Severe case of puerperal septic panemia treated with anti- streptococcal serum

Abstract

Despite the fact that more than a year has passed since then, as Marmorek proposed the treatment of streptococcal diseases, including postpartum fever, antistreptococcal serum, very few cases have been described in the literature from which one could make a conclusion on the merits of this remedy.

Full Text

Не смотря на то, что прошло уже болѣе года съ тѣхъ поръ, какъ Marmorek предложилъ леченіе стрептококковыхъ заболѣваній, въ томъ числѣ и послѣродовой горячки, антистрептококковой сывороткой, въ литературѣ до сихъ поръ описано очень мало случаевъ, изъ которыхъ можно было бы сдѣлать то, или другое заключеніе о достоинствѣ этого средства.

Въ то время какъ сывороточное леченіе дифтеріи, легшее въ основу этого новаго метода леченія, всюду примѣняется въ широкихъ размѣрахъ, и уже накопились громадная статистика и масса клиническихъ наблюденій, при помощи которыхъ въ недалекомъ будущемъ окончательно рѣшенъ будетъ вопросъ pro или contra его, съ противострептококковой сывороткой произведено очень мало опытовъ. Особенно немногочисленны сообщенія о лѣченіи ею послѣродовой горячки ²). А вѣдь нынѣшнее леченіе ея не можетъ гордиться хорошими результатами. Оставляя въ сторонѣ тѣ случаи послѣродовыхъ заболѣваній, съ чисто мѣстной локализаціей, гдѣ мы противогнилостнымъ мѣстнымъ леченіемъ достигаемъ еще болѣе или менѣе успѣшныхъ исходовъ, мы имѣемъ предъ собою большую группу общихъ заболѣваній, гнило —и гное-кровныхъ, гдѣ уже всякая терапія безсильна, почему мы и остаемся пассивными зрителями въ тщетномъ ожиданіи того, что собственныя силы организма одержатъ верхъ въ борьбѣ съ тяжелой инфекціей. Намъ, провинціальнымъ врачамъ, работающимъ подчасъ въ самой жалкой обстановкѣ, гдѣ единственными помощницами при родахъ являются до нельзя грязныя, невѣжественныя повитухи, очень часто приходится встрѣчать въ. практикѣ такія тяжелыя случаи, гдѣ о какой либо раціональной помощи, понятно, не можетъ быть и рѣчи.

Имѣя двухъ тяжелыхъ пуэрперальныхъ больныхъ въ маѣ мѣсяцѣ сего года, я пожелалъ воспользоваться противостреп- токковой сывороткой и выписалъ небольшой запасъ ея изъ Института Экспериментальной Медицины: но прежде чѣмъ сыворотка была получена, одна больная выздоровѣла, другая умерла отъ гнилокровія.

Нижеописанный случай послужилъ мнѣ первымъ объектомъ для примѣненія сыворотки.

Больная М. И., 30 лѣтъ, умѣреннаго сложенія и питанія, первыя регулы получила на 14 году; съ тѣхъ поръ регулы приходили чрезъ 4 недѣли и продолжались по 5—6 дней. Замужъ вышла на 18 году; рожала 8 разъ. Роды всегда были нетрудные и оканчивались безъ помощи искусства; послѣродовые періоды нормальны. На 26 году перенесла воспаленіе легкихъ, послѣ которыхъ развилось уплотнѣніе правой верхушки; въ мокротѣ тогда найдены были туберкулезныя бациллы; лечилась около года и впослѣдствіи совершенно оправилась.

Настоящіе роды начались 18 іюня въ 8 ч. вечера и окончились чрезъ 3 часа; дѣтское мѣсто вышло чрезъ 3 минуты безъ искусственныхъ пріемовъ; никакихъ спринцеваній ни до, ни послѣ родовъ больной не дѣлали. Первые 3 дня была совершенно здорова. Двадцать перваго іюля въ 3 ч. дня стала жаловаться на боли въ животѣ. Т° 37,0. Отдѣленія кровянистыя, безъ запаха. Назначенъ ледъ на животъ. Къ вечеру t° 38,2, боль въ животѣ прошла; ночь провела спокойно. Въ теченіе слѣдующаго дня t°, при сравнительно хорошемъ самочувствіи, колебалась между 38° и 38,4°. Къ утру 23/VI больная стала жаловаться на головную боль, общую слабость, t° 38,8°. Отдѣленія изъ матки крайне скудныя. На совѣщаніи съ д-ромъ Живультомъ (мы пользовали больную совмѣстно отчасти и съ д-ромъ Саковичемъ) рѣшено сдѣлать промываніе матки физіологическимъ растворомъ поваренной соли. Съ промывной водой вышли кусочки отпадающей оболочки и много кровянистыхъ отдѣленій безъ запаха. Чрезъ 20 минутъ послѣ промыванія съ больной сдѣлался потрясающій ознобъ, продолжавшійся около часа, t° 39,7°. Ночью t° упала до 38.2°, самочувствіе улучшилось. Въ слѣдующіе два дня состояніе больной было довольно сносное: t° не превышала 38,5°; жаловалась только на головную болт по вечерамъ. 26/ VI утромъ наступило рѣзкое ухудшеніе. Послѣ пеболыпаго озноба, t° сразу поднялась до 39,8°. Изслѣдованіе больной показало: матка наклонена кпереди, дно ея на 3 пальца ниже пупка; шейка сформирована; наружный зѣвъ проходимъ для двухъ пальцевъ; чувствительности при надавливаніи на дно матки нѣтъ; въ сводахъ ни болѣзненности, ни напряженія не констатируется; отдѣленія скудныя, съ рѣзкимъ запахомъ. Пульсъ 120 въ минуту. Языкъ сухъ и обложенъ. Въ виду несомнѣнныхъ признаковъ эндометрита вновь сдѣлано промываніе матки. На животъ положенъ пузырь со льдомъ; внутрь назначенъ хининъ, эрготинъ. Послѣ промыванія былъ небольшой ознобъ и поднятіе t° до 40,3. На слѣдующій день t° 38,9 утромъ, но уже около полудня 39,3. Промыванія матки, сдѣланныя 27 и 28-го, не сопровождались ознобами и сколько нибудь замѣтными повышеніями t°. Между тѣмъ общее состояніе больной ухудшилось: чрезвычайное безпокойство, безсонница, слабость. 29/ѵі утромъ послѣ промыванія матки, при чемъ вышла масса вонючихъ отдѣленій, появился сильный ознобъ съ быстрымъ повышеніемъ t° до 41, которая держалась на этой высотѣ въ теченіе цѣлаго дня. Пульсъ 136. Съ цѣлью вызвать хоть небольшое пониженіе t°, назначено 0,12 Phenacetin’a. Черезъ 2 ч.— потъ и паденіе t° до 39,6. Приглашенный на совѣщаніе д-ръ Нееловъ изъ Кіева сдѣлалъ промываніе матки 2% растворомъ карболовой кислоты, при чемъ вышла масса ихорозныхъ грязныхъ отдѣленій съ кусочками отпадающей оболочки. Послѣ промыванія озноба нѣтъ, t° 39,9. Внутрь назначено большое количество вина, эрготинъ.

1/VII. Утромъ t° 39,1, пульсъ 128. На губахъ и подбородкѣ высыпанія herpes. Въ средней части передней поверхности праваго бедра и верхней трети задней поверхности лѣвой голени появились болѣзненные инфильтраты кожи величиною каждый съ пятикопѣечную мѣдную монету. Съ ночи нѣсколько жидкихъ вонючихъ испражненій; языкъ сухъ и покрытъ чернымъ налетомъ; лицо осунувшееся; самочувствіе очень плохое. Послѣ промыванія матки вечеромъ t° 39,8. Такъ какъ совокупность означенныхъ симптомовъ давало ясное указаніе, что у больной развились явленія септико-піэміи, рѣшено было испробовать впрыскиваніе противострептококковой сыворотки. Послѣ тщательнаго обеззараживанія кожи правой боковой области груди мыльной водой, спиртомъ и сулемой, обыкновенной Коховской шпринцевкой впрыснуто было подъ кожу содержимое одного флакона, т. е. 10 кб. с. сыворотки (крѣпость сыворотки мнѣ неизвѣстна). На инфильтраты кожи aq. Goulardi. Внутреннее леченіе то же.

2/ VII. Утромъ самочувствіе нѣсколько лучше; t° 38,7, пульсъ 120, порядочнаго наполненія. Поносы продолжаются. На кожѣ живота, гдѣ лежалъ ледъ, замѣчаются темнокрасныя пятна съ потерей чувствительности—отмороженіе. Сдѣлано промываніе матки—вышло много вонючихъ отдѣленій. Вечеромъ t° 39,3.

• е впрыскиваніе сыворотки. Внутрь bismhutum salicylicuiu 0,3.

3/ VII. Самочувствіе удовлетворительное, t° 39,1, п- 124. При промываніи матки немного отдѣленій съ менѣе рѣзкимъ запахомъ. Въ теченіе дня состояніе снова ухудшилось. Вечеромъ t° 39,8. Пульсъ 140, чрезвычайно малый, сильная слабость. Вновь приглашенъ былъ д-ръ Нееловъ. На совѣщаніи рѣшено было продолжать впрыскиваніе сыворотки, при назначеніи возбуждающихъ. 3-е впрыскиваніе сыворотки. Шампанское. Камфора 0,06 чрезъ 3 часа. На инфильтраты согрѣвающіе компрессы изъ борной воды.

4/ѵіі. t° 38,6. п. 128; самочувствіе лучше, веч. t° 39,1. Промываніе матки—немного вонючихъ отдѣленій. Благодаря любезному содѣйствію д-ра Неелова, получено еще 4 флакона сыворотки. 4-е впрыскиваніе сыворотки подъ кожу лѣвой боковой области груди. Инфильтраты размягчаются, замѣчается небольшая флюктуація.

5/VII t° 39, п. 120. Широкими разрѣзами вскрыты абсцессы иа ногахъ, при чемъ выдѣлился ихорозный жидкій гной. Въ присланныхъ д-ромъ Неёловымъ пробиркахъ съ агаръ-агаромъ, бульономъ и желатиной прокаленной платиновой проволокой сдѣланы посѣвы гноя изъ абсцессовъ и отдѣленія канала шейки матки, добытаго со всѣми предосторожностями. Бактеріологическое изслѣдованіе, произведенное ьъ лабораторіи проф. А. Д- Павловскаго, показало, какъ мнѣ любезно сообщилъ д-ръ Неёловъ, слѣдующее: „въ посѣвахъ изъ абсцессовъ—чистѣйшія разводки стрептококковъ; посѣвы изъ цервикальнаго канала не дали роста, такъ какъ, вѣроятно, попала сулема^». На кожѣ живота образовались пузыри съ гноемъ; поверхность отмороженія покрыта пе- рувіанскимъ бальзамомъ. Веч. 39,2. 5-ое впрыскиваніе сыворотки.

6/ VII. Утромъ t° 40,6. Самочувствіе очень плохое п. 140, слабый. При перевязкѣ нарывовъ немного гноя безъ запаха. При промываніи матки въ 12 час. дня вышла масса грязныхъ отдѣленій съ отвратительнымъ запахомъ. Чрезъ ¹/₂ ч. сильнѣйшій ознобъ, продолжавшійся 1 ч. 10 минутъ, t° 42,4. Такая чрезмѣрно высокая температура, выходящая изъ предѣловъ обычно наблюдаемыхъ, показалась мнѣ невѣроятной; немедленно же былъ поставленъ другой термометръ, который показалъ 42,2. Первый и единственный разъ въ теченіе всей болѣзни—сильнѣйшій бредъ съ полнымъ помраченіемъ сознанія; пульсъ чрезвычайно малъ, трудно сосчитываемъ; проливной потъ; подергиваніе сухожилій и нѣкоторыхъ мышечныхъ группъ. Чрезъ ¹/₂ часа t° 40,8; въ 4 ч. 39,8, въ 7 ч. 37,8. Крайняя слабость, потъ. Назначены camphora, coffein ana 0,06 чрезъ 2 ч. Веч. t° 39,3, 6-ое впрыскиваніе сыворотки.

7/ VII. Утромъ 38,3. п. 100. Самочувствіе недурное. Сильно потѣла; ночью 2 испражненія. Бѣлка въ мочѣ нѣтъ. Изъ абсцессовъ больше не выдѣляется гноя. На животѣ распространяется гагрена кожи. Перувіанскій бальзамъ. Веч. 39,3.

8/ѵіі. Утромъ 39,8°, п. 132. Самочувствіе дурно. Веч. 40,3°, п. 142, слабый. Поносы сильно истощаютъ больную. Назначена настойка опіума съ настойкой nux vomica, той и другой по о капель 3 раза въ день. 7-ое впрыскиваніе сыворотки.

9/ VII. Утромъ 39,0°, п. 120; веч. 39,7° п. 128.

Для ускоренія выпаденія омертвѣвшихъ частей кожи изъ отмороженнаго участка назначены теплыя примочки изъ 4% раствора борной кислоты. Отдѣленія небольшія съ запахомъ. Поносы продолжаются.

10/ VII. t° 38,4°, п. 120, хорошаго наполненія. Самочувствіе лучше; за сутки 4 испражненія.

11/ѵіі t° 38,0°, п. 108. На кожѣ живота обозначается демаркаціонная линія и начинается выпаденіе небольшихъ островковъ, причемъ остается обнаженная грануляціонная поверхность.

Съ 12/ VII по 18/ VII картина болѣзни представляется въ слѣдующемъ видѣ: t° колеблется между 38,0° и 39,0°; пульсъ удовлетворительный; самочувствіе недурное. Подъ вліяніемъ опія, nux vomica, отвара черники поносы прекратились, вслѣдствіе чего стало возможно, несмотря на продолжавшуюся высокую t°, питать больную питательной пищей—скобленой жареной говядиной, яйцами, кашей изъ тапіоки; все это больная охотно принимала.

Отдѣленія изъ матки ничтожныя, безъ запаха.

Омертвѣвшая кожа отдѣлялась кусочками; для ускоренія выпаденія ежедневно дѣлались обмыванія сулемой 1: 2000; клочья удалялись пинцетомъ, а обнаженная поверхность присыпалась айроломъ. Сердце, легкія, почки въ порядкѣ. Больная сильно потѣла.

Казалось, что, по прекращеніи процесса въ маткѣ и уменьшеніи грозныхъ септическихъ явленій, повышенная t° обусловливалась обширнымъ процессомъ омертвѣнія кожи живота; но 19/ѵп t° вдругъ поднялась по 40,2° нри сильномъ ознобѣ; самочувствіе рѣзко ухудшилось: головная боль, общая слабость.

20/ VII утромъ 39,2°; веч. 39,6. Замѣчена твердая болѣзненная опухоль, величиною съ небольшой апельсинъ, въ области нижняго угла лѣвой лопатки: наложенъ пластырь изъ бѣлаго ртутнаго преципитата, вновь назначены возбуждающія.

21/ VII —23/ VII t° 38,5°—39,6- Пульсъ 112—128, слабый.

По временамъ сильно потѣетъ. Опухоль нѣсколько увеличилась, замѣчается флюктуація; ясно, что имѣемъ дѣло съ новымъ метастатическимъ абсцессомъ.

24/ VII t° утромъ 38,6°. Широкимъ разрѣзомъ вскрытъ абцесъ на лопаткѣ. Вышло больше полустакана сильно-вонючаго гноя.

Въ полость введена іодоформ. марля и наложена всасывающая повязка изъ марли и ваты. Къ вечеру t° 39,5°. При перемѣнѣ повязки снова вышло около 1/2 стакана жидкаго ихорознаго гноя.

25/ VII t° 38,0°. Самочувствіе лучше, снова появился аппетитъ. Изъ полости абсцесса выдѣлился гной безъ запаха; введена іодоформенная марля, смоченная перувіанскимъ бальзамомъ. Съ 26/ѵіі по 2/ѵш t° колебалась между 37,8° и 38,5°. Пульсъ частый, слабый. Сильные поты. Отправленія кишечника хороши. Изъ матки отдѣленій нѣтъ. На кожѣ живота хорошій ростъ грануляцій. Изъ абсцесса гноя нѣтъ. Печеніе состояло въ перемѣнѣ повязокъ, прижиганіи грануляцій ляписомъ, присыпкѣ айроломъ и назначеній внутрь тоническихъ—настойки хины и кондуранге.

Съ 3/ѵш состояніе больной стало замѣтно улучшаться, хотя t° до 10/ѵш все еще колебалась между 37,2°—37,6° по утрамъ и 37,5°— 38,0° но вечерамъ, Пульсъ сталъ полнѣе, хотя частота его превышала 100. Больной дѣлали чрезъ день тепловатыя ванны въ 28°, которыя хорошо вліяли на общее состояніе. Къ концу болѣзни замѣтно было полное исчезновеніе подкожно-жирнаго слоя и рѣзкая атрофія мускулатуры, особенно конечностей. До 25/ѵіп больная не могла вставать изъ за слабости. Въ настоящее время она совершенно здорова и замѣтно пополнѣла.

Разсматривая теченіе болѣзни въ данномъ случаѣ, мы видимъ, что примѣнявшееся съ самаго начала болѣзни съ надлежащею осторожностью, но довольно энергично, мѣстное ле- ченіе, не могло предотвратить развитія обшихъ септическихъ явленій; тѣмъ не менѣе мы продолжали его и въ дальнѣйшемъ теченіи болѣзни при впрыскиваніяхъ сыворотки, исходя изъ того соображенія, что съ удаленіемъ задерживающихся въ полости матки ихорозныхъ отдѣленій все же уменьшается источникъ всасыванія гнилостныхъ продуктовъ; и надо полагать, что промыванія матки не остались безъ вліянія на теченіе болѣзненнаго процесса. Жаль только, что эти промыванія сопровождаются часто очень непріятными явленіями, подчасъ даже весьма опасными, какъ это было въ нашемъ случаѣ. Потрясающій ознобъ, необыкновенное повышеніе t° до 42,4, сильнѣйшій бредъ, общее возбужденіе и поистинѣ ужасное состояніе больной были только послѣдствіемъ сдѣланнаго lege artis промыванія матки ³).

Какое же вліяніе имѣла сыворотка на теченіе болѣзни? На основаніи единственнаго наблюденія трудно сдѣлать заключеніе о ея специфическомъ дѣйствіи. Общее впечатлѣніе получилось благопріятное. Послѣ каждаго впрыскиванія замѣчалось безспорно улучшеніе пульса, небольшое пониженіе температуры, а главное—улучшеніе самочувствія больной. Можетъ быть дѣйствіе получилось бы болѣе рѣзкое, если-бы впрыскиваемыя количества были больше (принимая во вниманіе тяжесть даннаго случая), такъ какъ многіе наблюдатели доходили до 60 кб. с. заразъ и до 180 к. с. въ теченіе всей болѣзни. Никакихъ непріятныхъ послѣдствій впрыскиваній, какъ то эритемъ, нефрита, нарывовъ въ мѣстахъ уколовъ въ нашемъ случаѣ не наблюдалось, а такая безвредность ея служитъ для меня достаточнымъ основаніемъ для испытанія ея въ подходящихъ случаяхъ въ будущемъ.

Въ заключеніе считаю долгомъ выразить доктору Неелову свою искреннюю признательность за снабженіе меня сывороткой и за произведенное, по его иниціативѣ, бактеріологическое изслѣдованіе.

²) Изъ доступной мнѣ, правда, весьма небольшой литературы, я могу указать 1) на сообщеніе Marmorck’a о 15 случаяхъ 7 чистыхъ стрептокковыхъ инфекцій—ноль смертности и 8 смѣшанныхъ, стрептокками съ стафалокками и bacterium coli commune—5 смертей (der Streptococcus und das Antistreptococcenserum. Wien. M. W. 31, 1895); 2) докладъ д-ровъ Denys и Leelef въ Бельг. Мед. Акад. 3 случая—всѣ выздоровѣли; 3) сообщеніе д-ра Ch. Vinnay о 4 случаяхъ послѣродоваго гнилокровія съ 1 смертельнымъ исходомъ; 4) доклады д-ра Charpentier’a (40 случаевъ—17 смертей), Kemlord’a (1 случай съ смерт. Исходамъ), Dubrisay’a (1 случай—ухудшенія послѣ 10 кб. с. сыворотки), Bar’a (25 случаевъ—15 смертей) на съѣздѣ французскихъ акушеровъ и гинекологовъ (Рефераты «Врача» изъ La semaine médicale, Jaurnal de médicin de Paris и La Presse médicale).

³) Не смотря на то, что въ дальнѣйшемъ существовало еще показанія къ промываніямъ, мы не рисковали болѣе подвергать больную непосредственной опасности отъ промыванія.