Perforator ― drill

Abstract

The operation by which we reduce the volume of the head through the hole made in it by emptying its contents is called perforation or perforation (perforatio cranii craneotomia).

Full Text

(Сообщено въ Харьковскомъ Медицинскомъ Обществѣ 18 Декабря 1893 г.).

Операція, съ помощью которой мы уменьшаемъ объемъ головки черезъ сдѣланное въ ней отверстіе опорожненіемъ ея содержимаго, носитъ названіе перфораціи или прободенія (perforatio cranii craneotomia).

Для этой цѣли было придумано большое количество различнаго вида и формы инструментовъ, которые можно подраздѣлить на слѣдующія 4 категоріи:

• Ножи и копья (Ould’а, Fried’а копье въ 4-хъ угольномъ футлярѣ, черепосверлитель Щеткипа и др.).
• Стилеты и буравы (троакаръ Fried’а, Dugés короткій и толстый буравъ со стержнемъ и рукояткою, Simpson’а basilist 1888 г. инструментъ, состоящій изъ 2-хъ частей: его буравъ долженъ раскрываться при сжиманіи рукоятокъ).
• Ножницеобразные перфораторы (Smellie, Naegele, Blot и другіе).
• Трепаны (Leisnig-Kiwisch’а, Braun’а, Pajot, Guyon’а, Assalini и друг.).

Совершенно отдѣльно стоитъ брефотомъ проф. Лазаревича.

Въ настоящее время наиболѣе употребительны перфораторы Smellie, Naegele, въ особенности Blot, Leisnig-Kiwisch’а Braun’а и Pajot.

Одни акушеры предпочитаютъ оперировать исключительно однимъ перфораторомъ, другіе же прибѣгаютъ въ однихъ случаяхъ къ ножницеобразнымъ перфораторомъ, а въ другихъ — къ трепанамъ. Мнѣнія акушеровъ нашихъ дней объ этихъ инструментахъ относительно достоинства и способа ихъ примѣненія различны.

Проф. Крассовскій (Оперативное Акушерство 1885 г.) исключительно употребляетъ перфораторъ Blot. Коль скоро верхушка прободника коснулась кости, то вращательными движеніями то вправо, то влѣво прободаютъ кость; по проникновеніи ея (верхушки) въ полость черепа, что узнается по уменьшенному сопротивленію, начинаютъ буравить до тѣхъ поръ, пока все копье не проникнетъ въ полость черепа.

Упрекъ, который дѣлаетъ проф. Крассовскій перфоратору Blot, тотъ, что прободеніе легко при условіи возможности приложенія его къ какому-нибудь шву или родничку; въ противномъ случаѣ вслѣдствіи необходимаго болѣе сильнаго нажиманія инструмента на кости черепа, легко можетъ случиться соскальзываніе его и пораненіе мягкихъ родовыхъ путей матери.

Проф. Лазаревичъ (курсъ акушерства) говоритъ, что какъ копьевидные, такъ и ножницеобразные перфораторы опасны для матери, ими легко повреждаются мягкія ея части и даже руки самаго оператора. Мѣсто приложенія перфоратора швы или роднички. О трепанѣ проф. Лазаревичъ отзывается тоже неодобрительно, въ Боннѣ ему показывалъ проф. Kilian тазы съ прободеніемъ ими крестцоваго мыса, а значительная, кромѣ того, толщина ихъ требуетъ столько мѣста, что остается мало пространства для руки оператора. Проф. Лазаревичъ изобрѣлъ свой собственный перфораторъ, носящій названіе брефотома Точка приложенія его швы или роднички.

Въ примѣчаніи къ руководству по акушерству Schoeder’а, проф. Горвицъ говоритъ, что трепанамъ должно всегда отдать преимущество передъ ножницеобразнымъ перфораторамъ, такъ какъ ими оперировать несравненно легче и удобнѣе и, кромѣ того, проколоть головку стоящую долго въ тазу и когда на ней образовалась значительная отечная опухоль не такъ легко, какъ кажется на первый взглядъ.

Рис. 1

Проф. Феноменовъ (Оперативное Акушерство 1892 г.) совѣтуетъ при низкомъ стояніи предлежащей части и достаточномъ раскрытіи зѣва лучше всего пользоваться трепаномъ LeisnigKiwisch’а. Мѣсто приложенія безразлично.

Для ножницеобразныхъ перфораторовъ удобнѣе всего выбирать мѣсто, гдѣ легче проникнуть въ полость черепа при наименьшемъ насиліи, т. е. въ какой либо родничекъ или шовъ. Можно проникнуть въ полость черепа и на протяженіи кости, пользуясь прободникомъ Blot.

Способъ употребленія — надавливаніе на инструментъ и буравящія его движенія.

Д-ръ Щеткинъ (Мед. Обозр., 1893 г., № 3) предложилъ имъ придуманный перфораторъ, который онъ называетъ черепосверлитель и о которомъ онъ говоритъ, что его инструментъ есть не болѣе, какъ упрощенный perce-crane Blot. Самое названіе этого инструмента показываетъ способъ его примѣненія. Мѣсто приложенія безразлично, лучше компактная кость.

Spiegelberg (Учебникъ Акушерства 1879 года) говоритъ, что лучшій перфораторъ Blot, хотя трепанъ Pajot предпочитаетъ, такъ какъ онъ не такъ легко соскальзываетъ и представляетъ меньше опасности поранить мать. При соскальзываніи же ножницъ, матка и рукавъ скорѣе могутъ быть проткнуты (это случилось съ однимъ врачемъ въ присутствіи Spiegelberg’а). Производство операціи: разрѣзъ бистуріемъ покрововъ черепа; ножницами стараются избѣгнуть шва, потому, что сдѣланное отверстіе въ этомъ мѣстѣ очень легко закрывается вслѣдствіи надвиганія другъ на друга краевъ раны. Инструментъ устанавливается перпендикулярно и вращательными движеніями пробуравливаютъ кости.

Schroeder (Учебникъ Акушерства 1887 г.) употребляетъ ножницеобразный перфораторъ Naegele и трепанъ LeisnigKiwisch’а.

Точка приложенія, по возможности, шовъ или родничекъ. Относительно преимущества одного прободника передъ другимъ, Schroeder ничего не говоритъ. При употребленіи трепана слѣдуетъ особенно остерегаться соскальзыванія его кзади. При послѣдующей головкѣ, когда нужно перфорировать основаніе черепа между подбородкомъ и позвоночникомъ совѣтуетъ трепанъ, или же ножницеобразный перфораторъ, если можно добраться до одного изъ боковыхъ родничковъ. При предлежаніи личика перфорируютъ лобъ или же проникаютъ въ черепъ черезъ лобный шовъ. Способъ примѣненія ножницеобразнаго перфоратора простое вкалываніе.

Naegele и Grenser (Traité pratique de l’art des accouchemts) отдаютъ трепанамъ преимущество, хотя вполнѣ они не могутъ замѣнить ножницеобразныхъ перфораторовъ. Мѣсто приложенія безразлично, естественнѣе шовъ или родничекъ. Трепаны образуютъ хорошее отверстіе въ черепѣ и не ранятъ матери такъ легко, даже въ рукахъ неопытныхъ, какъ ножницеобразные перфораторы. Прободеніе послѣдними совершается вращательными движеніями.

Schauta (Очеркъ основъ оперативнаго акушерства 1885 г.) совѣтуетъ ножницы Naegele итрепаны Leisnig-Kiwisch’а, Brauns, и Guyon’а. Первыми прокалываетъ шовъ или родничекъ въ виду меньшаго ихъ сопротивленія, впрочемъ въ нѣкоторыхъ случаяхъ приходится дѣлать прободеніе и компактной кости. Перфорація трепаномъ требуетъ помощника. Какъ на недостатокъ ножницеобразныхъ перфораторовъ, даже въ опытныхъ рукахъ, Schauta указываетъ на могущія произойти поврежденія влагалища, шейки матки и даже брюшины вслѣдствіе соскальзыванія инструмента въ моментъ предполагаемаго вкалыванія. Трепаны, въ особенности Braun’а, легко ломаются, ржавѣютъ, послѣ каждой операціи требуютъ тщательной чистки опытнымъ мастеромъ и дороги. Хвалитъ трепанъ Guyon’а, такъ какъ не требуетъ помощника.

Kehrer (Учебникъ оперативнаго акушерства 1893 г.) предпочитаетъ трепанъ ножницеобразному перфоратору (за исключеніемъ случаевъ головной водянки), такъ какъ черезъ отверстіе, сдѣланное имъ, мозгъ легче можетъ выйти, нежели черезъ разрѣзъ, окруженный четырмя подвижными лопастями. Мѣсто приложенія ножницеобразнаго перфоратора шовъ или родничекъ.

Если же нельзя прощупать въ маточномъ зѣвѣ какого либо шва или родничка, то прокалываютъ инструментомъ черепныя кости, что требуетъ значительной силы. При употребленіи трепана отверстіе дѣлается гораздо надежнѣе, если перфорируютъ не на мѣстѣ шва или родничка.

Fritsch (Клиника Акушерскихъ операцій, 1890 г.), для прободенія черепа употребляетъ ножницеобразный перфораторъ Smellie; совѣтуетъ избѣгать швовъ и родничковъ; перфорируетъ вращательными движеніями.

Dührssen (Акушерскій Спутникъ, 1890 г.), предпочитаетъ ножницеобразный перфораторъ Naegele всѣмъ прочимъ. При невозможности проникновенія въ полость черепа черезъ шовъ или родничекъ совѣтуетъ прибѣгать для прободенія компактныхъ черепныхъ костей къ буравящимъ движеніямъ перфоратора.

Charpentier (Traité pratique des accouchements 1883 г.), лучшимъ перфораторомъ считаетъ Blot. Мѣсто приложенія безразлично. Вкалывая инструментъ перпендикулярно во избѣжанія соскальзыванія въ мягкія части черепа, Charpentier совѣтуетъ для прободенія костей, какъ болѣе удобный пріемъ, дѣлать перфораторомъ вращательныя движенія то вправо, то влѣво.

Winckel (Lehrbuch der Gebursthülfe, 1889 г.). При возможности достигнуть перфораторомъ шва или родничка совѣтуетъ ножницеобразный, въ противномъ случаѣ трепанъ.

Bunge (Учебникъ Акушерства, 1894 г.), предпочитаетъ ножницеобразный перфораторъ Naegele. Точка приложенія шовъ или родничекъ; въ противномъ случаѣ прободеніе компактныхъ костей дѣлается или «сильнымъ толчкомъ на рукоятку» или вращательными движеніями.

Такимъ образомъ, разсматривая мнѣнія различныхъ акушеровъ относительно выбора, достоинства и способа примѣненія того или другого перфоратора, мы видимъ, что одни предпочитаютъ ножницеобразные, другіе трепаны и нѣкоторые совѣтуютъ имѣть въ акушерскомъ наборѣ оба эти вида.

Выбирая ножницеобразный перфораторъ, большинство авторовъ предостерегаютъ оперирующихъ отъ соскальзыванія его и могущихъ отъ этого произойти пораненія мягкихъ родовыхъ частей матери; даже трепаны и тѣ въ состояніи произвести такія разрушенія тканей, какъ прободенія крестцоваго мыса (случай) Kilian’а. Не говоря уже о возможности подобныхъ случаевъ, ножницеобразные перфораторы неудобны еще тѣмъ, что точка приложенія ихъ должна обусловливаться мѣстомъ наименьшаго сопротивленія, т. е. швами или родничками (брефотомъ проф. Лазаревича безусловно этого требуетъ), что, какъ извѣстно, не всегда бываетъ возможно, особенно при узкихъ и плоско съуженныхъ тазахъ. При подобныхъ условіяхъ для прободенія достаточно одного прокола «смѣлымъ напоромъ». (Schauta. Учебникъ опер. акуш.).

Совершенно иначе бываетъ, если перфораторъ встрѣчаетъ компактную кость. Для того, чтобы сдѣлать въ ней отверстіе, необходимо прибѣгнуть къ такимъ манипуляціямъ, какъ вращеніе вокругъ продольной его оси, т. е. къ буравящимъ движеніямъ, такимъ, которыя спеціально не присущи и чужды подобнаго устройства инструментамъ.

Необходимость въ этомъ съ особенною яркостью выступаетъ, если приходится перфорировать одинъ изъ темянныхъ бугровъ по причинѣ ихъ выпуклости и твердости. Препятствія велики и соскальзываніе прободника легко.

Эти затрудненія заставляютъ нѣкоторыхъ акушеровъ обращаться къ трепанамъ.

Эти инструменты, помимо того, что требуютъ еще помощника, объемисты и неудобны для чистки и для дезинфекціи вслѣдствіи сложности ихъ конструкціи, т. е. обладаютъ качествами совершенно противуположными современнымъ требованіямъ оперативнаго акушерства.

Въ заслугу трепановъ можно поставить производимое ими безъ усилій хорошее круглое отверстіе, допускающее свободное выхожденіе мозга и возможность перфорировать въ любомъ мѣстѣ черепа, но преимущественно все таки въ компактныхъ его частяхъ. Если съ одной стороны въ силу сказанныхъ недостатковъ трепановъ они далеки отъ совершенства и мало употребительны, а съ другой — такіе авторитетные акушеры, какъ профф. Лазаревичъ, Крассовскій, Spiegelberg, Charpentier, Fritsch, Naegele, не смотря на несовершенства ножницеобразныхъ перфораторовъ, отдаютъ предпочтеніе послѣднимъ, то естественно рождается потребность въ устройствѣ такого инструмента, который не имѣлъ бы недостатковъ какъ ножницеобразныхъ прободниковъ, такъ и трепановъ, соединялъ бы вмѣстѣ съ тѣмъ ихъ достоинства и который былъ бы далекъ отъ упрека въ опасности его въ неопытныхъ рукахъ, въ ограниченіи мѣстомъ для перфораціи, трудности дезинфекціи, тяжеловѣсности и дороговизнѣ.

Придуманный мною перфораторъ, названный мною буравомъ, я полагаю, вполнѣ удовлетворяетъ перечисленнымъ качествамъ. Образцемъ для него послужилъ мнѣ обыкновенный американскій буравъ. Длина его отъ верхушки до ручки 22 с., длина ручки 12 с. Отъ острія до начала широкой части бурава 12 мм.; длина широкой части 22 мм. Поперечникъ широкой части 18 мм. Достигнувши остріемъ бурава подъ руководствомъ 2 или 3 пальцевъ (указательнымъ, среднимъ и безъименнымъ) лѣвой руки до покрововъ черепа легкимъ нажиманіемъ прокалываютъ его поверхностныя мягкія части и, установивши инструментъ на мѣстѣ прободенія, начинаютъ буравить.

Въ 1—2 минуты, отверстіе готово.

Операція прободенія, въ особенности на живомъ плодѣ, тяжела, совершая ее, сознаешь за собой передъ человѣчествомъ вину, какъ то притихаешь передъ окружающими, будто совершаешь что то нехорошее, теряешь задоръ, испытываемый всякимъ операторомъ послѣ удачной операціи и утѣшаешь себя только тѣмъ, что успѣхи акушерства за послѣдніе годы способствовали болѣе рѣдкому ея примѣненію, утѣшаешь себя тѣмъ, что спасаешь драгоцѣнную жизнь жены и матери, выносящей на своихъ плечахъ всѣ трудности дѣла домоводства и воспитанія подростающаго поколѣнія, жертвуя для этого проблематичной жизнью находящагося въ ея утробѣ плода.

Было бы, конечно, лучше, если бы мы имѣли въ нашихъ рукахъ средство, могущее безусловно сохранить двѣ жизии: матери и ребенка; но такъ какъ такимъ средствомъ, къ несчастью, въ нѣкоторыхъ случаяхъ мы еще не обладаемъ, то, по крайней мѣрѣ въ встрѣтившейся необходимости въ перфораціи, эта операція должна быть совершена по стародавнему правилу хирурговъ «cito et tuto»; вотъ что могу сказать себѣ въ концѣ концевъ въ оправданіе предлагаемаго мною новаго перфоратора ¹).

¹ Цѣна перфоратора 4 руб. 50 коп.—въ магазинѣ Хирургическихъ инстру- мэнтовъ Д. П. Алферова въ Харьковѣ.