдствіе сильныхъ болей точно прослѣдить ея контуры не удается; вся матка притянута немного вправо, подвижность ея ограничена; въ лѣвомъ и заднемъ сводахъ твердый эксудатъ, который слѣва распространяется на 3 пальца выше пупартовой связки. Наружный зѣвъ свободно пропускаетъ палецъ, каналъ шейки расширенъ, поверхность полости канала имѣетъ какія то неровности, палецъ безъ всякаго насилія проходитъ на уровнѣ внутренняго маточнаго зѣва въ полость, наполненную на ощупь сгустками крови; въ лѣвой половинѣ этой полости палецъ наткнулся на твердое тѣло, край котораго напоминалъ щепку въ изломѣ, съ колющей неровномѣрной поверхностью.

Желая опредѣлить размѣры и направленіе этого тѣла, я стала осторожно обводить его пальцемъ, но въ это время я почувствовала что тѣло это ускользнуло изъ подъ моего пальца и погрузилось глубже. Но первоначальнее ощущеніе твердаго и даже колющаго тѣла было для меня несомнѣнно, я только недоумѣвала, что бы это было. Предполагая, что я нахожусь въ полости матки и имѣю дѣло съ какимъ-то инороднымъ тѣломъ въ ней, я надѣялась, осторожно обводя пальцемъ стѣнки полости, опять наткнуться на него и, если возможно будетъ, удалить, но ясныхъ стѣнокъ я не ощущала, попадались какія-то перемычки и палецъ только попадалъ какъ-бы въ сгустки крови; я стала выводить палецъ, но на уровнѣ внутренняго зѣва я нащупала другое отверстіе, черезъ которое палецъ попалъ въ другую полость, на этотъ разъ уже несомнѣнно въ полость матки. Но стѣнки полости матки какъ и стѣнки шейки, имѣли мѣстами какія-то неровности, ввидѣ разрывовъ, идущихъ вглубь маточной ткани; получалось впечатлѣніе какъ бы проткнутыхъ чѣмъ-то ямокъ, видно слизистая оболочка и весь мускульный сдой былъ продырявленъ въ разныхъ мѣстахъ до серознаго покрова. Никакого содержимаго въ полости матки не было. Выводя палецъ обратно, а могла уже точнѣе опредѣлить, что первоначальное отверстіе, которое вело въ вышеупомянутую полость, помѣщалось въ верхней части канала шейки слѣва, тотчасъ подъ внутреннимъ зѣвомъ, края этого отверстія рванные.

Для меня не оставалось сомнѣнія въ томъ, что я имѣю дѣло съ продыравливаніемъ матки на уровнѣ внутренняго зѣва какимъ-то инороднымъ тѣломъ, на ощупь, какъ я выше указала, повидимому щепкой, съ проникновеніемъ этого тѣла въ полость живота и съ развившимся бурнымъ перитонитомъ и параметритомъ. Лишь за короткое время до моего прихода прекратившееся громадное кровотеченіе, увеличеніе матки, открытіе наружнаго и внутренняго маточнаго зѣвовъ и расширеніе канала шейки и полости матки заставляло меня подозрѣвать, не имѣю ли я, кромѣ того, дѣла съ только что закончившимся искусственнымъ абортомъ. Но возможность беременности больная, какъ и всѣ окружавшіе ее, упорно отрицала и стояла на своемъ, что менструируетъ всегда правильно и лишь за недѣлю до настоящаго заболѣванія имѣла регулы. На вопросъ мой, не вводила ли она себѣ чего въ рукавъ (она была замужемъ за старикомъ, женатымъ уже въ третій разъ), она сердито отвѣчала, что кромѣ паденія съ лѣстницы и полученнаго ушиба не имѣла никакихъ причинъ къ заболѣванію. Добиться правды путемъ анамнеза тѣмъ труднѣе было, что сама больная армянка, по русски не говорила, и мнѣ приходилось съ ней объясняться черезъ переводчицу ея сосѣдку и. что у больной толпилась масса женщинъ, хотя изъ комнаты больной я ихъ удалила, но онѣ шмыгали взадъ и впередъ и еще болѣе связывали ей языкъ. А мать ея, какъ и одна изъ сосѣдокъ, сама видѣла, какъ она, совершенно здоровая, споткнулась, упала съ лѣстницы и съ той минуты заболѣла. Все, кромѣ анамнеза, казалось мнѣ, говорило за правильность моего діагноза. Я высказалась роднымъ, что считаю положе ніе больной опаснымъ, совѣтовала пригласить еще другихъ врачей на консиліумъ, отъ чего больная категорически отказалась и просила, чтобы я одна лечила ее. Я назначила ей строго-противувоспалительное лѣченіе; и лишь на третій день мнѣ удалось убѣдить ихъ пригласить еще одного врача. На консиліумѣ докторъ Шауръ также констатировалъ септическій перитонитъ и параметритъ. На счетъ высказаннаго мною предположенія о происшедшемъ искусственномъ выкидышѣ съ продыравливаніемъ матки и остаткомъ въ полости живота какогото твердаго тѣла онъ не согласился, да и не мудренно, потому что онъ видѣлъ больную уже больше чѣмъ на 2 сутокъ позже меня, когда явленія уже измѣнились: матка уже успѣла закрыться, зѣвъ пропускалъ только кончикъ пальца, изслѣдовать, слѣдовательно, полость канала шейки и полость матки не было возможности. Докторъ Шауръ также находилъ, что положеніе больной безнадежно, что и было заявлено роднымъ. Лѣченіе рѣшено продолжать противувоспалительное. На второй день я застала у больной еще женщину — врача Милліоръ, съ которой я также консультировала; но и она, соглашаясь съ тѣмъ, что тутъ перитонитъ и параметритъ, также имѣла право не соглашаться со мной на счетъ бывшаго выкидыша, такъ какъ всѣхъ вышеупомянутыхъ признаковъ, заставившихъ меня его подозрѣвать, уже не было, да и больная, переспрошенная снова, упорно отрицала всякую возможность беременности. А тутъ еще на лицо такой соблазнительный и доказательный этіологическій моментъ для чистаго травматическаго перитонита и параметрита, какъ паденіе съ лѣстницы! На слѣдующій день, черезъ часъ послѣ моего утренняго посѣщенія больной, меня снова попросили прійдти къ ней поскорѣе. Больная находилась въ полномъ сознаніи, просила всѣхъ удалиться изъ комнаты, осталась только ея сосѣдка — переводчица. Тутъ она сообщила мнѣ, что все, что она раньше говорила — была неправда. Сознавая, что умираетъ, рѣшила открыться мнѣ; можетъ быть я, зная правду, еще смогу спасти ее. Полъ года назадъ она сдѣлала себѣ уже одинъ выкидышъ на второмъ мѣсяцѣ, но онъ окончился благополучно. Теперь она была также беременна 2¹/₂ мѣсяца и, желая снова избавиться отъ беременности, она по совѣту одной женщины ввела себѣ въ матку веретено, на которомъ лишь за нѣсколько дней пряла шерсть. Сдѣлала она это въ сумеркахъ, присѣвши на корточки на верхней ступенькѣ своей невысокой деревянной лѣстницы. Веретено она вводила долго, чувствовала при этомъ ужасныя боли, но вдругъ почувствовала, что у нея что-то порвалось, веретено слишкомъ глубоко зашло, но извлечь она его никакъ не могла и рѣшила переломить его; отломленный наружный кусокъ она еще успѣла спрятать въ карманъ; но что было дальше съ ней, она не помнитъ, потому что лишилась чувствъ и упала съ лѣстницы и, когда очнулась, она лежала уже въ лужѣ крови и была окружена мужемъ и сосѣдками. О томъ, что она съ собой сдѣлала, она никому не сказала. Въ тотъ же вечеръ былъ приглашенъ къ ней первый врачъ, но изслѣдовать себя она не позволила, боясь, чтобы не обнаружилась правда. Капли его (hydrastis canadensis) она принимала, но боли схватками и кровотеченіе продолжались еще два дня и только за часъ до моего первяго посѣщенія больной у нея вышло послѣднихъ нѣсколько кусковъ, послѣ чего кровотеченіе стало уменьшаться. Я уже застала незначительное кровотеченіе. Не смотря на всю тяжесть ея заболѣванія, она еще по временамъ вставала.

Я попросила показать мнѣ оставшійся отломокъ веретена; онъ дѣйствительно оказался въ карманѣ той юбки, которая была съ нея снята и припрятана гдѣ то въ чуланѣ. Въ изломѣ веретено имѣло неровности и зазубрины, мѣстами оно было покрыто засохшей кровью и издавало отвратительный гнилостный запахъ. На вопросъ мой, большой ли кусокъ могъ у нея остаться въ животѣ, больная сказала, что въ ящикѣ стола лежитъ точно такое же веретено и можно сравнить ихъ. Дѣйствительно по формѣ и толщинѣ оба веретена были совершенно одинаковы и не доставало верхняго заостреннаго конца длиною въ 4 поперечныхъ пальца. Цѣлое веретено было уже видно тоже въ употребленіи, потому что было грязно. Какъ не грустно было ея признаніе въ смыслѣ прогноза, но оно воодушило меня поискать дальнѣйшаго подтвержденія моего діагноза и провѣрки всего сказаннаго больною. Оказалось, что бѣлья своего она никому не довѣряла мыть все время и сама еще вставала, чтобы прятать его. По ея указанію внесли нѣсколько окровавленныхъ рубахъ и юбокъ, въ которыхъ была масса сгустковъ и между ними кусокъ послѣда съ частью оболочекъ.

Указать женщину, которая научила ее этому ужасному способу вызыванія выкидыша, она окончательно отказалась, потому что поклялась, что не выдастъ ее, но только сказала, что это — дангалачка (такъ здѣсь называютъ гречанокъ, недавно переселившихся изъ Трапезунда и Анадоліи), жена водовоза, лишь за нѣсколько мѣсяцевъ пріѣхавшая въ Россію, къ тому же эта женщина дала ей совѣтъ послѣ настойчивыхъ просьбъ со стороны самой больной, не желавшей имѣть много дѣтей, чтобы жить поспокойнѣе и чтобы не остаться послѣ смерти стараго мужа съ большей семьей. Возможно, что въ толпѣ, окружавшей цѣлые дни эту больную, была и сама виновница, но она значитъ держала себя достаточно осторожно, что не обратила на себя вниманія и не выдала себя.

Такимъ образомъ, совершенно случайно истина была обнаружена и мое первоначальное предположеніе, что данное заболѣваніе есть лишь слѣдствіе искусственнаго выкидыша съ продыравливаніемъ матки и остаткомъ инороднаго тѣла въ брюшной полости, подтвердилось. Положеніе больной было во всякомъ случаѣ на столько тяжелое, что это признаніе ея только ухудшило прогнозъ, и на 7 день она умерла. Тогда же этотъ случай былъ мною подробно записанъ и я рѣшилась теперь подѣлиться имъ съ товарищами, чтобы сказать нѣсколько словъ въ защиту пострадавшаго доктора Піотровича.

По 1 пункту онъ обвиняется въ ошибочности распознаванія беременности, съ чѣмъ соглашаются даже защищающіе его. Вѣдь д-ръ Піотровичъ изслѣдовалъ Марканову за недѣлю до ея заболѣванія у себя на квартирѣ, нашелъ у нея увеличеніе матки и высказалъ предположеніе, что у больной беременность, чего больная не отрицала. Вѣдь бабка Вистенгаузенъ, приглашая черезъ недѣлю д-ра Піотровича къ Маркановой на домъ, заявила ему, что у больной сильное кровотеченіе, боли, открытіе зѣва, въ которомъ уже даже торчитъ яйцо. Вѣдь д-ръ Піотровичъ, явясь къ больной, уже не нашелъ этого торчащаго яйца и обратилъ вниманіе бабки, что въ постели больной было меньше крови, чѣмъ онъ ожидалъ по разсказамъ бабки, на что ему отвѣтили, что бѣлье прежнее было убрано, тамъ могло быть среди сгустковъ яйцо или части его; и д-ръ Піотровичъ при первомъ изслѣдованіи нашелъ раскрытіе наружнаго зѣва и расширеніе канала маточной шейки такое, что расширитель Hegar’а № 10 проходилъ безъ всякаго насилія. Очевидно, тутъ былъ только что закончившійся выкидышъ, между тѣмъ д-ръ Ливенъ и д-ръ Блейшъ изслѣдовали больную много позже д-ра Піотровича, когда матка успѣла уже закрыться, когда уже и д-ръ Піотровичъ не находилъ прежнихъ явленій. Не будь продыравливанія матки, сдѣланнаго вѣроятно до прихода Піотровича, ничего дурнаго для больной не произошло бы отъ предпринятаго имъ расширенія матки. Онъ только убѣдился бы, что яйцо уже вышло; а тутъ еще картина перитонита и параметрита, слѣдовательно, усилившіяся страданья больной, затемняли дѣло и отвлекли вниманіе какъ самой больной, такъ и ее окружающихъ отъ истинной причины болѣзни. Уважаемый д-ръ Штольцъ, въ своемъ докладѣ въ Акушерско-Гинекологическомъ Обществѣ по дѣлу д-ра Піотровича, говоритъ между прочимъ: «Прокурорскому же надзору, чтобы удовлетворительно выполнить свою задачу, цѣлесообразнѣе было бы вмѣсто нападенія на врачей вообще и нѣкоторыхъ въ особенности, заняться вопросомъ: какъ и при какихъ условіяхъ образовалось это расширеніе канала шейки и разрывъ матки». Съ этого то и нужно было начать, хотя въ этомъ направленіи было бы труднѣе вызвать у Маркановой признаніе; выкидышъ могъ быть вызванъ при ея непосредственномъ участіи. Къ сожалѣнію преступные выкидыши на столько распространяются, что не мѣшало бы прокурорскому оку заглянуть въ эту область.

Въ данномъ процессѣ, не смотря на то, что вся фактическая сторона дѣла говоритъ въ пользу д-ра Піотровича, лишь показанія Маркановой, ея мужа и бабки, отъ части которыхъ они впослѣдствіи и сами отказываются, принимаются судомъ во вниманіе и рѣшается судьба невиннаго человѣка. Игнорировать анамнезомъ при лѣченіи больнаго нельзя, особенно въ акушерствѣ, но ни въ одномъ отдѣлѣ медицины не встрѣчается столько обмановъ со стороны больныхъ, какъ въ вопросахъ о беременности, ставящихъ врача въ крайне затруднительное положеніе. Это можетъ подтвердить всякій занимающійся акушерствомъ врачъ. И вотъ врачу приходится не только распутываться въ трудныхъ подъ-часъ и безъ того діагнозахъ, но еще играть роль слѣдователя, подозрѣвать обманъ, и счастливъ тотъ, кому удается съиграть лучше эту роль, иначе чего добраго этотъ самый больной при плохомъ исходѣ свалитъ все съ больной головы на здоровую, благо и общественное мнѣніе и судъ съ его представителями легче становятся на сторону пострадавшаго больнаго, имѣя готовое шаблонное предубѣжденіе противъ врача, а къ тому же такой недобросовѣстный больной имѣетъ прекрасное оружіе въ рукахъ: «докторъ долженъ сохранять тайну больнаго».

About the authors

M. Chernomordik-Ginzburg

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Doctor

References

Supplementary files