A case of pregnancy during pregnancy in the rudimentary horn of a two-horned uterus viable fetus

Abstract

In the last decade, thanks to the works of domestic and foreign gynecologists: D.O. Ott, A.A. Muratov, Lavson-Tait, Werth, and others, the issue of extrauterine pregnancy has moved forward significantly.

Full Text

Въ послѣднее десятилѣтіе, благодаря трудамъ отечественныхъ и иностранныхъ гинекологовъ: Д. О. Отта, А. А. Муратова, Lavson-Tait'a, Werth'a, и другихъ, вопросъ о внѣматочной беременности значительно подвинулся впередъ.

Трубная беременность, какъ наиболѣе часто встрѣчающаяся, представляется и наиболѣе изученной. Что же касается другихъ видовъ эктопической беременности — брюшной, яичниковой и беременности въ рудиментарномъ рогѣ, то о нихъ существуютъ лишь единичныя сообщенія, изъ которыхъ нельзя сдѣлать никакихъ обобщеній. По статистикѣ Schrenck’a¹)> обнимающей собою 617 случаевъ, на трубную беременность приходится 83,5%, на брюшную 8,2%, на яичниковую 4,6% и на беременность въ двурогой маткѣ 3,6%. Каждый случай, относящійся къ послѣднимъ видамъ эктопической беременности и точно наблюденный, является желательнымъ. Поэтому я и позволяю себѣ опубликовать случай, представившійся нашему наблюденію въ Императорскомъ Клиническомъ Повивальномъ Институтѣ.

28 января 1897 рода въ Институтъ была доставлена больная А. Я. при слѣдующихъ обстоятельствахъ:

Находясь на 8 мѣсяцѣ беременности, больная, безъ видимой причины, почувствовала сильныя боли въ животѣ надъ пупкомъ и обратилась за совѣтомъ къ акушеркѣ. Послѣдняя, изслѣдовавъ больную, сдѣлала заключеніе о наступающихъ родахъ. Боли повторялись чрезъ неправильные промежутки и, какъ больная отмѣчаетъ, всегда совпадали съ движеніями плода и ощущались ею только надъ пупкомъ. Боли были настолько сильны, что больная при нихъ стонала, потеряла аппетитъ и сонъ, слегла въ постель, появились тошнота и изрѣдка рвота и силы стали быстро слабѣть. Приглашенные на пятый день два врача нашли неправильно по мѣсту развивающуюся беременность и посовѣтовали обратиться за помощью въ Институтъ.

Больная 27 л., мѣщанка, православная, служитъ въ Экспедиціи заготовленія государственныхъ бумагъ, уроженка г. Петербурга, замужняя. Росла слабой, малокровной дѣвочкой; въ школьномъ возрастѣ часто страдала сердцебіеніемъ и, по назначенію врача, пила ландышевыя капли. Менструировать начала на 15 году; типъ кровей установился сразу: мѣсячныя приходили чрезъ 30 дней и продолжались по 4—5 дней.

Въ характерѣ кровей ни до замужества, ни послѣ никакихъ особенностей не было. Замужъ вышла 15-го Мая 1896 года и имѣла послѣ замужества два раза правильно протекшія крови. Послѣднія были съ 20 по 24 іюня 1896 года. Съ этого времени больная стала считать себя беременной. Первую половину беременности больная чувствовала себя хорошо, занималась хозяйствомъ и службой, на свое состояніе мало обращала вниманія и времени перваго движенія плода не помнитъ. Въ концѣ ноября больная впервые почувствовала боль внизу живота, въ правой сторонѣ и здѣсь же замѣтила у себя болѣзненную опухоль. Въ это же время запоры, которыми вообще страдала больная, усилились. Больная обращалась амбулаторно къ двумъ врачамъ акушерамъ, которые, повидимому, не нашли ничего особеннаго въ теченіи беременности, такъ какъ ни одинъ изъ нихъ не предупредилъ больную о томъ, что беременность протекаетъ неправильно. Подъ вліяніемъ послабляющихъ дѣятельность кишечника вскорѣ улучшилась, боли въ правой сторонѣ живота исчезли и больная снова стала чувствовать себя хорошо. Окружающіе находили, что она поправилась и даже пополнѣла. До 23 Января больная ходила ежедневно на службу и отправляла обязанности хозяйки дома. 23-го у нея, какъ уже сказано, безъ видимой причины, появились острыя боли надъ пупкомъ при движеніи плода, которыя и привели больную въ Институтъ.

Больная ниже средняго роста (150.5 ctm.), слабаго сложенія; скелетъ тонокъ, мышцы слабо развиты; худа, блѣдна и едва можетъ двигаться сама. Языкъ обложенъ, аппетита нѣтъ, постоянно тошнитъ и изрѣдка рветъ; запоры. Со стороны легкихъ замѣтныхъ уклоненій нѣтъ. Поверхностная тупость сердца начинается съ третьяго ребра; толчекъ сердца на нормальномъ мѣстѣ, разлитой; поперечная тупость сердца не увеличена. Пульсъ ускоренъ—100—110 ударовъ въ м., слабаго наполненія, ритмиченъ. Первый токъ у верхушки сердца неясенъ и замѣненъ шумомъ. Небольшіе отеки на обѣихъ голеняхъ и ступняхъ. Въ мочѣ ненормальныхъ примѣсей не найдено.

Животъ умѣренно вздутъ и, при ощупываніи, болѣзненъ, окружность его равна 83 ctm.; форма имѣетъ неправильное, яйцевидное очертаніе: длинный діаметръ идетъ отъ лѣваго подреберья къ правой подвздошной впадинѣ, въ которой опредѣляется мягковатый выступъ и выслушивается маточный шумъ; съ лѣвой стороны внизу опредѣляется другой выступъ, напоминающій, по своему очертанію, тѣло матки. Справа надъ пупкомъ опредѣляются мелкія части плода и ихъ толчки, въ лѣвомъ подреберья—ягодичный конецъ, внизу, во входѣ въ тазъ головка, въ лѣвой половинѣ живота спинки. Сердцебіеніе плода выслушивается слѣва, ниже пупка; частота его колеблется между 140—150 уд. въ м. Части плода, лежащія надъ пупкомъ, прощупываются настолько ясно, какъ бы онѣ лежали непосредственно подъ брюшными покровами. Лѣвая круглая связка матки не опредѣляется. Съ правой стороны плодовмѣстилища прощупывается какой-то тяжъ, идущій къ правому паховому каналу. Наружные половые органы и грудныя железы въ анатомическомъ отношеніи не представляютъ уклоненій отъ нормы. Какъ первые, такъ и вторыя представляютъ измѣненія, свойственныя беременности вообще.

При внутреннемъ изслѣдованіи найдено слѣдующее: шейка матки вмѣстѣ съ тѣломъ смѣщена къ передней стѣнкѣ таза и отодвинута немного влѣво; влагалищная часть шейки представляется въ видѣ небольшого валика, растянутаго въ поперечномъ направленіи, наружный зѣвъ свободно пропускаетъ палецъ; каналъ шейки также растянутъ въ поперечномъ направленіи. Вся матка тонкостѣнна, уплощена. Установить непосредственную связь съ плодовмѣстилищемъ того или другаго рога матки не удается. Стѣнка шейки, прилегающая къ плодовмѣстилищу, resp. головкѣ, представляется наиболѣе истонченной. Правый и задній своды влагалища растянуты вдающеюся порядочнымъ сегментомъ въ полость таза головкой. На ней опредѣляется чрезъ истонченный сводъ малый родничекъ, обращенный влѣво, и стрѣловидный шовъ, идущій вправо. При изслѣдованіи матки пальцемъ и толстымъ зондомъ оказалось, что полость ея пуста, равна 13—15 ctm., нигдѣ не имѣетъ сообщеній съ плодовмѣстилищемъ и въ ней нѣтъ никакихъ выступовъ. Слизистая оболочка матки рѣзко гиперплязирована и во взятыхъ кусочкахъ представляетъ типическую децидуальную ткань; ворсинъ не найдено.

Наружные размѣры таза: D. S. 23, D. С. 27, D. Т. 29, С. Ext 19. Температура тѣла 37° С.

На основаніи полученныхъ данныхъ не надлежало сомнѣнію, что мы имѣемъ дѣло съ эктопической беременностью въ стадіи прогрессивнаго развитія и въ такомъ ея періодѣ, когда жизнеспособность плода съ каждой недѣлей становится все болѣе и болѣе вѣроятной. «На обязанности наблюдающаго врача», говоритъ А. А. Муратовъ ²) въ своихъ очеркахъ клиническихъ наблюденій надъ внѣматочной беременностью, «лежитъ одинаковая забота, при подобныхъ условіяхъ, какъ о сохраненіи жизни беременной, такъ равно и о сохраненіи жизни внѣматочно развивающаго плода».

Вполнѣ раздѣляя взглядъ Муратова и не усматривая въ состояніи больной жизненныхъ показаній къ немедленному вмѣшательству, мы оставили больную подъ наблюденіемъ.

Насколько легко рѣшается вопросъ объ эктопическомъ развитіи беременности въ нашемъ случаѣ, настолько трудно высказаться съ положительностью о видѣ ея. Рѣшеніе послѣдняго вопроса представляетъ чисто теоретическій интересъ; для практическихъ же цѣлей, въ смыслѣ вмѣшательства, двухъ мнѣній не можетъ быть. Оставляя больную безъ оперативнаго вмѣшательства, мы обрѣкаемъ плодъ на вѣрную смерть и мать почти на вѣрную.

Наблюденія показали, что наиболѣе частая трубная беременность весьма рѣдко достигаетъ нормальнаго срока беременности; обыкновенно она прерывается въ первой половинѣ. Если же мы имѣемъ дѣло съ беременностью во второй половинѣ и въ стадіи прогрессивнаго развитія, то такіе случаи чаще всего относятся къ брюшной или яичниковой беременности. Но рѣдкость чистыхъ случаевъ брюшной и яичниковой беременности, давшая поводъ такому опытному гинекологу, какъ Lavson-Tait ³), отрицать даже ихъ существованіе вообще, заставляетъ и насъ съ осторожностью относиться къ нимъ. Дифферицируя распознаваніе нашего случая между трубной беременностью и беременностью въ рудиментарномъ рогѣ, которая, какъ извѣстно, по своему клиническому теченію, исходамъ и лѣченію мало чѣмъ отличаетса отъ трубной мы должны прежде всего отмѣтить особенности случая.

Извѣстно, что внѣматочная трубная беременность наичаще встрѣчается у рожавшихъ и притомъ у тѣхъ изъ нихъ, которыя перенесли какое либо послѣродовое заболѣваніе. Наша больная была здоровой женщиной въ половомъ отношеніи и забеременѣла на второмъ мѣсяцѣ замужества.

Это обстоятельство, на первый взглядъ, говорило бы больше за беременность въ рудиментарномъ рогѣ, однако же оно сильно умаляется наблюденіями Аbel’я ⁴⁾, R. Frommel’я ⁵⁾, Freund'а ⁶⁾ и Снегирева ⁷⁾, которые считаютъ за одну изъ причинъ трубной беременности—рудиментарное состояніе трубъ и спиральное направленіе ихъ продольной оси.

Гораздо большее значеніе въ этомъ отношеніи имѣютъ данныя объективнаго изслѣдованія. Мы отмѣтили, что влагалищная часть ненормально коротка, шейка матки in toto представляется растянутой въ поперечномъ направленіи; сторона ея, прилегающая къ плодовмѣстилищу, истонченной; дно матки, въ области трубъ, не соединено тѣсно съ плодовмѣстилищемъ и, кромѣ того, съ правой стороны плодовмѣстилиша прощупывается какой то тяжъ, идущій къ паховому каналу соотвѣтственной стороны, ligam. teres? Вся матка тонкостѣнна. Эти прямыя и косвенныя данныя въ своей совокупности могутъ быть только при рудиментарномъ рогѣ и на основаніи ихъ можно съ большей вѣроятностью высказаться за беременность въ немъ, чѣмъ за трубную. Срокъ беременности также больше говоритъ за беременность въ рудиментарномъ рогѣ. Рудиментарный рогъ, какъ бы не былъ плохо развитъ, все-же обладаетъ большимъ количествомъ мышечныхъ волоконъ и больше способенъ развиваться при беременности, чѣмъ труба. Поэтому и больше вѣроятности, что беременность въ немъ можетъ достигнуть большей зрѣлости, чѣмъ въ трубѣ.

На основаніи этихъ соображеніи проф. Д. О. Оттъ высказался съ большей вѣроятностью за беременность въ рудиментарномъ рогѣ, чѣмъ за другой какой либо видъ эктопической беременности.

Возвращаясь къ больной, мы прежде всего должны отмѣтить, что 23/_I въ теченіи беременности ея произошли рѣзкія перемѣны къ худшему. У больной относительно здоровой до того, безъ видимой причины, появились сильныя боли въ животѣ при движеніи плода, вздутіе и болѣзненность живота, затрудненное отправленіе кишечника, тошнота и рвота, ускоренный, слабый пульсъ. Эти симптомы настолько характерны, что діагнозъ перитонита не подлежитъ сомнѣнію. Труднѣе высказаться о ближайшей причинѣ перитонита. Эктопическая беременность, какъ извѣстно, даетъ много поводовъ къ развитію мѣстнаго, разлитаго и общаго перитонита.

Давленіе, надрывы и разрывы плоднаго мѣста, разрывы оболочекъ плода, самъ плодъ и т. д. составляютъ обычные этіологическіе моменты перитонитовъ. Конечно, установить точно зависимость перитонита отъ одной изъ названныхъ причинъ возможно лишь при внимательномъ наблюденіи за теченіемъ беременности. Къ сожалѣнію, мы не наблюдали больную ранѣе и поэтому трудно сказать что либоопредѣленное въ этомъ направленіи.

Замѣтимъ однако, что у больной ни разу не было ни шока, ни явленій внутренняго кровотеченія.

Въ первое время пребыванія въ Институтѣ больная, подъ вліяніемъ покоя, ухода, регулированія стула, чувствовала себя значительно лучше. Движенія плода, по прежнему, оставались болѣзненными; сонъ былъ плохъ, силы не возстановлялись. На второй недѣлѣ состояніе больной стало ухудшаться; t° по вечерамъ поднималась до субфебрильной, аппетитъ ослабъ, питаніе и силы замѣтно падали. Въ виду жизненныхъ показаній со стороны больной, на 33 недѣлѣ беременности, 11/_II 1897 г., было произведено чревосѣченіе проф. Д. О. Оттъ.

Къ операціи больная была подготовлена обычнымъ, принятымъ въ клиникѣ проф. Д. О. Оттъ способомъ. Наркозъ эфиромъ. Разрѣзъ живота сдѣланъ по бѣлой линіи отъ лобка до точки, лежащей на 3 ctm. выше пупка.

По вскрытіи брюшины, въ полости живота оказалось немного серозной жидкости, напоминающей по внѣшнему виду околоплодныя воды (примѣсь кусочковъ vernicis caseosae).

Плодъ большею своею половиной,—отъ лопатокъ и далѣе къ ягодичному концу, лежалъ свободно въ брюшной полости, со спинкою обращенною влѣво и ягодичнымъ концомъ вверхъ, къ діафрагмѣ. Отъ передней брюшной стѣнки онъ отдѣлялся двумя лентами (каждая шириною въ два-три ctm.) измѣненнаго и приросшаго внизу къ плодовмѣстилищу сальника. Peritoneum parietale и peritoneum viscerale значительно утолщена, гиперемирована и, по мѣстамъ, покрыта свѣжимъ фибринознымъ экссудатомъ; по мѣстамъ, представляетъ рыхлыя склейки и болѣе плотныя плоскостныя и въ видѣ тяжей срощенія.

Плодъ былъ извлеченъ изъ брюшной полости за правую ножку и, по отдѣленіи, переданъ для оживленія. Головка, плечики и ручки плода лежали въ плодовмѣстилище, которое представляло собою глубокую чашку съ неровными краями. Стѣнка плодовмѣстилища съ правой стороны представлялись болѣе высокой и обособленной отъ сосѣднихъ органовъ, съ лѣвой—низкой и спаянной съ толстой кишкой (fl. Sigmoid и верхній отдѣтъ recti), лѣвыми придатками и задней поверхностью матки. Лѣвая труба гипертрофирована, яичникъ нормаленъ; истиннаго желтаго тѣла въ немъ не найдено. Лѣвая сторона матки правильно развита; правая—у рога не имѣетъ ни трубы, ни круглой связки. Плодовмѣстилище соединяется съ правымъ бокомъ матки ниже области рога и круглая связка отходитъ отъ плодовмѣстилища снаружи къ паховому каналу. Праваго яичника и правой трубы нѣтъ, какъ таковыхъ. Плодовмѣстилище вдается справа между листками правой широкой связки, расщепивъ ихъ до перехода въ періетальную брюшину. Послѣдъ помѣщается на задней и заднеправой стѣнкѣ плодовмѣстилища. Онъ имѣетъ клинообразную форму, толстымъ краемъ обращенъ вверхъ, тонкимъ и широкимъ внизъ.

Перевязавъ плодовмѣстилище по отдѣламъ ниже прикрѣпленія послѣда, оно было резецировано и удалено вмѣстѣ съ послѣдомъ. Послѣ этого полость плодовмѣстилища представлялась еще довольно большой и необходимо было изолировать её отъ брюшной. Съ этою цѣлію можно было избрать два пути: можно было вшить края плодовмѣстилища въ брюшную рану и можно было закрыть плодовмѣстилище сверху швами и проложить широкое отверстіе чрезъ сводъ влагалища. Проф. Д. О. Оттъ избралъ послѣднее. Полость плодовмѣстилища была выполнена стерилизованнымъ марлевымъ бинтомъ, конецъ котораго выведенъ во влагалище чрезъ отверстіе въ сводѣ; верхнее же отверстіе плодовмѣстилища закрыто серосерозными швами. Сдѣлавъ сухой туалетъ брюшной полости и резецировавъ измѣненныя части большого сальника, брюшная рана была зашита обычнымъ образомъ съ наложеніемъ погружныхъ, мышечно-апоневротическихъ швовъ. На рану положена іодоформная (30%) марля и ватная повязка; влагалище выполнено іодоформной марлей.

Извлеченный младенецъ мужскаго пола вскорѣ сталъ дышать, но не кричалъ. Принятыя мѣры къ болѣе совершенному возстановленію жизненныхъ отправленій не увѣнчались успѣхомъ и чрезъ шесть часовъ, по рожденіи, онъ умеръ.

Вѣсъ плода 2400 грам.

Длина.......... 48 ctm.

Окружность головки ....                       31      „

Прямой размѣръ головки .       .        10      „

Большой косой.....                11,5     „

Малый косой....... 9,5 ctm.

Большой поперечный . . .                7,25       „

Малый поперечный ....                       6,5       „

Поперечный размѣръ плечъ .       11,5       „

»                „ ягодицъ    8,5 „

Головка имѣетъ неправильную косвенную форму; продольный размѣръ ея направляется спереди назадъ и слѣва направо; лѣвая половина нижней челюсти и соотвѣтственный уголъ рта стоятъ значительно выше правой стороны; лѣвая половина лба болѣе выпукла, чѣмъ правая; лѣвая -темянная кость помѣщается болѣе кпереди, а правая кзади, причемъ затылочная кость приходится большею своею частью на лѣвой сторонѣ головы. Лѣвая рука согнута въ локтевомъ суставѣ и движенія въ этомъ суставѣ нѣсколько ограничены, такъ что рука не можетъ быть выпрямлена вполнѣ.

Обѣ голени искривлены нѣсколько внутрь и обѣ стопы подошвами повернуты кнутри. Оба яичка находятся въ мошонкѣ; въ лѣвой половинѣ ея находится небольшая водянка.

Вскрытіе трупика было произведено проф. И. П. Ивановскимъ.

Подъ мягкими частями черепа встрѣчаются небольшіе капиллярные экстравазаты. Большой родничекъ имѣетъ около 3-хъ ctm. въ поперечникѣ и доходитъ почти до glabella. Обѣ половины лобкой кости раздѣлены широкимъ промежуткомъ, суживающимся книзу. Въ мягкой оболочкѣ, покрывающей боковую и нижнюю поверхности темянной части.мозга, имѣется довольно значительное кровоизліяніе.

Основаніе черепа имѣетъ неправильную форму: лѣвая средняя ямка имѣетъ нѣсколько большую величину и приходится впереди правой; соотвѣтственно этому лобныя ямки направлены нѣсколько вправо, а затылочныя влѣво.

Общая форма мозга вполнѣ соотвѣтствуетъ описаннымъ особенностямъ черепа Правое полушаріе нѣсколько больше и отодвинуто кзади. Желудочки значительно растянуты серозною жидкостью. Мозжечекъ, продолговатый мозгъ и вароліевъ мостъ имѣютъ правильную форму и положеніе. Подкожнаго жира почти нѣтъ, мышцы оч. блѣдны и мало развиты. Gl. Thymus прикрываетъ верхнюю треть сердца, ткань ея блѣдна. Сердце растянуто жидкою кровью; стѣнки тонки и дряблы; овальное отверстіе широко открыто. Легкія помѣщаются въ задней части плевритическихъ полостей; поверхность ихъ мѣстами бѣловатаго, мѣстами темнокраснаго цвѣта. По разрѣзѣ, блѣдныя мѣста оказываются наполненными воздухомъ, мягкими; а красныя мѣста болѣе плотными, съ небольшими кровоизліяніями и почти вовсе воздуха не содержатъ. Въ дыхательныхъ трубкахъ содержится кровянистая слизь. Печень обыкновенной величины, темнокраснаго цвѣта, умѣренной плотности. Селезенка мала, темнокраснаго цвѣта, плотна. Почки нѣсколько гиперемированы. Въ желудкѣ содержится бѣловатая слизистая масса съ пузырьками воздуха. Слизистая оболочка желудка и кишокъ блѣдна. Въ толстыхъ кишкахъ содержится meconium.

На основаніи данныхъ вскрытія проф. Ивановскій сдѣлалъ заключеніе, что смерть послѣдовала отъ асфиксіи вслѣдствіе недостаточнаго развитія вообще.

Въ послѣопераціонномъ періодѣ больная лихорадила около мѣсяца. Температура 7 разъ поднималась по вечерамъ выше 39° С., въ остальное же время держалась ниже этого. Лихорадка зависѣла отъ нагноенія въ полости плоднаго мѣшка. На четвертый день, при первой перемѣнѣ тампоновъ, во влагалищѣ была найдена вышедшая отпадающая оболочка матки seu развитого рога. Брюшная рана зажила первымъ натяженіемъ; плодный мѣшокъ спался, облитерировался и представляетъ теперь небольшое уплотнѣніе, лежащее въ нравомъ и заднемъ сводѣ. Больная выписалась изъ Института 30/_III совершенно здоровой.

Описанный случай принадлежитъ къ рѣдкимъ по той степени зрѣлости, какой достигла беременность въ рудиментарномъ рогѣ. Въ литературѣ мнѣ удалось найти всего лишь 9 подобныхъ случаевъ. Они принадлежатъ Turner'y⁸), Werth'y⁹), Salin'у¹⁰), Sanger’у ¹¹), Macdonald'у ¹²), Wiener'у ¹³), Galle ¹⁴) Н. В. Склифосовскому ¹⁵) и Д. О. Оттъ ¹⁶). Въ случаяхъ Turner'а, Salin'a, Macdonald'а и Galle беременность наблюдалась въ лѣвомъ рудиментарномъ рогѣ; въ случаяхъ Werth'a, Salin’a, Weiner'a, Склифосовскаго, Оттъ и нашемъ въ правомъ. Во всѣхъ случаяхъ операція была произведена, спустя болѣе или менѣе долгое время, послѣ смерти плода, причемъ, изъ девяти оперированныхъ умерла одна (случай Werth'a). Нашъ случай является первымъ въ этомъ родѣ, гдѣ чревосѣченіе было сдѣлано при живомъ плодѣ и съ благопріятнымъ исходомъ для матери и плода.

Онъ является вторымъ по предварительной установкѣ діагноза, подтвердившагося вполнѣ во время операціи. (Первый случай принадлежитъ Sanger'у 1. с.).

Изъ особенностей случая нельзя не отмѣтить разрыва рога, протекшаго безъ замѣтныхъ общихъ явленій и не сопровождавшагося болѣе или менѣе значительнымъ кровотеченіемъ; трехнедѣльнаго пребываніе живого плода, свободно помѣщавшагося въ брюшной полости; характерныхъ болей при движеніяхъ плода, лежащаго свободно въ брюшной полости и, наконецъ, оплодотворенія, происшедшаго путемъ наружнаго передвиженія сѣмени.

¹⁾ Schrenck. — Ueber ectopisehe Schwangerschaft. Bericht und Arbeit, aus Univers-Frauen-Klinik zu Dorpat. Wisbaden. J. F. Bergmann.

²⁾ А. А. Муратовъ.—Очерки клиническихъ наблюденій надъ внѣматочной беременностью 1896 г. стр. 119.

³⁾ Lawson- Tait.—Цит. по Муратову.

⁴⁾ Abel.—Arch. f. Gyn., 1893, Band 44. Ueber wiederholte Tubengrawiditat bei derselben Frau.

⁵) Frommel.—Жури. Ак. и Жен. бол., 1890.

⁶⁾ Freund.—Ueber die Indic. zur operativen Behandlung der erkrankten Tben Volktnannsche Samtnlung. klin. Vortrage, № 323.

⁷⁾ Снеѵиревъ.—Маточн. кровот., 2-е над., Москва, 1895 г.

⁸) Turner.—Edinb. medical. Journal 1866 г. цит. по Werth’y.

⁹) Werth.—Archir f. Gynak. Bd. 17. p. 281 и слѣд.

¹⁰) Satin.—Centralblatt f. Gynak. 1881 r. p. 221.

¹¹) Sanger.—Centralbl. f. Gynak. 1883 r. p. 324.

¹²) Macdonald.- Edinburgh, med. Journ , April 1885 г. цит. no Wiener’y.

¹³) Wiener.—Archir f. Gynak. Bd. 26, p. 234 и сл.

¹⁴⁾ Galle.—Centralbl. f. Gynak. 1885 r. p. 598, 599, 600.

¹⁵) H. В. Склифосовскій.—Врачъ 1889 № 21.

¹⁶⁾ Д. О. Оттъ.—Врачъ 1890 № 49.