On the question of obstetric and gynecological help in provinces

Full Text

Самопознаніе — единственный правильный путь къ разрѣшенію практическихъ вопросовъ. Задача русской медицины— предупреждать и исцѣлять болѣзни русскаго народа—только тогда наилучшимъ образомъ разрѣшится, когда она будетъ идти этимъ путемъ. Съ этой точки зрѣнія желательно появленіе отчетовъ о медицинской дѣятельности врачебныхъ учрежденій и отдѣльныхъ лицъ, если они (отчеты) вносятъ нѣкоторый матеріалъ для такого самопознанія и отчасти намѣчаютъ пути къ рѣшенію практическихъ вопросовъ. Эти соображенія побудили меня продолжить отчетъ о своей сельской хирургической дѣятельности, и я за отчетомъ объ глазныхъ операціяхъ предлагаю отчетъ объ акушерско-гинекологическихъ.

За время съ VII/1887 по іх/1891 было 183 больныхъ, коимъ оказана оперативная акушерско-гинекологическая помощь. Въ сравненіи съ громаднымъ количествомъ обще-хирургическихъ (болѣе 1000) и глазныхъ (1219) больныхъ это небольшое число.

Больныя были изъ слѣдующихъ мѣстностей: Тамбовской губ.: изъ Моршанскаго уѣзда 7 7, Спасскаго 11, Шацкаго 9, Елатомскаго 12, Темниковскаго 11, Кирсановскаго 7, Козловскаго 6; Пензенской губ.: Керенскаго уѣзда 16, Чембарскаго 10, Наровчатскаго 3, Ломовскаго 3, Краснослободскаго 9, Пен- зейскаго 1; Рязанской губ.: Сапожковскаго уѣзда 6, Ряжскаго 2. Районъ меньшій, чѣмъ для глазныхъ больныхъ.

По роду болѣзни эти 183 случая распредѣляются такъ: А) пороки развитія 4; Б) пріобрѣтенные пороки 61; В) болѣзни въ связи съ беременностью и родами 27; Г) воспалительные процессы 42; Д) новообразованія 49.

За исключеніемъ одного амбулаторнаго случая, всѣ остальные лѣчились стаціонарно, либо на дому, либо въ земской больницѣ, либо въ моей лѣчебницѣ. На дому проводились случаи акушерскіе (18). Что касается распредѣленія больныхъ между моей лѣчебницей и земской больницей, то въ общемъ оно было таково: въ первой лѣчились больныя съ операціями, требовавшими наибольшей хирургической чистоты (операціи на брюшной полости), и затѣмъ, болѣе или менѣе состоятельныя больныя, не мирившіяся съ неудобствами земской больницы; во второй—остальныя, особенно же такія грязныя, какъ съ фистулами мочевыми или съ запущенными раками. Но съ весны 1887 г. по весну 1888 г. всякаго рода больныя лѣчились въ моей лѣчебницѣ, такъ какъ земской больницей я не располагалъ; наконецъ, съ половины 1891 г., ликвидируя дѣла лѣчебницы, я всѣхъ гинекологическихъ оперировалъ въ земской больницѣ, которая къ тому времени приняла довольно удовлетворительный видъ. Всего на дому лѣчились 18 больныхъ, въ земской больницѣ 109, въ моей лѣчебницѣ 56.

Условія моей лѣчебницы и земской больницы достаточно описаны въ моихъ предъидущихъ отчетахъ (Мед. Обозр. 1884, 1886 г., Хир. Вѣсти. 1887 г., Медицина 1895 г.), равно въ статьѣ «Нѣсколько гинекологическихъ операцій надъ органами брюшной полости», въ «Журн. Акуш. и Жен. болѣзней» 1895 г. Въ послѣдней статьѣ подробно описано, при какихъ условіяхъ и какъ проводились гинекологическія (и другія) операціи на брюшной полости. Что касается другихъ гинекологическихъ и нѣкоторыхъ акушерскихъ операцій (аборты), производимыхъ чрезъ влагалище, то онѣ совершались при постоянномъ орошеніи слабымъ растворомъ сулемы или борной кислоты; гдѣ нужно, употреблялись зеркала Симона. Другія особенности операцій, свойственныя той или другой группѣ оныхъ, будутъ указаны въ своемъ мѣстѣ.

А. 1) Дѣвица, 20 л., худа, малокровна. Обычные признаки гемато метры; матка растянута до размѣровъ беременной въ концѣ 7 мѣсяца, плотно напряжена; справа около нея болѣе мягкое, съ гусиное яйцо, тѣло, нѣсколько подвижное отдѣльно, хотя несомнѣнно находящееся въ связи съ маткой. Пятидневное задержаніе испражненій; моча идетъ при величайшихъ усиліяхъ, каплями. Атрезія въ нижнемъ концѣ влагалища, въ видѣ зыблющейся, выпукло-овальной перепонки, въ 5 мил. толщины. Везъ наркоза продольный разрѣзъ въ ¹/₂ вершка (однимъ ударомъ снизу вверхъ). Истеченіе густой дегтеобразной массы предоставлено самой себѣ (шла трое сутокъ); матка не промывалась. Обѣ опухоли изчезли. На 10 день замѣчено сильное заростаніе разрѣза: края освѣжены и оторочены швомъ. Выздоровленіе.

2) Полуторагодовая дѣвочка. Временное задержаніе мочи заставило обратить вниманіе на половые органы: оказалось эпи- тельное срощеніе vulvae и нижняго конца влагалища; пришлось раздѣлить (легко) зондомъ; во избѣжаніе рецидива зондированіе повторялось нѣсколько дней.

3) Нерождающая, замужняя, 27 л. Дизменорея, антефлексія, коническая шейка, стенозъ наружнаго отверстія канала. Ампутація влагалищной части, въ видѣ Kögelmantel-förmige-Excision. Выздоровленіе.

4) Замужняя, не рождавшая, 21 г. Дизменорея, коническая шейка. Операція и исходъ, какъ въ предъидущемъ.

Б. 1) Многорожавшая, 52 л. Учащенное и мучительное мочеиспусканіе. Камня и новообразованія не оказалось. Выпаденіе передней стѣнки влагалища и cystocele. Colporhaphia anter. Улучшеніе.

2) Многорожавшая, 43 л. Полное выпаденіе матки 2 года; матка, особенно шейка, увеличены; на послѣдней большая язва; разрывъ промежности средней степени. а) Высокая ампутація шейки, б) Чрезъ 25 дней кольпоперинеорафія по Гегару. Выздоровленіе.

3—4) Многорожашія, 45 и 38 л. Болѣзнь, операція и исходъ, какъ въ предъидущемъ.

5) Многорожавшая, 40 л. Выпаденіе средней степени; небольшой разрывъ промежности. Colpoperineorhaphia по Гегару. Выздоровленіе.

6) Многорожавшая, 32 л. Послѣ родовъ—фистула (ранѣе мной зашитая) и полный разрывъ промежности; недержаніе кала. Операція по Гегару, съ успѣхомъ.

7) Многорожавшая, 42 л. Старый разрывъ промежности (послѣ родовъ), доходящій до края anі. Операція по Гегару, съ успѣхомъ.

Случай выпаденія матки, осложненнаго міомой, описанъ въ отдѣлѣ послѣднихъ.

Женщинъ, съ разрывомъ промежности и съ выпаденіемъ матки, было несравненно больше; только громаднѣйшее большинство не соглашались на операцію. При выпаденіи матки предпочитали кольца, которыхъ (твердыхъ-каучуковыхъ Майе- ровскихъ) вставлено нами много; иногда больныя примѣняли самодѣльныя кольца, изъ прутьевъ, обмотанныхъ берестовой лентой.

8—61) Мочепузырныя фистулы составляли около ¹/₃ всѣхъ акушерско-гинекологическихъ случаевъ (54:183). Однообразному изложенію всѣхъ случаевъ я предпочитаю слѣдующія обобщенія разныхъ сторонъ этого отдѣла болѣзней.

а)  Больныя были изъ слѣдующихъ мѣстъ: изъ Моршан- скаго уѣзда—10, Спасскаго—7, Кирсановскаго—3, Козловскаго— 4, Темниковскаго—8, Елатомскаго—4, Керенскаго—3, Чембарскаго—1, Ломовскаго—1, Краснослободскаго—8, Пензенскаго— 1, Сапожковскаго—3, Рижскаго — 1. Я думаю, что только отсутствіе мѣстной оперативной помощи заставило многихъ больныхъ прибыть издалека, за 100—150 и болѣе верстъ; вѣдь путешествіе съ этой тяжкой болѣзнію въ высокой степени обременительно. Относительно много больныхъ изъ отдаленныхъ уѣздовъ, населенныхъ мордвой,—Темниковскаго и Краснослободскаго.

б)  Между больными были 4 татарки и 17 мордовокъ; остальныя —русскія. Всѣ—крестъянки.

в)  Причиной фистулъ въ 53 случаяхъ были роды, въ 1 домашней работы пессарій, вызвавшій пролежень.

г)   Всѣ больныя замужнія. Въ возрастѣ до 20 л. было 2 больныхъ, до 25 л.—13, до 30 л. —13, до 40 л. —16, до 50 л.—9, 54 л.—1.

д)  Фистула образовалась послѣ первыхъ родовъ въ 12 случаяхъ, послѣ вторыхъ — въ 18, четвертыхъ — шестыхъ—въ 17, седьмыхъ—двгьнадцатыхъ—въ 6. Продолжительность родовъ указана въ 21 случаѣ: одни сутки—въ 1 случаѣ, двое—въ 7, трое въ 3, четверо — въ 5, пятеро — въ 3, шестеро — въ 1. Положеніе плода можно было выяснить въ 19 случаяхъ: въ 14 было косое-поперечное, у повторно родящихъ; въ 4—головное, при чемъ только разъ у повторно рождающей; въ 1 случаѣ было очень рѣдкое положеніе: во влагалищѣ одновременно съ головкой были всѣ 4 конечности (см. ниже). Акушерская помощь была въ 6 случаяхъ: 3 раза въ лицѣ врача и 3—акушерки.

е)  Продолжительность болѣзни такова: отъ ¹/₃ г. до г. въ 9 случаяхъ, ¹/₂—1 г.—въ 20 сл., 2 — 5 л.—въ 18 сл.,

6—12 л. въ 7 сл. Не странно-ли видѣть, при настоящемъ развитіи хирургіи, женщинъ, переносящихъ эту, одну изъ тяжкихъ болѣзней, 6—12 лѣтъ! Замѣтна связь запущенности болѣзни съ невѣжествомъ населенія и отдаленностію оперативной помощи. Съ наиболѣе продолжительной болѣзнею были жительницы Темниковскаго (средняя продолжительность около 6 л.), Краснослободскаго (4¹/₂ г.) и Елатомскаго (3¹/₅ г.) уѣздовъ; съ наименьшей—Моршанскаго (9 мѣсяцевъ). Не видя, трудно себѣ представить, до какой степени нечистоплотности достигала болѣзнь. Больныя должны быть паріями даже своего невзыскательнаго общества, и печать этого ясно лежала на многихъ изъ нихъ. Однако въ 6 случаяхъ отмѣчены послѣдующіе роды, одни, двое и даже трое.

ж)  Фистулы имѣли слѣдующія свойства. Въ 44 случаяхъ пузырно-влагалищныя, въ 3 — пузырно-маточно-влагалищныя, въ 2 — маленькія фистулы — рецидивы послѣ кольпоклеиза, въ 3—пузырно-мочеточнико-влагалищныя, въ 2—при пузырновлагалищныхъ фистулахъ, было полное отсутствіе уретры. Форма фистулъ была чаще всего кругловатая или болѣе или менѣе поперечно-овальная; 2 раза были закругленно-четыреугольныя (обширныя) фистулы; 2 раза—продольно-овальныя (небольшія); 1 разъ — въ видѣ узкой продольной щели; 6 разъ встрѣтилась неправильная форма; наконецъ, въ одномъ случаѣ три маленькія кругловатыя фистулы были расположены по продольной, слегка косой линіи. Величина фистулъ: въ двухъ случаяхъ менѣе горошины, въ восьми—въ горошину и болѣе, въ 25—съ гривенникъ — пятіалтынный, въ 13—съ двугривенный—двухкопѣечную монету, въ двухъ—около голубинаго яйца. Положеніе фистулъ преимущественно болѣе или менѣе по срединѣ передней стѣнки влагалища; въ пяти случаяхъ фистулы были сильно отклонены вбокъ; въ трехъ—фистулы находились такъ высоко, что передняя губа маточной шейки, болѣе или менѣе разрушенная, входила въ край фистулы; въ пяти — онѣ, наоборотъ, были такъ близко къ внутреннему отверстію уретры, что оно входило въ нижній край фистулы, будучи болѣе или менѣе разрушено, съужено и даже заро- щено. Въ 16 случаяхъ были рубцовыя натяженія во влагалищѣ и даже съуженія его.

з)   11 случаевъ были оперированы въ моей лѣчебницѣ, 43 въ земской больницѣ. Нечистота, вносимая этими больными, громадная. Къ счастью, за единичными исключеніями, эти больныя являлись въ теплое время года (иначе и не могло- быть), когда ихъ можно было держать на открытомъ воздухѣ, въ корридорѣ, сѣняхъ и т. п. За исключеніемъ нѣсколькихъ маленькихъ фистулъ, операціи производились подъ хлороформомъ, въ копчико-спинномъ положеніи; ноги удерживались сидѣлками. Операціи предшествовала обычная подготовка въ возможно-короткій срокъ, въ виду недостатка мѣстъ. Всегда- прилагалось стараніе низвести фистулу къ входу влагалища; препятствовавшіе этому, равно—вообще доступности фистулы, рубцы разрѣзались; иногда надрѣзалась промежность. Въ немногихъ случаяхъ, однако, пришлось оперировать in situ. Края фистулы освѣжались возможно широко простыми скал- пелями, иногда еще и ножницами. Швы накладывались сначала въ нѣсколькихъ главныхъ пунктахъ (основные), затѣмъ въ промежуткахъ, всѣ — равномѣрно — глубокіе, до слизистой. Въ первое время основные швы были серебрянные, остальные— шелковые; въ послѣднее—всѣ шелковые. Иглы употреблялись самыя кривыя, иглодержатель — Роинера, которымъ можно захватить иглу подъ разными углами, вколоть и выколоть. Швы затягивались послѣ наложенія всѣхъ; иногда послѣ этого нужно было наложить 1—2 поверхностныхъ шва. Препятствовавшіе сведенію краевъ фистулы рубцы надрѣзались, иногда дѣлались вспомогательные разрѣзы. Въ громадномъ большинствѣ линія швовъ шла поперечно; въ немногихъ случаяхъ она была Г или П-образна, въ 1-мъ — Т-образна, въ 1-мъ, наконецъ, неправильной формы. Послѣ операціи влагалище и пузырь (между прочимъ, для пробы) промывались борной (первое и сулемой); во влагалище вводился іодоформъ (въ разрѣзы рубцовъ—втирался); разрѣзъ промежности тотчасъ сшивался. Въ пузырь вставлялся или укороченный резиновый катетеръ, или резиновая трубочка; на первый разъ они пришивались къ краю уретры, затѣмъ удерживались Т-образной повязкой изъ нитокъ. Послѣ операціи больная клалась на кожу или (въ послѣднее время) на клеенку на кровати, наклонной къ ногамъ; изъ (деревянной) кровати вынималась. одна (поперечная) доска, и моча стекала изъ трубки въ тазъ подъ кроватью. Пузырь не промывался, если не было щелочной мочи; трубка вынималась на третій или четвертый день. Швы снимались въ два пріема: часть на 5—7 день, часть (основные) на 9-й и 12-й. Полное сращеніе получилось въ 44 случаяхъ послѣ первой операціи, въ шести—послѣ второй, въ двухъ— послѣ третьей. Въ случаѣ несрощенія фистулы, методическія прижиганія не примѣнялись: этотъ невѣрный, но длительный способъ былъ не удобенъ при нашей тѣснотѣ: больная отпускалась домой и приходила во второй разъ. Таковъ общій характеръ операцій; выдающіяся отступленія я кратко отмѣчу.

№ 78) (По порядку всѣхъ операцій разсматриваемаго періода). Маленькая фистула послѣ ранѣе совершеннаго средняго коль- поклеиза. Поперечно-элиптическое освѣженіе и шовъ. Срощеніе.

№ 31 и 182) Маленькая фистула послѣ ранѣе совершеннаго нижняго кольпоклейза; для закрытія пришлось оперировать (какъ въ предъидущемъ) 2 раза, съ большимъ промежуткомъ.

№ 94) Фистула захватывала внутренній конецъ уретры. Послѣ срощенія—слабое держаніе мочи.

№ 226, 840, 1465, 1466) Внутренній конецъ уретры входилъ въ край фистулы и зарощенъ или сильно съуженъ. Предварительно разрѣзомъ надъ концомъ катетера образовано внутреннее отверстіе; оставленъ на нѣсколько дней катетеръ; за тѣмъ зашиваніе фистулы. Срощеніе.

№ 662) Въ верхній край узкой, продольной пузырно-влагалищной фистулы входилъ конецъ мечеточника; пузырный край его надрѣзанъ. Около фистулы сдѣланъ частичный кольпоклейзъ (на передней стѣнкѣ).

№ 118) Полное разрушеніе уретры; обширная пузырно-влагалищная фистула; рубцовыя сокращенія. Въ одинъ пріемъ образована „мужская уретра“ по Заяицкому съ нижнимъ кольпоклей- зомъ. Prima. Результатъ не большой. Чрезъ нѣкоторое время больная и ея мужъ (татары) просили „расшить“.

№ 688) Въ верхній край продольно-овальной фистулы входилъ конецъ мочеточника. Рубцы влагалища надрѣзаны, пузырный край мочеточника надрѣзанъ; продольно-овальное освѣженіе и шовъ. Срощеніе.

№ 773) Большая фистула возлѣ шейки пузыря, съ рубцовыми срощеніями. 2 раза фистула сшивалась неудачно; нижній кольпоклейзъ, срощеніе.

№ 774 и 2223) Фистулы по рубцовымъ натяженіямъ во влагалищѣ не подлежали сшиванію. Нижній кольпоклейзъ; срощеніе.

№ 1174) Передняя губа шейки совершенно разрушена и шейка входитъ въ край фистулы. Полный кольпоклейзъ въ срединѣ влагалища .

№ 1400) Внутренній конецъ уретры входитъ въ нижній край большой фистулы и сильно съуженъ, въ верхній же входитъ конецъ мочеточника. Операція въ 2 пріема: 1) разрѣзанъ внутренній конецъ уретры и cateter à demeure; 2) чрезъ нѣсколько дней зашиваніе фистулы, при чемъ пузырный край мочеточниковаго отверстія разрѣзанъ. Срощеніе.

№ 1333) Въ пузырѣ камень, для извлеченія коего фистула нѣсколько увеличена (надрѣзомъ книзу). Чрезъ нѣкоторое время обычное сшиваніе фистулы.

№ 1997) Передняя губа (продольно-разорванная) маточной шейки входитъ въ верхній край фистулы. Продольный шовъ вмѣстѣ съ губой. Срощеніе.

№ 2054) Указанныя выше 3 маленькихъ фистулы. Зашиты продольно: 2 верхнія вмѣстѣ, нижпяя отдѣльно. Срощеніе.

№ 687) Большая фистула въ области шейки пузыря, разрушеніе уретры; обширные рубцы влагалища. Мужская уретра по Заяицкому и кольпоклейзъ въ 1 пріемъ. Осталась маленькая фистула на мѣстѣ швовъ. Больная не возвращалась.

Три больныхъ съ фистулами не согласились на операцію; двумъ было отказано за невозможностью какой либо операціи.

В) 1—12) Абортовъ было 12 случаевъ. Большинство крестьянки; 1 жена учителя, 1—священника, 1 — конторщика. Возрастъ: 21 г., 22 (двѣ), 24, 25, 30 (двѣ), 34, 35, 36 (двѣ), 42. Три—первобеременныя, остальныя повторно-беременныя; одна съ повторными—выкидышами. 11 замужнихъ, 1 вдова. Выкидышъ произошелъ въ одномъ случаѣ на 6 мѣсяцѣ, въ остальныхъ около 2-хъ—3-хъ мѣсяцевъ. Причиной выставляется травма; въ одномъ случаѣ—сопротивленіе при изнасилованіи; въ одномъ, повидимому, былъ искуственный выкидышъ, въ одномъ, наконецъ, выкидышъ развился подъ вліяніемъ брюшного тифа. Въ одномъ запущенномъ случаѣ была высокая t° и зловонныя выдѣленія; съ другой стороны, въ 1 (при тифѣ) послѣдъ былъ оставленъ, въ виду упадка силъ и очевидной асептичности, на 5 недѣль, и t° была нормальна, а кровотеченія не было. Помощь въ 2 случаяхъ состояла въ ручномъ удаленіи плода и послѣда; въ остальныхъ удалялся только послѣдъ и либо пальцами (преимущественно свѣжіе случаи), либо ложечкой (ранніе выкидыши, сокращеніе шейки, запущенные случаи).

Въ одномъ случаѣ, ради доступа въ матку, примѣнено tupelo, въ 1-мъ—расширитель матки. За извлеченіемъ шло антисептическое промываніе (сулемой) матки, иногда тампонація ея (лихорадка, зловоніе, упорнее кровотеченіе). 5 операцій сдѣланы на дому, 5—въ больницѣ, 1—въ лѣчебницѣ, 1—амбулаторно. Эта женщина явилась изъ ближайшаго села съ продолжительнымъ задержаніемъ мертваго плода и послѣда, съ высокой t° и зловонными выдѣленіями; извлеченіе, тампонація. Не смотря на убѣжденія, больная уѣхала домой. Благополучный исходъ во всѣхъ случаяхъ.

13) Пузырный заносъ. 32 л., многорожавшая; пяти-мѣсячная беременность; сильное кровотеченіе; извлеченіе ручное; тампонація матки и влагалища іодоформной марли. Выздоровленіе.

14) Совершенно нетипичное положеніе младенца. 40-лѣтняя, въ 7-й разъ рождающая; двойни. Первый младенецъ вышелъ нормально, головкой. Второй—задержался нѣсколько дней. Головка въ верхней части малаго таза; въ послѣднемъ и всѣ 4 конечности, лѣвыя ниже и кпереди, выпаденіе пуповины, лѣвой ножки по колѣно, лѣвой ручки по локоть. Мертвый плодъ, зловонныя выдѣленія. Извлеченіе щипцами. Выздоровленіе. Пузырно-влагалищная фистула.

15—16) Поперечное положеніе, запущенное, съ сильнымъ вколачиваніемъ, съ выпаденіемъ ручки; 21-го года, 7—para и 31 г., 8—para. Декапитація въ 1-мъ случаѣ и эмбріотомія въ. другомъ. Выздоровленіе.

17—18) Наложеніе щипцовъ въ срединѣ таза при слабыхъ потугахъ; 41 г., 8—para и 26 л., 1—para. Выздоровленіе. Ре- бенокъ въ первомъ случаѣ мертвый.

19) 30 л., многорожавшая. Запущенное поперечное положеніе; разлагающійся плодъ. Другимъ врачемъ сдѣланъ поворотъ на ножки; при извлеченіи головка оторвалась и осталась въ маткѣ; повидимому, сдѣланъ разрывъ ея. Вольная доставлена въ больницу (за 15 верстъ) крайне слабой. Головка разсѣчена акушерскими ножницами, захвачена за ротъ и шею и извлечена. Больная. умерла на операціонномъ столѣ.

20—22) Задержаніе placentae послѣ родовъ въ теченіе ¹/₃— ¹/₂ сутокъ. Ручное отдѣленіе. Выздоровленіе.

23—35) Послѣродовой гнойной параметритъ; разрѣзъ состороны живота. Выздоровленіе.

26) Кр., 35 л., многорожавшая. Справа сзади матки эластическая опухоль болѣе кулака; отсутствіе регулъ; матка увеличенной прощупывается отдѣльно. Проколъ: вышла сначала безцвѣтная жидкость, за тѣмъ кровь. Вѣроятность внѣматочной беременности. Чрезъ недѣлю больная оставила лечебницу.

27) Кр., 20 л. Первые срочные роды. Вмѣсто влагалища тонкій каналъ, образовавшійся послѣ операціи полной атрезіи влагалища. Операція Порро. Смерть отъ гнилостнаго зараженія. Ребенокъ живъ.

Всѣ случаи, связанные съ беременностью и родами,—изъ- ближайшихъ мѣстъ Моршанскаго и Керенскаго уѣздовъ. Незначительное число таковыхъ случаевъ объясняется тѣмъ, что крестьяне крайне рѣдко обращаются къ акушерской помощи, даже при неправильныхъ родахъ.

Г) 1—42) Самымъ частымъ поводомъ къ операціи служили воспалительные процессы матки. Таковыхъ случаевъ было 42. Особенность этого отдѣла въ слѣдующемъ: 1) здѣсь болѣе ¹/₄ составляютъ лица привиллегированнаго положенія (купчихи, попадьи, писарихи и т. п.), да и крестьянки—часто зажиточныя; 2) больныя почти исключительно изъ Моршан- скаго и ближайшихъ уѣздовъ, тогда какъ изъ отдаленныхъ поступило ничтожное количество. Это совершенная противоположность тому, что видѣли въ отдѣлѣ фистулъ. Объясняется это тѣмъ, что крестьянки терпиливо выносятъ тѣ страданія, которыя вызываются метритами, эндометритами и т. п., и онѣ не служатъ для нихъ достаточно уважительной причиной лежать въ больницѣ, подвергаться операціи или идти издалека. Возрастъ больныхъ: до 20 лѣтъ—3, до 25 л. — 8, до 30 л. — 9, до 35 л. — 8, до 40 л. — 6, до 45 л. — 5, до 50 л. — 3. Всѣ случаи можно подвести подъ 3 категоріи приблизительно выражающія преобладающія явленія: 1) эндометриты и кровотеченія (16 случ.), 2) воспалительныя процессы шейки, особенно влагалищной части (9 сл.); 3) воспалительные процессы всей матки (17 случ.). Оперативная терапія выражалась въ слѣдующемъ: въ 1-й категоріи дѣлались преимущественно выскабливанія и впрыскиванія t-rae iodi или liqu. Ferri sesquichlor.; во 2-й—ампутаціи влагалищной части, въ 3-й то или другое въ отдѣльности, или вмѣстѣ. Выскабливаній сдѣлано 11, ампутацій 20, выскабливаній + ампутацій 11. Послѣдняя комбинація дѣлалась или одновременно, или въ 2 срока. Во всѣхъ случаяхъ выздоровленіе, при нормальной t°.

Д) 1—12) Кистомы яичника подробно описаны въ особой статьѣ; здѣсь я изложу эти случаи кратко.

1) Крестьянка, 38 л., многорожавшая. Опухоль съ голову 15-лѣтняго; обширныя срощенія. При операціи поранена и зашита кишка. Послѣ операціи огромный гнойникъ въ брюшной полости: разрѣзъ. Выздоровленіе.

2) Кр., 36 л., многорожавшая. Огромная опухоль. Легкая оваріотомія. Выздоровленіе.

3) Кр., 55 л., многорожавшая. Опухоль съ голову взрослаго, безъ срощеній; одновременно асцитъ. Трудное вылущеніе нижняго сегмента матки изъ широкой связки. Выздоровленіе.

4) Кр., 50 л., многорожавшая. Опухоль съ матку, въ концѣ 7 мѣсяца беременности. Обширныя сращенія; трудная операція; тампонъ брюшной полости. Медленное выздоровленіе, безъ особыхъ осложненій.

5) Кр., 31 г., многорожавшая. Опухоль съ голову 8 лѣтняго, безъ срощеній. Легкая оваріотомія. Быстрое выздоровленіе.

6) Кр., 42 л., многорожавшая, перенесшая раньше оваріотомію. Опухоль въ 1¹/₂ головы взрослаго. Сравнительно не трудная (повторная) оваріотомія; срощенія съ сальникомъ. Выздоровленіе.

7) Кр., 41 г., многорожавшая. Опухоль съ матку, на 7 мѣсяцѣ беременности. Обширныя срощенія; трудная операція. Тампонъ брюшной полости. Медленное выздоровленіе, безъ особыхъ осложненій.

8) Кр., 40 л., многорожавшая. Громадная опухоль. Большія срощенія съ сальникомъ и толстыми кишками, которыя нѣсколько затруднили операцію. Выздоровленіе.

9) Кр., 58 л., многорожавшая. Громадная опухоль праваго и меньшая лѣваго яичниковъ. Первая удалена съ нѣкоторыми затрудненіями, благодаря срощеніямъ съ сальникомъ и брюшной стѣнкой, а равно соединенію съ широкой связкой на большомъ протяженіи; извлеченіе второй легкое. Іодоформный тампонъ брюшной полости. Медленное выздоровленіе, осложнившееся слабымъ іодоформнымъ отравленіемъ.

10) Кр., многорожавшая, 38 л. Опухоль съ матку, на 8 мѣсяцѣ беременности. Срощенія съ сальникомъ и въ маломъ тазу затруднили операцію. Тампонъ брюшной полости. Медленное выздоровленіе, безъ осложненій.

11) Кр.. 29 л., многорожавшая. Больная опухоль; срощенія съ сальникомъ и поперечной ободочной кишкой нѣсколько затруднили операцію. Тампонъ брюшной полости. Медленное выздоро- вленіе, при нѣсколько повышенной t°.

12) Кр., 31 г., не рожавшая, но, повидимому, выкидывавшая. Опухоль, съ голову, была съ одной стороны покрыта папилома- тозными разрощеніями, распространившимися на приросшій сальникъ и въ маломъ тазу. Громадный асцитъ. Удаленіе опухоли трудное. Тампонъ брюшной полости. Медленное выздоровленіе, при изрѣдка повышающейся t°.

13) Однополостная киста, въ маломъ тазу, съ правой стороны матки, въ связи съ ней. Кр., 28 л., 1 разъ рожавшая. Послѣ выкачиванія жидкости (содержавшей немного бѣлка) аппаратомъ Delafoi опухоль спалась и оставалась таковой недѣлю.

14) Кр., 48 л., многорожавшая. Громадный асцитъ; послѣ прокола констатированы 2 опухоли, повидимому, яичниковъ. Больная не пожелала остаться въ лечебницѣ.

15—28) Случаевъ фиброміоматозныхъ опухолей матки было 14: 2 случая подсерозныхъ фиброміомъ, 4—интерстиціальныхъ и 8 подслизистыхъ. 2 случая первой категоріи и 2 второй подробно описаны въ статьѣ о гинекологическихъ лапаротоміяхъ. Здѣсь я ихъ изложу кратко.

15) Кр., 56 лѣтъ, многорожавшая. Опухоль, съ голову взрослаго, выходила широкимъ основаніемъ изъ лѣваго бока матки; нижній ея сегментъ былъ обхваченъ широкой связкой. Чревосѣченіе. Отдѣленіе отъ этой связки трудное. Отъ матки опухоль отдѣлена двумя разрѣзами. Выздоровленіе.

16) Кр., 45 лѣтъ, многорожавшая. Опухоль, въ 45 фун., была безъ срощеній, широко соединена съ увеличенной маткой, обхватывалась широкой связкой. Удаленіе опухоли {чревосѣченіе) весьма трудное и сопровождалось сильнымъ кровотеченіемъ изъ громадныхъ сосудовъ. Тампонъ брюшной полости. Смерть отъ гнилостнаго зараженія.

17) Кр., 30 лѣтъ, разъ рожавшая. Интерстиціальная міома тѣла матки, съ голову 10-лѣтняго. Чревосѣченіе. Суправагинальная ампутація матки. Выздоровленіе.

18) Кр., 37 лѣтъ, многорожавшая. Интерстиціальная міома тѣла матки, съ яблоко; выпаденіе матки. Extirpatio uteri per vaginam. Выздоровленіе.

19) Кр., 50 лѣтъ, рожавшая. Интерстиціальная міома шейки, въ 1/2 кулака. Разрѣзы наружнаго устья; надрѣзъ капсулы. Больная выбыла изъ лечебницы ранѣе окончательнаго удаленія опухоли.

20) Кр., 52 лѣтъ, рожавшая. Интерстиціальная міома шейки, близко слизистой и тотчасъ надъ наружнымъ отверстіемъ, которое нѣсколько расширено, и опухоль доступна пальцу. Разрѣзы шейки; надрѣзъ капсулы; вылущеніе. Выздоровленіе.

21—28) Въ 8 случаяхъ были подслизистые фиброиды, на болѣе или менѣе выраженной ножкѣ. За исключеніемъ 32-лѣтней дѣвицы, больныя были рожавшія. Возрастъ: 30, 32, 44, 48, 49, 50, 50, 50. Мѣсто прикрѣпленія опухоли: 2 раза тѣло матки, 3 раза около внутренняго устья, 3 раза шейка; величина отъ яйца до кулака. Въ 6 случаяхъ фиброидъ вышелъ во влагалище и былъ или открученъ, или отрѣзанъ, послѣ перевязки ножки; въ 2-хъ—опухоль на ножкѣ помѣщалась въ полости тѣла и шейки матки: разрѣзъ наружнаго устья, низведеніе опухоли, отжиманіе экразе- ромъ въ одномъ случаѣ и откручиваніе въ другомъ. Выздоровленіе во всѣхъ случаяхъ.

29—32) Въ 4-хъ случаяхъ были полипы шейки, вышедшіе во влагалище, удаленные откручиваніемъ. Возрастъ больныхъ: 3, 40, 44, 49 лѣтъ.

33—46) Случаевъ рака матки было 14. Три довольно подробно описаны въ статьѣ о гинекологическихъ чревосѣченіяхъ. Эти случаи слѣдующіе:

33) Кр., 39 лѣтъ, многорожавшая. Ракъ влагалищной части, но распространившійся по каналу шейки. uteri per vaginam. Выздоровленіе. Мочеточниковая фистула.

34) Кр., 40 лѣтъ, многорожавшая. Распространеніе рака и операція, какъ въ предъидущемъ. Выздоровленіе.

35) Кр., 38 лѣтъ, многорожавшая. Ракъ занималъ влагалищ- ную часть и шейку до внутренняго зѣва. Extirp. uteri per vaginam. Выздоровленіе.

Остальныя больныя (11) были всѣ рожавшія; возрастъ: 27, 30, 32, 34, 36, 39, 48, 54, 55, 57, 60. Въ 6 случаяхъ новообразованіе ограничивалось влагалищной частію и вызвало болѣе или менѣе высокую ампутацію шейки. Въ 5 процессъ такъ далеко зашелъ, что пришлось ограничиться выскабливаніемъ просто, или въ соединеніи съ прижиганіемъ. Выздоровленіе (условное). Мнѣ не разъ приходилось видѣть возвраты послѣ произведенныхъ мной ампутацій шейки. Было бы умѣстнѣе въ этихъ случаяхъ дѣлать extirpat. uteri per vaginam.

47) У 26-лѣтней обширныя кондиломы наружныхъ половыхъ органовъ и окружности, на бленоройной почвѣ. Вырѣзаны съ овальными кусочками кожи; разрѣзы послѣдней зашиты.

48—9) Два раза сдѣлано расширеніе женской уретры, при подозрѣніи на опухоли пузыря, которыхъ не оказалось.

Указаннымъ 183 больнымъ сдѣлано 208 операцій: оваріотомій 12, вылущеній матки чрезъ влагалище 4, чревосѣченій при міомахъ 3, разрѣзъ капсулы интерстиціальной фиброміомы 1, вылущеніе таковой же опухоли 1, отдѣленіе фиброида матки экразеромъ 1, откручиваній или отрѣзываній фиброидовъ 7, откручиваній полиповъ 4, вырѣзываніе кондиломъ 1, выскабливаній раковыхъ массъ 5, выскабливаній слизистой матки 22, ампутацій шейки матки 42, операцій при мочепузырныхъ фистулахъ 64, передняя кольпорафія 1, кольпоперинеорафій 6, операція гематометра 1,—atraesiae vulvae 1, гименопластика 1, проколъ однополостной кисты 1, punctio abdominis 1, расширеній женской уретры 2, операція Порро 2, удаленіе частей плода при выкидышѣ 12, пузырнаго заноса 1, наложеній щипцовъ 3, декапитація 1, эмбріотомій 1, извлеченіе оторвавшейся головки изъ матки 1, удаленій задержавшейся пля- центы 3, разрѣзовъ при гнойныхъ параметритахъ 3, проколъ внѣматочнаго плоднаго мѣшка (?) 1. Смерть послѣдовала въ 3-хъ случаяхъ; по отношенію къ числу больныхъ это составитъ 1,6%. Въ сущности, только въ 2-хъ случаяхъ смерть была послѣдствіемъ моей операціи, именно отъ гнилостнаго зараженія (чревосѣченіе при фиброміомѣ, операція Порро); это 1,1%.

Позволю себѣ сдѣлать слѣдующія заключенія, вытекающія, изъ всей моей сельско-акушерско-гинекологической дѣятельности: 1) Акушерская помощь не пользуется пока довѣріемъ простого населенія провинціи. Земскимъ дѣятелямъ приходится много поработать, чтобы создать это довѣріе. 2) Хирургъ- гинекологъ найдетъ въ провинціи богатый матеріалъ для дѣятельности. 3) По условіямъ послѣдней почти единственно благотворной оказывается оперативная помощь. 4) Даже при скромной обстановкѣ можно съ успѣхомъ проявлять ее почти во всѣхъ гинекологическихъ болѣзняхъ; а при нѣкоторыхъ приспособленіяхъ, требующихъ хотя и большихъ, но все-же возможныхъ усилій, всѣ гинекологическія операціи доступны земскому гинекологу. 5) Создавая популярность врачу, оперативно-гинекологическая дѣятельность вліяетъ благотворно и на популяризацію акушерской помощи. 6) Земскій хирургъ долженъ быть и гинекологъ.

About the authors

G. Nadezhdin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files