Tumours of the round uterine ligament

Abstract

Tumors of the round ligaments have undergone a more detailed study only in a relatively recent time. From a cursory review of the literature, it turns out that tumors of the round ligaments are far from common. Based on this, I consider myself in the right to describe here 3 own cases that I observed in the surgical department of the St. Mary Magdalene Hospital.

Full Text

Опухоли круглыхъ связокъ подверглись болѣе подробному изслѣдованію только въ сравнительно недавнее время. Rau, представившій въ 1850 году подробную монографію заболѣваній круглыхъ связокъ съ весьма тщательнымъ указаніемъ всей литературы, приводитъ только одинъ случай опухоли связки изъ Берлинскаго патологическаго музея; это была совершенно окаменѣвшая опухоль, найденная при вскрытіи въ 1796 году и описанная Walter’омъ. Spencer Wells первый удалилъ оперативнымъ путемъ въ 1865 году въ двухъ случаяхъ небольшія опухоли круглыхъ связокъ, сидѣвшія въ паху снаружи паховаго канала. Въ обоихъ случаяхъ былъ поставленъ невѣрный діагнозъ; въ одномъ случаѣ предполагалась до операціи опухоль лимфатическихъ железъ, въ другомъ невправимая сальниковая грыжа.

Въ 1883 году Sänger'у уже удалось собрать 12 случаевъ изъ литературы, на основаніе которыхъ онъ представилъ довольно подробную клиническую и патолого-анатомическую картину даннаго заболѣванія.

Съ тѣхъ поръ въ литературѣ появлялись единичныя сообщенія и въ прошломъ году Delbet и Heresco удалось собрать всего 4 случая опухолей связокъ, развившихся внутри брюшной полости, а въ этомъ году Guinard привелъ изъ всей ему доступной литературы только 18 случаевъ, развившихся внѣ брюшной полости. Изъ этого бѣглаго обзора литературы выясняется, что опухоли круглыхъ связокъ встрѣчаются далеко не часто. На основаніи этого я себя считаю въ правѣ описать здѣсь 3 собственныхъ случая, наблюдавшихся мною въ хирургическомъ отдѣленіи больницы Св. Маріи Магдалины. Я думаю, что эти опухоли въ дѣйствительности встрѣчаются чаще, чѣмъ это можно бы предполагать, но онѣ до сихъ поръ мало изслѣдованы, такъ что легко просматривались или принимались за опухоли иного происхожденія.

Круглая связка, какъ извѣстно, отходитъ отъ угла матки, немного ниже и кпереди отъ прикрѣпленія Фалопіевой трубы. Она проходитъ въ толщѣ широкой связки между листками брюшины до тазовой стѣнки, гдѣ образуя дугу, открытую кпереди и кнутри, она черезъ внутреннее паховое кольцо входитъ въ паховой каналъ. По выходѣ изъ канала связка сейчасъ распадается на отдѣльныя довольно тонкія волокна, которыя идутъ въ большую срамную губу и къ симфизу, отчасти же сливаются съ подкожной жировой клѣтчаткою. Связка главнымъ образомъ состоитъ изъ гладкихъ мышечныхъ волоконъ, которыя суть непосредственное продолженіе круговыхъ мышечныхъ волоконъ матки; въ средней своей части связка содержитъ довольно большое количество эластичныхъ волоконъ; ближе къ периферіи связка утрачиваетъ свои мышечный характеръ и становится болѣе фиброзною. Раньше предполагалось, что круглая связка въ своей периферической части содержитъ поперечнополосатыя волокна, которыя присоединяются къ ней отъ мышецъ передней брюшной стѣнки при выходѣ ея изъ паховаго канала. Beurnier однако на основаніи тщательной препаровки связки доказалъ, что это мнѣніе не вѣрно. Круглыя связки весьма богаты кровеносными и лимфатическими сосудами, которые не только проходятъ въ ней въ видѣ отдѣльныхъ объемистыхъ стволовъ, но и образуютъ весьма тонкую сѣть, которая распространяется между отдѣльными мышечными волокнами. Это анатомическое описаніе даетъ намъ указаніе, какого рода должны быть опухоли, развивающіяся изъ круглой связки. Эго суть преимущественно десмоидныя опухоли, новообразованія мышечнаго и соединительнотканнаго типа, міомы и фибромы. Между этими двумя формами имѣются всевозможныя комбинаціи; ткань новообразованія часто подвергалась различнымъ перерожденіямъ, между которыми на первомъ мѣстѣ стоить саркоматозное перерожденіе. Въ 2 случаяхъ (Duncan и Walter) наблюдалось полнѣйшее окаменѣніе опухолей круглыхъ связокъ, вслѣдствіе отложненія солей извести въ фиброзной опухоли. Сравнительно часто опухоли круглыхъ связокъ содержатъ кисты, большей или меньшей величины, съ жидкимъ содержимымъ. Эти кисты часто множественъ! и сообщаются между собою. Онѣ могутъ быть истинными и ложными. Первыя отличаются тѣмъ, что имѣютъ рѣзко обрисованныя стѣнки и большею частью выстланы эпителіемъ или эндотеліемъ. Ложныя кисты чаще всего образуются въ саркоматознолерерожденныхъ опухоляхъ вслѣдствіе отечнаго пропитыванія или кровоизліянія въ ткань опухоли и распада ея. При этомъ получаются полости съ весьма неправильными изъѣденными стѣнками, содержащія большія отложенія фибрина, кровянаго пигмента и тканевой распадъ. Истинныя кисты въ опухоляхъ круглыхъ связокъ суть большею частью значительно расширенные лимфатическіе сосуды связокъ, которыя содержитъ ихъ въ обильномъ количествѣ. При затрудненомъ оттокѣ лимфы подобныя опухоли могутъ принять промадные размѣры. Примѣромъ можетъ служить случай Leopold'а гдѣ опухоль, занимавшая почти всю брюшную полость, вѣсила 24 фунта и содержала кисты въ кулакъ величиною; въ этомъ случаѣ всѣ кистовидныя расширенія были выстланы эндотеліемъ и содержали прозрачную жидкость, свертывавшуюся на воздухѣ.

Кромѣ этихъ кистъ, правда гораздо рѣже въ опухоляхъ круглыхъ связокъ имѣются кисты совершенно иного происхожденія. Weber считаетъ круглую связку въ зародышевой жизни полымъ органомъ; каналъ этотъ въ исключительныхъ случаяхъ можетъ не зарости и стать источникомъ кистовидз

наго новообразованія. Большинство авторовъ не признаютъ взгляда Weber`а хотя въ литературѣ имѣется нѣсколько случаевъ, какъ будто подтверждающихъ его (Doormnan). Въ нѣсколькихъ случаяхъ (Pfannenstiel, Улезко-Строгонова и Bluhm) въ кистахъ былъ найденъ хорошо сохранившійся цилиндрическій эпителій. Всѣ эти авторы объясняютъ происхожденіе подобныхъ кистъ порокомъ развитія, вслѣдствіе сохраненія въ связкѣ остатковъ Вольфовыхъ тѣлъ, съ которыми круглыя связки въ зародышевой жизни находятся въ очень тѣсной связи (Wieger).

Эти послѣднія новообразованія совершенно аналогичны Cystomyom’aмъ и Аdеnomyom`амъ, развивающимся въ тѣлѣ матки. Про послѣднія благодаря изслѣдованіямъ Recklingausen`а точно установлено, что онѣ развиваются изъ остатковъ Вольфовыхъ тѣлъ.

Кистовидныя опухоли, развивающіяся въ нижнемъ отдѣлѣ круглой связки, нельзя смѣшивать съ hydrocele muliebris. При послѣдней имѣется скопленіе жидкости въ canali Nuckii seu processu vaginali peritonei, т. e. въ выпячиваніи брюшины черезъ паховой каналъ кнаружи, остающемся проходимымъ въ рѣдкихъ случаяхъ. Здѣсь жидкость скопляется между листками брюшины интраперитонеально, причемъ ligamentium rotundum остается совершенно нитактнымъ и проходитъ обыкновенно по внутренней поверхности стѣнки. Впрочемъ въ нѣкоторыхъ случаяхъ анатомическія отношенія до того не ясны, что не удается съ точностью опредѣлить, имѣется ли дѣло съ hydrocele или съ кистовидною опухолью самой связки. Во всякомъ случаѣ названіе hydrocele ligamenti rotundi, принятое нѣкоторыми авторами, совершенно неправильно, такъ какъ при hydrocele всегда имѣется скопленіе между листками брюшины. Новообразованія эпителіальнаго характера до сихъ поръ въ круглыхъ связкахъ не наблюдались; но разъ найденъ здѣсь эпителій, хотя бы какъ порокъ развитія, надо допустить возможность ихъ развитія.

Какъ особенную рѣдкость отмѣчу дермоидную кисту, описанную Fischer`омъ въ наружномъ концѣ круглой связки.

Этіологія опухолей круглыхъ связокъ, какъ этіологія новообразованій вообще, мало выяснена. Подобно паховымъ грыжамъ опухоли съ правой стороны встрѣчаются значительно чаще, чѣмъ съ лѣвой. Беременность и роды играютъ довольно видную роль въ этіологіи опухолей связокъ, такъ какъ большинство женщинъ, имѣющихъ опухоли, многородящія. Зависитъ это по всей вѣроятности отъ того, что во время беременности связки значительно растягиваются и часто подвергаются травматическимъ инсультамъ. Небольшія опухоли, сидѣвшія въ паху, часто принимались за паховыя грыжи, вслѣдствіе чего назначался бандажъ. Послѣдній обыкновенно ускорялъ ростъ опухоли.

Симптомы могутъ совершенно отсутствовать, въ особенности если опухоль не велика и сидитъ въ брюшной полости. Вообще слѣдуетъ различать 3 разряда опухолей: 1) интраабдоминальныя опухоли, развивающіяся въ брюшной части круглой связки, 2) интраканикулярныя, развивающіяся въ паховомъ каналѣ и 3) экстраабдоминалъныя, развивающіяся изъ внѣбрюшинной части связки. Понятно, что это дѣленіе не совсѣмъ точно, такъ какъ опухоли могутъ одновременно развиваться въ двухъ или даже всѣхъ трехъ отдѣлахъ связки. Кромѣ того опухоли, развивающіяся первоначально въ паховомъ каналѣ, обыкновенно послѣ достиженія извѣстной величины, выходятъ наружу.

Внутрибрюшинныя опухоли въ начальныхъ стадіяхъ не вызываютъ никакихъ симптомовъ, достигнувъ же извѣстной величины онѣ импонируютъ какъ солидныя опухоли яичника или подсерозныя міомы. Во всѣхъ пяти случаяхъ описанныхъ Delbet и Heresco, вѣрный діагнозъ ни разу не былъ поставленъ передъ операціею. Эти авторы однако указываютъ на симптомъ, который иногда можетъ послужить для діагностики опухолей круглыхъ связокъ. Эти опухоли имѣютъ наклонность, пока онѣ еще не достигли большихъ размѣровъ, помѣщаться впереди матки; если изслѣдующей рукою ихъ удается вывести изъ передняго свода, онѣ обыкновенно очень быстро принимаютъ свое первоначаленое положеніе. Симптомъ этотъ, какъ извѣстно былъ указанъ Küstner'oмъ также для дермоидныхъ кистъ яичниковъ.

Интраканикулярныя и внѣбрюшинныя опухоли круглыхъ связокъ представляются въ видѣ плотныхъ, гладкихъ мало болѣзненныхъ опухолей, развивающихся въ паху. Чаще всего эти опухоли развиваясь въ паховомъ каналѣ или въ области наружнаго паховаго отверстія постепенно въ силу тяжести опускаются въ большую губу, при чемъ однако остается тяжъ, утолщенная круглая связка, который идетъ отъ верхняго конца опухоли къ паховому каналу. Описаны случаи (Polaillon), гдѣ подобныя опухоли достигали величины дѣтской головки и свободно болтались между ногами больной.

Въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ опухоль первоначально развивается въ паховомъ каналѣ, послѣдній значительно расширяется и иногда свободно пропускаетъ 2—3 пальца. Если опухоль постепенно выходитъ изъ канала, все-таки остается широкая щель, которая даетъ намъ точное указаніе на первоначальное мѣсто развитія опухоли. Послѣднее очень важно, гакъ какъ опухоли, развившіяся въ паховомъ каналѣ или брюшной части связки, близко лежащей къ каналу, и постепенно вышедшія наружу, всегда находятся въ очень тѣсной связи съ брюшиною и раненіе послѣдней при операціи неизбѣжно. Если же опухоль съ самаго начала развивается изъ тѣхъ пучковъ круглой связки, на которые распадается послѣдняя при выходѣ ея изъ паховаго канала, то она никакого отношенія къ брюшинѣ не имѣетъ. Опухоли круглыхъ связокъ вообще довольно невинныя новообразованія, такъ какъ онѣ обыкновенно растутъ медленно и по крайней мѣрѣ въ началѣ не причиняютъ никакихъ страданій. Впрочемъ иногда эти опухоли послѣ травмы, повторныхъ родовъ или давленія бандажемъ начинаютъ очень быстро увеличиваться и стѣсняютъ больныхъ. Въ 2 случаяхъ (Leopold'a и Kleinwächter`a), гдѣ опухоли достигли громадныхъ размѣровъ, больныя представлялись кахектичными и истощенными.

Въ громадномъ большинствѣ случаевъ, описанныхъ въ литературѣ, вѣрный діагнозъ былъ поставленъ только послѣ операціи. Чаще всего эти опухоли смѣшивались съ невправимыми сальниковыми грыжами, опухолями лимфатическихъ железъ, яичниковыми грыжами. Вообще слѣдуетъ при всѣхъ опухоляхъ, развивающихся въ большихъ срамныхъ губахъ, паховой области и въ брюшной стѣнкѣ надъ паховымъ каналомъ, имѣть въ виду возможность развитія ихъ изъ ligamentum rotundum.

Лѣченіе можетъ только состоять въ оперативномъ удаленіи опухоли. Въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ опухоль не достигла значительныхъ размѣровъ, операція обыкновенно не представляетъ особыхъ» затрудненій. Если имѣется значительное расширеніе паховаго канала и при операціи широко вскрываютъ брюшину, приходится всю рану зашить крайне тщательно въ нѣсколько этажей, чтобы впослѣдствіи не образовалась грыжа. Въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ опухоль значительно разростается, операція можетъ сдѣлаться очень затруднительной, такъ какъ здѣсь опухоли очень часто весьма тѣсно соединены съ брюшными покровами. Въ случаѣ Leopold'a операція изъ за этого не могла быть доведена до конца и больная умерла черезъ 2 дня отъ истощенія.

Изъ трехъ случаевъ, наблюдавшихся мною, два опериророваны мною, а третій П. П. Симомъ.

Первый случай. Евдокія Т., крестьянка 58 лѣтъ, чернорабочая, поступила въ больницу 15/ѵi 1896 года съ опухолью въ лѣвомъ паху. Больная всегда пользовалась удовлетворительнымъ здоровьемъ. Рожала 5 разъ благополучно, послѣ родовъ не лихорадила; выкидышей не пмѣла, бѣлями никогда не страдала. Кровей не носитъ 15 лѣтъ. 3 года тому назадъ больная замѣтила первый разъ небольшую плотную опухоль въ лѣвомъ паху, которая въ началѣ ее совершенно не безпокоила. Постепенно медленно увеличиваясь опухоль стала причинять боли, которыя носили тянущій характеръ, отдавали въ лѣвую срамную губу и лѣвую ногу и усиливались при ходьбѣ и тяжелой работѣ. Приблизительно годъ тому назадъ больная при поднятіи тяжести сразу почувствовала, какъ будто опухоль оборвалась, причемъ она увеличилась въ размѣрѣ, опустилась совершенно въ большую губы и при ходьбѣ болталась между ногами, такъ что больная должна была ее поддерживать руками. Общее состояніе при этомъ было довольно удовлетворительное, ни рвоты ни разстройствъ со стороны кишечника не было. Призванный земскій врачъ призналъ опухоль за грыжу. При покойномъ положеніи въ постели и прикладываніи льда опухоль постепенно уменьшалась и приподнялась больше по направленію къ паховому кольцу. Но съ тѣхъ поръ боли въ паху стали постоянными и въ концѣ концевъ заставили больную обратиться въ больницу за оперативной помощью.

Больная средняго тѣлосложенія и питанія. Въ лѣвомъ паху замѣчается опухоль величиною въ куриное яйцо, продолговатой формы, направляющаяся отъ лѣваго наружнаго паховаго отверстія косо внизъ и внутрь въ лѣвую большую срамную губу, занимая при этомъ только ея верхнюю половину. Кожа надъ опухолью не измѣнена и легко собирается въ складку. Опухоль мало чувствительна, гладка, равномѣрно плотной консистенція. Подвижность опухоли въ стороны сравнительно свободная, при попыткѣ же смѣстить опухоль книзу въ большую губу у верхняго полюса ея обрисовывается не ясно контурируемый тяжъ, который теряется въ глубинѣ паховаго канала. Послѣдній не особенно расширенъ и съ трудомъ пропускаетъ кончикъ указательнаго пальца. При кашлевыхъ толчкахъ опухоль не измѣняетъ своего положенія и величины и не замѣчается выпячиванія въ области наружнаго паховаго кольца. Попытки вправленія опухоли остаются безъ всякаго результата. Гинекологическая сфера никакихъ уклоненій отъ нормы не представляла; матка лежитъ правильно въ антефлексіи средней степени, параметріи совершенно свободны.

Была діагносцирована невправимая сальниковая грыжа, не смотря на то, что данныя объективнаго изслѣдованія и анамнезъ не вполнѣ соотвѣтствовали этому. При операціи оказалось, что имѣлось дѣло съ солидной опухолью, которую пришлось вылущить изъ плотной фиброзной капсулы почти исключительно тупымъ путемъ; только у верхняго полюса опухоли встрѣтилось нѣсколько плотныхъ фиброзныхъ пучковъ, которые пришлось перерѣзать ножемъ; при этомъ получилось небольшое кровотеченіе изъ 2 артеріальныхъ вѣточекъ. Грыжеваго мѣшка никакого не оказалось и раневая полость никакого сообщенія съ брюшною полостью не имѣла. Рана зажила per primam и больная черезъ 2 недѣли совершенно поправилась. Удаленная опухоль имѣла форму почки съ ясно выраженнымъ chilus. Длина ея 8 сант., ширина 5 сант. и толщина 4 сант. На разрѣзѣ опухоль не особенно плотна, имѣетъ блестящій неравномѣрно окрашенный какъ бы студенистый видъ, причемъ болѣе темные участки довольно правильно чередуются съ болѣе свѣтлыми. Въ центрѣ опухоль содержитъ цѣлый рядъ мелкихъ сообщающихся между собою полостей, выстланныхъ блестящей оболочкою и содержащихъ прозрачную не свертывающуюся на воздухѣ жидкость. Благодаря всему этому опухоль имѣла крайне характерный видъ и я въ началѣ склоненъ былъ считать ее смѣщенною, атрофированною почкою. Микроскопическое изслѣдованіе однако показало, что опухоль имѣетъ фиброматозное строеніе и нигдѣ не удалось открыть слѣдовъ канальцевъ выстланныхъ эпителіемъ. Кромѣ того цистоскопическимъ и клиническимъ изслѣдованіемъ было опредѣлено присутствіе лѣвой почки на нормальномъ мѣстѣ, такъ что эта опухоль съ почкою не могла имѣть ничего общаго. То обстоятельство, что опухоль въ началѣ сидѣла у паховаго канала и постепенно опустилась въ большую губу, причемъ отъ верхняго полюса опухоли прощупывался тяжъ, который тянулся въ паховой каналъ, указываетъ намъ на то, что опухоль развилась изъ круглой связки, а именно изъ той части, которая помѣщается кнаружи отъ паховаго канала. Этимъ и объясняется, почему при операціи у верхняго полюса опухоли круглая связка не найдена въ видѣ плотнаго жгута, а въ видѣ отдѣльныхъ фиброзныхъ волоконъ. Вслѣдствіе той же причины паховой каналъ нисколько не былъ, нарушенъ въ своемъ анатомическомъ строеніи. При микроскопическомъ изслѣдованіи различныхъ частей опухоли въ общемъ представлялась картина фибромы, весьма богатой соединительно-тканными клѣтками и мелкими лимфатическими сосудами. Кое гдѣ попадались тонкіе пуги, состоявшіе изъ нѣсколькихъ рядовъ не измѣненныхъ гладкихъ мышечныхъ волоконъ. Тѣ части опухоли, которыя прилегали къ лежащимъ въ центрѣ кистовиднымъ полостямъ, имѣли характерный видъ вслѣдствіе богатства значительно расширенными лимфатическими сосудами. Послѣдніе на разрѣзѣ представляли разнообразно изогнутыя полости и извивающіеся каналы, сообщающіеся между собою и выстланные значительно утолщеннымъ эндотеліемъ. Стѣнки сосудовъ представлялись также значительно гипертрофированными; онѣ имѣли совершенно гомогенное строеніе и окрашивались равномѣрно гематоксилиномъ въ розовый цвѣтъ. Кое гдѣ хотя и не ясно удавалось прослѣдить сообщеніе этихъ расширенныхъ каналовъ съ кистами, лежавшими въ центрѣ опухоли и также выстланными эндотеліемъ. На основаніи всего этого слѣдуетъ кистовидныя образованія въ центрѣ опухоли признать за значительно расширенные лимфатическіе сосуды и назвать опухоль Fibroma lymphangiectodes ligamenti rotundi.

Второй случай касается молодой дѣвушки, которая обратилась въ больницу съ опухолью величиною въ дѣтскую головку, сидѣвшею въ лѣвой нижней части брюшной стѣнки на кожной ножкѣ и свободно болтавшеюся на ней. Опухоль развилась 3 года тому назадъ, съ начала въ толщѣ брюшной стѣнки, и затѣмъ быстро увеличиваясь образовала ножку. Опухоль состояла изъ двухъ частей, болѣе поверхностной объемистой крупнобугристой какъ будто флюктуировавшей, и глубокой небольшой опухоли, лежавшей ближе къ брюшнымъ покровамъ, совершенно плотной и гладкой. Обѣ опухоли совершенно отчетливо отдѣлялись одна отъ другой. Подъ опухолью пальцами довольно легко удавалось проникнуть въ глубину брюшной стѣнки черезъ щель, образовавшуюся вслѣдствіе расхожденія апоневроза брюшныхъ мышецъ. Тяжа, идущаго отъ опухоли въ глубину брюшной полости не удавалось прощупать. Вслѣдствіе этого было предположено, что опухоль развилась изъ глубокихъ слоевъ брюшной стѣнки. Больная virgo intacta; гинекологическая сфера никакихъ уклоненій отъ нормы не представляла. Операція была довольно кровавая вслѣдствіе большаго количества толстыхъ венозныхъ сосудовъ, окружавшихъ опухоль со всѣхъ сторонъ. Послѣ освобожденія опухолей отъ окружавшей ихъ клѣтчатки оказалось, что отъ нижняго конца ихъ въ глубину отходитъ мясистый мягкій тяжъ толщиною въ указательный палецъ, который при болѣе внимательномъ осмотрѣ оказался утолщенной круглою связкою. При вылущеніи опухоли брюшина была широко вскрыта вслѣдствіе тѣсной связи задней стѣнки опухоли съ нею. Опухоль отдѣлена отъ ножки и конецъ фиксированъ въ нижнемъ углу раны. Паховаго канала въ обычномъ смыслѣ не существовало, онъ былъ превращенъ въ щель, длиною въ 14 сант. и шириною въ 3. сант. которая направлялась отъ лоннаго бугра кверху и кнаружи по направленію къ spina ilei ant. superior. Черезъ эту щель нѣсколько пальцевъ свободно проникали въ брюшную полость. 3 этажнымъ швомъ на брюшину, апоневрозъ брюшныхъ мышцъ и кожу тщательно зашита обширная рана. Послѣопераціонное теченіе было совершенно гладкимъ: рана зажила per primam прочнымъ рубцемъ и цѣлость брюшныхъ покрововъ была совершенно возстановлена.

Удаленная опухоль состояла изъ двухъ опухолей различной величины, причемъ на свѣжемъ црепаратѣ отчетливо можно было прослѣдить связь обѣихъ съ круглой связкою, которая, распадаясь на двѣ части, посылала свои волокна въ обѣ опухоли. Большая опухоль сѣроватаго цвѣта, бугристая, на разрѣзѣ представляла цѣлый рядъ полостей, содержавшихъ грязнокрасноватую жидкость, не свертывавшуюся на воздухѣ. Внутренняя стѣнка этихъ полостей была неправильно изъѣдена и изрыта и мѣстами покрыта толстыми отложеніями фибрина. Кое гдѣ въ веществѣ опухоли имѣлись кровоизліянія и омертвѣвшіе участки. Микроскопическое изслѣдованіе хорошо сохранившихся частей опухоли показало міосаркому.

Развитіе кистъ въ этой опухоли можно объяснить кровоизліяніемъ въ ткань опухоли и послѣдующимъ разрушеніемъ ея. Микроскопическимъ изслѣдованіемъ различныхъ участковъ опухоли можно было прослѣдить постепенный переходъ міомы въ міосаркому.

Меньшая опухоль равномѣрно плотна, имѣла гладкую поверхность и на разрѣзѣ совершенно равномѣрное компактное строеніе. Ври микроскопическомъ изслѣдованіи она оказалась міомою, весьма бѣдной межклѣточной соединительной тканью.

Опухоль въ этомъ случаѣ развилась первоначально въ паховомъ каналѣ или частью въ брюшномъ отдѣлѣ круглой связки. Постепенно увеличиваясь опухоль расширила и подъ конецъ разрушила совершенно паховой каналъ, превративъ его въ широкую щель. Развитіемъ отчасти изъ брюшнаго отдѣла круглой связки объясняется, почему опухоль своею заднею стѣнкою была такъ тѣсно связана съ брюшиною.

Этотъ случай единиченъ въ своемъ родѣ, и мнѣ въ литературѣ не удалось найти ни одного случая, гдѣ бы изъ одной круглой связки развились столь различныя по своему строенію опухоли. Первоначально по всей вѣроятности обѣ опухоли имѣли чисто міоматозное строеніе. Въ послѣдніе же годы опухоль, расположенная болѣе поверхностно вслѣдствіе травматическихъ вліяній подверглась саркоматозному перерожденію.

Третій случай опухоли круглой связки наблюдался мною какъ случайная находка въ одномъ случаѣ паховой грыжи, оперированной въ Январѣ 1898 года П. И. Симомъ. Грыжа у больной существовала съ дѣтства и была, по всей вѣроятности врожденною. За послѣдніе годы грыжа стала быстро рости и достигла объема большаго кулака. При изслѣдованіи удаленнаго посредствомъ операціи грыжеваго мѣтка оказалось, что по внутреннему краю его тянется утолщенная плотная круглая связка, которая постепенно расширяясь приблизительно на 10 сант. отъ грыжевыхъ воротъ переходитъ въ плоскую плотную опухоль, которая въ видѣ большой миндалины помѣщается въ толщѣ грыжеваго мѣшка. На разрѣзѣ опухоль имѣетъ равномѣрное фиброзное строеніе. Подъ микроскопомъ опухоль имѣетъ мѣстами болѣе міоматозный, мѣстами же фиброматозный характеръ.