Къ исторіи развитія родовспоможенія въ земскихъ губерніяхъ

Аннотация

Будучи приглашена редакціей до изданію Земско-Медицинскаго Сборника къ составленію выводной части по родовспоможенію въ земскихъ губерніяхъ, я имѣла возможность познакомиться съ довольно обширнымъ матеріаломъ по этому предмету.

Полный текст

Будучи приглашена редакціей до изданію Земско-Медицинскаго Сборника къ составленію выводной части по родовспоможенію въ земскихъ губерніяхъ, я имѣла возможность познакомиться съ довольно обширнымъ матеріаломъ по этому предмету.
Такъ какъ вопросъ объ упорядоченіи акушерской помощи населенію выдвигается въ послѣднее время на страницахъ «Журнала Акушерства и женскихъ болѣзней», и такъ какъ этотъ вопросъ поставленъ на очередь предстоящему въ Казани Съѣзду Русскихъ Врачей, то я и рѣшилась предложить вниманію интересующихся читателей — очеркъ развитія родовспомогательнаго дѣла въ земскихъ губерніяхъ, а также познакомить ихъ со взглядами земскихъ дѣятелей и врачей на желательную постановку этого дѣла. Быть можетъ предлагаемая статья вывоветъ предварительный обмѣнъ мнѣній по этому предмету, весьма умѣстный въ виду обсужденія его на предстоящемъ Пироговскомъ съѣздѣ въ Казани.
Разсматривая исторію родовспомогательнаго дѣла въ земскихъ губерніяхъ, мы приходимъ къ заключенію, что эта отрасль медицины не занимаетъ виднаго мѣста въ общей земской дѣятельности. Нельзя сказать, чтобы заботы земства проявлялись и въ этомъ направленіи. На съѣздахъ земскихъ врачей въ разныхъ губерніяхъ много разъ выдвигается вопросъ объ улучшеніи родовспомогательной помощи, вопросъ этотъ горячо обсуждается, предлагаются тѣ или другія мѣры, но въ тоже время всѣми сознается, что эти мѣры — только паліативы, не способствующіе удовлетворительному разрѣшенію вопроса,—а вопросъ остается опять открытымъ.
И каждый новый съѣздъ, вновь выдвигая этотъ вопросъ, вертится ві5 томъ же заколдованномъ кругу двухъ — трехъ мѣръ, двухъ—трехъ предложеній, вытекающихъ изъ отрывочныхъ попытокъ сдѣлать что нибудь въ этомъ направленіи.
И если мы видимъ въ земскихъ губерніяхъ фактическій прогрессъ въ удовлетвореніи населенія правильной помощью при родахъ, если количество родовъ, принимаемыхъ повивальными бабками и врачами изъ года въ годъ увеличивается, неправильные роды раньше попадаютъ въ руки врачей и пр., то это происходитъ не потому, чтобы была найдена система наиболѣе цѣлесообразной подачи помощи роженицамъ, а въ силу того, что вся постановка земско-медицинскаго дѣла, развиваясь все дальше, побочно оказываетъ вліяніе и на этомъ отдѣлѣ, вовлекая его въ свое прогрессивное движеніе.
Въ дальнѣйшемъ обзорѣ мы постараемся изложить всѣ испробованные земствами способы удовлетворенія населенія при родахъ и тѣ попытки, какія были сдѣланы съѣздами земскихъ врачей къ болѣе правильной постановкѣ родильной помощи. При этомъ, за необходимостью быть краткими, мы не будемъ въ частности разсматривать, въ какой изъ губерній практикуется тотъ или другой способъ подаянія родильной помощи. Мы постараемся дать только общій очеркъ, развитія этого дѣла во времени.
Существовала ли какая организація акушерской помощи въ дореформенное время въ приказахъ общественнаго призрѣнія,—мы не имѣемъ о томъ никакихъ свѣдѣній въ литературѣ Земско-Медицинскаго Сборника.
Земство на первыхъ же порахъ своей дѣятельности нашло необходимымъ обзавестись повивальными бабками и пригласило ихъ по одной на уѣздъ. Мѣсто жительства бабокъ было въ городахъ, а потому сельское населеніе ими мало пользовалось. Бабку брали въ деревню на роды только помѣщики, которые и задерживали ее у себя по нѣскольку недѣль. Крестьянамъ приходилось въ это время обходиться съ своими повитухами. Само собою понятно, что роженицы при этомъ болѣли, калѣчились, умирали, —но къ этому всѣ привыкли и покорно переносили, считая это въ порядкѣ вещей и не подозрѣвая, что можетъ быть по иному.
Съ дальнѣйшимъ развитіемъ земско-медицинской организаціи, когда число земскихъ врачей все увеличивалось, а больницы и врачебные пункты стали появляться не только въ городахъ, но и въ уѣздахъ, — несчастные роды не оставались уже незамѣченными, онѣ производили впечатлѣніе. Конечно, прежде всего они привлекли вниманіе земскихъ врачей, которые и стали освѣщать на съѣздахъ и врачебныхъ совѣтахъ передъ земскими дѣятелями ненормальность подобнаго положенія дѣлъ. Врачами было выяснено, что смерть при родахъ и послѣдующія болѣзни родильницъ вовсе не неизбѣжный фактъ, и что своевременная подача акушерской помощи можетъ зачастую предотвратить его и спасти роженицу и ребенка. И вотъ во многихъ земствахъ тогда выдвигается вопросъ объ увеличеніи количества повивальныхъ бабокъ въ уѣздахъ. Учреждаются акушерскіе пункты въ селеніяхъ, и въ теченіи нѣкотораго времени устанавливается практика само* стоятелъныхъ земскихъ повивальныхъ бабокъ. Для помѣщенія бабки избирается пунктъ, наиболѣе отдаленный отъ города, ей дается помѣщеніе отъ земства, жалованье отъ 180 до 300 р. въ годъ, проѣздъ къ роженицамъ на земскій счетъ (или на счетъ обывателей), необходимые инструменты и лѣкарства* Обыкновенно этимъ бабкамъ поручалось вести записи сво-? ихъ роженицъ по опредѣленнымъ вѣдомостямъ, бланкамъ, или картамъ, выработаннымъ съѣздами врачей. Спросъ на акушерскій персоналъ становится такъ великъ, что земства находятъ необходимымъ учреждать у себя акушерскія школы для подготовки требуемаго персонала. Такія школы устраиваются въ нѣкоторыхъ губернскихъ городахъ при земскихъ больницахъ. Программы ихъ приблизительно тѣже, что и въ казенныхъ акушерскихъ школахъ. Для полученія же диплома на практику повивальныя бабки должны были сдавать экзамены при правительственныхъ учрежденіяхъ. По полученіи необходимыхъ правъ, бабки отправлялись служить на земскихъ пунктахъ.
Практика самостоятельныхъ бабокъ установилась, какъ мы уже сказали, на болѣе или менѣе продолжительное время. Скоро однако стало выясняться, что дѣятельность такихъ пови-1 вальныхъ бабокъ далеко не соотвѣтствуетъ земскимъ затратамъ на нихъ. Случаи оказанія ими помощи при родахъ очень рѣдки, такъ что каждый такой случай обходится земству отъ 15 до 50 рублей. А потому такая система подачи акушерской помощи, по истеченіи болѣе или менѣе продолжительнаго времени, признается не оправдавшей возложенныхъ на нее ожиданій.
Выясненныя многими съѣздами земскихъ врачей и земскихъ собраній неудобства такой системы состояли въ слѣдующемъ.
Населеніе обращается къ повивальнымъ бабкакъ весьма рѣдко, оно привыкло пользоваться своими повитухами, и въ случаѣ нормальныхъ родовъ вполнѣ удовлетворяется ими. Въ случаяхъ же родовъ патологическихъ, когда не помогаетъ своя повитуха, и когда оно призываетъ бабку, послѣдняя тоже оказывается безполезной. Приходится тогда кромѣ бабки звать и врача, такъ что приглашеніе бабки является не только излишнимъ, но какъ бы вреднымъ въ томъ смыслѣ, что оттягиваетъ лишь время призыва врача.
Для нормальныхъ же родовъ бабка потому неудобна, что при ней. все равно, приходится брать свою же повитуху для исполненія всякой черной работы при роженицѣ. Наконецъ, роженицы издавна привыкли къ многимъ пріемамъ, которые не употребляются повивальными бабками, это опять поводъ бабокъ избѣгать.
Словомъ, земству пришлось убѣдиться, что ожиданія не оправдались. Тогда многіе акушерскіе пункты были упразднены; освободившихся бабокъ рѣшено было утилизировать для оспопрививанія, для помощи при врачебныхъ пунктахъ п больницахъ, какъ кастеляншъ, сестеръ милосердія, фельдшерицъ, и для надзора по сифилису.
Само собою разумѣется, что вопросъ о правильной организаціи акушерской помощи населенію такъ и остался открытымъ, а между тѣмъ несчастные случаи родовъ продолжали попрежнему занимать земства и съѣзды врачей. Передъ земствами стояла сложная задача найти дешевую и въ тоже время правильную помощь роженицамъ. Къ этому времени столичные Воспитательные Дома открыли при своихъ родильныхъ отдѣленіяхъ курсы для приготовленія сельскихъ повитухъ. Курсъ обученія былъ непродолжительный, годичный, между тѣмъ въ теченіи этого срока ученицъ обучали всѣмъ необходимымъ пріемамъ при правильныхъ родахъ. На эти же курсы допускались и земскія стипендіатки съ платой 100 р.— Уплативъ за свою стипендіатку эту сумму, земство получало повитуху болѣе или менѣе подготовленную. Весьма многія земства нашли привлекательной такую перспективу дешеваго обученія и охотно взялись за нее. На первомъ съѣздѣ земскихъ врачей Московской губ. въ 1866 году д-ръ Песковъ особенно рекомендовалъ земствамъ образованіе сельскихъ повитухъ. Его аргументы сводились къ слѣдующему.
1) Къ повивальнымъ бабкамъ крестьяне потому неохотно обращаются за помощью, что не считаютъ роды явленіемъ патологическимъ, и по опыту знаютъ, что и съ простой повитухой дѣло обходится благополучно,—приглашеніе же бабки сопряжено съ излишними хлопотами.
2} Простая повитуха удобна тѣмъ, что она поможетъ и въ семьѣ по хозяйству, и на рѣчку сходить пеленки помыть,— ученая же бабка этого не дѣлаетъ.
3) Слѣдовательно, обученная сельская повитуха могла бы лучше удовлетворить крестьянъ во 1-хъ со стороны доступности, во 2-хъ полезности въ ихъ быту, и не вносила бы въ актъ родовъ тѣхъ вредныхъ дѣйствій, какія примѣняются неучеными повитухами.
Хотя съѣздъ врачей Московской губ. сочувственно принялъ предложеніе д-ра Пескова и постановилъ рекомендовать земству его осуществленіе,—но въ Московской губ. практическаго движенія это предложеніе не имѣло.
Не то въ другихъ земствахъ. Тамъ мы видимъ, что многія изъ нихъ охотно посылаютъ своихъ стипендіатокъ въ Воспитательныя Дома. При Воспитательныхъ домахъ образуются особыя отдѣленія земскихъ стипендіатокъ, гдѣ изъ года въ годъ извѣстное количество ихъ получаетъ подготовку на сельскую повитуху.
Но вотъ по истеченіи нѣкотораго времени на многихъ врачебныхъ съѣздахъ и въ земскихъ собраніяхъ начинаютъ раздаваться голоса, порицающіе и такой путь улучшенія родовспомогательнаго дѣла. Мы слышимъ при этомъ слѣдующіе упреки по адресу сельскихъ повитухъ.
1) Каждая сельская повитуха, прошедшая курсъ въ В. Д., прожившая нѣкоторое время въ столицѣ, уже отрывается отъ своей среды, неохотно возвращается въ деревню и ищетъ цдѣ-нибудь занятія въ городахъ.
2) Оставаясь въ деревнѣ, она уже ставитъ себя выше окружающаго крестьянскаго населенія, считаетъ себя дипломированной и потому тяготится всѣми тѣми работами, ради которыхъ сельское населеніе именно и цѣнитъ своихъ повитухъ.
3) Между тѣмъ, культурнаго значенія для населенія она не имѣетъ, будучи сама мало образована.
4) Такія повитухи обходятся земству не дешево, особенно если принять въ соображеніе то незначительное количество родовспоможеній, какое ими оказывается.
Въ то время, какъ положеніе дѣлъ съ повивальными бабками приводило къ неудовлетворительнымъ результатамъ, на глазахъ земствъ съ болѣе выгодной стороны выразилась дѣятельность другой группы лицъ — именно фельдшерицъ— повивальныхъ бабокъ Послѣднія, обладая болѣе широкимъ общимъ развитіемъ имѣя также извѣстный запасъ медицинскихъ знаній, отправляясь работать по глухимъ деревнямъ, пріобрѣли вскорѣ симпатіи населенія. Крестьяне охотно обращались къ нимъ съ болѣзнями, а также и за акушерской помощью. По своему положенію фельдшерицъ въ больницахъ и участкѣ онѣ имѣли случай постоянно сталкиваться съ населеніемъ, были у него, такъ сказать, на глазахъ. Онѣ пріучили къ себѣ народъ, и вотъ по этому ихъ звали охотно и на акушерскую практику. Такая постановка дѣла наиболѣе удовлетворяла земства. Здѣсь родильная помощь обходилась почти безъ затратъ со стороны земствъ, такъ какъ лицо, оказывавшее ее, имѣло свое отдѣльное фельдшерское занятіе, за которое и получало вознагражденіе, а акушерская помощь оказывалась какъ бы мимоходомъ. И вотъ мы слышимъ на съѣздахъ врачей горячіе отзывы въ защиту такого положенія. Предлагаютъ всюду замѣнять фельдшеровъ и повивальныхъ бабокъ фельдшерицами — повивальными бабками Предлагаютъ также сажать на самостоятельные фельдшерскіе пункты фельдшерицъ — повивальныхъ бабокъ. Спросъ на этотъ персоналъ является на столько большой, что казенныя школы не успѣваютъ подготовлять его въ достаточномъ количествѣ. Тогда земства начинаютъ открывать у себя курсы для фельдшерицъ при земскихъ губернскихъ больницахъ и снабжаютъ ими уѣзды, насаждая ихъ и при больницахъ, и на фельдшерскихъ и акушерскихъ пунктахъ.
Къ сожалѣнію, вопросъ о достаточной акушерской помощи и этимъ далеко не исчерпывался. Фельдшерицы пріобрѣтали довѣріе, имѣли много родовспоможеній, но даже въ лучшихъ случаяхъ ихъ услугами пользовалась сравнительно малая часть населенія. И дѣйствительно, земство, по состоянію своихъ средствъ, можетъ имѣть на уѣздъ отъ 3-хъ до 5 фельдшерицъ; радіусъ ихъ дѣятельности, слѣдовательно, отъ 15 до 50 верстъ. Изъ этого ясно, что только ближніе жители пользуются ихъ услугами, да и тѣ не всегда обращаются къ нимъ, считая актъ родовъ слишкомъ простымъ и обычнымъ явленіемъ, ради котораго не стоитъ дѣлать много хлопотъ.
Въ результатѣ всего этого и выходитъ, что даже въ хорошо обставленныхъ губерніяхъ % роженицъ, пользующихся помощью отъ врачебнаго персонала, не превышаетъ 2, а 98 роженицъ родятъ съ своими повитухами.
За послѣдніе 10-—15 лѣтъ въ наукѣ объ акушерствѣ совершился большой переворотъ. Ученіе объ инфекціи въ родовомъ и послѣродовомъ періодѣ пролило свѣтъ на патологію- родильныхъ заболѣваній и имѣло огромное вліяніе на уменьшеніе % смертности родильницъ. Взгляды на поведеніе акушерскаго персонала радикально измѣнились. Подготовка этого персонала состояла теперь не въ томъ, чтобы знать, какъ вести себя при родахъ въ смыслѣ вліянія на механизмъ родовъ, а въ томъ главнымъ образомъ, чтобы проводить роды асептически. Кромѣ того, установилось везрѣніе, что родовой актъ вполнѣ нормальный актъ и долженъ за исключеніемъ патологическихъ случаевъ, протекать безъ всякаго вмѣшательства со стороны окружающихъ. Помогающая при родахъ особа должна, главн. обр., умѣть не вмѣшиваться въ ходъ родовъ.
Проф. Рейнъ на 2-мъ съѣздѣ русскихъ врачей въ память Пирогова сообщилъ рядъ важныхъ положеній, имѣвшихъ впослѣдствіи вліяніе на постановку въ земствахъ родовспомогательной помощи. По его мнѣнію въ народномъ акушерствѣ не такъ ужъ много ужасающихъ пріемовъ, какъ это принято думать. Напротивъ, часть этихъ пріемовъ имѣетъ разумное и цѣлесообразное значеніе. Таковы, напр., обычай родить въ банѣ или клѣти, подальше отъ домашней грязи; раннее вставанье съ постели и пр. Особенно оцѣнивалъ проф. Рейнъ невмѣшательство бабокъ въ ходъ родовъ, предоставленіе процесса силамъ природы.
Это, широко проповѣдуемое акушерами опрощеніе ухода за роженицей измѣняетъ кореннымъ образомъ систему подготовки ухаживающаго при родахъ персонала. Отъ послѣдняго уже не требуется изученія акушерства со всѣми тонкостями положеній и предлежаній ребенка. Требуется только крайняя чистота, опрятность и невмѣшательство при родахъ.
И вотъ послѣ этого доклада во многихъ земствахъ вновь оставляется движеніе во пользу подготовки простыхъ сельскихъ повитухъ для помощи при родахъ. Само собою разумѣется, что подготовка такихъ повитухъ ложится всецѣло на врачебный персоналъ тѣхъ лѣчебницъ, гдѣ имѣются родильные пріюты или отдѣленія.
Нельзя сказать, что подобная педагогическая роль была-бы совершенно новымъ дѣломъ для земскихъ врачей.
Несистематизированныя попытки въ этомъ родѣ мы можемъ прослѣдить чуть-ли не съ образованія земскихъ учрежденій. Земскій врачебный персоналъ при столкновеніяхъ съ повитухами старался по возможности внушать имъ правильныя понятія по уходу за роженицами и родильницами. Нѣкоторые врачи собирали у себя бабокъ своего участка и бесѣдовали съ ними о томъ-же предметѣ. Нерѣдко земскія управы вмѣняли въ обязанность врачамъ обучать деревенскихъ повитухъ.
Эти попытки болѣе или менѣе отрывочны, но за послѣднее десятилѣтіе онѣ пріобрѣтаютъ уже извѣстную осмысленность и систему. Образуются новыя учрежденія—школы для сельскихъ повитухъ при участковыхъ земскихъ лѣчебницахъ. Въ основу обученія кладется принципъ: сдѣлать безвредными для роженицъ тѣхъ бабушекъ, которыя помогаютъ при родахъ. Научить ихъ, или, лучше сказать, сдѣлать для нихъ второй натурой чистоту и опрятность, такъ необходимыя при родовомъ актѣ; пріучить ихъ пассивно вести себя около рождающей женщины и ничѣмъ не нарушать теченія родоваго акта. Ученицами при этомъ могутъ быть или сельскія, уже практиковавшія повитухи, или вообще взятыя изъ деревенской среды женщины, желающія сдѣлаться повитухами.
Преимущества такого мѣстнаго обученія передъ тѣмъ, какое дается въ В. Д. сторонники этой системы усматриваютъ въ слѣдующемъ.
1) Повитухи не отрываются при этомъ отъ своей крестьянской среды.
2) Имъ не выдается никакого диплома, слѣдовательно повивальная бабка не становится въ исключительное положеніе дипломированной особы.
3) Во время обученія повитухи занимаютъ положеніе сидѣлокъ при родильныхъ пріютахъ, гдѣ обучаются, по этому отъ черной работы не отвыкаютъ.
4) Обучаемыя становятся въ прочную связь съ мѣстной лѣчебницей, гдѣ обучаются, не прерывая этой связи и впослѣдствіи, получая отъ лѣчебницы совѣты и разныя мелкія пособія для роженицъ, а также направляя туда своихъ паціентокъ.
5) Населеніе не смотритъ на такихъ бабокъ какъ на самостоятельный медицинскій персоналъ и не требуетъ отъ нихъ врачебной практики.
Особенно успѣшно привилась система обученія повитухъ при земскихъ лѣчебницахъ въ Пермской, Саратовской и Екатеринбургской губерніяхъ. Въ Камышловскомъ и Верхотурскомъ уѣздахъ при участковыхъ лѣчебницахъ существуютъ родильные пріюты съ правильнымъ обученіемъ повитухъ. Ходъ занятій въ одномъ изъ подобныхъ пріютовъ также какъ и всѣ подробности его возникновенія обстоятельно описаны иниціаторомъ пріюта врачемъ Суходѣевой въ докладѣ Ѵ-му съѣзду врачей Саратовской губерніи. Такіе же опыты обученія сельскихъ повитухъ при земскихъ лѣчебницахъ произведены были и въ другихъ земствахъ. Въ Московской губ. первая попытка устроена JE. С. Дрен- телънъ при Рукавишниковской лѣчебницѣ и сообщена ею 10-му съѣзду земскихъ врачей Московской губ. Опытъ повторенъ въ Серпуховскомъ и Верейскомъ уѣздахъ при Сол- нышевской и Петровской лѣчебницахъ.
Оцѣнить результаты такихъ попытокъ пока нѣтъ возможности, такъ какъ онѣ слишкомъ немногочислены. Тѣмъ не менѣе, по мнѣнію нѣкоторыхъ авторовъ, благія послѣдствія новаго почина успѣли сказаться тамъ, гдѣ эта система болѣе укрѣпилась и продолжительно практикуется. Напр., въ Пермской губ. °/о родовспоможеній значительно возрастаетъ, какъ видно изъ доклада врача Александровой—Кротовой Ѵ-му съѣзду земскихъ врачей Пермской губерніи, причемъ этотъ процентъ распредѣляется такъ, что наиболѣе крупныя цифры родовспоможеній падаютъ на тѣ уѣзды, гдѣ есть родильные пріюты съ обученіемъ повитухъ.
Что касается разнообразныхъ препятствій къ производству обученія, то, по заключенію практиковавшихъ врачей, онѣ сводятся къ слѣдующему.
1) Трудность найти желающихъ обучаться. Такъ какъ это дѣло новое, то крестьяне относятся къ нему съ недовѣріемъ и страхомъ.
2) Участковому врачу трудно при обычныхъ занятіяхъ удѣлить этому дѣлу достаточно времени. Довѣрить же преподаваніе повивальнымъ бабкамъ и фельдшерицамъ неудобно.
По мнѣнію JE. С. Дрентелънъ въ нѣкоторыхъ земствахъ дѣло обученія повитухъ потому и потерпѣло неудачу, что было предоставлено повивальнымъ бабкамъ.... «повитухѣ нужно передать ясно и просто суть дѣла, а для того надо самому быть хозяиномъ этой сути, говоритъ Дрентелънъ,—чего у повивальной бабки часто не бываетъ. Ея знаній хватаетъ настолько, чтобы управляться самой въ своихъ привычныхъ пріемахъ,—но не обучать другихъ. Кромѣ того, надо хорошо излагать свою мысль, объяснять многое примѣрами, сравненіями и пр.,—чего повивальная бабка при малыхъ свѣдѣніяхъ не можетъ. Преподавать долженъ врачъ, постоянно и внимательно слѣдя за развитіемъ новаго дѣла».
По мнѣнію врача Суходѣевой обученіе бабокъ возможно, гл. обр., тамъ, гдѣ врачъ находится постоянно при больницѣ, не завѣдуетъ участкомъ, иначе соединить эти обязанности будетъ трудно. Но, обученіе сельскихъ повитухъ при земскихъ лѣчебницахъ, такое заманчивое съ теоретической точки зрѣнія, имѣетъ многочисленныя неудобства въ практическомъ отношеніи.
Первый существенный вопросъ, возникающій при этомъ состоитъ въ томъ, какъ обезпечить въ дальнѣйшемъ этихъ обученныхъ повивальныхъ бабокъ. Въ земской организаціи онѣ являются какъ бы дополнительнымъ персоналомъ врачебныхъ участковъ, а потому, само собою разумѣется, должны получать и опредѣленное жалованье. А какъ бы скромны ЕЙ были размѣры его, въ общемъ это составитъ такую сумму, которую земство не въ состояніи ассигновать. Если же оставить обученныхъ повитухъ безъ жалованья со стороны земства, то этимъ самымъ уничтожится всякая правильная организація этого дѣла. Тогда подготовка сельскихъ повитухъ будетъ явленіемъ случайнымъ и значеніе ея останется невыясненнымъ. Правильный надзоръ за дѣятельностью повитухъ, регистрація ими случаевъ своей практики только и возможны при условіи ихъ служебнаго положенія въ земствѣ.
Противники обученія сельскихъ повитухъ указываютъ еще и на то, что врядъ ли простая женщина въ теченіи кратковременнаго періода обученія можетъ усвоить себѣ основательно поведеніе при постели роженицъ и требуемую при этомъ степень опрятности. А если и усвоитъ это, — надолго ли сохранитъ свой запасъ свѣдѣній?
Всѣ соображенія за и противъ особенно горячо обсуждались на послѣднемъ 13-мъ съѣздѣ земскихъ врачей Московской губ. по поводу доклада В. А. Павловской о повитухахъ. Вопросъ такъ и остался открытымъ. Къ правильному разрѣшенію его могли бы послужить только статистическія данныя изъ дѣятельности повитухъ, но таковыхъ не имѣется. Обученныя повитухи, выйдя изъ лѣчебницъ, только первое время даютъ о себѣ знать, а затѣмъ тонутъ въ населеніи. Ихъ 11 дѣятельность не зарегистровывается, не контролируется, а потому теряется для изученія.
До сихъ поръ мы разсматривали отношеніе земствъ къ организаціи ближайшаго при родахъ персонала. Теперь бросимъ взглядъ на то, что сдѣлано земствами относительно обстановки, при которой наиболѣе благополучно могли бы протекать роды крестьянской женщины.
Есть много бытовыхъ условій, не позволяющихъ многимъ женщинамъ родить у себя дома. Тогда онѣ ищутъ убѣжища, пріюта, гдѣ могли бы временно поселиться, родить, собраться съ силами, чтобы вступить опять въ свою обычную трудовую колею. Такимъ женщинамъ необходимо общественное учрежденіе, куда онѣ могли бы прибѣгать, будучи увѣрены, что найдутъ двери его всегда открытыми. Особенный спросъ на такія учрежденія предъявляютъ населенные центры, съ притокомъ рабочаго люда, живущаго въ услуженіи. Кухарки, горничныя и др. работницы не имѣютъ возможности родить по мѣсту жительства. Незамужнія роженицы точно также избѣгаютъ родить у себя. И вотъ мы видимъ, что въ большихъ городахъ устраиваются земствами особыя отдѣленія, предназначаемыя для пріема роженицъ. Впослѣдствіи въ этихъ родильныхъ отдѣленіяхъ создаются акушерскія школы. Съ дальнѣйшимъ развитіемъ земской медицины мы встрѣчаемъ родильныя отдѣленія и по уѣзднымъ городамъ—при земскихъ больницахъ. Когда въ земствахъ начинаетъ преобладать стремленье къ тому, чтобы по возможности разсѣевать врачебную помощь равномѣрно на пространство уѣзда, когда въ селеніяхъ строятся больницы и является правильная стаціонарная помощь населенію, — выясняется также потребность оставлять комнату, или цѣлое помѣщеніе для роженицъ и при такихъ лѣчебницахъ. Въ настоящее время въ планы сельскихъ лѣчебницъ входитъ какъ необходимая составная часть — родильное отдѣленіе или обособленная комната для родовъ.
Значеніе такихъ родильныхъ отдѣленій или пріютовъ высоко оцѣнивается земствами. Делегатъ Верейскаго уѣзда на 9-мъ съѣздѣ врачей Московской губерніи слѣдующими словами характеризуетъ культурное значеніе такихъ пріютовъ яъ -борьбѣ съ невѣжествомъ сельскихъ повитухъ.
«Сельская повитуха останется еще на многіе годы неотъемлемой принадлежностью нашихъ селеній и неизбѣжной помощницей при родахъ крестьянокъ. Слѣдовательно, мирясь съ существованіемъ повитухъ, какъ съ неизбѣжнымъ зломъ, нужно позаботиться о томъ, что-бы какъ нибудь смягчить его. А смягчить его мы можемъ не иначе, какъ воздѣйствуя на самое населеніе. Нѣтъ сомнѣнія, что наши бабушки потому именно таковы, какъ онѣ есть, что онѣ приспособляются къ требованіямъ и предразсудкамъ населенія, и само населеніе создаетъ ихъ такими. Что-бы вылѣчить бабушекъ отъ ихъ вредныхъ пріемовъ, надо поднять уровень знаній самихъ крестьянскихъ женщинъ, надо развить ихъ въ этомъ отношеніи. Послѣдняго мы могли бы достигнуть двумя путями: живымъ примѣромъ и распространеніемъ полезныхъ знаній путемъ популярныхъ брошюръ по этому предмету. Извѣстно, что когда какой-нибудь крестьянкѣ удается родить съ помощью врача или акушерки, то она убѣждается на дѣлѣ, что ей не требуется ни встряхиванья, ни подвѣшиванья, чтобы произвести на свѣтъ ребенка. Рождая въ болънгід\ѣ, она видитъ полное отсутствіе всего того,, что творится съ нею въ ея деревенской обстановкѣ. Она видитъ только простоту и чистоту какъ въ уходѣ за нею, такъ и за ея ребенкомъ. Это и есть воспитаніе крестьянки. Слѣдовательно, каждый врачебный и акушерскій пунктъ, особенно если онъ снабженъ еще кроватью для родильницы, служитъ школой для крестьянской женщины. Вотъ по этому-то желательно была бы при каждомъ врачебномъ участкѣ, обладаетъ ли онъ больницей или имѣетъ запасную койку, устраивать кровать для родильницы и имѣть, вмѣсто фельдшера, фельд- шерицу-повивальную бабку. Кромѣ того, желательно пункто- выхъ фельдшеровъ, гдѣ они есть, замѣнить фельдшерицами- бабками, съ устройствомъ при нихъ кровати для родильницы. Такіе акушерскіе пункты служили бы просвѣтительными центрами для населенія. Четыре, пять такихъ, правильно обставленныхъ центра въ уѣздѣ съ заинтересованными дѣломъ лицами, изъ года въ годъ пріобрѣтая довѣріе населенія и прививая ему правильныя понятія, произвели бы рѣшительный переворотъ во взглядахъ крестьянской массы на дѣло родовспоможенія и совершенно измѣнили бы поведеніе сельской повитухи при родахъ». Д-ръ Фирсовъ видитъ въ такихъ родильныхъ пріютахъ также и средство борьбы съ высокой дѣтской смертностью. Здѣсь мать научается правильному уходу за дѣтьми, привыкаетъ обходиться безъ сосокъ, узнаетъ необходимыя правила для дальнѣйшаго ухода за ребенкомъ и пр. и пр.
Устройство родильныхъ пріютовъ или приспособленныхъ къ тому помѣщеній сильно увеличиваетъ притокъ роженицъ туда, какъ это можно видѣть напр. изъ практики земствъ Московской губерніи.
Если мы возьмемъ цифровыя данныя по интересующему насъ вопросу, то увидимп слѣдующее:
Движеніе родовспоможеній по годамъ въ Моск. губ.
ГОДЪ. 1888 89 90 91 92 93 94 95
Роды въ лѣчебницахъ. 949 1022 1461 1735 2108 2770 3989 4765
Роды внѣ лѣчебницы. 1497 1677 1872 2039 2086 2185 2425 2392
Изъ этой таблицы видно ежегодное увеличеніо числа оказанныхъ родовспоможеній, и за 8 лѣтъ оно увеличилось почти въ 5 разъ по лѣчебницамъ.
Подобное явленіе интересно именно въ томъ отношеніи, что за эти годы въ Московской губ., въ смыслѣ упорядоченія родовспоможенія, не предпринималось ничего новаго. Вопросъ объ этой сторонѣ медицины хоть и затрогивался на съѣздахъ, но не приводилъ ни къ какимъ результатамъ. Практика самостоятельныхъ повивальныхъ бабокъ и фельдшерицъ совершенно исключена въ организаціи Московской губ. Все, что дѣлается для родовспоможенія, дѣлается персоналомъ участковыхъ лѣчебницъ или пунктовъ. И однако же мы видимъ несомнѣнный прогрессъ въ этой области.
Предыдущій очеркъ показываетъ намъ, что ожидать прогресса въ развитіи родовспомогательнаго дѣла въ Россіи можно только въ связи съ развитіемъ земско-участковой медицины, т. е., съ обширнымъ развѣтвленіемъ сѣти медицинскихъ участковъ и лѣчебницъ, съ правильной постановкой участковой дѣятельности, съ количествомъ врачей въ данномъ раіонѣ, а главное съ введеніемъ повсюду врачебно-санитарныхъ совѣтовъ, направляющихъ и регулирующихъ общую дѣятельность. При такой правильной постановкѣ, довѣріе населенія къ медицинѣ и врачу ростетъ, вліяніе лѣчебницы на населеніе увеличивается и культура участка поднимается. При этихъ условіяхъ обращеніе за совѣтомъ беременныхъ роженицъ и родильницъ будетъ дѣломъ обычнымъ и постояннымъ. Врачъ тогда можетъ совершенно предупредить женщину о всѣхъ неправильностяхъ, ожидающихъ ее при родахъ и можетъ во время указать ей. должна ли она придти для родовъ въ пріютъ или остаться на дому; и въ послѣднемъ случаѣ укажетъ ей, какъ должна обставить себя при родахъ.
Само собою разумѣется, что на земскаго врача ложится при этомъ сложная задача—быть на высотѣ требованій, предъявляемыхъ ему населеніемъ. Рождается спросъ на акушерскую помощь и земскій врачъ долженъ быть въ курсѣ современной акушерской науки. Большинство земствъ сознаетъ это и устанавливаетъ періодическіе отпуски своихъ врачей для усовершенствованія.
Спеціалисты акушеры также идутъ на встрѣчу такой потребности. В. В. Сутушнъ на VI съѣздѣ врачей въ память Пирогова внесъ докладъ о необходимости усовершенствованія земскихъ врачей по акушерству и предлагаетъ открыть по преимуществу имъ двери высшихъ научныхъ центровъ. Заходитъ рѣчь о поднятіи также уровня знаній повивальныхъ бабокъ и объ ихъ усовершенствованіи. Почти каждый Пироговскій съѣздъ затрогиваетъ этотъ вопросъ. Обсуждается постановка повторительныхъ курсовъ для нихъ.
Всѣми этими теченіями выражается, главнымъ образомъ, одна мысль—стремленіе къ подъему знаній и дѣятельной энергіи всего персонала, на отвѣтственности котораго лежитъ безопасность и здоровье крестьянки—роженицы.
Заключаемъ свой бѣглый очеркъ слѣдующими положеніями.
1) Развитіе родовспоможенія стоитъ въ тѣсной связи съ развитіемъ земской медицины вообще.
2) Попытки обособить эту отрасль и развивать ее независимо оказались безплодными и не дали никакихъ результатовъ.
3) На земскомъ врачѣ всецѣло лежитъ задача правильной постановки родовспоможенія въ участкѣ, а потому:
4) Земскій участковый врачъ долженъ быть постоянно на высотѣ акушерской науки и вліять на повышеніе уровня подчиненнаго ему акушерскаго персонала.
5) Земство должно обезпечить своимъ врачамъ возможность время отъ времени возобновлять свои знанія путемъ усовер- шенствоанія въ Россіи или заграницей.
6) Земства должны направить ходатайства къ правительству о томъ, чтобы во всѣхъ университетскихъ городахъ были устроены курсы для врачей по образцу Клиническаго Еленинскаго въ Спб.
7) Въ земскихъ участкахъ желательно устройство родильныхъ пріютовъ, въ виду ихъ огромнаго культурнаго значенія.