A case of anhydrous labor in combination with placenta praevia

Full Text

Вопросъ о происхожденіи околоплодной жидкости занималъ и продолжаетъ занимать умы акушеровъ всѣхъ временъ. Одни считаютъ источникомъ ея происхожденія исключительно выдѣленія плода, другіе — пропотѣваніе сыворотки черезъ сосуды пуповины; третьи объявляютъ себя сторонниками материнскаго ея происхожденія. Въ статьѣ В. Груздева ¹) приведена обширная литература даннаго вопроса. Этотъ вопросъ имѣетъ большое значеніе, такъ какъ въ связи съ нимъ находится вопросъ о физіологической функціи околоплодныхъ водъ, который еще не рѣшенъ и до сихъ поръ. Одни авторы считаютъ ихъ безполезнымъ экскретомъ, другіе — важнымъ и необходимымъ для питанія плода секретомъ. По крайней мѣрѣ. Schröder ^[1] ^{2 3}) и Горвицъ ³) подчеркиваютъ непригодность означенной жидкости, какъ питательнаго матеріала; между тѣмъ какъ Ott ^[4]), наоборотъ, доказываетъ, что околоплодныя воды составляютъ исключительный источникъ для питанія плода; пуповина же служитъ для дыханія его. Ahlfeld ^[5]) приводитъ доказательства тому, что воды составляютъ, если не единственный, то, по крайней мѣрѣ, главный источникъ питанія плода. На замѣчаніе Fehling’а ^[6]), что желудочный сокъ внутриутробнаго плода не приспособленъ къ перевариванію бѣлковъ, Ahlfeld возражаетъ, что для всасыванія раствореннаго бѣлка нѣтъ надобности въ предварительной его пептонизаціи и что большая часть бѣлка околоплодныхъ водъ воспринимается скорѣе кишечникомъ, чѣмъ желудкомъ.

Полагаю, поэтому, что всѣ случаи съ какимъ нибудь патологическимъ уклоненіемъ, какъ со стороны количества, такъ и со стороны качества околоплодныхъ водъ, должны быть опубликованы, такъ какъ подобные случаи могли бы пролить свѣтъ на болѣе или менѣе удовлетворительное разрѣшеніе интересующаго насъ вопроса.

Всѣ авторы много говорятъ о разныхъ причинахъ многоводія и согласны въ томъ, что обиліе водъ есть непріятное осложненіе, которое, особенно при большомъ скопленіи, требуетъ искусственнаго опорожненія пузыря. Относительно же, наоборотъ, малаго количества водъ говорится вообще очень мало.

Schröder ^[7]) говоритъ, что слишкомъ малое количество водъ опасно только въ первое время развитія плода, когда могутъ образоваться разныя неправильныя соединенія частей плода съ водной оболочкой и разныя уродства.

Горвицъ ^[8]) относится съ большимъ сомнѣніемъ къ сообщеніямъ «старинныхъ» акушеровъ о случаяхъ безводныхъ родовъ. Въ нѣкоторыхъ, встрѣчавшихся ему случаяхъ онъ только наблюдалъ удлиненіе перваго періода родовъ,—періода раскрытія, при чемъ прибавляетъ, что ему всегда удавалось собрать нѣсколько столовыхъ ложекъ амніотической жидкости.

Лазаревичъ ^[9]) наблюдалъ одинъ разъ отсутствіе водъ при тринадцатыхъ родахъ доношеннымъ плодомъ (у этой же роженицы изъ 12 предшествовавшихъ родовъ 8 было сухихъ). Эта аномалія, по его мнѣнію, не нарушаетъ правильнаго теченія беременности. Но при этомъ онъ не говоритъ, видѣлъ-ли

онъ въ своемъ случаѣ пузырь цѣлымъ, и когда онъ разорвался? Понятно, что въ такомъ случаѣ неизвѣстно, дѣйствительно-ли не было никакихъ водъ или только было кажущееся отсутствіе ихъ.

По мнѣнію Spiegelberg’а ¹⁰), отсутствіе водъ нисколько не опасно для матери, для плода же оно довольно опасно, такъ какъ ведетъ къ недостаточному его развитію и искривленію конечностей. Роды могутъ при этомъ удлиняться.

Charpentier ¹¹) упоминаетъ вскользъ о двухъ случаяхъ сухихъ родовъ, при одномъ изъ коихъ онъ присутствовалъ лично. Было около чайной ложечки водъ. Ребенокъ представлялъ разныя уродства и сильно выраженный общій ихтіозъ.

Auvard ¹²) даетъ особое названіе для такихъ случаевъ— hypoamnios — и говоритъ, что незначительное количество водъ предрасполагаетъ къ разнымъ уродствамъ и къ недостаточному развитію плода, а во время родовъ ведетъ къ медленному поступательному движенію ребенка.

Но сухіе роды, помимо своего казуистическаго интереса, должны представлять большій интересъ, если они бываютъ въ такихъ случаяхъ, когда требуется по той или иной причинѣ быстрое опорожненіе пузыря. Горвицъ ¹³) говоритъ, что продолжительность перваго періода ему удавалось уменьшить искусственнымъ разрывомъ пузыря. Но, какъ уже было сказано, во всѣхъ встрѣчавшихся ему случаяхъ онъ могъ собрать нѣсколько столовыхъ ложекъ амніотической жидкости. Такимъ образомъ, роды были не вполнѣ безводными, пузырь не прилегалъ непосредственно къ предлежащей части, и его было не трудно разорвать. Но что-же дѣлать, если водъ нѣтъ ни капли, и пузырь непосредственно прилегаетъ къ предлежащей части? Теперь представимъ себѣ, что такой случай встрѣчается въ сочетаніи съ не очень рѣдкимъ предлежаніемъ дѣтскаго мѣста. Съ одной стороны, сильное кровотеченіе заставляетъ спѣшить съ разрывомъ пузыря, чтобы прекратить начавшееся уже отдѣленіе дѣтскаго мѣста, а съ другой стороны — пузырь всюду прилегаетъ къ поверхности плода, и разорвать его пальцами совершенно невозможно безъ того, чтобы не нанести какого- нибудь поврежденія ребенку!

Именно такой случай мнѣ представился на дняхъ.

27/хіі 1894 г. вечеромъ я былъ приглашенъ къ „истекающей кровью“ роженицѣ. Больную я засталъ буквально плавающей въ крови, со слабымъ и частымъ пульсомъ. Изъ разспросовъ выяснилось, что больная до замужества была совершенно здорова. Настоящая беременность — по счету третья. Первые роды (два года тому назадъ), при которыхъ водъ было немного, имѣли какую-то неправильность въ послѣдовомъ періодѣ, ради которой приглашенный врачъ долженъ былъ ввести руку въ матку. Вторая беременность окончилась выкидышемъ на 4-мъ мѣсяцѣ беременности, въ мартѣ 94 г. Въ концѣ марта больная перенесла крупозное воспаленіе легкихъ, отъ котораго скоро совершенно оправилась. Вскорѣ послѣ этого она забеременѣла. Въ теченіи ноября мѣсяца у больной раза два повторялось порядочное кровотеченіе изъ половыхъ частей. Къ врачебной помощи она тогда не обращалась. Настоящее кровотеченіе началось еще съ перерывами наканунѣ, но особенно обильнымъ оно стало за нѣсколько часовъ до моего прибытія.

Марія Г—ая, 24 лѣтъ, средняго роста, правильнаго сложенія и питанія. Во внутреннихъ органахъ никакихъ уклоненій отъ нормы нѣтъ. Lues рѣшительно отвергается. Изъ половыхъ частей довольно обильное кровотеченіе сгустками. Дно матки посрединѣ, между лобкомъ и мечевиднымъ отросткомъ. Объемъ живота не великъ, наибольшая его окружность = 88 сант. Боли въ спинѣ и въ нижней части живота умѣренныя. Сердечныхъ тоновъ плода нигдѣ не слышно. Больная заявила, что движеній ребенка она уже не чувствуетъ около двухъ недѣль. При внутреннемъ изслѣдованіи найдено слѣдующее. Зѣвъ матки раскрытъ пальца на 1¹/₂. Изслѣдующій палецъ ощущаетъ мясистую, толстую ткань плаценты; только съ правой стороны прощупывается небольшая кайма гладкой оболочки, прилегающей къ черепнымъ костямъ плода, находящагося въ переднемъ видѣ перваго затылочнаго положенія.

Очевидно, что имѣемъ дѣло съ случаемъ placentae praeviae marginalis.

Въ виду общаго состоянія больной необходимо было поспѣшить съ разрывомъ пузыря, чтобы дать плацентѣ отодвинуться вверхъ по головкѣ, а послѣдней опуститься ниже и прижать уже отдѣлившуюся часть дѣтскаго мѣста. Влагалище промыто горячимъ растворомъ (1%) ас. carbolici. При вторичномъ изслѣдованіи (черезъ 15 минутъ) тѣ же явленія; кровотеченіе продолжается. Наполненія пузыря не замѣчается, не смотря на довольно энергичныя схватки. Насколько изслѣдующій палецъ могъ проникнуть вверхъ съ правой стороны, онъ всюду встрѣчалъ гладкую поверхность оболочекъ, прилегающихъ непосредственно къ головкѣ плода. Въ виду этого, мнѣ не удалось разорвать пузырь въ нижнемъ сегментѣ. Рѣшено было плотно затампонировать влагалище, а если кровотеченіе все же будетъ продолжаться, захлороформировать роженицу, войти рукой въ матку, разорвать пузырь въ верхнемъ сегментѣ и совершить поворотъ на ножку. Влагалище было затампонировано іодоформенной марлей и гигроско-
пической ватой. Одновременно были даны внутрь соотвѣтствующія возбуждающія и была сдѣлана enteroclysma съ l% растворомъ NaCl.

Родовыя схватки скоро стали гораздо энергичнѣе и чаще. Кровотеченіе, по крайней мѣрѣ наружное, прекратилось. Пульсъ сталъ гораздо лучше. Часа черезъ 1¹/₂ предлежащая часть стала сильно напирать на промежность. Тампоны были удалены; немедленно показалась головка, предшествуемая дѣтскимъ мѣстомъ; вскорѣ вышелъ весь плодъ въ цѣломъ пузырѣ („въ сорочкѣ“). Вскорѣ послѣ родовъ показалось неболь- шое кровотеченіе, которое было остановлено промываніемъ матки горячей профильтрованной водой и растираніемъ дна матки.

Черезъ пузырь просвѣчиваетъ ребенокъ при нормальномъ его чле- норасположеніи. По вскрытіи пузыря въ полости ею не оказалось ни капли амніотической жидкости. Ребенокъ (мертвый), за исключеніемъ недоразвитія, никакихъ уродствъ не представлялъ. Пупочный канатикъ очень короткій, немногимъ больше 1/4 aрш., и на одномъ мѣстѣ его большой ложный узелъ.

Въ послѣродовомъ періодѣ никакихъ уклоненій отъ нормы не было.

Такимъ образомъ, здѣсь можно было убѣдиться ad oculos въ полномъ отсутствіи родовыхъ водъ, и напрасно Горвицъ относится такъ скептически къ сообщеніямъ о сухихъ родахъ.

Затѣмъ, слѣдующіе авторы также наблюдали случаи безводныхъ родовъ.

Claudius ¹⁴): срочные роды; изъ зѣва вытекаетъ клейкая тянущаяяся въ длинныя нити слизь. Доношенный плодъ имѣлъ видъ сильно загорѣвшаго отъ солнца; эпидермисъ кожистый (lederartig).

Lente ^[10]): водъ никакихъ; ребенокъ очень слабъ и блѣденъ, какъ будто истекшій кровью.

Lomer ^[11]): срочные роды. Водъ никакихъ; изъ зѣва вытекаетъ клейкая, очень густая, сѣраго цвѣта (такъ что ее нельзя было смѣшивать съ меконіумомъ) слизь. Ребенокъ живой, но съ сильнымъ упадкомъ питанія и морщинистой вялой кожей, слущивавшейся большими лоскутами.

Reichet ^[13]) въ засѣданіи Акушерско-Гинекологическаго Общества въ Берлинѣ, 14/і 1887 г., демонстрировалъ сильно изуродованный препаратъ ребенка, родившагося мертвымъ за 4 недѣли передъ концомъ нормальной беременности. Во время родовъ не было никакихъ водъ, но за 8 недѣль до родовъ было отхожденіе огромнаго количества жидкости, послѣ чего беременность продолжалась еще 8 недѣль (Hydrorrhoea). Авторъ полагаетъ, что плодъ въ полости матки подвергался сильному давленію и поэтому остановился въ своемъ развитіи.
Mekkertschianz ^[12]) наблюдалъ у одной и той же женщины три раза подъ-рядъ преждевременные безводные роды на 6—7 мѣсяцѣ. Въ теченіи второй беременности у этой женщины, начиная съ 5 мѣсяца, повторялось нѣсколько разъ истеченіе огромнаго количества жидкости изъ половыхъ частей (авторъ считаетъ это за hydrorrhoea gravidarum). Дѣти во всѣхъ трехъ случаяхъ были очень слабо развиты и не соотвѣтствовали періоду беременности.

Balin ¹⁹) сообщаетъ случай родовъ тройней; въ первыхъ двухъ пузыряхъ было водъ больше обыкновеннаго, въ третьемъ же — всего около двухъ столовыхъ ложекъ слизистой жидкости. Первые двое дѣтей хорошо развиты, а третій, очень слабо развитый, имѣлъ старческій видъ и очень скоро умеръ.

Можетъ быть, такихъ наблюденій было бы еще больше, если бы, какъ говоритъ Lomer ^[14]), нѣкоторые авторы не объясняли случаевъ маловодія незамѣченнымъ отхожденіемъ околоплодныхъ водъ еще задолго до родовъ.

И дѣйствительно, почему бы не должно имѣть мѣсто съ одной стороны малое образованіе водъ, а съ другой стороны — всасываніе ихъ до полнаго исчезновенія?

Во всякомъ случаѣ всѣ авторы во всѣхъ случаяхъ маловодія отмѣчаютъ недостаточное внутриутробное развитіе плода,— и это обстоятельство должно имѣть громадное значеніе для рѣшенія вопроса относительно физіологической функціи родовыхъ водъ.

Что касается значенія безводія для роженицы, то мы видѣли, что, по наблюденіямъ всѣхъ авторовъ, благодаря этой аномаліи замедляется ходъ родовъ. И это вполнѣ понятно. Пузырь, играющій роль клина во время перваго періода родовъ и значительно облегчающій механизмъ раскрыванія шейки, въ данномъ случаѣ не можетъ выполнять своей функціи. Не очень рѣдко приходится имѣть дѣло съ преждевременнымъ разрывомъ пузыря (естественнымъ или искусственнымъ) и убѣдиться, насколько замедляется первый періодъ родовъ. Понятно, что отсутствіе водъ при цѣломъ пузырѣ равносильно отсутствію водъ вслѣдствіе происшедшаго разрыва пузыря.

Уже одно это обстоятельство не безразлично для роженицы. Но безводіе пріобрѣтаетъ еще большее значеніе для роженицы, если оно сочетается съ какой-нибудь аномаліей, вродѣ приведенной нами.

Нужно замѣтить, что въ нашемъ случаѣ, не смотря на полное отсутствіе родовыхъ водъ, ребенокъ не представлялъ рѣшительно никакихъ уродствъ.

Въ заключеніе, присоединяюсь къ замѣчанію Mekkertschi- anz’а ^[15]), что терминъ «сухіе роды» для такихъ случаевъ не подходитъ. Лучше подходитъ терминъ «маловодіе», resp. «безводіе».

*) Сообщено въ засѣданіи Акушерско-Гинекологическаго Общества въ Кіевѣ. (См. протоколъ № 72).

• Врачъ, 1894, №41.

^[2])  Учебникъ акуш., 1881 г., стр. 44.

• Ibidem, примѣч.

^[4]) Arch. für Gynäkologie, Bd. XXVII, Hft. 1.

^[5])  Zeitschr. für Geburtsbülfe w. Gvnäkol., Bd. XIV, Hft. 2. Рефератъ въ

^[6])  Archiv für Gynäkologie, Bd. XIV, Hft. 2.

^[7])  loc. cit., стр. 388.

^[8])  Ibid., примѣч.

^[9])  Курсъ акушерства. 1892, T. II, стр. 268.

^[10])  Amer. Journ. of Med. Sc. Bd. CXLI, p. 125. Реф. въ Schmidt’s Jahrb. № 171, p. 47.

^[11])  Centralblatt für Gynäkologie. 1887, № 34.

• Centralblatt für Gynäkologie. 1887, № 51.

^[13])  Ibid., № 7.

²⁰ loc. cit.

^[15]) lос. cit.

¹⁰) Lehrbuch d. Geburtshülfe. 1891.

¹¹) Traité pratique des accouchements. 1889, Vol. I, p. 985.

¹²) Traité pratique d’accouchements. 1891, p. 505.

¹³) loc. cit.

About the authors

V. Vishnepolsky

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files