OBSTETRIC GYNECOLOGICAL SOCIETY VV S. PETERSBURG. PROTOCOL No. 7

Abstract

34 members were present: Bankovskiy, Butchik, Bukoemskiy, Vasten, Viridarskiy, Goraiskiy, Dobradin, Dolinskiy, Zheltukhin, Zamshin, Lichkus, Matsevskiy, Misevich, Razover, Petrov, Petrov, Petro vichyz sky, Salmanov, Serezhnikov, Stelmakhovich, Stravinsky, Stroga nov, Fisher A. R., Frank, Khrshonovich, Chagin, Shverdlov, Shut-tenbakh, Eberman and 35 guests.

Full Text

Присутствовали 34 члена: Баньковскій, Бутчикъ, Букоемскій, Вастенъ, Виридарскій, Горайскій, Добрадинъ, Долинскій, Желтухинъ, Замшинъ, Личкусъ, Мацѣевскій, Мисевичъ, Пассоверъ, Петровъ, Петровичъ, Поршняковъ, Ракѣевъ, Рачинскій, Родзевичъ, Рутковскій, Садовскій, Салмановъ, Сережниковъ, Стельмаховичъ, Стравинскій, Строгановъ, Фишеръ А. Р., Франкъ, Хрщоновичъ, Чагинъ, Швердловъ, Шуттенбахъ, Эберманъ и 35 гостей.

1) Читанъ и утвержденъ протоколъ № 6-й.

2) Л. Г. Личкусъ показалъ препаратъ «missed abortion». Больная, 34 лѣтъ, хорошаго сложенія, порядочно упитанная, всегда правильно носившая мѣсячное и вышедшая замужъ на 19 году, родила 8 разъ. Всѣхъ дѣтей, за исключеніемъ 4-го, умершаго во время родовъ, и 6-го, умершаго на 3 мѣсяцѣ жизни, кормила сама, въ среднемъ, около 9 мѣсяцевъ; только послѣдняго, 8-го, кормила 2 года и 3 мѣсяца. За это время она 1¹/₂ года не имѣла мѣсячныхъ; затѣмъ онѣ снова появились и повторились совершенно правильно, какъ и раньше,. 6 разъ; въ послѣдній разъ онѣ были Съ 2.5 до 30/_I 1895 г.

Въ первой половинѣ февраля больная почувствовала себя беременной, и мѣсячныхъ, дѣйствительно, съ тѣхъ поръ не было. Въ концѣ апрѣля, вслѣдствіе появившихся болей внизу живота, больная прекратила кормленіе; въ началѣ мая у нея въ теченіи 3-хъ дней были грязноватыя выдѣленія изъ рукава, а въ концѣ первой половины іюня она обратилась за помощью въ Маріинскій Родовспомогательный Домъ, съ жалобою на то, что, по ея мнѣнію, первая половина беременности уже прошла, а животъ нисколько не ростетъ и шевеленія плода нѣтъ. Найдена увеличенная, соотвѣтственно концу 2-го мѣсяца беременности, матка, болѣе плотная, чѣмъ обыкновенная беременная матка, и нѣсколько чувствительная при давленіи. Въ августѣ и октябрѣ— тѣ-же данныя. 17/х, послѣ теплой ванны, умѣренное кровотеченіе и боли, при чемъ изгнано сплющенное яйце, соотвѣтствующее концу 2-го мѣсяца беременности. Размѣры плаценты 5^2 и 5 сант. Цвѣтъ ея блѣдно-сѣроватый. Оболочки цѣлы, водъ почти нѣтъ. Плодъ, длиною въ 4 сантим., сплющенъ на подобіе бумажнаго плода и виситъ на тонкой пуповинѣ, длиною въ 1 сантим. Такимъ образомъ, плодное яйце, умершее въ концѣ 2-го мѣсяца беременности, оставалось въ полости матки почти 7 мѣсяцевъ, т. е. почти до того времени, когда должны были бы наступить срочные роды. Къ вышеизложенному докладчикъ добавилъ, что у больной раньше ни сифилиса, ни заболѣванія почекъ, ни, вообще, какихъ либо другихъ болѣзней не было; только послѣ 7-хъ родовъ у нея былъ лѣвосторонній параметритъ, окончившійся нарывомъ, вскрывшимся черезъ брюшныя стѣнки. Указавши на рѣдкость случаевъ «missed abortion», Л. въ заключеніе вкратце остановился на литературѣ вопроса.

3) В. В. Строгановъ показалъ слѣдующіе препараты: а) яйце, соотвѣтствующее началу 4-го мѣсяца беременности, задержавшееся въ полости матки 4 мѣсяца и удаленное выскабливаніемъ, вслѣдствіе повторныхъ кровотеченій. По внѣшнему виду яйце это нѣсколько напоминаетъ препаратъ предъидущаго докладчика и крайне интересно въ томъ отношеніи, что заключаетъ въ себѣ 3 плода, изъ коихъ одинъ уродецъ. <б) Двухстороннюю сосочковую кисту яичника: одна киста величиною съ голову взрослаго человѣка, а другая съ воложскій орѣхъ. Послѣдній яичникъ удаленъ не цѣликомъ, часть его, повидимому, здоровая, оставлена. в) Двухстороннюю сосочковую кисту яичника нѣсколько меньшихъ размѣровъ, чѣмъ предъидущая. г) Вырѣзанную у 6 5-лѣтней старухи черезъ влагалище матку, пораженную полостнымъ железистымъ ракомъ. Всѣ больныя поправились. Операція а, б и г произведены докладчикомъ, а в—А. А. Драниицынымъ, всѣ 4 въ клиникѣ проф. Д. О. Отта.

В. И. ПІтолъцъ замѣтилъ, что случаи „missed abortion“ не оказывались бы, быть можетъ, столь рѣдкими, если бы они всегда описывались. Онъ самъ, въ теченіи своей 36-лѣтней практики, видѣлъ 2 подобныхъ случая. Оба они остались не описанными.

4) Д-ръ Давыдовъ (изъ клиники К. Ф. Славянскаго) говорилъ « Объ упругой ткани матки при самородныхъ разрывахъ ея во время родовъ и беременности». Примѣняя различные способы окраски для изученія упругой ткани матки, докладчикъ получилъ самыя лучшія данныя при окраскѣ орцеиномъ, по измѣненному имъ способу Tänzer’a, и Uпn’ы: послѣ оплотнѣнія препарата въ спиртѣ, заливки въ параффинъ, срѣзы, прикрѣпленные при помощи воды къ покрывательнымъ стекламъ, опускаютъ на 10 минутъ въ насыщенный водный растворъ пикриновой кислоты и затѣмъ красятъ, въ теченіи 12—24 часовъ, въ хорошо прикрытыхъ кубикахъ, краской слѣдующаго состава: орцеина (Grübler) 0,1 грм., 95% спирта 20 грм., перегнанной воды 5 грм. и крѣпкой соляной кислоты 2 капли. Краска каждый разъ передъ употребленіемъ должна быть процѣжена черезъ свѣжій фильтръ. Послѣ окраски срѣзы промываютъ въ водѣ, затѣмъ обезцвѣчиваютъ, прибавляя на кончикѣ стеклянной палочки каплю жидкости слѣдующаго состава: 95% спирта 20 грм., перегнанной воды 5 грм. и крѣпкой соляной кислоты 2 капли и мгновенно промываютъ въ водѣ. Обезвоживаніе производится по общимъ правиламъ; препараты просвѣтляютъ скипидаромъ и сохраняютъ въ канадскомъ бальзамѣ.

Изучая упругую ткань въ разорванныхъ послѣродовыхъ маткахъ, докладчикъ параллельно изучалъ ту же ткань и въ нормальныхъ послѣродовыхъ и не послѣродовыхъ маткахъ.

Найдены слѣдующія измѣненія. Если сравнить препаратъ изъ любаго мѣста разорванной матки съ такимъ же мѣстомъ нормальной послѣродовой матки, то прежде всего бросается въ глаза различіе въ количествѣ упругихъ волоконъ: въ разорванныхъ маткахъ упругихъ волоконъ какъ бы больше. На первый взглядъ это кажется страннымъ: упругихъ волоконъ больше, а матка рвется! Но сомнѣніе разрѣшается, если обратить вниманіе на свойства волоконъ въ томъ и другомъ случаяхъ. Въ разорванныхъ маткахъ волокна набухли, утолщены, такъ что даже самыя тонкія волокна, невидимыя въ нормальныхъ маткахъ, вслѣдствіе набуханія, рѣзко выступаютъ въ разорванныхъ; отъ этого и кажется, что въ послѣднихъ упругихъ волоконъ больше. Въ разорванныхъ маткахъ нѣтъ такихъ длинныхъ волоконъ, какъ въ маткахъ нормальныхъ: онѣ гораздо короче и представляютъ какъ бы обрывки волоконъ, не имѣя при томъ рѣзкихъ очертаній. Нормальное волокно, извиваясь, образуетъ красивую, змѣевидную фигуру; больное же на мѣстахъ изгибовъ не имѣетъ закругленій, а углы съ утолщеніями на вершинахъ.

Мѣстами на измѣненныхъ волокнахъ замѣчаются узловыя (варикозныя) и веретенообразныя расширенія. Въ нѣкоторыхъ волокнахъ рѣзко выступаетъ зернистость, которую можно разсматривать, какъ слѣдствіе растрескиванія волокна. Измѣненныя волокна принимаютъ отъ краски иной цветъ, чѣмъ нормальныя, при чемъ нѣкоторыя части волоконъ, сильно измѣненныя, совсѣмъ не окрашиваются. Самое же характерное измѣненіе упругой ткани разорванныхъ матокъ—полипоподобные клубки изъ упругихъ волоконъ.

Выводы докладчика слѣдующіе: а) Въ послѣродовыхъ маткахъ, сравнительно съ непослѣровыми, упругихъ волоконъ больше, при чемъ волокна эти нѣсколько толще. б) Упругихъ волоконъ особенно много въ нижнемъ отрѣзкѣ и шейкѣ матки, при чемъ волокна здѣсь толще, чѣмъ въ днѣ и тѣлѣ матки, в) По мѣрѣ приближенія къ слизистой оболочкѣ количество упругихъ волоконъ уменьшается, г) Упругой ткани предстоитъ будущность въ дѣлѣ рѣшенія вопроса относительно разрывовъ и другихъ отдѣловъ женскихъ половыхъ частей, какъ то: промежности, влагалища и трубъ. д) Упругая ткань различныхъ органовъ относится различно къ красящимъ веществамъ, е) Вышеизложеннымъ образомъ измѣненная окраска упругихъ волоконъ матки Tänzer’а п Unn’ы можетъ быть признана реактивомъ для упругой ткани матки по ясности распознаванія послѣдней отъ другихъ тканей, ж) Всякій случай разрыва матки, подходитъ ли онъ подъ схему Bandl’я, или нѣтъ, требуетъ тщательнаго микроскопическаго изслѣдованія всѣхъ составныхъ частей маточной ткани. з) Измѣненіе упругой ткани на мѣстѣ разрыва можетъ объяснить причину этого разрыва съ патолого-анатомической стороны, въ особенности тогда, когда другихъ измѣненій не находятъ. и) Въ маткахъ, подвергшихся разрыву, упругая ткань измѣнена не только на мѣстѣ разрыва, но и во всей маткѣ; разрывъ же происходитъ на томъ мѣстѣ, гдѣ измѣненія болѣе выражены или гдѣ больше растяженіе. і) Въ огромномъ большинствѣ случаевъ, если не всегда, самородные разрывы происходятъ на почвѣ измѣненія маточной ткани въ одной изъ составныхъ частей ея; нормальная же ткань матки не рвется никогда или лишь крайне рѣдко, каково бы ни было препятствіе къ родоразрѣшенію.

Докладъ сопровождался предъявленіемъ рисунковъ и микроскопическихъ препаратовъ.

В. В. Строгановъ, сославшись на работу Merz’а и на свои собственныя изъисканія въ русской литературѣ (собрано 150 случаевъ, изъ коихъ только 53 описаны подробно), высказался въ томъ смыслѣ, что самыя частыя причины разрывовъ матки: а) оперативныя пособія, при которыхъ матку подвергаютъ значительному насилію, и б) перерожденія стѣнокъ матки. Механическая же теорія Вапdl’я не приложима къ значительному большинству случаевъ.

В. И. Штольцъ тоже того мнѣнія, что наиболѣе частая причина разрывовъ матки—болѣзненныя измѣненія ея стѣнокъ; нормальная же матка рвется не такъ легко: стоитъ только припомнить, какое насиліе примѣняется иногда при оперативныхъ пособіяхъ безъ всякихъ вредныхъ послѣдствій для цѣлости матки.

5) В. И. Штольцъ, передавши предсѣдательство А. JL Эберману, сообщилъ « Судебно-медицинскую экспертизу по дѣлу Е—ва». Е. обвинялся въ растлѣніи и изнасилованіи служившей у него 15-лѣтней дѣвочки. Осмотрѣнная черезъ 7 дней, послѣ случившагося надъ ней, по ея словамъ, насилія, дѣвочка, однако, никакихъ признаковъ внѣшняго насилія на тѣлѣ не имѣла, за исключеніемъ ушиба подъ глазомъ, который, по всей вѣроятности, произошелъ отъ какой либо другой случайной причины, ибо на тѣхъ мѣстахъ, гдѣ обыкновенно имѣются слѣды борьбы при насильственномъ совокупленіи,

какъ то на бедрахъ, рукахъ и т. п., ничего подозрительнаго не было. Помимо этого, собранныя слѣдствіемъ данныя тоже мало говорили за насильственное совокупленіе: оказалось, напр., что совокупленіе совершалось 2 ночи подрядъ и что каждый разъ насиліе выражалось въ томъ, что Е. толкалъ дѣвочку изъ корридора, гдѣ она спала, въ свою спальню, заставлялъ ее сначала ложиться на кушетку, а затѣмъ, переходить къ нему въ постель и т. д. Большія срамныя губы несомкнуты; малыя — коричневаго цвѣта; дѣвственная плева имѣетъ 3 старыхъ, не глубокихъ рубца, входъ въ рукавъ свободно пропускаетъ два пальца, при чемъ еще остается мѣсто. При раздвинутыхъ бедрахъ, передняя и задняя стѣнки рукава какъ бы выглядываютъ изъ входа во влагалаще.

На основаніи этого, Б. Г. Ямпольскій, А. К. Хрщоновичъ и докладчикъ высказались въ томъ смыслѣ, что въ данномъ случаѣ не было ни изнасилованія, ни растлѣнія. При вторичномъ разборѣ дѣла, кромѣ вышеупомянутыхъ экспертовъ, были приглашены еще въ качествѣ свѣдущихъ людей, проф. судебной-медицины Н. П. Ивановскій и части, препод. И. И. Смольскій. Первый высказался въ томъ смыслѣ, что онъ предоставляетъ въ данномъ случаѣ рѣшеніе вопроса приглашеннымъ спеціалистамъ акушерамъ, а И. И. Смольскій заявилъ, что онъ съ мнѣніемъ прочихъ экспертовъ не согласенъ и что считаетъ свободную проходимость входа рукава не за признакъ многократно бывшаго соитія, а за слѣдствіе еще не зажившаго подкожнаго разрыва жома рукава, происшедшаго при совокупленіи. На замѣчаніе докладчика, что при совокупленіи разумѣется, могутъ происходить очень тяжкія поврежденія половыхъ органовъ (разрывъ промежности, рукава, сводовъ и т. д.), могущія даже обусловить смерть, но что въ данномъ случаѣ объ этомъ не можетъ быть и рѣчи, такъ какъ никакихъ слѣдовъ подобнаго насилія на половыхъ органахъ нѣтъ, а они непремѣнно должны были бы быть при томъ натискѣ, который требуется для подкожнаго разрыва жома, Смольскій замѣтилъ, что эти поврежденія имѣются и выражены въ тѣхъ надрывахъ дѣвственной плевы, о которыхъ сказано выше. Такое своеобразное, не оправдываемое ни теоріей, ни практикой, заключеніе Смольскаго и заставило докладчика перенести обсужденіе этого вопроса въ Акушерско-Гинекологическое Общество.

А. К. Хрщоновичъ, подтвердивъ все изложенное докладчикомъ, замѣтилъ, что насколько онъ понялъ Смолъскаго, послѣдній утверждалъ, что при каждомъ первомъ совокупленіи происходитъ подкожный разрывъ жома рукава. Такое наблюденіе не можетъ, разумѣется, быть не интереснымъ для спеціалистовъ.

1. Л. Эберманъ замѣтилъ, что при разрывѣ жома рукава, для котораго требуется очень большое насиліе, несомнѣнно были бы слѣды ушибовъ и раненій, и что пострадавшая врядъ ли при подобныхъ условіяхъ могла бы на другой день заниматься своими обычными дѣлами, а ночью вторично совершать соитіе. Онъ, поэтому, вполнѣ согласенъ съ мнѣніемъ докладчика и крайне сожалѣетъ, что И. И. Смолъскій не явился на засѣданіе, чтобы обосновать свое, по мнѣнію А. Л., ничѣмъ не обоснованное заключеніе.
2. А. Вастенъ, напомнивъ о той быстрой и большой силѣ, которую приходится развивать для искусственнаго подкожнаго разрыва жома рукава въ тѣхъ случаяхъ, когда это необходимо для лѣченія, тоже присоединился къ мнѣнію докладчика.

Л. Г. Личкусъ замѣтилъ, что для подкожнаго разрыва жома рукава, очевидно, необходимо было большое насиліе, а при подобномъ условіи даже, если и допустить отсутствіе другихъ поврежденій, то, по крайней мѣрѣ, начавшая рваться дѣвственная плева несомнѣнно должна была бы разорваться до основанія; между тѣмъ въ докладѣ сказано, что надрывы были неглубокіе. Если, слѣдовательно, насиліе не было въ состояніи разорвать до основанія уже отчасти разорванную плеву, то какимъ же образомъ оно могло разорвать жомъ? Несомнѣнно, что предположеніе И. И. Смолъскаго, при данныхъ условіяхъ, мало вѣроятно.

Въ томъ же смыслѣ высказались: В. В. Строгановъ, К. И. Горайскій, А. И. Мисевичъ и Л. П. Пассоверъ, при чемъ всгь участвовавшіе въ преніяхъ крайне сожалѣли объ отсутствіи И. И. Смолъскаго, который, быть можетъ, обосновалъ бы заключеніе, данное имъ суду.

6) Студентъ Н. Д. Шульманъ сообщилъ 2 случая аномалій женскихъ половыхъ органовъ: а) Уроженка Тобольской губерніи, 27 лѣтъ, замужемъ съ 19 лѣтъ; ни мѣсячныхъ, ни мѣсячныхъ предвѣстниковъ, ни беременности никогда не было. Грудныхъ железъ нѣтъ. Большія и малыя срамныя губы, ровно какъ и похотникъ, правильны. Разорванная на лоскутки дѣвственная плева. Нормальное наружное отверстіе уретры. Узкое влагалище; выраженныя columnae rugarum. Тѣстоватая матка наклонена впередъ. Размѣры конической, съ очень узкимъ наружнымъ зѣвомъ, шейки значительно превосходятъ размѣры тѣла матки. Длина полости всей матки 3 стм. Трубы и яичники не прощупываются (докладчикъ думаетъ, что ихъ нѣтъ) ни черезъ рукавъ, ни черезъ кишку. Шулъманъ признаетъ въ данномъ случаѣ дѣтскую матку. б) Вольная, 24 лѣтъ, ни мѣсячныхъ, ни мѣсячныхъ предвѣстниковъ, ни беременности не было. Жалуется на непроизвольное мочеиспусканіе. Грудныхъ железъ нѣтъ. Большія срамныя губы нормальны; малыя и похотникъ въ зачаточномъ состояніи. Дѣвственной плевы нѣтъ. Наружное мочеиспускательное отверстіе расширено. Палецъ свободно проникаетъ въ мочевой пузырь. Влагалище—въ видѣ слѣпаго мѣшка, длиною въ 4 стм. Ни матки, ни придатковъ ея нѣтъ (одновременное изслѣдованіе черезъ пузырь и кишку). Соитіе, говоритъ докладчикъ, въ данномъ случаѣ, совершается, очевидно, поперемѣнно то въ пузырь, то въ слѣпой мѣшокъ, образовавшійся отъ вдавливанія тканей между малыми губами.

7) А. 11. Заболотскій сообщилъ «Случай влагалищно-кишечнаго свища, обусловленнаго присутствіемъ въ рукавѣ «дамскихъ шпоръ». (Докладъ зтотъ напечатанъ, см. выше, стр. 1018).

Л. Г. Личкусъ замѣтилъ, что ему только одинъ разъ пришлось видѣть случай нахожденія „дамскихъ шпоръ“ въ рукавѣ женщины: въ Маріинскій Родовспомогательный Домъ пришла больная и обратилась съ просьбой осмотрѣть ее не къ врачу, а къ повивальной бабкѣ; послѣдняя, найдя въ рукавѣ постороннее тѣло, оказавшееся гутаперчевымъ зубчатымъ кольцемъ, отнесла его, не зная что это такое, къ Личкусу. Больная же тѣмъ временемъ поспѣшно скрылась: она, очевидно, отлично знала, въ чемъ дѣло.

А. А. Чагинъ три раза видѣлъ и извлекалъ зубчатыя кольца изъ рукава—въ послѣдній разъ, нынѣшнимъ лѣтомъ, на Нижегородской ярмаркѣ, у проститутки. Этотъ послѣдній случай интересенъ въ томъ отношеніи, что кольце (предъявленное Обществу) было приготовлено домашними средствами изъ гутаперчеваго шарика. Во всѣхъ случаяхъ больныя не подозрѣвали присутствія кольца въ рукавѣ. Чагинъ сомнѣвается, чтобы подобное инородное тѣло могло произвети кишечно-влагалищный свищъ, и полагаетъ, что и въ случаѣ докладчика свища не было, такъ какъ никакихъ доказательствъ, могущихъ дѣйствительно убѣдить въ наличности свища, А. П. не привелъ.

А. В. Рутковскій извлекъ зубчатое кольце изъ рукава беременной, ночью, за 2—3 дня до срочныхъ родовъ. Кольце это было примѣнено въ ту же ночь, безъ вѣдома больной.

А. Р. Фишеръ полагаетъ, что докладчикъ не доказалъ самаго главнаго, а именно наличности кишечно-влагалищнаго свища. Каловый запахъ извлеченнаго кольца не можетъ считаться убѣдительнымъ, такъ какъ запахъ вонючихъ бѣлей можетъ быть крайне разнообразный.

А. И. Замшинъ сомнѣвается въ возможности образованія свища отъ показаннаго гутаперчеваго кольца съ мягкими зубцами. Стоитъ только припомнить, что даже старинные пессаріи, не говоря о современныхъ, складные, съ винтами, металлическими шпильками, будучи забыты въ рукавѣ, вызывали вагиниты, съуженія и т. д., но до свищей дѣло доходило чрезвычайно рѣдко. Каловой запахъ, по его мнѣнію, говоритъ, пожалуй, за просачиваніе газовъ при слущиваніи эпителія рукава по сосѣдству съ кишкой и за способность гутаперчи легко пропитываться любымъ запахомъ, но никакъ не за наличность свища.

П. Т. Садовскій, подтвердивъ рѣзкій каловой запахъ извлеченнаго кольца, высказался въ томъ смыслѣ, что запахъ этотъ можно объяснить изъязвленіемъ слизистой оболочки влагалища, которое произошло отъ давленія острыхъ зубцевъ кольца, сложеннаго вдвое и прижатаго влаталищной частью къ стѣнкѣ рукава; подобныхъ зубцевъ на гладкихъ пессаріяхъ нѣтъ; вотъ почему послѣдніе вызываютъ только катарры влагалища, а не проникающія въ глубь ткани изъязвленія, какъ въ данномъ случаѣ.

А. П. Заболотскій возразилъ, что наличность рѣзкаго каловаго запаха говоритъ именно за свищъ, такъ какъ диффузія могла бы быть и при копростазахъ, отъ чего бы они не происходили, чего, однако, мы не наблюдаемъ. Присутствіе кровоточащихъ грануляцій, въ видѣ валика безъусловно указываетъ на свищъ.