On vaginal damage sub coitu

详细

The case of a vaginal rupture subcoitu, which we had to observe, thanks to the kindness of Dr. Gimmelpharb, at the Odessa City Hospital, prompted us to take up a question, the view on which, thanks to the literary reports of the last 10 years, has completely changed and aroused a completely different, purely practical interest.

全文:

Случай разрыва влагалища sub coitu, который намъ пришлось наблюдать, благодаря любезности д-ра Г. И. Гиммелъфарба, въ Одесской Городской больницѣ, побудилъ насъ заняться вопросомъ, взглядъ на который, благодаря литературнымъ сообщеніямъ послѣднихъ 10-ти лѣтъ, совершенно измѣнился и возбудилъ къ себѣ совсѣмъ иной, чисто практическій интересъ.

Случай. Александра Д., жена мѣщанина, прибыла въ больницу 8-го іюня сего года, на разсвѣтѣ, съ обильнымъ кровотеченіемъ изъ половыхъ частей, происшедшимъ въ ту же ночь и, послѣ предварительной тампонаціи влагалища іодоформеной марлей дежурнымъ врачемъ, была помѣщена въ гинекологическое отдѣленіе д-ра Г. И. Гиммельфарба.

Больная 23 лѣтъ, замужемъ 5 лѣтъ, рожала 3 раза, въ пос. лѣдній разъ 3 мѣсяца назадъ до поступленія ея въ больницуМенструируетъ съ 15—16-ти лѣтъ, до замужества menses всегда были весьма болѣзненны, но не обильны, по 3—4 дня и наступали черезъ каждыя 4 недѣли. Послѣ замужества menses всегда правильны и безболѣзненны. Первые роды закончились выходными щипцами, при чемъ произошелъ небольшой разрывъ промежности, на который тотчасъ же послѣ родовъ были наложены швы. Во все время замужества coitus у больной совершался нормально и только въ первые 2 года чаще, нерѣдко по 2—3 раза за ночь; послѣ родовъ всегда первый coitus происходилъ на 6-ой недѣлѣ, какъ и послѣ послѣднихъ родовъ.

Въ ночь на 8-ое іюня во время coitus’a, который и на этотъ разъ совершался по обыкновенію нормально, больная, вслѣдъ за быстрымъ и стремительнымъ введеніемъ половаго члена, внезапно почувствовала сильную боль со стороны влагалища, а, по прекращеніи совокупленія, больная обнаружила у себя кровотеченіе довольно обильное изъ половыхъ частей. Нужно отмѣтить, что больная, какъ всегда, и на этотъ разъ оставалась безучастной къ совершаемсму coitus’y, мужъ же больной на этотъ разъ былъ нѣсколько выпившимъ.

Больная средняго сложенія и удовлетворительнаго питанія. Тра нормальна. Пульсъ средняго наполненія, слегка учащенъ. Языкъ влаженъ, не обложенъ. Аппетитъ сохраненъ. Кишечныя: отправленія и мочеиспусканіе правильны.

При изслѣдованіи—наружные половые органы нормальны. На передней стѣнкѣ влагалища обнаруженъ линейный разрывъ на небольшомъ растояніи отъ introitus’a vaginae, продолжающійся въ передній сводъ и заходящій, огибая влагалищную часть матки, въ правый и задній своды.

Изъ разрыва обильно сочилась кровь. Само влагалище укорочено, разстояніе его отъ introitus’a vaginae до передняго свода не больше 6 стм. Влагалищная часть матки цилиндрической формы съ круглымъ наружнымъ зѣвомъ, обращена впередъ. Маточное тѣло, не увеличенное въ объемѣ, согнуто впередъ и подвижно. Влагалище тщательно промыто 1¹/₂ % растворомъ сольвеоля и на разрывъ наложены 11 шелковыхъ швовъ. Влагалище вытампонировано іодоформеной марлей. На животъ положенъ ледъ.

Все время больная чувствовала себя хорошо, температура оставалась нормальной, кровотеченій, какъ и жалобъ на боли не было. На 7-ой день швы были сняты; повсюду получилась prima intentio и въ тоть же день больная выписалась здоровою изъ больницы.

Еще относительно недавно Breisky ¹) въ трактатѣ своемъ болѣзней влагалища, хотя и приводитъ, говоря о разрывахъ влагалища, изъ старой литературы 2 случая разрыва sub coitu Diemerbroek`a, подобные же случаи Colombat и Meissner`а, однако сомнѣвается, чтобы разрывъ влагалища могъ произойти отъ грубо совершеннаго совокупленія. Съ такимъ же сомнѣніемъ къ подобнаго рода поврежденіямъ, относится и Preuschen ²). Еще задолго до этого Веіgеl ³) по тому же поводу выражается такимъ образомъ: «можетъ ли поврежденіе влагалища быть послѣдствіемъ совокупленія подобно тому, какъ это писалъ Diemerbroeck остается сомнительнымъ; во всякомъ случаѣ такое поврежденіе должно считаться весьма рѣдкимъ». Изъ современныхъ авторовъ Славянскій ⁴) и Winckel ⁵) отрицаютъ возможность такихъ поврежденій и считаютъ сомнительнымъ, чтобы разрывъ влагалища могъ послѣдовать за грубо совершеннымъ совокупленіемъ. Судебно-медицинскіе авторитеты. какъ Hoffmann ⁶) и Maschka ⁷) объясняютъ поврежденія влагалища, наблюдаемыя при изнасилованіи дѣтей, не актомъ совокупленія, а совершенными при этомъ грубыми манипуляціями.

Однако литература послѣднихъ 10-ти лѣтъ заставила насъ иначе смотрѣть на занимающій насъ вопросъ и въ настоящее время уже нельзя сказать, что поврежденія влагалища внѣ родоваго акта встрѣчаются рѣдко. Вопросъ о томъ, можетъ ли грубо совершенный coitus со взрослой женщиной, имѣющей нормально развитые половые органы, вызвать обширныя поврежденія влагалища, въ настоящее время уже въ отрицательномъ смыслѣ не разрѣшается.

Оставляя въ сторонѣ разрывы влагалища sub coitu у женщинъ свыше 45-лѣтъ, описанные Breisky ⁸), Böhm'омъ ⁹) Rheinstadter'омъ ¹⁰), Pozzi—Barnes' омъ ¹¹), Гиммельфарбомъ ¹²), Э. Бартелемъ ¹³) и случай Вольфовича ¹⁴) у 12-ти лѣтней дѣвицы, гдѣ съ одной стороны влагалище является измѣненнымъ въ своей эластичности, вслѣдствіе старческой инволюціи, а съ другой еще не вполнѣ сформировавшимся, не зрѣлымъ, мы коснемся только тѣхъ случаевъ, гдѣ имѣется въ виду зрѣлая женщина, не вступившая еще въ климактерій. Такими и представляются 10 случаевъ, собранные въ 1895 году N. Ostermayer`омъ <sup>15</sup>), описанные Zeiss’oмъ, Frank'oмъ, Teuffel`емъ. Anderson`омъ, Gustaw Barthel'емъ, Гиммельфарбомъ, Schülein`омъ, Rheinstadter`омъ—2-и Pozzi; 12 случаевъ, собранные въ 1896 году С. Михновымъ <sup>16</sup>), описанные Chadwick’омъ, Mundé—2, Spaeth'омъ—2, Амчиславскимъ, Львовымъ—2, Феноменовымъ, Сицинскимъ и самимъ Михновымъ— 2; 8 случаевъ, собранные нами, описанные Mangіаgalli <sup>17</sup>) Роlacco <sup>18</sup>), Green <sup>19</sup>), Chaleix—3 случая <sup>20</sup>), Grapow <sup>21</sup>) и Fincelkraut'омъ <sup>22</sup>) и вышеприведенный нами случай—гдѣ поврежденія влагалища имѣли мѣсто у женщинъ моложе 45 лѣтъ, т. е. у женщинъ совершенно зрѣлыхъ въ половомъ отношеніи. Во всѣхъ случаяхъ поврежденія представляются въ видѣ рваной раны, что и указываетъ намъ на то, что поврежденіе произошло отъ чрезмѣрнаго растягиванія влагалищной стѣнки какимъ либо тупымъ тѣломъ, каковымъ и является въ данныхъ случаяхъ половой членъ, такъ какъ и глубина и протяженіе разрывовъ соотвѣтствуютъ всецѣло поврежденіямъ, которыя могутъ быть причинены половымъ членомъ. И дѣйствительно, всѣ поврежденія влагалища обыкновенно имѣютъ нѣсколько сантиметровъ, по большей части 3—5 стм. въ длину, и не отличаются большой глубиною, онѣ не проникаютъ въ полость брюшины. Мѣстомъ поврежденія въ большинствѣ случаевъ является задняя влагалищная стѣнка, при чемъ разрывъ часто распространяется и на задній сводъ, рѣже на боковые своды; поврежденіе можетъ ограничиться и однимъ только заднимъ, сводомъ, бывали случаи, когда задній сводъ оказывался оторваннымъ отъ прикрѣпленія его къ влагалищной части матки, таковы случаи Spaetlh'a, и оба случая Львова; гораздо рѣже разрывъ ограничивается однимъ только боковымъ сводомъ. Въ случаѣ Феноменова и въ нашемъ разрывѣ имѣлъ мѣсто на передней влагалищной стѣнкѣ, распространяясь и на боковые своды, въ первомъ случаѣ въ правый только боковой и задній своды. Въ 4-хъ случаяхъ только изъ выше—упомянутыхъ (Frank’a, Вöhm'a, Zeiss'а и Сицинскаго) coitus, при которомъ произошелъ разрывъ, совершался въ особомъ положеніи, полусидячемъ; въ остальныхъ же случаяхъ разрывъ имѣлъ мѣсто въ нормальномъ положеніи. Замѣчательно, что въ большинствѣ случаевъ дѣло идетъ о женщинахъ, имѣвшихъ уже и раньше половыя сношенія; у нѣкоторыхъ же, какъ въ случаяхъ Frank'a а, Barthel‘я, Anderson`а. и нашемъ, coitus повторно уже совершался безнаказанно съ тѣмъ же мужчиною, при которомъ въ послѣдній разъ произошелъ разрывъ. Только въ 5-ти случаяхъ, какъ располагающій моментъ разрыва, можно указать на особое анатомическое устройство гениталій. Такъ, въ случаѣ Schülein‘a дѣло идетъ о 17-лѣтней дѣвицѣ, virgo, у которой вагина была замѣтно коротка, матка стоящей глубже нормальной, антефлектирована; въ случаѣ Frank'a, имѣлась матка въ ретрофлексіи съ сильно напряженной задней влагалищной стѣнкой. Teuffel въ своемъ случаѣ имѣлъ относительно короткую, узкую, малоподатливую, гладкую, похожую по типу на старческую, вагину. Михновъ указываетъ въ одномъ изъ своихъ случаевъ на то, что лѣвый сводъ, въ которомъ имѣлъ мѣсто разрывъ, нѣсколько короче, вслѣдствіе пропитыванія, которое его слегка выпячиваетъ; въ другомъ же случаѣ, какъ и въ нашемъ обращаетъ на себя вниманіе незначительная длина рукава. Изъ остальныхъ же, выше приведенныхъ, случаевъ явствуетъ, что вовсе нѣтъ надобности, какъ это склонны очень многіе утверждать, въ особомъ устройствѣ гениталій или въ особомъ положеніи производящихъ coitus для того, чтобы произошло поврежденіе влагалища.

Но что почти во всѣхъ описанныхъ случаяхъ, какъ и въ нашемъ, обращаетъ на себя вниманіе и проходитъ почти всюду красною нитью—это бурное, стремительное введеніе половаго члена во время coitus’a. Такимъ образомъ, въ этіологіи поврежденій влагалища главное и первенствующее значеніе должно имѣть слишкомъ бурное совокупленіе, обусловливающее стремительное введеніе половаго члена, какъ и слишкомъ страстное вожделеніе. Что это обстоятельство дѣйствительно имѣло мѣсто въ случаяхъ разрывовъ, подтверждается заявленіями самихъ больныхъ, что введеніе члена было стремительное и что тотчасъ же послѣ введенія его появлялась боль внизу живота или въ глубинѣ половыхъ частей, иной разъ до того значительная, что больная не могла удержаться отъ крика. Кромѣ того, бурность соитія можно иной разъ предположить изъ того, что совокупленію, при которомъ произошелъ разрывъ, въ нѣкоторыхъ изъ описанныхъ случаевъ предшествовало болѣе или менѣе продолжительное воздержаніе отъ половыхъ сношеній. Таковы тѣ нерѣдкіе случаи разрывовъ, которые происходили при первомъ сношеніи послѣ продолжительнаго воздержанія, напр. при первомъ сношеніи послѣ возвращенія мужа домой послѣ болѣе или менѣе продолжительной отлучки, какъ это было въ случаѣ описанномъ Chadwik`омъ. Таково значеніе и легкаго опъяненія, которое мы подчасъ встрѣчаемъ въ этіологіи разрывовъ, при которомъ мужчина становится менѣе воспріимчивымъ къ болевымъ ощущеніямъ, вслѣдствіе чего сношеніе можетъ сдѣлаться грубымъ, неосторожнымъ. Влагалищная ткань, какъ и всякая ткань, подвергаясь постепенному растяженію, при не бурномъ и не стремительномъ соитіи можетъ выдержать такое давленіе, которое при внезапномъ, стремительномъ растяженіи обусловливаетъ нарушеніе цѣлости. Вотъ почему и длина половаго члена въ этіологіи разрывовъ не играетъ большой роли, такъ какъ при обычномъ, нормальномъ сношеніи онъ весь не входитъ и главное рукавъ на столько растяжимъ, что онъ при обычныхъ нормальныхъ условіяхъ несомнѣнно вмѣститъ въ себя даже и большихъ размѣровъ половой членъ.

Однако, если бы только одна эта причина бурнаго, стремительнаго введенія половаго члена была бы достаточна для полученія разрывовъ влагалища, то поврежденія при соитіи встрѣчались бы гораздо чаще, чѣмъ это на самомъ дѣлѣ. Мы только хотѣли указать, что это главная, побудительная причина, которая при существованіи другихъ, предрасполагающихъ къ разрывамъ, причинахъ даетъ несомнѣнно тѣ поврежденія, о которыхъ у пасъ идетъ рѣчь. Какъ на одну изъ болѣе существенныхъ сопутствующихъ и предрасполагающихъ причинъ, нужно, главнымъ образомъ, указать на измѣненія анатомическихъ свойствъ влагалища: на измѣненіе его размѣровъ, относительно короткое или узкое влагалище, съ одной стороны, и на недостаточную прочность его стѣнокъ, съ другой стороны. Такое относительно малое влагалище, кромѣ очень юнаго возраста (10—12 лѣтъ) и при старческомъ сморщиваніи влагалища, можетъ встрѣтиться, какъ личная особенность. Съ такой личной особенностью мы встрѣчаемся въ случаяхъ Teuffel'я, Михнова и нашемъ. Неестественно малые размѣры влагалища могутъ быть и слѣдствіемъ болѣзненныхъ измѣненій, которыя сопровождаются образованіемъ съуженій, или, вообще рубцевымъ сморщиваніемъ тканей; наконецъ, влагалище можетъ уменьшиться и чисто искуственно, вслѣдствіе оперативнаго вмѣшательства, какъ это было въ случаяхъ Spaeth'а, гдѣ укороченіе задней влагалищной стѣнки зависѣло отъ незадолго до этого произведенной colpoperineorrhaphiae.

Что же касается другой предрасполагающей причины, недостаточной прочности стѣнокъ влагалища, то и она можетъ быть иногда личною анатомическою особенностью безъ другихъ, чисто патологическихъ измѣненій.

Въ другихъ же случаяхъ, непрочность влагалищныхъ стѣнокъ обусловливается несомнѣнно ихъ патологическимъ состояніемъ, вслѣдствіе котораго онѣ теряютъ свою упругость и дѣлаются мало растяжимыми и мало уступчивыми или же истончаются и дѣлаются хрупкими вслѣдствіе атрофіи. На сколько послѣднее обстоятельство, дѣйствительно имѣетъ важное значеніе въ дѣлѣ поврежденій влагалища, видно изъ того, что разрывы сравнительно часто наблюдались у женщинъ, приближающихся къ климактерическому возрасту или у женщинъ съ уже прекратившимися мѣсячными и, слѣдовательно, съ наступившей уже старческой атрофіей тканей. Немаловажную роль, въ смыслѣ сопутствующей и предраспологающей причины, играетъ встрѣчающееся наклоненіе матки кзади, вслѣдствіе котораго влагалищная часть матки обращается кпереди и приближается къ передней стѣнки таза, отчего задняя стѣнка влагалища сильнѣе выпячивается и при соитіи находится подъ угломъ къ оси половаго члена. Когда при такомъ состояніи матки женщина во время соитія находится въ полусидячемъ положеніи, какъ это и было въ случаяхъ Zeiss'а, Frank's и Сицинскаго, то матка ко всему опускается книзу и введенный половой членъ упирается въ заднюю стѣнку рукава почти подъ прямымъ угломъ. Само собою понятно, что стѣнки рукава, при такихъ условіяхъ, подвергаются неравно-мѣрному растяженію и задняя стѣнка влагалища подвергается разрыву.

Мы должны, такимъ образомъ, прійти къ заключенію, въ которомъ насъ убѣждаютъ всѣ вышеуказанные случаи, что поврежденія влагалища при половомъ сношеніи на всемъ его протяженіи, особенно на задней стѣнкѣ и заднемъ сводѣ, вполнѣ возможны и происходятъ вслѣдствіе страстнаго и бурнаго совокупленія со стороны мужчины, особенно тогда, когда имѣется анатомическое измѣненіе гениталій у женщины.

Признаками этихъ поврежденій служитъ внезапная, острая боль во время акта совокупленія, заставляющая часто подвергающихся разрыву вскрикивать, и обнаруживаемое вслѣдъ за совокупленіемъ болѣе или менѣе обильное кровотеченіе изъ половыхъ частей.

Теченіе и исходъ въ большинствѣ случаевъ благопріятные. Однако опасность и даже летальный исходъ можетъ произойти съ одной стороны отъ угрожающаго кровоизліянія, а съ другой стороны отъ происшедшей инфекціи. Первые случаи разрыва, описанные Diemerbroeck'oмъ, какъ и случаи Colombat и Meissner`a окончились летально изъ-за происшедшаго обширнаго кровоизліянія. Въ случаѣ Гиммельфарба мы имѣемъ дѣло съ травматическимъ поврежденіемъ влагалища у 24-хъ лѣтней солдатки во время первой кообитаціп съ послѣдовательной инфекціей ранъ, ихорознымъ распадомъ клѣтчатки и піэмическимъ зараженіемъ, отъ котораго и послѣдовала смерть больной.

Въ виду такого исхода при поврежденіяхъ влагалища прежде всего должна быть произведена основательная дезинфекція раны, такъ какъ при соитіи бактеріи различнаго рода извнѣ и изъ влагалища могутъ быть введены въ рану. При очень сильныхъ кровоизліяніяхъ, особенно, когда имѣется, кровоточащій сосудъ, показано наложеніе швовъ для закрытія раны. Въ случаяхъ же съ небольшимъ кровоизліяніемъ достаточна одна тампонація влагалища іодоформенной марлей.

¹) Breisky.—Die Krankeiten der Vagina, Stuttgart, 1886, p. 89.

²) Preuschen.—Eulenburg’s Real-Encyklöpedie der gesam. Heilkunde Bd. XIV p. 375 1883.

³) Beigel.—Krankheiten der weiblichen Gechlechts, 1875, p. 607—608, T. II.

⁴) Славянскій.—Частная патол. и терап. женск. болѣзней Спб. 1888, стр. 147.

⁵) Lehrbuch der Frauenkrankheiten 1886, p. 214.

⁶) Lehrbuch der gerichtl. Medicin. Wien. 1876.

⁷) Handbuch der gerichtl. Medicin. Tubingen 1882, Bd. III, p. 164.

⁸) Breisky—Krankheiten der Vagina. Deutsche chirurgie 1886 S. 86.

⁹) Böhm.—Centralbl. f. Gynaekol. 1888, S. 413.

¹⁰) Rheinstadter. —Prakt. Grundzüge f. Gynaekol. 1886.

¹¹) Pozzi. —Traite de Gynecologie, 1896.

¹²) Гиммелъфарбъ.—Centralbl. f. Gynaekol. 1890, S. 395.

¹³) Э. Бартелъ.—Врачъ 1885, №№ 20 и 21.

¹⁴) Вольфовичъ.—Медицина 1893 № 235.

¹⁵) Ostermayer.—Wiener Mediziniche Wochenchrift 1895, № 39.

¹⁶) С. Михновъ.—Врачъ 1896 г. № 24, стр. 679.

¹⁷) Mangiagalli,—Gazz. di osp. Napoli 1891 Bd. VII p. 752.

¹⁸) Polacco.—Ann. di Obst. Milano 1891 Bd. XIII p. 629—631.

¹⁹) Green. —Boston Med. and. Surg. Journal Bd. СХХѴIIІ, p. 364.

²⁰)Chaleix.— Gaz. hebd. des. Sc. med de Bardeaux 1896, 31 mai p. 255.

²¹) Grapow.—Centralbl. f. Gynaekol. 1896 № 4, p. 106.

²²) Finkelkraut.—Gaz. Lekarska № 7, 1898.