A case of a non-symmetrically constricted pelvis and a case of a flat pelvis as a result of a bone scar on the pubic junction in women in labor

Full Text

Случай не симетрично съуженнаго таза и случай плоскаго таза вслѣдствіе костнаго рубца на лонномъ соединеніи у родильницъ, № 1, стр. 7.

Neugebauer (1) Въ видѣ продолженія работы написанной въ 1897 году въ „Gazet'h Lekarskok“ даетъ еще 10 наблюденій собранныхъ имъ о томъ же предметѣ.

Finkelkraut (2) указавъ на работы Михнова, Schauta и War- таппА, переходитъ къ описанію случая разрыва влагалища во время совокупленія, бывшаго подъ наблюденіемъ въ отдѣленіи реферирующаго. Больная 40 лѣтъ, по ея словамъ прошлою ночью была изнасилована 26 лѣтнимъ здоровымъ мущиной. Сильное кровотеченіе. Разрывъ находится на задней стѣнкѣ влагалища при переходѣ ея въ лѣвую и продолжается въ глубину до задняго свода, который не разорванъ. Стѣнки влагалища мало эластичны, вялы, своды низки, вообще половые органы имѣютъ видъ какъ при atrophia senilis. Кетгутовый шовъ на рану влагалища. Тампонъ. Выздоровленіе. Въ своемъ заключеніи авторъ обращаетъ вниманіе на то, что механическія причины, дѣйствующія въ каждомъ данномъ случаѣ, нельзя подвести подъ одинъ видъ; причины эти слѣдующія: 1) несоотвѣтствующее направленіе дѣйствующей силы производимой членомъ при совокупленіи, 2) недостаточное развитіе влагалища или рыхлость его стѣнокъ, бывающія при старческой атрофіи; 3) несоотвѣтствующее отношеніе въ развитіи половыхъ органовъ у совокупляющихся 4) бурное совокупленіе при сильномъ возбужденіи и 5) по Барману: усиленное половое возбужденіе у женщины при продолжительномъ половомъ воздержаніи; при дѣйствіи этой причины, а также при возбужденіи со стороны мущины стѣнкѣ влагалища грозитъ опасность двойнбй силы на нее направленной. Однако въ каждомъ данномъ случаѣ нужно принять одновременное дѣйствіе нѣсколькихъ дѣятелей.

Stankiewicz (3) въ продолженіи работы помѣщенной въ № 17 „Gazet’bi Lekarskoft“ .1897 года (реф. въ „Журн. Акуш. и Женек. Бол.“ 1897 г. стр. 1495), основываясь на 2-хъ оперированныхъ имъ въ послѣднее время случаяхъ, приходитъ къ заключенію, что для излеченія пузырнаго свища вполнѣ достаточно только сшиваніе пузыря и что сшиваніе раны влагалища въ этомъ случаѣ есть вещь второстепенная. Въ своей работѣ авторъ подробно описываетъ способъ операціи и объясняетъ его хорошими рисунками.

Olszewski (4) разбирая статью д-ра SiTberstein^ въ „Przeglad’k Ьекагзк’омъ" № 26 и 27 (реф. въ „Журн. Акуш. и Женек. Бол.“ 1897 г. стр. 265), обращаетъ вниманіе на способъ, употребляемый имъ при разрѣзѣ позвоночника плода (spondilotomia) при поперечныхъ запущенныхъ положеніяхъ, разсматриваемый въ учебникахъ акушерства какъ послѣднее средство, но вѣрно и легко выполнимое, при которомъ извлеченіе плода всегда возможно.

Warszawski (5) перевелъ на польскій языкъ изъ работы Neu- деЬаиегъ подъ заглавіемъ „Fremdkorper im Uterus“ 14 случаевъ маточно-брюшно-стѣнныхъ свищей съ замѣчаніями автора въ нѣкоторыхъ случаяхъ и въ концѣ старается вывести изъ нихъ практическія указанія, этіологическіе моменты и указанія относительно лѣчебныхъ дѣйствій. Всѣ эти случаи собраны изъ литературы, одинъ даже д-ра Савицкаго есть письменное сообщеніе. По этому намъ кажется страннымъ и непонятнымъ заглавіе статьи: „Изъ гинекологическаго отдѣленія д-ра Neugebauer а въ Евангелической больницѣ въ Варшавѣ“, такъ какъ въ такомъ случаѣ мы имѣемъ право требовать, чтобы хотя одинъ случай былъ прослѣженъ и описанъ самимъ авторомъ.

Finkelkraut (6) сдѣлалъ краткое описаніе 11 случаевъ внѣматочной беременности изъ гинекологическаго отдѣленія реферирующаго, оперированныхъ послѣднимъ. Одинъ изъ нихъ кончился смертельнымъ исходомъ, причиною чего была запоздавшая операція, вслѣдствіе того, что больная долго не соглашалась на операцію. Въ 10 случаяхъ было произведено чревосѣченіе, въ одномъ только, при осумковавпіейся заматочной опухоли, вскрытъ задній сводъ. Большая часть оперированныхъ была въ состояніи коллапса, безъ пульса. У одной больной найдена двусторонняя трубная беременность. Основываясь на своихъ случаяхъ и ссылаясь на статистику Scliaut’w и Martin"а, авторъ стоитъ за наискорѣйшее оперативное вмѣшательство при внѣматочной беременности, которое въ самыхъ отчаянныхъ случаяхъ сохраняетъ больную.

Работы Neugebauer а (7, 11, 12) представляютъ собраніе случаевъ изъ старой и новой литературы, входящихъ въ области обозначенныя въ оглавленіи.

Janczewski (8) описываетъ изъ отдѣленія Neugebauer & оперированный послѣднимъ случай внѣматочной беременности и демонстрированный въ обществѣ врачей въ засѣданіи 28 сентября 1897 года. Касается онъ женщины 38 лѣтъ, 5 лѣтъ замужней, родившей 2 раза нормально въ срокъ, послѣдніе роды 2'/з года тому назадъ. Послѣдніе регулы, продолжавшіеся 3 дня, были 4 февраля 1897 года. 6 дней спустя появилось сильное кровотеченіе изъ матки, продолжавшееся съ перерывами 6 недѣль. Въ продолженіе всего этого времени больная чувствовала сильныя боли въ нижней части живота и крестцѣ. Животъ постепенно увеличивался, а въ половинѣ іюня больная почувствовала первыя движенія плода; движенія эти были весьма болѣзненны. Разпоз- нана внѣматочная беременность. Такъ какъ больная не согласилась на операцію, то былъ назначенъ морфій въ довольно большихъ дозахъ р/4—^!/з gr.); наконецъ не будучи въ состояніи болѣе переносить боли, больная 12 сентября поступила въ больницу. При изслѣдованіи въ вертикальномъ положеніи найдено: сильно отвисшій животъ (venter propendens) и расхожденіе прямыхъ мышцъ живота. Въ горизонтальномъ положеніи черезъ весьма мягкія брюшныя стѣнки прощупывается плодъ въ косомъ положеніи, обращенный ягодицами къ лѣвой подвздошной впадинѣ, спинкой впередъ и влѣво, по правой сторонѣ прощупываются мелкія части плода, головка-же не прощупывается. На высотѣ пупка ясно слышно сердцебіеніе плода. Изслѣдованіе вызываетъ сильныя движенія плода, весьма болѣзненныя для больной. Влагалище синеватаго цвѣта, влагалищная часть разрыхлена, матка при комбинированномъ изслѣдованіи трудно прощупываема, немного увеличена, отклонена назадъ и въ правую сторону, зондъ входитъ въ этомъ направленіи на 11 ctm. Изслѣдованіе Х-лучами ироиз веденное д-ромъ ІИ. Вгиппег’омъ осталось безъ результата относительно опредѣленія присутствія плода. Операція произведена 16 сентября. Ио разрѣзѣ брюшныхъ покрововъ ио бѣлой линіи и брюшины, въ ранѣ показались ягодицы плода, который тотчасъ извлеченъ, а пуповина перерѣзана между двумя пинцетами. Въ брюшной ранѣ показалась часть послѣда, по этому отстунлено отъ плана оставить послѣдъ для произвольнаго выдѣленія, а онъ отдѣленъ и вынутъ въ цѣлости при значительномъ кровотеченіи, остановленномъ давленіемъ, обкалываніемъ и перевязываніемъ кровоточащихъ мѣстъ. Послѣдъ былъ прикрѣпленъ къ задней поверхности мочеваго пузыря и передней поверхности матки, отклоненной взадъ и вправо и состоялъ изъ . трехъ долей. Слѣды плоднаго мѣшка были только на краю послѣда и на передней стѣнкѣ живота, гдѣ сливались съ пристѣннымъ листкомъ брюшины. Правые придатки матки безъ измѣненій, лѣвыхъ изслѣдовать хорошо нельзя было, такъ какъ они были покрыты воспалительными образованіями, доходившими до flexura sigmoidea.

Заложивъ мѣшокъ Mikulicz’а, доходившій до мѣста прикрѣпленія послѣда, брюшную полость зашили. Операція продолжалась 30 минутъ. Извлеченный плодъ женскаго пола, живой, 8-ми мѣсячный, вѣсилъ 2950 gr., длина 47 ctrn., закричалъ по извлеченіи. Золовка имѣла обезображеніе правой темянной кости, искривленіе носа на лѣво и удлиненіе въ лѣвомъ косомъ размѣрѣ, какъ послѣдствіе прилеганія своей правой половиной къ позвоночнику матери. Pes dexter varus, pes sinister valgus. Ребенокъ черезъ 9 часовъ по извлеченіи умеръ, а вскрытіе его показало ателектазъ легкихъ. Больная 10 ноября, съ небольшимъ свищемъ въ нижнимъ углу раны, выписалась изъ больницы. Въ замѣчаніяхъ къ этому случаю авторъ старается опредѣлить была ли тутъ первичная брюшная беременность или послѣдовательная и склоняется въ пользу втораго допущенія, основываясь также на новой работѣ BFesfer’a, не признающаго первичной брюшной беременности. Кромѣ того авторъ дѣлаетъ замѣчанія о жизнеспособности подобнымъ образомъ рожденныхъ дѣтей, о положеніи послѣда и объ образѣ дѣйствія съ нимъ при операціи. Вообще работа написана ясно и поучительно.

Huzarski (9) описываетъ случай кесарскаго сѣченія съ хорошимъ результатомъ для матери и плода, произведеннаго у женщины 25 лѣтъ, беременной въ 4 разъ, у которой трое первыхъ родовъ окончились прободеніемъ головки живаго плода. Авторъ наблюдалъ больную съ 7-го мѣсяца беременности, а приглашенный при появленіи родовыхъ болей, произвелъ операцію при зѣвѣ открытомъ на одинъ палецъ и цѣломъ плодномъ пузырѣ. Conjug. cliag. равнялась 7 ctm., С. externa 15 ctm., С. vera слѣдовательно вычислена въ 5^l/2 ctm. Разрѣзъ матки проведенъ черезъ дно и переднюю стѣнку; ребенокъ живой, женскаго пола, 48 ctm. длины, немедленно извлеченъ, а затѣмъ вынутъ и послѣдъ сидѣвшій въ днѣ матки. На надвлагалищную часть до вскрытія матки наложенъ эластическій жгутъ, а передъ зашиваніемъ впрыснутъ эрготинъ. Матка зашита 9 глубокими швами, захватывающими всю толщу стѣнки вмѣстѣ съ отпадающей оболочкой и 9 поверхностными швами, захватывающими брюшину и тонкій мышечный слой. Брюшная стѣнка зашита 10 глубокими швами и столькими же поверхностными. Всѣ швы шелковые. Вообще операція была произведена при наилучшихъ условіяхъ, такъ какъ больная до операціи была изслѣдована одинъ разъ чрезъ влагалище. Въ послѣопераціонномъ періодѣ отмѣчены на 2-й и 3-й дни послѣ операціи сильныя послѣродовыя боли, для устраненія которыхъ данъ былъ морфій. Выдѣленія кровянистыя. Вечерняя t° на 3-й и 4-й дни 37,8°, а на 5-й день вечеромъ 38,2°, чему причиною было нагноеніе въ мѣстахъ уколовъ 3-хъ первыхъ швовъ; на И день t° поднялась сразу съ 37° утромъ до 38,8° вечеромъ, на 12 день такое же повышеніе, при чемъ больная съ утра жаловалась на боль въ задней поверхности голени, а вечеромъ на боль выше колѣна. Прощупывалось уплотненіе венъ и отекъ конечности. На 13 день вечерняя t° дошла до 39°. Съ этого времени ^постепенно понижалась и наконецъ на 18-й день дошла до нормы. 5 недѣль послѣ операціи найдено: своды влагалища вытянуты вверхъ, влагалищная часть мала, маточный зѣвъ имѣетъ форму розетки, находится за лоннымъ соединеніемъ; дно матки надъ лоннымъ соединеніемъ, матка на незначительномъ протяженіи срослась съ нижней частью брюшнаго рубца; параметріи свободны. Въ заключеніи авторъ замѣчаетъ, что phlebothrombosis не было частичнымъ проявленіемъ общаго зараженія, а было вызвано недостаточнымъ обратнымъ развитіемъ матки, проявившимся продолжительнымъ кровотеченіемъ. Непродолжительность лихорадки говоритъ также, по мнѣнію автора, за мѣстное зараженіе, а о какомъ нибудь воспалительномъ заболѣваніи около матки также не можетъ быть рѣчи, ввиду отсутствія маточныхъ болей и отсутствія воспаленія въ соединительной ткани около матки. Въ концѣ авторъ дѣлаетъ собственные выводы объ употребленіи эластическаго жгута, направленіи маточнаго разрѣза и швѣ матки. Замѣчанія не имѣютъ достаточнаго основанія, такъ какъ основываются на одномъ случаѣ.

Wrzesniowski' (10) описываетъ случай огнестрѣльной раны беременной матки. Мужъ 34-хъ лѣтней больной, беременной въ 3-й разъ въ 8 мѣсяцѣ беременности, разбирая небольшой старый пистолетъ, заряженный дробью, нечаянно выстрѣлилъ и попалъ женѣ въ животъ. Больная почувствовала сильную боль въ животѣ, а не долго спустя черезъ кожную рану начало вытекать значительное количество кровянистой жидкости. Движенія плода прекратились. По дорогѣ въ больницу, куда больная прибыла въ 4 часа дня, была 2 раза рвота. Повязка смочена желтоватой жидкостью съ небольшимъ количествомъ крови. Въ брюшной стѣнкѣ по правой сторонѣ на 3 пальца ниже пупка и на два отъ 1. alba имѣется круглая рана съ діаметромъ въ малый палецъ, изъ которой торчитъ часть сальника. Кожа кругомъ раны обожжена и обсыпана сожженнымъ порохомъ. Животъ увеличенъ соотвѣтственно беременности, не вздутъ, но очень чувствителенъ при дотрогиваніи. Дно матки ощупывается на 3 пальца надъ пупкомъ. При ощупываніи живота изъ раны вытекаетъ не большое количество серозно мутной жидкости съ гнилостнымъ запахомъ. Пульсъ хорошій 120, t° 38,3°. Больная кашляетъ и выбрасываетъ клейкую, плотную, слизисто-гнойную мокроту; въ правомъ легкомъ значительное количество хриповъ. Черезъ часъ по прибытіи въ больницу начались правильныя родовыя боли. Рѣшено произвести кесарское сѣченіе по слѣдующимъ причинамъ: 1) по поводу огнестрѣльной раны беременной матки, 2) изліянія плодныхъ водъ черезъ рану матки въ брюшную полость, а чрезъ брюшную рану наружу; 3) вслѣдствіе начинающагося воспаленія брюшины, 4) вслѣдствіе гнилостнаго разложенія излившихся водъ можно было допустить также прободеніе кишекъ и изліяніе содержимаго ихъ въ брюшную полость (что при операціи не подтвердилось). При соеіііот’іи (въ 7 ч. веч.) найдено: матка въ верхней части покрыта сальникомъ, увеличена соотвѣтственно 7 мѣсяцу беременности, кишки виднѣются надъ маткой и съ бековъ. На передней стѣнкѣ матки съ правой стороны отъ средной линіи и на 2 пальца ниже линіи, соединяющей маточные концы трубъ, находится рана съ неровными краями, слегка кровоточащими съ діаметромъ въ 5-й палецъ; изъ этой раны вытекаетъ мутная, серозно-кровянистая жидкость, гнилостный запахъ и содержащая пузырьки газа. По выведеніи матки наружу оказалось, что на задней стѣнкѣ ея раны нѣтъ, въ Дугласовомъ пространствѣ и между петлями кишекъ находится значительное количество той же самой мутной, кровянистой, вонючей жидкости; серозная оболочка кишекъ блѣ- ститъ и имѣетъ сильно наполненные сосуды. По наложеніи эластическаго жгута и разрѣза передней стѣнки матки, извлеченъ мертвый плодъ вмѣстѣ съ плодными оболочками и послѣдомъ, изъ котораго выпали 4 дробинки № 1. Внутренняя поверхность задней стѣнки матки также оказалась нарушенной. Края огнестрѣльной раны матки веретенообразно вырѣзаны въ границахъ здоровой ткани и зашиты 3-хъ этажнымъ узловымъ, шелковымъ швомъ, также зашитъ и разрѣзъ матки. По очищеніи Дугласова пространства, и кишекъ, и заложеніи въ Дугласово пространство мѣшка Mikulicza, брюшныя покровы зашиты 2-хъ этажнымъ швомъ. Судебно медицинское изслѣдованіе трупа плода, произведенное на 6-й день показало: на лѣвой сторонѣ между нижними ребрами и гребешкомъ лонной кости находится въ кожѣ отверстіе съ неровными краями діаметромъ около ³/4 ctm. На передней поверхности лѣвой половины грудной клѣтки, въ области 2 и 3 реберъ, въ кожѣ имѣются 3 отверстія, отстоящія другъ отъ друга на 1—2 ctm., величиною съ горошину. Въ лѣвой плеврѣ около 2-хъ ложекъ крови. Сердечная сорочка имѣетъ неправильные разрывы вверху и внизу и наполнена кровью. Верхушка сердца разможжена и чрезъ отверстіе въ ней указательный палецъ входитъ въ лѣвый желудочекъ, гдѣ найденъ свертокъ законченной, разорванной и исписанной бумаги величиною въ фасоль. Оба предсердія разможжены. Въ брюшной полости значительное количество свертковъ крови. Нижній край лѣвой доли печени разможженъ, подъ печенью найдена дробинка той же величины, что и въ послѣдѣ. Послѣ операціонное теченіе лихорадочное, осложнившееся сначала воспаленіемъ праваго легкаго въ нижней долѣ сзади; на 5-й день по удаленіи мѣшка Mikulicz a пропитаннаго гноемъ, видно въ отверстіи значительное количество гноя, послѣ промывки гноя видна полость величиною въ головку новорожденнаго ребенка, ограниченная сверху и съ боковъ склееными кишками; снизу видна матка, цѣликомъ погружающаяся въ полость; около шва на маткѣ сѣрый налетъ. Ниже отверстія сняты съ брюшной раны швы; края раны оказались не сросшимися. Чрезъ образовавшееся такимъ образомъ большое отверстіе вся полость выполнена іодоформенной марлей. Нагное ніе продолжалось далѣе. На 10-й день при обильномъ нагноеніи вышли всѣ швы изъ матки, вся полость матки открыта и выполнена гноемъ. Дно матки захвачено 2 крѣпкими пинцетами съ двухъ сторонъ, выведено изъ брюшной полости и по наложеніи эластическаго жгута на шейку, тѣло матки отрѣзано, а оставшуюся часть, по проведеніи чрезъ нее длинной иглы Bantock’a, укрѣпили въ ранѣ брюшной стѣнки. На днѣ ямы въ брюшной полости появляются грануляціи. Впослѣдствіи больная перенесла воспаленіе средней доли праваго легкаго. Часть тѣла матки, оставшаяся надъ эластическимъ жгутомъ, отдѣлилась черезъ 3 недѣли послѣ перевязки. Полное заживленіе раны наступило спустя 11 недѣль послѣ первой операціи и больная оставила больницу. Подозрѣніе на туберкулозъ не оправдалось. Полтора года спустя, больная заболѣла при явленіяхъ непроходимости кишекъ, что при назначеніи соотвѣтствующихъ средствъ прошло. Теперь вполнѣ здорова. Итогируя свой случай, авторъ высказываетъ мнѣніе, что причиною нагноенія и расхожденія швовъ на маткѣ было внѣдреніе гнойныхъ бактерій въ мышцу матки, микроорганизмы попали вмѣстѣ съ воздухомъ чрезъ брюшную рану въ рану брюшины и вызвали гнилостное разложеніе плодныхъ водъ. По мнѣнію автора лучше было-бы сразу произвести ампутацію матки, а не кесарское сѣченіе. Warszawski (13) описываетъ случай внѣматочной беременности, межсвязочной, изъ отдѣленія д-ра Neugebauer & оперированный и демонстрированный послѣднимъ 5 и 19 Октября 1897 года въ Варшавск. Общ. Врач, какъ случай яичниковой беременности, при которой доношенный плодъ задержался въ теченіи 6 мѣсяцевъ въ лѣвой не лопнувшей трубѣ. Въ апрѣлѣ 1897 г. больная Т. Ш. 33 лѣтъ, замужемъ 13 лѣтъ, обратилась въ больничную амбулаторію и тамъ у нея распознана 8 мѣсячная беременность съ косымъ положеніемъ плода, болями въ лѣвомъ hypo- сѣопсігіитѣ. По увѣренію больной, она въ мартѣ мѣсяцѣ чувствовала движенія плода, прекратившіяся день т. назадъ. Въ маѣ у больной появилось кровотеченіе изъ половыхъ органовъ, продолжавшееся недѣлю. Въ концѣ сентября больная снова поступила въ больницу и тогда собранъ слѣдующій анамнезъ. Первые регулы на 17 году съ болями, установились сразу черезъ 4 недѣли по 4—5 дней. На первомъ году замужества регулы задержались на 2 недѣли. 3 года т. назадъ преизведено выскабливаніе матки по поводу катарра ея. Въ концѣ августа 1896 года регулы были меньше обыкновеннаго, затѣмъ совершенно не появлялись больше и появились признаки беременности. Движенія плода больная чувствовала отъ февраля до конца іюня 1897 года. Въ маѣ отходили какъ будто бы плодныя воды; ожидавшіеся роды не наступили, хотя родовыя боли появились въ концѣ іюня и продолжались 2 недѣли. Больная лежала въ кровати 10 дней. Въ половинѣ мая появились регулы, продолжавшіеся 2 дня и съ этого времени приходятъ ежемѣсячно, послѣдніе регулы 4 недѣли т. наз. (Анамнезъ не соотвѣтствуетъ амбулаторной книгѣ и пребыванію въ больницѣ). Наружное изслѣдованіе показало опухоль, доходящую на 2 ctm. надъ пупкомъ и опускающуюся въ полость таза. Сердцебіеніе плода и маточный шумъ не слышны. Внутреннее изслѣдованіе показало: слизистая влагалища разрыхлена, лѣвый сводъ и Дугласово пространство заняты напряженной, эластичной опухолью, выполняющей и брюшную полость. Величина опухоли соотвѣтствуетъ 8-ми мѣсячной беременной маткѣ. Опухоль плотно прилегаетъ къ мало подвижной шейкѣ матки. Матка нѣсколько увеличена, въ anteflexio, отодвинута опухолью вправо. Зондъ показалъ, что полость матки пуста. Разпознаваніе гласило, „лѣвая межсвязочная беременность" или „лѣвая трубная беременность съ мертвымъ плодомъ“ или „missed labour съ задержаніемъ плода въ одномъ рогѣ двурогой матки". Во время coeliotom’in найдена опухоль темно краснаго цвѣта, величиною и формою напоминающая матку въ концѣ беременности, доходящая до подреберья и расходящейся въ стороны. Разрѣзъ передней стѣнки опухоли попалъ на послѣдъ. Въ полости опухоли найденъ мертвый плодъ, почти доношенный, женскаго пола и незначительное количество плодныхъ водъ. Стѣнки плоднаго мѣшка тонки и нѣсколько распавшіеся. Послѣдъ оплот- нѣвшій вслѣдствіе бывшихъ измѣненій, вызванныхъ прекращеніемъ циркуляціи въ послѣдніе 6 мѣсяцевъ. Плодный мѣшокъ занималъ лѣвый параметрій, пространство Дугласа и крѣпко сросся съ задней поверхностью матки, flexura sigmoidea и частью съ colon descendens. Матка въ anteflexio, отодвинута на право и увеличена. Лѣвая труба на разстояніи двухъ цент, соединяла матку съ опухолью, остальная часть трубы терялась въ опухоли, а брюшной конецъ и лѣвый яичникъ терялись въ массѣ воспалительныхъ образованій и были не видимы. Лѣвая круглая связка находится между маткой и опухолью. Правые придатки нормальны. Перевязавъ свободную часть лѣваго яичника и вырѣзавъ верхнія ²/з части плоднаго мѣшка, нижнюю часть мѣшка вшили въ нижній уголъ брюшной раны, выполнивъ его іодофор менной марлей. Брюшная рана зашита. Закрытіе полости путемъ нагноенія подвигалось быстро и больная черезъ 6 недѣль послѣ операціи выписалась изъ больницы со свищемъ, выдѣлявшимъ гной. Въ своемъ заключеніи авторъ старается доказать, что здѣсь имѣлось дѣло съ лѣвой трубной беременностью или съ лѣвой межсвязочной беременностью. Вслѣдствіе отсутствія микроскопическаго изслѣдованія плоднаго мѣшка, вопросъ не разрѣшается опредѣленно, такъ какъ клиническая картина обоихъ вышесказанныхъ видовъ беременности почти одинаковая. Въ концѣ авторъ приводитъ случаи подобныхъ же беременностей, наблюдавшихся Schuchardt'омъ и SpiegeTbergowb.

Jaworski (14) описываетъ т. наз. „врожденный недостатокъ матки“, который совѣтуетъ назвать „недоразвитіемъ родоваго канала “, у особы 33 лѣтъ, замужней 12 лѣтъ. Случай этотъ ни чѣмъ ни отличается отъ другихъ, часто наблюдаемыхъ, подобныхъ аномалій развитія.

Mars (15), на основаніи описанныхъ случаевъ kraurosis vulvae, предпославъ клиническую картину, патологическія измѣненія, этіологію и лѣченіе этого страданія, описываетъ собственное наблюденіе у женщины 62 лѣтъ, которая 4 раза родила и 3 раза выкинула. Послѣдніе роды 36 лѣтъ т. наз. Послѣ вторыхъ родовъ жженіе въ области наружныхъ половыхъ органовъ. 12 лѣтъ какъ наступилъ климактерій. 20 лѣтъ тому назадъ имѣла изъязвленія въ области наружныхъ половыхъ органовъ, о чемъ опредѣленнаго ничего передать не можетъ. Послѣдніе 2 года обильныя бѣли, окрашенныя часто въ зеленый или грязный цвѣтъ. Сначала ощущала покалываніе въ промежности, въ настоящее время—чувство тяжести въ промежности, боль и натуживаніе при мочеиспусканіи и затрудненная ходьба вслѣдствіе ощущенія тяжести въ промежности. Мужъ больной послѣ 2-го ребенка перенесъ какую то венерическую болѣзнь. Кожа у входа во влагалище была розоваго цвѣта, ближе ко входу во влагалище—бѣлыя пятна на подобіе перловой массы. На мѣстѣ клитора желобокъ, малыхъ губъ и слѣда нѣтъ. На нижней части лѣвой губы находится очень болѣзненное мѣсто величиною въ монету 2 талера, желтоватое, съ шероховатой поверхностью, на которой имѣется не большой струпъ, сухой, величиною въ горошину. Входъ во влагалище представляетъ открытую щель, въ которой вверху видно отверстіе мочеиспускательнаго канала', окруженное нормальной слизистой оболочкой; тутъ же надъ нимъ проходитъ въ поперечномъ направленіи рѣзко обозначенная грйца болѣзненно измѣнной ткани, ниже видна выпячивающаяся задняя стѣнка влагалища, измѣненная на подобіе кожи входа во влагалище. Болѣзненное измѣненіе оканчивается рѣзкой границей на верхушкѣ свода задней стѣнки влагалища. Входъ во влагалище не растяжимъ, слизистая влагалища на ощупь представляется грубой, подобной кожѣ, въ складку не захватывается. На верхней половинѣ передней стѣнки влагалища и въ переднемъ сводѣ выстоящая, плотная, не подвижная опухоль величиною въ сливу, въ верхушкѣ влагалища и заднемъ сводѣ плотныя, твердыя, не подвижныя возвышенія. Влагалищной части, какъ таковой, отличить не удается. Густыя выдѣленія въ значительномъ количествѣ кровавы и грязны. Изслѣдованіе черезъ прямую кишку и брюшныя стѣнки показываетъ валикообразное и плотное влагалище, отвердѣвшее; въ верхушкѣ влагалища можно ощупать матку въ состояніи атрофіи. Трубы, яичники и круглыя связки нормальны, а широкія связки у основанія не отечны. Разпознано kraurosis vulvae. Съ цѣлью діагностической вырѣзана изъ всей ширины нижней части входа во влагалище, по лѣвой сторонѣ, полоска кожи длиною въ 2 ctm. и острой ложечкой добыты кусочки изъ опухоли, помѣщающейся на передней стѣнкѣ влагалища. Изслѣдованіе срѣзовъ этихъ кусочковъ показало плоскій ракъ. Въ виду общаго истощенія больной, авторъ отказался отъ показанной экстирпаціи всего влагалища и матки, какъ не предсказывающей ничего хорошаго для больной. Микроскопическое изслѣдованіе срѣзовъ куска кожи изъ входа во влагалище показало значительно огрубѣвшій слой роговаго эпителія, образованный плоскими клѣтками не содержащими ядра. Stratum lucidum не опредѣляется, stratum granulosum значительно развито. Мальпигіева сѣтка значительно шире чѣмъ въ здоровой кожѣ съ большими клѣтками, содержащими круглыя, хорошо красящіяся ядра. Нижняя граница эпителія ровна и плоска, а вслѣдствіе этаго corium не имѣетъ свойственныхъ ему сосочковъ, но также уплощено. Остатки сосочковъ въ видѣ весьма узкихъ полосокъ соединительной ткани внѣдряются высоко въ эпителій. Собственно кожа имѣетъ плотную волокнистую ткань, состоящую изъ толстыхъ волоконъ, плотно рядомъ лежащихъ и крѣпко между собою спутанныхъ.

Между эпителіальнымъ покровомъ и собственно кожей находятся въ ткани послѣдней параллельно эпителіальному покрову продольно расположенныя полосы мелко-клѣточнаго инфильтрата, состоящаго изъ малыхъ круглыхъ клѣтокъ съ однимъ ядромъ, расположенныхъ слоями. Инфильтраты эти опускаются ниже въ глубь кожи. Сосудовъ въ кожѣ немного, мѣстами попадается потовая или сальная железка. Нервовъ и нервныхъ окончаній полное отсутствіе, а эластическихъ волоконъ очень мало. Въ нижнемъ слоѣ кожи между плотной соединительной тканью оказывается много разрѣзовъ пучковъ гладкихъ мышечныхъ волоконъ, проходящихъ въ разныхъ направленіяхъ. Пучки представляются какъ бы уложенными въ сѣткѣ изъ соединительной ткани т. е. даютъ ясную кара ину новообразованія изъ гладкой мышечной ткани (leomyoma fibrosum). Свой случай авторъ сравниваетъ, на основаніи макро и микроскопическихъ данныхъ, со случаями извѣстными въ литературѣ и обращаетъ вниманіе на присутствіе leomyomy, какъ на исключительность даннаго случая и высказываетъ предположеніе, что разростаніе гладкихъ мышечныхъ волоконъ выходитъ изъ гладкой мышечной ткани сосудовъ. Къ описанію микроскопическаго изслѣдованія кожи приложены соотвѣтствующіе рисунки.

Switalski (16) въ обширной работѣ, основываясь на соотвѣтствующей литературѣ и на основаніи 2-хъ случаевъ имъ основательно изслѣдованныхъ и описанныхъ, старается доказать, что существуетъ связь между саркомой, ракомъ и аденомой матки и что послѣдняя можетъ образоваться на почвѣ первыхъ. Работу реферировать невозможно.

Mars (17) занимаясь въ своей клиникѣ вопросомъ о безгнилостномъ оперированіи во время производства акушерскихъ и гинекологическихъ операцій во влагалищѣ и маткѣ, о чемъ писалъ и Kaminski (реф. въ „Журн. Ак. и Ж. Бол.“ 1898 г.), полагаетъ, что современные способы обеззараживанія влагалища, при существующихъ въ немъ патологическихъ явленіяхъ и образующихся при нихъ бактеріяхъ, не достаточны. Вслѣдствіе этого онъ выдумалъ и заказалъ фирмѣ Reithofera въ Вѣнѣ компрессы съ рукавами изъ резины. Компрессы эти двоякаго рода: одни для цѣлей акушерскихъ съ большимъ отверстіемъ въ 12 ctm. и на столько широкимъ рукавомъ, что чрезъ него свободно проходила. рука; другіе же—для цѣлей гинекологическихъ съ отверстіемъ въ 10 ctm. Рукава длиною въ 14 ctm. воронкообразны, имѣютъ вдѣтые на широкомъ концѣ, отходящемъ отъ компресса, тонкіе металлическіе кружки съ діаметромъ равнымъ отверстію компресса. На болѣе узкомъ концѣ рукава для цѣлей акушерскихъ такіе же кружки съ діаметроиъ въ 8^]/2 ctm., а для цѣлей гинекологическихъ съ діаметромъ въ 6 ctm. Рукавъ вводится во влагалище съуженнымъ концомъ, держа кружекъ снутри или снаружи и помѣщаютъ кружекъ въ сводѣ такъ, чтобы онъ обнялъ влагалищную часть; кружекъ же помѣщенный, въ широкомъ отверстіи не даетъ рукаву войти во влагалище; такимъ образомъ все влагалище покрыто резиновымъ рукавомъ, въ которомъ можно произвести гинекологическую операцію на влагалищной части матки, въ ея полости, а также вводить руку въ матку во время родовъ, наложить щипцы и т. д.

Употребляя эти резиновые компрессы съ рукавами, произведено въ клиникѣ 17 операцій: 3 поворота на ножки, 1 разъ наложены щипцы, 2 раза ручное отдѣленіе послѣда, 4 раза выскабливаніе матки въ случаяхъ гинекологическихъ, разъ произведено расширеніе съуженія наружнаго зѣва по способу Rosner- Mars'a, 2 раза произведено изслѣдованіе пальцами шейки матки послѣ родовъ, 1 разъ тампонація шейки матки съ цѣлью вызвать преждевременные роды, 1 разъ выскабливаніе матки послѣ родовъ. Авторъ рекомендуетъ этотъ приборъ въ частной практикѣ въ экстренныхъ случаяхъ, когда нѣтъ достаточно времени на обеззараживаніе половыхъ частей.

Mars (18), сравнивая полученные имъ результаты въ клиникѣ въ Краковѣ съ такими же полученными Hof may ег’омъ въ Вюрцбургской клиникѣ, приходитъ къ заключенію, что не смотря на не ограниченіе внутренняго изслѣдованія и не употребленіе противугнилостныхъ спринцеваній, но при строгомъ надзорѣ и педантизмѣ относительно обеззараживанія рукъ (по способу Fiirbringerb), обезпложиванія инструментовъ, перевязочныхъ средствъ и т. д. при общемъ сопоставленіи результатовъ изъ своего матерьяла съ результатами изъ нѣмецкихъ клиникъ получен ыхъ Hof may er' омъ, долженъ поставить свои результаты на 2 мѣстѣ послѣ Hof may ег а, относительно заболѣваемости, а при сопоставленіи смертности исчисленной на 10000 случаевъ на первомъ мѣстѣ предъ другими. Подробности реферировать невозможно.

Hofnacki (19) предлагаетъ новый способъ оперативнаго расширенія наружнаго зѣва и канала шейки иснробованый имъ на трупахъ. По низведеніи влагалищной части щипцами, вводится ножъ въ лѣвый уголъ наружнаго зѣва на Р/з—3 ctm. и надрѣзывается задняя губа перпендикулярно; такой-же разрѣзъ параллельный первому дѣлается и въ правомъ углу.

Каждый изъ этихъ двухъ надрѣзовъ, чѣмъ ближе къ наружному зѣву, тѣмъ глубже надрѣзываетъ заднюю губу, такимъ образомъ образуется треугольникъ съ основаніемъ кпереди. Раз рѣзы эти должны имѣть 6—10 миллиметровъ. Въ средину основанія этого треугольника вкладывается ножъ плоско, и вводя его параллельно оси канала шейки, соединяютъ предшествовавшіе 2 разрѣза—поперечнымъ. Другими словами отдѣляется слизистая оболочка шейки съ мышечной тканью на толщину 1—3 mm., оставляя такимъ образомъ лоскуту внутреннюю связь съ шейкой. Теперь вкалывается ножъ плоско ниже въ мѣстѣ окончанія перпендикулярныхъ надрѣзовъ и направлятся косо къ прежнему надрѣзу поперечному: образуется клинъ, который извлекается пинцетомъ, а край передняго лоскута пришивается однимъ кетгу- товымъ швомъ къ мыпщѣ губы. Такимъ образомъ, наружный зѣвъ и каналъ шейки расширяются въ длину, а не въ ширину. Описаніе сопровождается подробными рисунками, операція легко выполнима. (Реферирующій оперировалъ разъ по этому способу и убѣдился въ томъ, что существуетъ большая разница при оперированіи на трупѣ и живой. Прежде всего значительное кровотеченіе затрудняетъ операцію; во вторыхъ, вслѣдствіе жизненной сократительности тканей, расширенный т. образомъ зѣвъ, уже черезъ 8 дней послѣ операціи, снова возвращается къ первоначальной величинѣ.

Oswiecimsld (20), при механической дисменнореѣ, происшедшей вслѣдствіе активной или пассивной гипереміи матки, вслѣдствіе механическихъ затрудненій, какъ то: недоразвитія матки (Hypoplasia), съуженія шейки матки, anteflexio въ значительной степени, поступаетъ и совѣтуетъ поступать слѣдующимъ образомъ. Съ цѣлью расширенія матки авторъ употребляетъ металлическіе расширители Hegar а, начиная отъ самыхъ тонкихъ №№ и доходя постепенно до №, имѣющаго 12 mlm. толщины. Когда шейка уже расширена на 10—12 mlm., онъ оставляетъ расширитель этой толщины въ маткѣ и, поднявъ матку двумя пальцами лѣвой руки, введенной во влагалище, вверхъ, а большимъ пальцемъ придерживая расширитель, чтобы онъ не выскользнулъ изъ матки, правой рукой черезъ брюшные покровы производитъ въ теченіе 2—3 минутъ поглаживаніе и разминаніе матки, сидящей на расширителѣ. По удаленіи расширителя, закладывается во влагалище тампонъ съ ихтіолъ-вазогеномъ Pearson а. Такой образъ дѣйствія имѣетъ цѣлью: а) при Hypoplasia укрѣпленіе мышечнаго слоя недоразвитой матки, возбужденіе мышечнаго слоя къ разростанію, что хорошо дѣйствуетъ на кровеносные сосуды, которые расширяются и дѣлаются толще; Ь) при съуженіи шейки матки, таковое устраняется самимъ расширеніемъ, а отъ массажа на расширителѣ стѣнки шейки матки становятся болѣе податливыми, мягкими и менѣе склонными къ новому съуженію; с) въ случаяхъ значительной anteflex’in матки, уже отъ употребленія самихъ расширителей маточная шейка расширяется и выравнивается, а во время массажа уголъ сгибанія выравнивается съ каждымъ разомъ все больше. Употребленіе ихтіоль-вазогена имѣетъ цѣлью съ одной стороны охранить матку отъ зараженія снаружи, съ другой стороны произвести резорбирующее дѣйствіе на соединительную ткань, находящуюся въ значительномъ количествѣ при каждомъ слѵчаѣ съуженія шейки, какъ и при сильной anteflexio.

Clwzaszczewski (21) описываетъ слѣдующій случай. Больная согласилась на расширеніе зѣва матки по причинѣ безплодія. Послѣ этой операціи чувствовала себя всегда не здоровой, а 4 мѣсяца спустя—подъ лихорадочное состояніе, а около матки, больше съ правой сторопы, найденъ выпотъ. Припадочное лече- ніе, проведенное въ больницѣ въ Краковѣ въ продолженіе 2-хъ мѣсяцевъ, не принесло пользы, питаніе значительно пало, а изъ влагалища вытекалъ гной, но найти отверстія вь сводахъ, чрезъ которое выпотъ вскрылся, нельзя было. 3 недѣли спустя послѣ пріѣзда больной домой изъ Кракова, авторъ замѣтилъ на правой сторонѣ живота, въ области слѣпой кишки флюктуирующую опухоль, величиною въ куринное яйцо, покрытую ярко красной истонченной кожей. По вскрытіи этой опухоли, вмѣсто ожидаемаго гноя, найденъ темно желтый калъ частью жидкій, частью въ кускахъ; вмѣстѣ съ каломъ изъ глубины выходили пузырьки гнилостныхъ газовъ, сильно вонючихъ. Полость наполненная каломъ была величиною въ кулакъ взрослаго человѣка. Мѣсто въ кишечникѣ, черезъ которое калъ выходилъ, найти нельзя было. По промывкѣ полости 1% растворомъ карболовой кислоты, послѣдня выполнена іодоформенной марлей, на что потребовалось квадр. метръ марли. На другой день при перевязкѣ, извлеченная марля была пропитана жидкимъ каломъ, но выдѣленія новаго кала не замѣчено. Вынутая на 4-й день марля менѣе воняла каломъ и была покрыта сливкообразнымъ гноемъ съ незначительнымъ количествомъ крови. Съ того времени выдѣлялся исключительно бѣлый гной, сначала весьма обильно, а затѣмъ постепенно уменьшался; калъ ни разу не появился.

Больная поправилась, а на 7-ой недѣлѣ, по вскрытіи вышесказанной опухоли, встала съ кровати совершенно здоровой. Авторъ полагаетъ, что причиной, вызвавшей спустя 3 мѣсяца послѣ операціи, повторный para и perimetritis, могло быть зараженіе во время совокупленія отъ мужа, имѣвшаго, можетъ быть, триперъ. Почему помимо перфораціи кишки не наступило воспаленіе брюшины, подъ вліяніемъ кала, объясняется тѣмъ, что вся слѣпая кишка съ червообразнымъ отросткомъ была срощена съ параметритическимъ экссудатомъ, такъ что содержимое кишки, по продиравленіи ея, попало въ полость, образовавшуюся въ экссудатѣ; такъ что весь процессъ прошелъ внѣ-брюшинно. Редакція „Przeglad’a Lekarsk’aro“ говоритъ, что этотъ случай вызвалъ обмѣнъ мыслей сотрудниковъ, при чемъ они пришли къ заключенію, что вѣроятнѣе всего у больной, оперированной на влагалищной части, случайно наступило воспаленіе червеобразнаго отростка и вызвало описанный ходъ болѣзни.

Star геле ski (22), основываясь на томъ фактѣ, что при всемъ педантизмѣ не возможно быть вполнѣ асептичнымъ во время родовъ, приходитъ къ заключенію, что хотя антистрептококовая сыворотка Магтогек'ъ не имѣла значенія лѣчебнаго средства при родильной лихорадкѣ, однако же предохранительныя качества ея противъ зараженія стрептококомъ не были вполнѣ изслѣдованы. Съ этой цѣлью онъ подвергнулъ предохранительнымъ прививкамъ 144 роженицы въ акушерской клиникѣ проф. Czyzewicz’b въ Львовѣ. Для провѣрки 144-мъ роженицамъ прививокъ не было сдѣлано. 56 роженицамъ впрыснуто по 5 gr., а 88 роженицамъ по 10 gr. антистрептококовой сыворотки проф. Bujivid\. У 144-хъ не привитыхъ было не правильныхъ родовъ 26, операцій произведено 29, а лихорадящихъ въ послѣ родовомъ періодѣ было 25 (17,36°/о) со среднимъ количествомъ лихорадочныхъ дней у роженицы 3,8. У 144-хъ роженицъ, которымъ сейчасъ же послѣ родовъ сдѣланы преъохранительныя прививки, было неправильныхъ родовъ 36, операцій сдѣлано 43, а лихорадившихъ въ послѣродовомъ періодѣ было 9 (6,25%), со среднимъ количествомъ лихорадочныхъ дней 2,58. Вреднаго дѣйствія сыворотки ни въ одномъ случаѣ не замѣчено. Слѣдуетъ замѣтить, что клиническія наблюденія были сдѣланы авторомъ безъ выбора больныхъ, но такъ, что занумерированныя въ клиникѣ роженицы съ четными нумерами подверглись прививкѣ, а съ нечетными нумерами не были привиты. Полученные результаты побуждаютъ къ дальнѣйшимъ наблюденіямъ.

Gantkowski (23) діагносцировалъ съуженный тазъ у 28 лѣтней роженицы, родящей 4-ый разъ. Перваго ребенка очень маленькаго родила трудно, въ двухъ послѣдующихъ родахъ сдѣлана была перфорація. Діагональная конюгата имѣла 9 ctm., лѣ вая половина таза значительно меньше правой, такъ какъ съ лѣвой стороны можно было легко ощупать lin. innominata, съ правой же стороны труднѣе. Зѣвъ матки вполнѣ открытъ, головка плода надъ входомъ, подвижна, воды отошли за нѣсколько часовъ. Авторъ произвелъ поворотъ на ножки, головка же ни коимъ образомъ не могла пройти. Тогда авторъ вошелъ рукой во влагалище, заложилъ палецъ въ ротъ ребенка, а другой рукой снаружи отодвинулъ головку къ правой сторонѣ таза, какъ болѣе широкой и наконецъ, хотя съ трудомъ, извлекъ ее. Ребенокъ, вѣсившій 3100 граммъ, родился въ асфиксіи, оживленъ и развивается хорошо. Мать черезъ недѣлю встала. Скелетъ матери не представлялъ ни малѣйшихъ слѣдовъ рахита. Въ другомъ случаѣ, у 28 лѣтней первороженницы, родящей на 4 недѣли до срока, авторъ нашелъ утолщеніе (callus) и женица на неправильный видъ лоннаго соединенія. Conj. diag. 8Ѵ2 ctm. Ро- 3-мъ или 4-мъ году жизни упала и вѣроятно сломала лонную кость, такъ какъ пролежавъ нѣсколько недѣль, костный рубецъ встала и съ трудомъ начала ходить. Слѣдовательно это былъ лоннаго соединенія, который образовалъ твердую поперечную преграду, такъ что при изслѣдованіи нужно было сильно опустить локоть, чтобы можно было дойти до зѣва матки. Послѣ полнаго открытіи зѣва матки и опущеніи головки до вышесказанной преграды, наложены щипцы, которые нужно было сильно тянуть внизъ. Ребенокъ родился живымъ, живетъ и здоровъ, головка имѣла конфигурацію почти песочныхъ часовъ. Послѣродовое состояніе прошло нормально.

About the authors

Editorial team

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Poland

References

Supplementary files