To the question of wombing in inflammatory and purulent diseases of the appendages

Abstract

Patients with inflammatory diseases of the appendages and pelvic peritonitis that join in most cases are for the most part the main contingent of the gynecologist, but at the same time they often burden hospitals with their relatively long stay in them and repeated admission.

Full Text

Больныя съ воспалительными заболѣваніями придатковъ и присоединяющимся въ большинствѣ случаевъ пельви-перитонитомъ составляютъ по большей части главный контингентъ пріемныхъ гинеколога, но въ тоже время обременяютъ весьма часто и больницы сравнительно продолжительнымъ своимъ пребываніемъ въ нихъ и повторнымъ поступленіемъ. Многія изъ этихъ страдалицъ становятся въ гинекологическихъ отдѣленіяхъ хорошо знакомыми личностями; послѣ болѣе или менѣе продолжительнаго пребыванія своего въ больницѣ, онѣ выписываются оттуда «съ улучшеніемъ» но къ сожалѣнію, вскорѣ опять должны быть приняты съ возвратомъ.

Еще въ очень недавнее время гинекологъ въ самыхъ трудныхъ случаяхъ этого рода принужденъ былъ сознать свою безпомощность; — тѣ средства, которыми онъ располагалъ, были далеко недостаточны, несовершенны, чтобы въ корнѣ уничтожить такое тяжкое и, если можно такъ выразиться, роковое страданіе. Только съ тѣхъ поръ, какъ оперативная гинекологія дала намъ возможность подвергнуть придатки непосредственному лѣченію, мы можемъ смѣло утверждать, что въ состояніи не только облегчить страданія больной, но даже и совершенно излѣчить ее.

Со времени первыхъ попытокъ Hegar's.¹) излечивать трудные случаи Pelvi-Peritonitis посредствомъ кастраціи прошло не болѣе 20 лѣтъ. Въ теченіе этого времени оперативная гинекологія и на этомъ пути все болѣе и болѣе совершенствовалась, такъ что въ настоящее время при лѣченіи воспалительныхъ измѣненій придатковъ и ихъ послѣдствій въ нашемъ распоряженіи находятся самые разнообразные оперативные методы.

Начиная со вскрытія перитонеальной полости посредствомъ разрѣза въ заднемъ или переднемъ сводѣ и кончая вылущеніемъ матки съ ея придатками, мы располагаемъ цѣлымъ рядомъ влагалищныхъ операцій радикальнаго и консервативнаго свойства; этому ряду влагалищныхъ операцій противопоставляется въ тоже время такой же рядъ брюшныхъ операцій.

Радикальные оперативные методы даютъ несмотря на серьезность хирургическаго вмѣшательства сравнительно удовлетворительные результаты, и при помощи ихъ мы дѣйствительно въ состояніи совершенно излѣчить больную. Съ другой стороны, въ настоящее время, мы обладаемъ достаточными доказательствами того, что во многихъ случаяхъ не всегда представляется надобность въ примѣненіи столь радикальныхъ средствъ и что можно достигнуть излѣченія оперативнымъ путемъ и безъ полнаго лишенія женщины ея дѣтородныхъ органовъ.

Влагалищная радикальная операція, имѣющая своихъ сторонниковъ главнымъ образомъ во Франціи (Pean, Segond, Doyen и др.²), въ Америкѣ пользуется уже меньшимъ почетомъ {Bold ³), Soutton ⁴), Henrotin ⁵) и др.), а въ Германіи примѣняется только немногими операторами (Landau ⁶).

Тоже можно сказать и о брюшной радикальной операціи, которая, кромѣ Bardenhetier's ⁷) и Schauta ⁸) имѣетъ очень мало послѣдователей. Какъ въ Америкѣ и Англіи, такъ и въ Германіи и Австріи высказались положительно за консервативное производство операцій, будь то со стороны влагалища, или со стороны брюшной полости ⁹). Въ Россіи долгое время относились довольно скептически къ оперативному лѣченію воспалительныхъ заболѣваній придатковъ (Славянскій, Лебедевъ ¹⁰), и только въ послѣднее время число голосовъ, высказывающихся за активное вмѣшательство, увеличивается.

Если можно вообще сдѣлать какое-либо заключеніе изъ тѣхъ скудныхъ сообщеній по этому вопросу, которыя появляются на страницахъ нашей спеціальной медицинской прессы, то нашими соотечественниками отдается несомнѣнно предпочтеніе влагалищному методу и въ частности разрѣзу въ заднемъ сводѣ. (Львовъ ¹¹), Тиняковъ ¹²), Тепловъ ¹³), Федоровъ ¹⁴), Мироновъ¹⁵) и др.).

Результаты операцій, которые достигнуты тѣмъ или другимъ изъ вышеупомянутыхъ методовъ, благодаря усовершенствованной техникѣ, оказались столь отличными, что ужъ изъ одного этого явствуетъ, что каждый изъ этихъ методовъ можетъ претендовать на право гражданства. Несправедливо было бы, поэтому, выдавать себя за приверженца исключительно только одного или другого изъ этихъ методовъ, какъ это было до настоящаго времени и практикуется отчасти еще и теперь.

Рѣшеніе вопроса, какому изъ этихъ разнообразныхъ методовъ отдать предпочтеніе, зависитъ въ каждомъ отдѣльномъ случаѣ отъ личной опытности и техническаго навыка оператора. Руководящей исходной точкой для оператора должны быть прежде всего основныя правила новѣйшей хирургіи: строго индивидуализировать и стремиться къ тому, чтобы хирургическое вмешательство было по возможности консервативно.

Приступая къ описанію нѣкоторыхъ случаевъ Coeliotomiae при заболѣваніяхъ придатковъ, я не ставлю себѣ цѣлью выставить себя приверженцемъ только этого метода, цѣлью моей является скорѣе желаніе поколебать тотъ односторонній взглядъ, который установился по этому вопросу въ русской спеціальной медицинской прессѣ.

Выставлять преимущества чревосѣченія было-бы повтореніемъ уже давно извѣстнаго. Каждый гинекологъ долженъ будетъ согласиться, что намъ, несмотря на наши усовершенствованные методы діагностики и операцій, и въ настоящее время могутъ встрѣтиться неожиданности, которыя въ свою очередь для больной могутъ имѣть роковыя послѣдствія. Окончаніе операціи вполнѣ обезпечено только тогда, когда мы производимъ операцію со стороны брюшныхъ стѣнокъ. Несмотря на это, было-бы неосновательно подвергать больную напрасно всѣмъ опасностямъ чревосѣченія при незначительныхъ срощеніяхъ придатковъ, при подвижности и снисводи- мости матки до самаго входа. Нельзя отрицать—брюшной путь гораздо опаснѣе, послѣдствія его еще мало могутъ быть расчитаны; но въ тоже время опасности этого метода рисуются противниками его уже въ слишкомъ яркихъ краскахъ. Kustner. по моему мнѣнію, правъ, высказавшись на международномъ конгрессѣ въ Москвѣ въ томъ смыслѣ, что, если только мы научимся оперировать совершенно ассептически, результаты, достигнутые при помощи чревосѣченія, ни въ чемъ не будутъ уступать результатамъ, достигнутымъ при помощи влагалищныхъ операцій.

На изящество и видимый эфектъ, который отличаетъ, такъ сказать, чревосѣченіе при оваріальныхъ кистахъ и міомахъ, чревосѣченіе при заболѣваніяхъ придатковъ, конечно, не можетъ разсчитывать. Послѣ труднаго отдѣленія, многочисленныхъ, срощеній придатковъ съ сальникомъ, съ петлями ки- шекъ и съ пузыремъ, вылущаются часто весьма необъемистыя опухоли, которыя дѣйствительно въ состояніи вызвать въмалопосвященномъ сомнѣніе относительно того, имѣемъ-ли мы право производить такую серьезную операцію вслѣдствіе столь незначительныхъ опухолей. Какъ извѣстно, главныя страданія больной производятъ не одни только заболѣванія придатковъ, но во многихъ случаяхъ главнымъ образомъ спайки и срощенія ихъ съ смежными органами и послѣднихъ между собою {Martin ¹⁶), Maimer ¹⁷). Поэтому, наряду съ уничтоженіемъ кореннаго начала заболѣванія, терапія обязана обратить свое вниманіе также на устраненіе сопутствующихъ состояній и на отвращеніе новаго наступленія таковыхъ. Въ этомъ смыслѣ чревосѣченіе во многомъ превосходитъ влагалищные оперативные методы. Гдѣ желательно устраненіе обширныхъ и сплошныхъ срощеній, преимущество останется, по моему мнѣнію, всегда на сторонѣ брюшнаго чревосѣченія, оно всегда будетъ отстаивать свое право первенства, и другіе оперативные способы врядъ-ли могутъ его въ этомъ случаѣ вытѣснить.

Кромѣ извѣстнаго числа операцій со стороны влагалища, въ моемъ распоряженіи находится серія изъ 20-ти целіотомій, произведенныхъ при воспалительныхъ и гнойныхъ процессахъ въ области придатковая въ 1896 и 1897 гг.

Не привожу подробнаго изложенія исторіи болѣзней, а ограничусь только приведеніемъ таблицы, заключающей въ себѣ перечисленіе наблюденныхъ болѣзненныхъ формъ и примѣненныхъ оперативныхъ способовъ.

Какъ видно изъ приведенной таблицы, пораженіе придатковъ въ 7-ми случаяхъ ограничивалось одной стороной, въ 13-ти случаяхъ было двустороннее; въ 17-ти случаяхъ главныя страданія составляли пораженія яйцепроводовъ, въ 3-хъ—оваріальныя заболѣванія. Оперативныя пособія были слѣдующія:

Salpingoectomia unilateralis . . . . въ 1 случаѣ

Salpingoectomia duplex.................................................. » 1 »

Salpingo-Oophorectomia unilateralis................... » 6 »

Salpingoectomia duplex et Oophorectomia unilateralis          » 5 »

.......................................................................................................

Salpingo- Oophorectomia duplex . . » 6 » и

Ovariotomia........................................................................... » 1 »

Кромѣ того, въ одномъ случаѣ былъ резицированъ червеобразный отростокъ и въ пяти случаяхъ была произведена Ventrifixatio secundaria. Разрывы серозной оболочки кишекъ потребовали въ шести случаяхъ наложенія кишечныхъ швовъ.

Смертныхъ случаевъ послѣ этихъ операцій не было. Довольно отрадный результатъ, особенно, если принять во вниманіе, что мы исключительно имѣли дѣло съ воспалительно измѣненными тканями, и что въ половинѣ приведенныхъ случаевъ брюшная полость была загрязнена излившимся въ нее гноемъ.

Послѣопераціонный періодъ протекъ безъ всякихъ осложненій, за исключеніемъ двухъ случаевъ въ 1896 году: по прошествіи нѣсколькихъ дней послѣ операціи образовался каловой свищъ, который однако въ непродолжительномъ времени зажилъ самопроизвольно, безъ дальнѣйшаго оперативнаго пособія. У одной изъ этихъ больныхъ еще и въ настоящее время существуетъ свищъ, изъ котораго однако уже долгое время калъ больше не отдѣляется; существованіе этого свища объясняется, по всей вѣроятности, наіноивающейся въ глубинѣ лигатурой.

Повышеніе температуры послѣ операціи выше 38° можно было наблюдать только у 5-ти изъ нашихъ случаевъ. Если мы включимъ температуру первыхъ пяти дней послѣ операціи, какъ имѣющихъ наибольшее значеніе, въ область нашихъ изслѣдованій, то получимъ, что:

• совершенно нормальная температура наблюдалась  въ          9           случаяхъ
• разовое повышеніе температуры выше 37,5° »      3          »
• повторяющееся...................................................................... » 5          »
• разовое повышеніе температуры   выше  38°       »      1          »
• повторяющееся............................................................. » 2          »

Что касается самой техники при производствѣ этихъ операцій, то она не отличается какими-либо рѣзкими особенностями, поэтому упомяну о ней только вкратцѣ. Послѣ обычныхъ приготовленій, больной, находящейся въ положеніи Trendelenburg's,, вскрываютъ брюшную полость разрѣзомъ по Ііпеа alba между лобкомъ и пупкомъ. Послѣ вскрытія брюшной полости покрываютъ кишки обезпложенными, намоченными въ физіологическомъ растворѣ поваренной соли, марлевыми компрессами, и одинъ изъ ассистентовъ придерживаетъ ихъ одной рукой. Послѣ тщательнаго обслѣдованія поля операціи лѣвая рука оператора пробирается вдоль задней стѣнки матки или опухоли въ глубину; когда дно Дугласова пространства достигнуто, немного согнутые пальцы стараются вполнѣ отдѣлить нижнюю часть опухоли отъ сращеній и обхватить ее; при умѣренномъ притягиваній кверху удается по большей части отдѣлить правой рукой натягивающіяся спайки и извлечь опухоль придатковъ до разрѣза въ брюшной стѣнкѣ. По наложеніи глубокаго шва на маточный конецъ трубы и на lig. infundi- bnlo-pelvicum, пораженныя части, послѣ обкалыванія широкой связки, могутъ быть удалены безъ всякой потери крови. Труба отрѣзается всегда вт> непосредственной близи отъ угла матки. Образованная культя тщательно обшивается брюшиной, при чемъ производится заворотъ просвѣта трубы; въ тйхъ случаяхъ, когда труба оказывается патологически измѣненной вплоть до самой матки, производится клинообразный вырѣзъ изъ мышечнаго слоя матки. Оваріальную ткань стараются по возможности щадить; (даже въ томъ случаѣ, когда удаленію подлежитъ весь органъ, оставляютъ всегда незначительное количество оваріальной ткани). Послѣ удаленія пораженныхъ частей прилагаютъ особенное стараніе къ соединенію происшедшихъ при отдѣленіи сращеній разрывовъ серозной оболочки кишекъ, къ прикрытію лишенныхъ брюшины частей полости таза и къ возможно совершенному остановленію кровотеченія.

Паренхиматозныя кровотеченія останавливаютъ прижиганіемъ пакеленомъ.

Если не удается остановить кровотеченіе при помощи обкалыванія или примѣненія каленнаго желѣза, тампонація по Мі- kulicz'y является средствомъ, всегда достигающимъ своей цѣли. Несмотря на то, что въ послѣднее время я по возможности стараюсь избѣгать примѣненія тампоновъ, все-же въ такихъ случаяхъ и я ихъ употребляю; такъ напр., изъ 16 произведенныхъ въ 189 7 г. операцій, въ 3 случаяхъ была примѣнена тампонація: въ двухъ со стороны брюшнаго разрѣза, въ одномъ черезъ разрѣзъ въ заднемъ сводѣ.

Брюшная рана зашивается трехъ-этажнымъ погружнымъ швомъ, захватывающимъ отдѣльно брюшину, мышечный апоневрозъ и кожу. Во всѣхъ приведенныхъ не тампонированныхъ случаяхъ заживленіе раны происходило первымъ натяженіемъ.

Вмѣсто перевязки я употребляю по совѣту товарища д-ра Ванаха айроловую пасту Bruns'a. ¹⁸) (Airol, Mucilago gumi arab., Glycerin aa 10,0 Bolus alba 20,0), о которой могу дать только самый лучшій отзывъ; многое, безъ сомнѣнія, зависитъ и отъ тщательнаго приготовленія пасты.

Какъ уже было мною упомянуто, ни одна изъ 20 паціентокъ не умерла; многія изъ нихъ неоднократно представлялись: по внѣшнему виду онѣ цвѣтущи и здоровы, да и при освидѣтельствованіи не было замѣтно никакихъ патологическихъ явленій. Одна изъ этихъ больныхъ (№ 125) многорожавшая, но послѣдніе четыре года не имѣвшая дѣтей, у которой съ одной только стороны были удалены измѣненные придатки и произведена Ventrifixatio secundaria, 3 недѣли послѣ выписки забеременѣла. 12 ноября при осмотрѣ оказалось, что она бере- мена на 7 мѣсяцѣ, на видъ была здорова и не жаловалась на какія либо страданія; то только обстоятельство ее безпокоило, что она чувствуетъ очень слабое движеніе плода.

При изслѣдованіи въ формѣ увеличенной матки никакихъ уклоненій отъ нормы не оказалось; въ правой сторонѣ живота ясно было слышно сердцебіенія плода.

Неудовлетворительный успѣхъ наблюдался только въ одномъ случаѣ. Больная, которой была сдѣлана Salpingo-Oophor- ectomia unilateralis, снова поступила въ отдѣленіе съ разнообразнѣйшими нервными симптомами и жалобами на незначительныя боли въ той части брюшной полости, гдѣ придатки не были удалены; при освидѣтельствованіи было констатировано увеличеніе и чувствительность яичника.

Короткій промежутокъ времени, протекшій у большинства моихъ больныхъ со времени операцій, не даетъ мнѣ права говорить объ отдаленныхъ результатахъ; между тѣмъ въ интересахъ нашихъ больныхъ мы должны стремиться именно къ хорошимъ отдаленнымъ результатамъ. Хорошіе отдаленные результаты—та пальма первенства, изъ за которой борются радикальные и консервативные. Насколько я знакомъ съ литературой этого вопроса, въ настоящее время нельея еще говорить о рѣшительной побѣдѣ той или другой партіи. Выведенныя для рѣшенія этого вопроса статистики неубѣдительны. Къ этимъ случаямъ можно примѣнить тѣже соображенія, какія были высказаны на послѣднемъ международномъ конгрессѣ по поводу раковыхъ пораженій матки: полное выздоровленіе можетъ быть занесено въ статистику только послѣ тщательнаго освидѣтельствованія спеціалистомъ, потому что статистики, основанныя на письменныхъ запросахъ и сообщеніяхъ во многихъ случаяхъ могутъ повести къ ложнымъ заключеніямъ.

У насъ въ Россіи, по причинѣ далекихъ разстояній и затрудненныхъ условій сообщенія окажется гораздо труднѣе составлять подобныя статистики, чѣмъ заграницей. Намъ поэтому не много придется говорить объ отдаленныхъ результатахъ, а удовольствоваться пока результатами вскорѣ послѣ операцій. По моему личному опыту, результаты, достигнутые послѣ чревосѣченія нисколько не уступаютъ результатамъ, полученнымъ при помощи влагалищныхъ оперативныхъ способовъ.

Въ русской медицинской литературѣ, насколько я знаю, не существуетъ большого ряда статистическихъ данныхъ о случаяхъ coeliotomiae при гнойныхъ заболѣваніяхъ придатковъ. Сравнительно ничтожно также число случаевъ, опубликованныхъ въ болѣе пространныхъ статистикахъ о чревосѣченіяхъ вообще; такъ напр. отчетъ Рейна о 500 чревосѣченіяхъ заключаетъ въ себѣ только 33 случая Salpingoectomiae и кастрацій, выполненныхъ однако не только при заболѣваніяхъ придатковъ; въ это число включены также случаи кастраціи при міомахъ, недоразвитіяхъ и гистероэпилепсіи.

Цѣнность извлеченнаго изъ общихъ отчетовъ ряда цифръ, касающихся спеціальныхъ вопросовъ, по меньшей мѣрѣ сомнительна. Однако для того, чтобы привести хоть приблизительное число, говорящее о томъ, какъ часто примѣняется у насъ въ Россіи чревосѣченіе при заболѣваніяхъ придатковъ, я, не вдаваясь въ безполезное разсмотрѣніе всѣхъ до настоящаго времени опубликованныхъ чревосѣченій, просмотрѣлъ въ находившихся у меня подъ рукою журналахъ подробные отчеты о чревосѣченіяхъ, опубликованныхъ за послѣдніе пять лѣтъ, и составилъ таблицу изъ 674-хъ чревосѣченій. Изъ этихъ 6 74-хъ чревосѣченій только 54 произведены при гнойныхъ и воспалительныхъ заболѣваніяхъ придатковъ съ 11-ью смертельными исходами. Если отъ этого числа отнять 21 случай съ 7-ю смертельными исходами, въ которыхъ дѣло касалось гнойныхъ оваріальныхъ кисть, то остальные 33 случая съ 4-мя смертельными исходами приходятся на воспалительные и гнойные процессы въ области трубъ, какъ видно изъ слѣдующей таблицы.

Не смотря на неполноту этихъ статистическихъ данныхъ, приведенныя цифры все-таки даютъ наглядную картину того, какъ сравнительно мало у насъ сдѣлано на этомъ поприщѣ до настоящаго времени и какъ много намъ остается еще работать, чтобы хоть мало-мальски поравняться съ заграницей, гдѣ операторы, какъ напр., Zweifel ¹⁸) лично располагаютъ матеріаломъ въ 216 брюшныхъ операцій придатковъ съ 2-мя только смертельными исходами.        .

Цѣль моей маленькой статистики вполнѣ была-бы достигнута, если-бы мнѣ удалось возбудить нѣкоторый интересъ и къ оперативному пользованію воспалительныхъ заболѣваній придатковъ посредствомъ чревосѣченія и побудить товарищей, располагающихъ большимъ матеріаломъ, подѣлиться съ нами своими свѣдѣніями, своими наблюденіями, своимъ опытомъ.