On the question of removing the uterine appendages through the vagina

Abstract

Since September 27, 1895 in the Gynecological Department of the Imperial Clinical Midwife Institute and in the Clinic of the Imperial Clinical Institute of the Great Duchess Elena Pavlovna prof. Otto colpo-coeliotomia was done 20 times, of which 8 were in the first institution and 12 in the second.

Full Text

Съ 27-го сентября 1895 года въ Гинекологическомъ Отдѣленіи Императорскаго Клиническаго Повивальнаго Института и въ Клиникѣ Императорскаго Клиническаго Института Великой Княгини Елены Павловны проф. Оттомъ colpo-coeliotomia была сдѣлана 20 разъ, изъ которыхъ 8 находились въ первомъ учрежденіи и 12 во второмъ.

Я описываю эти случаи съ должною подробностью и дѣлаю значительное сокращеніе только въ описаніи послѣопераціоннаго теченія, гдѣ я счелъ нужнымъ отмѣтить лишь главные моменты—время снятія швовъ, осложненія при заживленіи и температурныя повышенія.

Послѣдніе 8 случаевъ, гдѣ операція была сдѣлана послѣ 1-го января 1897 года, мнѣ разрѣшено было подробно наблюдать, а также не исключалась и моя ассистенція во время операціи, какъ слушателя курсовъ проф. Отта въ названныхъ учрежденіяхъ. Всѣ исторіи болѣзней расположены въ ниже слѣдующей таблицѣ, въ хронологическомъ порядкѣ, какъ онѣ значатся въ пріемномъ журналѣ.

И такъ, въ теченіе 2 послѣднихъ лѣтъ въ клиникѣ профес. Отта и гинекологическомъ отдѣленіи Императорскаго Повивальнаго Института удаленіе придатковъ чрезъ влагалище было произведено въ 20 случаяхъ—въ 2-хъ изъ нихъ—чрезъ разрѣзъ передняго свода, а въ остальныхъ 18—per colpotomiam posteriorem. Изъ 20 женщинъ, перенесшихъ эту операцію, 14 были рожавшія, 5 нерожавшія и 1 имѣла выкидышъ на 3-мъ мѣсяцѣ; одна изъ нерожавшихъ была кромѣ того дѣвица и узкость дѣвственнаго влагалища у послѣдней при наличности другихъ осложненій составляла нѣкоторое препятствіе для производства операціи. Главное же затрудненіе здѣсь состояло въ томъ, что матка была увеличена, фиброзно-перерождена и спаяна сращеніями съ сальникомъ, кишками и стѣнками кисты. Окончить операцію удалось только послѣ экстирпаціи матки, которая удалась также не безъ труда,—этимъ былъ созданъ большій доступъ къ пораженнымъ частямъ и легче было справиться съ плотными распространенными сращеніями (№ 1); тѣмъ не менѣе пришлось ограничиться частичной резекціей мѣшка, остатокъ его вшитъ во влагалищную рану и полость тампонировать.

Правостороннее удаленіе придатковъ было произведено въ 11 случаяхъ съ вышеупомянутымъ (№№ 1, 2, 4, 5, 10, 11, 12, 16, 17, 18, 19); лѣвостороннее — 8 разъ (№№: 3, 7, 8, 9, 13, 14, 15, 20) и въ одномъ случаѣ придатки удалены съ обѣихъ сторонъ (№6).

Кромѣ упомянутаго (№ 1) въ остальныхъ 10 случаяхъ правосторонняго заболѣванія придатковъ наблюдались слѣдующія осложненія, которыя потребовали дополнительныхъ манипуляцій. Именно, въ одномъ случаѣ (№ 18) былъ найденъ hydrosalpinx другой стороны, гдѣ труба была удалена, а яичникъ возможно было оставить, при этомъ потребовалось предварительное отдѣленіе придатковъ отъ окружавшихъ ихъ периметритическихъ сращеній, которыя также наблюдались въ (№№ 2, 4, 5, 10, 11, 12, 19); болѣе значительными сравнительно съ другими представлялись сращенія въ № 10 и 12, а въ особенности въ № 19, гдѣ вылущеніе мѣшка оказалось

Изъ Императорскаго Повивальнаго Клиническаго Института.

№№ по пріемному журналу.	№№ по порядку	Имя, званіе, возрастъ и мѣстожительство.	Время лоступл.	Краткія свѣдѣнія о состояніи здоровья больной до поступленія въ клинику.	Данныя, добытыя при изслѣдованіи больной.
99	1	Лукерья III—а, 45 л., православнаго вѣроиспов.; няня; Петерб. (изъ Амурской области). Незамужняя.	З/II 1896 г.	Незамужняя; появленіе кровей на 15-мъ году чрезъ 28—27 дней, по 4—5 дней, среднія, безъ боли. Больная около 2 -хъ лѣтъ жалуется на боли въ животѣ, поясницѣ и опухоль въ животѣ. Около 2-хъ лѣтъ назадъ впервые замѣтила у себя внизу живота надъ лобкомъ опухоль, величиною въ кулакъ съ этого времени больная стала страдать болями внизу живота, въ поясницѣ. Опухоль значительно выросла за два года. Разъ была задержка кровей въ теченіи мѣсяца (11/2 года назадъ). Пришедшія послѣ этого крови протекли правильно. Отъ болей ни разу не лежала въ постели.	Больная средняго роста и сложенія. Подкожножирный слой развитъ слабо. Легкіе и сердце здоровы. Моча ненормальныхъ примѣсей не содержитъ. Въ полости живота находится опухоль, величиною въ 7-ми мѣсячную беременную матку. Опухоль яйцевидной формы, имѣетъ гладкую поверхность и небольшой выступъ сверху ; и сзади опухоли. Опухоль выходитъ изъ малаго таза, подвижна по всѣмъ направленіямъ и почти безболѣзненна. При внутреннемъ изслѣдованіи нижній сегментъ едва достигается пальцемъ. Верхній отдѣлъ шейки идетъ влѣво и назадъ и какъ бы переходитъ въ опухоль. Тѣло матки отдѣльно отъ опухоли не прощупывается. Зондъ проникаетъ на глубину только 9—8 ctm.

Названіе болѣзни.	Способъ операціи и осложненія.	Послѣопераціонное теченіе.	День выписки	ПРИМѢЧАНІЕ.
Gystoma ovarii dextri	13/II. Подъ хлороформы, наркозомъ послѣ тщательной дезинфекціи сдѣланъ проколъ по средней линіи живота и получена жидкость шеколаднаго цвѣта. Приступлено къ удаленію опухоли чрезъ разрѣзъ вл. въ переднемъ сводѣ. При отсе- паровкѣ пузыря оказалось, что въ толщѣ передней стѣнки матки находится два фиброзныхъ узла величиною въ лѣсной орѣхъ каждый. Въ виду такой находки, а главное въ виду высокаго положенія опухоли и тѣсноты влагалища, рѣшено было экстирпировать матку и создать такимъ образомъ хорошій доступъ къ кистовидному образованію. При производствѣ экстирпаціи оказалось, что матка совершенно спаяна съ опухолью и прилежащими петлями кишекъ; заднее Д. пространство совершенно облитерировано. Экстирпація съ трудомъ окончена. При попыткѣ удалить мѣшокъ кисты, оказалось, что онъ сращенъ плотными, плоскостными сращеніями съ петлями кишекъ и петли кишекъ сращены между собою. Въ виду такихъ сращеній и невозможности удалить мѣшокъ, полость послѣдняго затампони- рована. Лѣвые придатки оказались здоровыми. Операторъ вынесъ убѣжденіе, что поранена петля тонкой кишки, попавшей въ щипцы при выведеніи опухоли.	Пораненной оказалась петля тонкой кишки; фистула. t° была повышена до 5 марта; наивысшая t° была 39,1°. Лѣченіе состояло въ промываніи и тампонаціи полости. Осталась небольшая фистула.	2/V 96 г	9/IX 96 г. подъ № 487 поступила снова. 25/X. Послѣ освѣженія тканей вокругъ свищевого » отверстія наложены погружные швы, рядъ глубокихъ подъ все ложе и поверхностные. 3/XI. Сняты швы. Prima intentio. 11/XI. Была совершенно здорова.

№№ по пріемному журналу.	№№ по порядку	Имя, званіе, возрастъ и мѣстожительство.	Время лоступл.	Краткія свѣдѣнія о состояніи здоровья больной до поступленія въ клинику.	Данныя, добытыя при изслѣдованіи больной.
130	2	Александра Б — ская, 20 л., Православная изъ Риги. Замужняя.	9/III 1896 г.	Крови на 16-мъ году чрезъ 28 дней по 3—4 дня, сильно, съ болью, до замужества и послѣ него. Жалуется на боли внизу живота справа, боль въ поясницѣ, обильныя крови, запоры. Запорами стала страдать около 3-хъ лѣтъ, которые развились, по видимому, безъ всякой причины. Раньше обращалась къ врачу на Кавказѣ 1 годъ назадъ за совѣтомъ; онъ опредѣлилъ въ маломъ тазу опухоль и установилъ такимъ образомъ очевидную причину запоровъ. Въ теченіе послѣднихъ 3-хъ мѣсяцевъ появились боли внизу живота справа и въ поясницѣ.	Больная средняго роста, слабаго сложенія; подкожный жиръ плохо развитъ. Легкіе и сердце здоровы. Въ полости живота при наружномъ изслѣдованіи ничего патологическаго не обнаруживается. При изслѣдованіи чрезъ влагалище оказывается, что правый сводъ растянутъ шарообразной, эластической опухолью, зыблющеюся, величиною немного болъ- гае кулака. Матка смѣщена немного влѣво и впередъ, нормальной конфигураціи и величины. Опухоль немного подвижна, но не выходитъ изъ полости малаго таза. Тѣсно соединена съ правымъ ребромъ матки.
146	3	Генріета Н—ръ, 27 л., Іудейскаго вѣроисповѣд. Петербургъ (мѣсто рожд. Бобруйскъ;. Замужняя.		Появленіе кровей на 15-мъ году чрезъ 28— 30 дней, по 5 дней, безъ боли; послѣ замужества чрезъ 3—4—6 недѣль по 5—6 дней. Родила одинъ разъ благополучно. Больна около 4-хъ лѣтъ; жалуется на боли въ животѣ. Вскорѣ послѣ замужества послѣ быстрой ѣзды въ экипажѣ у больной появились острыя боли внизу живота, приглашенный врачъ нашелъ опухоль и констатировалъ беременность. Опухоль величиною въ грецкій орѣхъ. Беременность сопровождалась болями. Роды и послѣродовой періодъ протекли правильно. Затѣмъ больная начала страдать болями внизу живота, въ поясницѣ и затрудненіемъ при мочеиспусканіи.	Больная ниже средняго роста; питаніе умѣренное. Въ полости живота, надъ лономъ прощупывается  опухоль слегка эластическая, величиною въ голову новорожденнаго ребенка опухоль вся лежитъ въ большомъ тазу, подвижна, немного болѣзненна. Матка не увеличена, въ нормальной anteflexio-versio, подвижна и безболѣзненна. Правый яичникъ лежитъ на нормальномъ мѣстѣ; почти неизмѣненъ.

	Способъ операціи и осложненія.	Послѣопераціонное теченіе.	День выписки.	ПРИМѢЧАНІЕ.
Cystis dermoidalis ovarii dextri.	15/III. Подъ хлороф. наркозомъ, послѣ тщательной дезин- фекціи половыхъ органовъ и сосѣднихъ съ ними частей, сдѣланъ разрѣзъ въ заднемъ сводѣ; опухоль фиксирована чрезъ рану. Мѣшокъ захваченъ путевыми щипцами, отдѣленъ отъсращеній и выведенъ чрезъ рану. Ножка ея, состоящая изъ lig. infundibulo-pelvic., lig. ovarii, трубы и mesosalpinx’a, перевязана въ два пучка и кромѣ того наложена общая лигатура. Лѣвый яичникъ оказался здоровымъ. Сводъ зашитъ наглухо узловатыми швами.	25/III. Швы сняты съ задняго свода; въ правомъ углѣ швы глубоко врѣзались и образовалось поверхностное мортифицированіе тканей. Теченіе безлихорадочное.	5/IV 96 г. Здоровой.
	9/IV. Чрезъ разрѣзъ задняго свода вскрыта брюшная полость; опухоль фиксирована руками помощника, вставилась въ разрѣзъ и была проколота; мѣшокъ извлеченъ; на lig. infundibulo-pelvic. наложены двѣ лигатуры (перевязана въ два пучка) и наложена одна лигатура en masse. Сводъ зашитъ наглухо. Въ кистѣ кромѣ жировой эмульсіи оказались волосы и кость, напоминающая черепную съ 5-ю зубами.	17/IV. Сняты швы. Prima intentio. Теченіе безлихорадочное.	25/IV. Здоровой.

№№ по пріемному журналу.	№№ по порядку	Имя, званіе, возрастъ и мѣстожительство.	Время лоступл.	Краткія свѣдѣнія о состояніи здоровья больной до поступленія въ клинику.	Данныя, добытыя при изслѣдованіи больной.
537	4	Изабелла Р—къ, 27 л., Католпч.  вѣроисповѣд. изъ , Витебской губ. Вдова 4 года.	27/XI 1896 г.	Появленіе кровей на 15-мъ году чрезъ 4 нед. по 3—4 дня, сильно, съ болью. Больна въ теченіи 2-хъ лѣтъ; жалуется на боли внизу живота, въ поясницѣ, на боль подъ ложечкой. Родила срочно одинъ разъ, благополучно. Встала на второй день послѣ родовъ; была слаба двѣ недѣли спустя послѣ родовъ, простудилась: спустя 4 недѣли послѣ родовъ танцовала, послѣ чего появились боли внизу живота, въ правомъ паху, гдѣ образовалась плотная, болѣзненная опухоль; появилось кровоотдѣленіе; больная пролежала 4 дня въ постели. Послѣ этого болѣзненное ощущеніе уменьшилось, а потомъ стало появляться по временамъ, особенно при ходьбѣ.	Костная и мышечная система умѣренно развиты, подкожно жировой клѣтчатки мало. При выслушиваніи легкихъ замѣчается ослабленіе дыханія, хриповъ нѣтъ; тоны сердца слабоваты и не совсѣмъ чисты. При ощупываніи живота ничего ненормальнаго не опредѣляется. Въ лѣвомъ сводѣ небольшое разлитое напряженіе; лѣвый яичникъ почти нормальной величины, но подвижность его ограничена. Въ правомъ сводѣ и сзади прощупывается увеличенный правый яичникъ; онъ достигаетъ величины куринаго яйца яичникъ подвиженъ и при движеніяхъ болѣзненъ. Матка не увеличена, нормальной плотности.
551	5	Василиса Дв—а, жена мѣщанина, 48 л., Старообрядка изъ Саратова.	18/XII 1896 г.	Родила 4 раза, выкинула 3 раза; послѣдніе роды 8 л. назадъ. При послѣдней беременности страдала сильными отеками ногъ и половыхъ частей; во время послѣродового періода теряла кровь въ теченіи 6-ти недѣль; кормила. Крови на 13-мъ году чрезъ 28 дней по 6—7 дней, сильно. Больна около 1 ½ лѣтъ. Жалуется на	Больная средняго роста и тѣлосложенія. Подкожно-жирный слой развитъ достаточно. Со стороны легкихъ и сердца замѣтныхъ уклоненій отъ нормы не замѣчается, хотя, по заявленію больной, въ мокротѣ изрѣдка показывалась кровь. Въ нижней части живота слѣва прощупывается разлитое, плохо контурируемое напряже-

Названіе болѣзни.	Способъ операціи и осложненія.	Послѣопераціонное теченіе.	День выписки.	ПРИМѢЧАНІЕ.
Cystoma ovarii dextri incipiens.	Назначенъ массажъ; ванны; спринцованіе. 14/XII. Опухоль яичника стала совсѣмъ подвижной. 17/XII. Подъ хлороф. произведено выскабливаніе слиз. оболочки матки и смазываніе полости ея. Затѣмъ поперечнымъ разрѣзомъ вскрытъ задній сводъ; въ Дугл. пространствЬ оказалось много перитонитическихъ тяжей, тяжи и перемычки покрывали почти всю заднюю поверхность матки и распространялись въ обѣ стороны на область верхнихъ отдѣловъ широкихъ связокъ, особенно лѣвой. Кистовидное образованіе оказалось                        принадлежащимъ правой широкой связкѣ и выходитъ, повидимому, изъ раго- ѵагішп’а. Правый яичникъ оказался мало измѣненнымъ (нѣсколько небольшихъ ретенціонныхъ кистъ). По наложеніи двойной лигатуры киста удалена. Маленькія кистовидныя образованія пр. яичника пунктированы и яичникъ оставленъ. Всѣ периметр, сращенія и тяжи нарушены тупымъ способомъ. Лѣвый яичникъ оказался здоровымъ и, послѣ нарушенія сращеній, подвижнымъ. Сводъ зашитъ обыкнов. узловатыми швами.	24/XII. Сняты швы съ задняго свода. У лѣваго угла раны есть реактивный инфильтратъ и края раны плохо срослись. На остальномъ протяженіи prima intentio. 22/I 97. Правый яичникъ немного увеличенъ. Матка въ ретроверсіи и немного притянута влѣво; подвижность ея ограничена. Теченіе безлихорадочное.	23/1 97 г.	1 и 2/I. Наблюдались повышенія t° и одновременно сухой плейритъ. Продолжительное пребываніе въ клиникѣ послѣ операціи обусловливалось случайн. заболѣваніемъ — плейритъ, парэсте- зіи въ правой ногѣ. Движеніе вполнѣ возстановилось къ выпискѣ ея.
Cystoma ovarii dextri intraligam.	14/I 97. Предварительное выскабливаніе слиз. оболочки матки; слиз. об. въ значительной степени гиперплазіи; впрыснута Tr. Jodi. Затѣмъ, послойнымъ разрѣзомъ вскрытъ задній сводъ. Сегментъ кисты, видимый простымъ глазомъ, при обнаженіи ложками захваченъ щипцами и вскрытъ скальпелемъ. При постепенномъ опорожненіи стѣнки кисты медленно потягивались наружу и при потягиваніи было замѣчено, чю	25/I. Сняты швы, фиксировавшіе стѣнки кисты въ заднемъ сводѣ. 1/III. Ранка въ сводѣ еще не закрылась; зондъ проникаетъ въ кисту на 1 ctm. Троекратное повышеніе t°. 15/II утромъ и вечеромъ до 38°. 16 вечеромъ до 37,9°.	3/III	30/I. Удалены 3 геморроид. шишки. 2/II. Повышеніе t° не въ связи съ операціей.

№№ по пріемному журналу.	№№ по порядку	Имя, званіе, возрастъ и мѣстожительство.	Время лоступл.	Краткія свѣдѣнія о состояніи здоровья больной до поступленія въ клинику.	Данныя, добытыя при изслѣдованіи больной.
				меноррагіи, бѣли и грязныя выдѣленія. Общая слабость, головокруженіе. запоры. Со времени послѣднихъ родовъ стала страдать меноррагіями, которыя значительно ослабили ее. Кромѣ того больная давно страдаетъ запорами и катарраль- ными явленіями желудочно-кишечнаго канала. Больная 4 раза ѣздила на Кавказъ лѣчиться минеральными водами. Кровопотери теперь перешли въ постоянныя и больная въ теченіе мѣсяца была чистой не болѣе недѣли.	ніе съ выступомъ, напоминающимъ увеличенную раза въ 2 матку. Матка лежитъ очень высоко, шейка у верхняго края лоннаго соединенія и вся матка оттѣснена влѣво и впередъ. Тѣло матки увеличено раза въ 2 противъ нормы, на немъ не прощупывается никакихъ выступовъ. Лѣвый сводъ узокъ, сжатъ; правый растянутъ; въ такомъ же отношеніи находятся передній и задній своды. Въ правомъ сводѣ прощупывается разлитое напряженіе и плотность безъ рѣзкихъ контуровъ и сзади опредѣляется участокъ съ небольшимъ глубокимъ зыбленіемъ. Полость матки=12 ctm.
560	6	Екатерина 3—о, жена почетнаго миров, суд., 60 л., Правосл. изъ Смоленской губ.	11/I 1897 г.	Не беременѣла, первое появленіе регулъ на 15-мъ году, чрезъ 27— 28 дн. по 6—7 дн., сильно, безъ боли. 10 л. сіі- macteris. Больна около 3—4 л. Жалуется на кашель, запоры, отсутствіе аппетита, слабость и опухоль въ животѣ. Около 4-хъ лѣтъ назадъ больная перенесла инфлюэнцу, осложнившуюся воспаленіемъ легкихъ и катарромъ средняго уха. Лѣчилась въ Москвѣ и тамъ же опредѣлена была опухоль въ животѣ; прободеніе обѣихъ барабанныхъ перепонокъ. Запорами стала страдать въ теченіе послѣдняго года. Опухоль значительно выросла за послѣднее время.	Больная выше средняго роста; костная система и мышцы развиты слабо; подкожно-жирный слой бѣденъ; кашляетъ; при кашлевыхъ толчкахъ не держитъ мочи. Въ верхушкѣ праваго легкаго, подъ ключицей притупленіе перкуторнаго звука, удлиненіе выдыханія съ бронхіальнымъ выдыханіемъ; суб- крепитирующіе хрипы въ ограниченномъ количествѣ. Сердце не увеличено, толчокъ сердца не прощупывается; первый тонъ раздвоенъ. Въ полости живота прощупывается мягкая эластическая опухоль, величиною въ 7-мѣсячн. беременную матку. Опухоль мало подвижна, безболѣзненна. Нижній сегментъ прощупывается въ

Названіе болѣзни.	Способъ операціи и осложненія.	Послѣопераціонное теченіе.	День выписки.	ПРИМѢЧАНІЕ.
Cystoma ovarii dextri et sinistri.                                                  Cystoma ovarii dextri intraligam.	кромѣ опорожненной полости въ ней есть другая, которая была также вскрыта. Стѣнки не удалось извлечь наружу, такъ какъ киста, какъ оказалось, порядочнымъ сегментомъ развилась межсв язочно. Вслѣдствіе такого положенія мѣшокъ кисты резецированъ, а оставшаяся часть его пришита въ отверствіе въ сводѣ. Тампонація. 14/I 97 г. Послойный разрѣзъ задняго свода. Сегментъ кисты вскрытъ труакаромъ и захвачены щипцами Нелятона. Мѣшокъ удалось извлечь вполнѣ наружу. Широкая ножка была перевязана въ два пучка и наложена массовая лигатура; киста удалена. Лѣвый яичникъ оказался также кистовидно измѣненнымъ до величины небольшого куринаго яйца (удаленъ). Задній сводъ зашитъ.	23/I. Сняты швы, prima intentio до 26/I лихорадила. (7 разъ повышеніе t°), высшая t° 38,4°.	3/II 97 г.

№№ по пріемному журналу.	№№ по порядку.	Имя, званіе, возрастъ и мѣстожительство.	Время поступл.	Краткія свѣдѣнія о состояніи здоровья больной до поступленія въ клинику.	Данныя, добытыя при изслѣдованіи больной.
					заднемъ сводѣ и представляется слабо эластическимъ, зыблящимся. Матка смѣщена къ передней стѣнкѣ. Сегментъ опухоли, лежащей въ тазу, не удалось приподнять даже и на наклонной плоскости.
586	7	Марія С — а, 27 лѣтъ. Замужняя.	11/II 1897 г.	Появленіе регулъ на 13-мъ году чрезъ 3 недѣли по 8—9 дн., слабо, безъ боли, родила 2 раза срочно, послѣдніе роды въ 91 г. Вольна 6-ть лѣтъ со времени послѣднихъ родовъ, жалуется на боли внизу живота и поясницѣ. Послѣдніе роды были длительны (4 сутокъ).	Внутренніе органы нормальны; моча нормальна. Матка лежитъ назадъ, и рядомъ съ маткой помѣщается опухоль лѣвыхъ придатковъ, подвижна, величиною въ кулакъ взрослаго человѣка. Консистенція опухоли эластическая. Опухоль вставляется нижнимъ сегментомъ въ задній сводъ.
592	8	Вѣра В — а, 28 лѣтъ. Замужняя.	19/II 1897 г.	Появленіе регулъ на 15-мъ году чрезъ 30 дн. по 5—6 дней, въ среднемъ количествѣ; послѣ замужества чрезъ 35 дн. 5—6 дней въ среднемъ количествѣ, съ болью иногда. Родила 3 р. срочно. Во время послѣдней беременности боль внизу живота справа. Послѣ 2-хъ и 3-хъ родовъ лихорадила, особенно послѣ 3-хъ. Больна 4 года; боль въ правой половинѣ живота. Правая нога нѣмѣетъ.	Внутренніе органы здоровы. Матка нормальна, киста величиною въ дѣтскую голову, ложится то назадъ, то впередъ отъ матки; легко перемѣщается въ задній сводъ. Нужно предполагать длинную ножку. Прав, придатки здоровы.

Названіе бо- лѣзни.	Способъ операціи и осложненія.	Послѣопераціонное теченіе.	День выписки.	ПРИМѢЧАНІЕ.
Cystoma ovarii Sinistri.	14/I. Подъ хлороф. abrasio; разрѣзъ задняго свода; разры- веніе ложныхъ перепонокъ, окружающихъ кисту, ручными пріемами. Извлеченіе кисты въ разрѣзъ задняго свода; проколъ и наложеніе двойной лигатуры на ножку кисты, которая состояла изъ трубы и яичниково-маточной связки. Изслѣдованіе правыхъ придатковъ и извлеченіе ихъ въ разрѣзъ свода. Правый яичникъ содержитъ нѣсколько кистъ, которыя вскрыты ножомъ и опорожнены отъ ихъ содержимаго. Молодой возрастъ паціентки заставляетъ оставить и этотъ также пострадавшій яичникъ. Брюшной конецъ правой трубы сращенъ съ яичникомъ периметр, перемычками; отдѣленъ отъ яичника и резецированъ. Разрѣзъ зашитъ. 25/II. Хлороформ, abrosio.	24/I. Швы сняты, prima int. 8/II. Матка лежитъ нормально. Здорова. Теченіе безлихорадочное. 5/III. Швы вла-	8/II 97 г. 17/III
Cysta ovarii Sinistri glandularis prolif	Разрѣзъ задняго свода на 1 ctm. отъ шейки. Въ разрѣзъ прежде всего показывается инкапсулированный, перитонитическій эксудатъ, затѣмъ уже стѣнка кисты, которая захватывается пулевыми щипцами и прокалывается; въ разрѣзѣ показывается вторая съ которой поступаютъ также. Вся киста извлекается въ разрѣзъ и ножка перевязывается двойной лигатурой. Осмотръ правыхъ придатковъ, котор. оказываются здоровыми. Разрѣзъ зашивается.	галищные сняты. 7/III. Совершенно здорова. Теченіе безлихорадочное.

Изъ Императорскаго Клиническаго Инсти тута Великой Княгини Елены Павловны.

№№ по пріемному журналу.	№№ по порядку. I	Имя, званіе, возрастъ и мѣстожительство.	Время поступл.	Краткія свѣдѣнія о состояніи здоровья больной до поступленія въ клинику.	Данныя, добытыя при изслѣдованіи больной.
1228 1470	9	Софія М — о, 29 лѣтъ. Замужняя.	27/IX 1895 г.	Появленіе регулъ на 15 году, чрезъ 1 мѣс. по 5—6 дн., умѣренно, болѣзненны. Вышла замужъ на 27 году; родила одинъ разъ 9 мѣсяц. тому назадъ. Въ дѣвицахъ регулы болѣзненны, послѣ родовъ они сдѣлались нормальными. На 4-мъ мѣсяцѣ беременности замѣчена киста яичника, которая постепенно, по немногу, увеличивается. На 2—3 мѣсяцѣ имѣла заболѣваніе почекъ, какъ бы почечная колика. Теперь лишь незначительныя боли въ области правой почки, меньше слѣва и въ поясницѣ. Года 4 имѣла бѣли, иногда зеленоватыя. Боли внизу живота.	Болѣзненность по всему животу; въ сердцѣ и и легкихъ; нѣтъ противопоказаній къ хлороформированію. Матка въ anteversio, слѣва прощупывается опухоль, довольно твердая, съ гладкой поверхностью, справа также прощупывается увеличенный яичникъ.
1309 1551	10	Надежда Фр—о, 37 лѣтъ. Замужняя.	10/II 1896 г.	Регулы появились на 12-мъ году, чрезъ 3—4 недѣли, по 4 дня. Родила два раза срочно, нормально. Въ сентябрѣ прошлаго года сдѣлалась ломота въ правой ногѣ; это обстоятельство заставило обратиться къ врачу. При гинекологическомъ изслѣдованіи была констатирована киста праваго яичника величиною почти въ кулакъ.	Въ настоящее время изслѣдованіе подтверждаетъ сказанное. Со стороны легкихъ никакихъ уклоненій.

Названіе бо- лѣзни.	Способъ операціи и осложненія.	Послѣопераціонное теченіе.	День выписки.	ПРИМѢЧАНІЕ.
Cystoma ovarii sinistri.	30/IX—95. Подъ хлороф. наркозомъ киста удалена чрезъ задній сводъ; разрѣзъ около 4 ctm., 3 лигатуры на ножку; швы на задній сводъ.	8/X. Швы удалены съ задняго свода. Prima іntentio. Теченіе безлихорадочное.	15/X 95 г.
Cystoma ovarii dextri.	12/II. Подъ эфирнымъ наркозомъ удалена киста чрезъ разрѣзъ задняго свода. Киста оказалась пароваріальной; были значительныя сращенія, а потому сводъ не былъ зашитъ; потеря крови незначительна.	29/II. При осмотрѣ здорова, грануляціи въ мѣстѣ разрѣза. Теченіе безлихорадочное.	2/III

№№ по пріемному журналу.	№№ по порядку. I	Имя, званіе, возрастъ и мѣстожительство.	Время поступл.	Краткія свѣдѣнія о состояніи здоровья больной до поступленія въ клинику.	Данныя, добытыя при изслѣдованіи больной.
1315 1557	11	Марія Г — а, кр., прислуга, 33 л. Замужняя.	12/II 96 г.	Появленіе регулъ на 16-мъ году чрезъ 3 недѣли по 3 дня всегда. Въ октябрѣ и ноябрѣ кровей не было, въ декабрѣ шли 6-ть дней и повторялись чрезъ недѣлю. Въ послѣдніе 6-ть мѣсяцевъ замѣтила появленіе опухоли внизу живота, а также и появленіе болей въ животѣ.	Больная—истощенный нервный субъектъ; анэмична; средняго роста. Со стороны легкихъ противопоказаній къ хлороформированію нѣтъ. Тоны сердца глуховаты; границы нормальны. При гинекологическомъ изслѣдованіи внизу живота опредѣляется опухоль, доходящая до пупка по средней линіи тѣла; нижній сегментъ ея прощупывается со стороны влагалища. Стѣнка ея спаяна съ боками матки очень тѣсно. Сзади нея прощупывается кругловатое, эластическое тѣло, какъ бы яичникъ.
1314. 1556	12	Пелагея Кр—а, кр., кухарка, 37 л. Замужняя.	10/II 96 г.	Появленіе регулъ на 18-мъ году, чрезъ 3 недѣли по 3 дня. Годъ замужества 26 л. Родила 1 разъ. Теченіе родовъ правильно. Разрывъ промежности. Мѣсяца два тому назадъ отъ поднятія тяжести заболѣлъ животъ и съ той поры онъ сталъ увеличиваться. Жалуется на боль внизу живота.	При изслѣдованіи органовъ дыханія и кровообращенія противопоказанія къ хлороформированію не найдено. Въ полости живота констатируется опухоль, верхняя граница которой достигаетъ пупка, опухоль эластическая, съ жидкостью. Матка опредѣляется слегка увеличенной справа отъ опухоли, въ retroversio. Впереди нея находится опухоль съ большое яблоко. Другая опухоль, какъ выше сказано, доходящая до пупка, находится сзади этой небольшой и слѣва отъ матки. Опухоль эластична, съ жидкимъ содержимымъ. Яичниковъ не найдено, почему и было предположено кистовидное перерожденіе обоихъ яичниковъ. Промежность разорвана вся, а также небольшая часть кишки.

Названіе болѣзни.	Способъ операціи и осложненія.	Послѣопераціонное теченіе.	День выписки.	ПРИМѢЧАНІЕ.
Cystoma ovarii dextri Ruptura periner.                                                   Cystoma intraligam dextra.	17/II. Подъ эфирнымъ наркозомъ разрѣзъ задняго свода влагалища и вскрытіе Дугласа; наложено три кровоостанавливающихъ шва. Затѣмъ шприцемъ праваца сдѣланъ уколъ опухоли; оттуда показалась жидкость, какъ гной, въ количествѣ нѣсколькихъ стакановъ. Затѣмъ произведенъ разрѣзъ стѣнки кисты, чрезъ который удалено нѣсколько комковъ волосъ и большое количество бѣлой мозговидной массы. Послѣ этого порядочная часть кисты показалась снаружи, въ разрѣзѣ; дальнѣйшее выдѣленіе затруднено сращеніями съ брюшиной на большомъ протяженіи отчасти же и съ кишечникомъ. PS. Сводъ не зашитъ, полость тампонирована іодоф. марлей. 12/II. Подъ хлороформомъ было произведено изслѣдованіе, причемъ было констатировано присутствіе лѣваго яичника, небольшая киста оказалась лишь отдѣльнымъ образованіемъ большой. Разрѣзъ задняго свода; сдѣлана пункція первой вставившейся опухоли, потомъ вставилась другая камера (свѣтлая жидкость въ обѣихъ); затѣмъ обѣ кисты вышли наружу. Сращенія съ сальникомъ небольшія, отдѣлены ручнымъ путемъ частью же послѣ наложенія лигатуръ ножницами. Рана зашита.	24/II. Удалены тампоны изъ полости Дугласа. 1/III. Въ полость раны вложена каучуковая трубочка. Полость промывается борной водой. 15/III. Состояніе хорошее. Матка опредѣляется среди рубцовыхъ образованій, имѣющихся на мѣстѣ Дугласа. Больная крѣпнетъ. Теченіе безлихорадочное, за исключеніемъ одного раза—19/II до 38°. 20/II. Удалены всѣ швы съ раны prima intentio. 21/II. Здорова остается для зашиванія промежности. 4/III. Зашита промежность. 16/II. t° поднималась до 38°, причемъ нельзя было найдти поводовъ. До этого и послѣ оставалась нормальной.	19/III

№№ по иріем- ному журналу.	№№ по попядкѵ.	Имя, званіе, возрастъ и мѣстожительство.	Время поступл.	Краткія свѣдѣнія о состояніи здоровья больной до поступленія въ клинику.	Данныя, добытыя при изслѣдованіи больной.
1342 1584	13	Глафира Щ—а, 38 лѣтъ. Незамужняя.	19/III 96 г.	Регулы на 12-мъ году чрезъ 3—4 недѣли по 6—7 дней. 3 послѣдніе года стали путаться. Число родовъ 4. Послѣдніе роды 3 года назадъ. Послѣ родовъ болѣла 3 недѣли. Больна 3 года съ родовъ. Боли внизу живота и поясницѣ; menstrua стали путаться особенно послѣдніе два года; они стали затягиваться до 10—14 дней и появлялись чрезъ 10—14 дней; большею частью кровь жидкая, рѣдко сгустками. Года два тому назадъ впервые замѣтила въ животѣ опухоль, которая замѣтно увеличивается мочеиспусканіе учащено; бѣли. Въ дѣтствѣ былъ параличъ правой половины тѣла.	При наружномъ изслѣдованіи живота и пальпаціи, надъ лобкомъ почти по средней линіи опредѣляется опухоль, эластическая, величиною въ дѣтскую голову. Матка въ antenflexio, почти по средней линіи, а опухоль исходить изъ лѣвыхъ придатковъ. Изслѣдованіе зондомъ 8 1/2 ctm. PS. 21 menstr. и операція отложена. Разорвана промежность.
1375 1617	14	Варвара К—а, мѣщанка 33 л.	5/IX 96 г.	Первое появленіе регулъ на 15-мъ году чрезъ 3 недѣли по 6 дней, съ болями. Выкидышъ 1 разъ (на 3 мѣсяцѣ). Первые роды на 23 году. Боль въ лѣвой сторонѣ живота въ теченіе послѣднихъ 6-ти мѣсяцевъ. Бѣли незначительныя. Въ послѣдній мѣсяцъ мочеиспусканіе болѣзненно и учащено.	Сзади и справа отъ матки неподвижная болѣзненная, эластическая опухоль, велггчиною съ апельсинъ. Со стороны внутреннихъ органовъ уклоненій отъ нормы не замѣчается.
1437 1678	15	Александра И—а, 29 л. Замужняя.	З/XII 96 г.	Регулы на 15-мъ году чрезъ 4 нед. по 7 дней. За послѣдніе же два года чрезъ 3—1 1/2 мѣсяца по 2 и больше недѣли. Годъ замужества 19 лѣтъ. Число родовъ 5-ть. Выкидышъ 1 (2 м.). Первые роды на 20-мъ году, послѣдніе роды 2 года тому назадъ благополучно.	При осмотрѣ наружныхъ частей легкая застойная синева. При внутреннемъ изслѣдованіи матка значительно увеличена. Въ лѣвомъ сводѣ прощупывается слегка зыблющаяся опухоль, не вполнѣ контурированная сверху, величиною съ крымское яблоко.

Названіе болѣзни.	Способъ операціи и осложненія.	Послѣопераціонное теченіе.	День выписки.	ПРИМѢЧАНІЕ.
Cystoma ovarii sinistri Ruptura perinei.	6/IV. Подъ эфиромъ киста экстирпирована чрезъ разрѣзъ задняго свода; предварительно киста низведена въ полость малаго таза; стѣнка вскрыта; жидкость прозрачна. По спаденіи стѣнокъ, киста выведена во влагалище и удалена, (удаленъ также и лѣвый яичникъ, оказавшійся кистовидно-перерожденнымъ). Промежность зашита.	19/IV. Удалены всѣ швы со стороны промежности и влагалища; prima int. 15/I у. Позволено поворачиваться. 20/IV, Пробуетъ ходить. 27/IV. Правый сводъ свободенъ. Матка въ гесіі- natio. Теченіе безлихорадочное.	27/IV
Cystoma ovarii sinistri                ~ ,                  ...... incipiens.                        Cystoma ovarn sinistri.	9/IX. Подъ хлороформнымъ наркозомъ произведена экстирпація кистовидно перерожденнаго яичника и трубы чрезъ задній сводъ влагалища. Правые придатки матки нормальны. 7/XII. Подъ наркозомъ пр. Оттъ опредѣлилъ лѣвую трубу на значительномъ протяженіи; небольшого тѣла, которое прощупывалось во время разбора съ курсомъ, не оказалось. Пр. Оттъ высказался съ большою вѣроятностью за кисту лѣваго яичника. И дѣйствительно, послѣ вскрытія Дугл. пространства опухоль была извлечена и оказалась не-	17/IX. Сняты всѣ швы съ влагалищ, свода. По мѣстамъ на швахъ незначительное нагноеніе. Теченіе безлихорадочное. 15/XII. Удалены всѣ швы. Prima intentio. Теченіе безлихорадочное.	1/X 96 г. 27/XII

№№ по пріемному журналу.	№№ по попядкѵ.	Имя, званіе, возрастъ и мѣстожительство.	Время поступл.	Краткія свѣдѣнія о состояніи здоровья больной до поступленія въ клинику.	Данныя, добытыя при изслѣдованіи больной.
				Приэтомъ боль въ поясницѣ и внизу живота и частые позывы на мочеиспусканіе. Послѣдніе правильные регулы 18-го іюля; до 1-го ноября не было ничего и больная считала себя беременной. 1-го ноября показались крови и продолжались весь ноябрь съ промежутками дня въ 2.	Въ правомъ сводѣ опредѣляются придатки. Діагнозъ колеблется между graviditas tubaria sinist. или кистовидной опухолью лѣвыхъ придатковъ. Тоны сердца глуховаты, благодаря малокровію (по заключенію терапевтовъ).
1440 1690	16	Анна К — ъ, 38 лѣтъ. Замужняя.	12/хп 96 г.	Появленіе регулъ на 15-мъ году чрезъ 3 недѣли, по 3—4 дня. Годъ замужества 28 л. Число родовъ 2, кормила. Послѣдніе роды 8 лѣтъ тому назадъ, правильно. Съ осени настоящаго года стала болѣть спина, тяжесть внизу живота и боли, особенно при ходьбѣ. Регулы около года измѣнили свой характеръ, стали приходить съ меньшими промежутками и продолжительнѣе, до 7 дней, иногда сгустками.	Изслѣдованіе —uterus подвиженъ; въ reclinatio, увеличенъ, плотной консистенціи, безболѣзненъ. Спереди матки и сверху опредѣляется опухоль подвижная, которую можно отвести вверхъ отъ матки на 4 поперечныхъ пальца; опухоль на ножкѣ, идущей отъ правой стороны матки; опухоль сферической, немного овальной формы, полутвердой консистенціи, величиною равняется небольшому кулаку; посреди этой опухоли прощупывается какъ бы борозда. Съ лѣвой стороны яичникъ прощупывается, прав, вовсе не прощупывается. Въ связкахъ прощупываются небольшія residua, особенно съ лѣвой стороны.
1463 1704	17	Анна М — а, прислуга, 39 л. Замужняя.	7/I 97 г.	Регулы появились на 15-мъ году, чрезъ 3—4 недѣли по 3—4 дня. Заболѣла 3 мѣсяца назадъ; болѣзнь началась частымъ и болѣзненнымъ мочеиспусканіемъ, сильными болями внизу живота и поясницѣ. При этомъ была лихорадка и больная пролежала	Въ сердцѣ и легкихъ ничего ненормальнаго. При бимануальномъ изслѣдованіи матка увеличена, плотна, сдвинута влѣво. Въ правомъ сводѣ прощупывается ограниченная опухоль съ жидкимъ содержимымъ, слегка флюктуирующая, съ ограниченной подвижностью.

Названіе болѣзни.	Способъ операцій и осложненія.	Послѣопераціонное теченіе.	День выписки.	ПРИМѢЧАНІЕ.
Cystoma ovarii dextri.                              Cystis dermoidal. ovarii dextri.	большой много-камерной кистой яичника, котор. и была удалена вмѣстѣ съ трубою. Правые придатки здоровы. Задній сводъ зашитъ. 16/XII. Подъ хлороформомъ вскрытъ передній сводъ; въ просвѣтъ разрѣза вставилась опухоль, вскрыта разрѣзомъ, послѣ чего удалено содержимое опухоли, состоящее изъ дермоидныхъ массъ (сало, волосы). Послѣ этого киста выведена наружу, опухоль оказалась состоящей изъ двухъ полостей; въ другой полости содержимое тоже. Сращеній не обнаружилось. Ножка перевязана въ 2 лигатуры, поверхъ которой наложена общая. Сводъ зашитъ. 25/і. Подъ эфирнымъ наркозомъ разрѣзъ чрезъ задній сводъ, въ просвѣтѣ показалась яичниковая киста и вмѣстѣ съ перерожденной трубой опорожнена. Содержимое оказалось свѣтлою жидкостью коллоиднаго характера. Лѣвые придатки, какъ непораженные, сохранены. Киста оказалась многополостной съ папиллярными разра-	23/XII. Сняты швы; по мѣстамъ нѣк. расхожденіе, въ нѣкоторыхъ швахъ нагноеніе. 26/XII. На передней стѣнкѣ вл. части матки слизистая омертвѣла на значительномъ пространствѣ (прижатіе трезубцемъ). З/I. Рубецъ на все протяж. раны. З/II. Сняты швы со стороны свода. Prima iutentio. 13/II. Здирова. t° 26—38.0° 27—37,7° 8—38,0°	10/I 13/II	t° 26-го до 37,6°; 28 — 38,1°; 31 — 37,9°; 1—38,6°.

№№ по пріемному журналу.	№№ по попядкѵ.	Имя, званіе, возрастъ и мѣстожительство.	Время поступл.	Краткія свѣдѣнія о состояніи здоровья больной до поступленія въ клинику.	Данныя, добытыя при изслѣдованіи больной.
				въ постели мѣсяцъ. Запоры. Есть указанія, что въ дѣтствѣ была заражена Іиез’омъ. Годъ замужества 17 лѣтъ.	Изслѣдованіе крайне болѣзненно и поэтому затруднительно.
1464 1705	18	Домна Н — а, кр., 33 л.	8/I 1897 г.	Первое появленіе регулъ на 16-мъ г. чрезъ 3 недѣли по 3 дня. Годъ замужества 17 лѣтъ, число родовъ 2, не кормила. Послѣдніе роды 11 лѣтъ назадъ; въ послѣродовомъ періодѣ лихорадила. Боль внизу живота и поясницѣ, считаетъ себя больной 3 мѣсяца.	Матка больше и плотнѣе нормальной въ гесіі- natio и sinstro-positio. Рубецъ въ лѣвой широкой связкѣ справа, въ заднемъ сводѣ прощупывается овальное, мало болѣзненное и мало подвижное тѣло, величиною въ крымское яблоко. Правый яичникъ не прощупывается, лѣвый немного увеличенъ. Общее питаніе въ упадкѣ; головныя боли.
1503 1743	19	Меланья Т—а, 32 лѣтъ.	28/II 97 г.	Первые регулы на 14-мъ г. чрезъ 3 недѣли по 3 дня, годъ замужества 28 лѣтъ. Жалуется на боли внизу живота и лѣвомъ паху, частое и болѣзненное мочеиспусканіе. Замѣчаетъ внизу живота и влѣво растущую опухоль. Запоры.	При наружномъ осмотрѣ живота нижняя часть его отъ лона до пупка замѣтно увеличена, обусловливается присутствіемъ особаго тѣла, не вездѣ отчетливо контури- руемаго, располагающагося болѣе въ правой сторонѣ живота. Верхняя граница его—пупокъ] ясная флюктуація. При внутреннемъ изслѣдованіи— шейка п тѣло матки отодвинуты влѣво и вверхъ, тѣло отдѣляется спереди. Сзади и справа

'Названіе бо- лѣзни.	Способъ операціи и осложненія.	Послѣопераціонное теченіе.	День выписки.	ПРИМѢЧАНІЕ.
	щеніями на внутренней ея стѣнкѣ. Швы на разрѣзъ. 11/I. Sub operatione оказалось правое образованіе представляетъ трубу и кистовидно пере-	18/I. Сняты швы съ задняго свода, prima intentio.	26/I 97 г.
Cystfs tubo ovarialis dextra. Hydrosalpinx sinisti	рожденный яичникъ; лѣвая труба также растянута жидкостью; лѣвый яичникъ нормаленъ (утолщенная труба вмѣстѣ съ яичникомъ была принята за увеличенный яичникъ). Подъ эфирнымъ наркозомъ произведена salpingo-oophorec- tomia dextra et salpingotomia sinistra чрезъ разрѣзъ задняго свода. Правая опухоль освобождена отъ нѣжныхъ перито- нитическихъ спаекъ, проколомъ выпущена изъ нея прозрачная, серозная жидкость; спавшійся мѣшокъ извлеченъ наружу; ножка перевязана двойной частичной лигатурой и одной общей. Лѣвая расширенная труба освобождена отъ такихъ же пери- гонитическихъ спаекъ. Опорожнена проколомъ отъ прозрачной жидкости; mesosalpinx перевязана 2 лигатурами. Труба удалена, яичникъ оставленъ.	22/I. При изслѣдованіи половыхъ органовъ ничего ненормальнаго не усмотрѣно; инфильтратовъ на мѣстѣ операціи нѣтъ. Теченіе безлихорадочное. 10/III. Половина
Cystis ovarii intraligai	8/III. Подъ эфиромъ чрезъ задній Дугласъ вскрыта стѣнка кисты, выпущенная жидкость серозная, слегка клейкая. По- лость промыта соленымъ раство- ромъ и плотно затампонирована марлей.	10/III Половина тампона изъ кисты удалена. 11. Тампонъ уда- ленъ весь; полость промыта борнымъ растворомъ и снова затампонирована рыхло марлей. 17. Извлеченъ тампонъ и въ слѣдъ за этимъ вытекло большое количество жидкости. Новый тампонъ.	31 /III	Выписалась съ условіемъ приходить чрезъ 2 дня для перевязокъ. 9-го t° 38,8° 10-го t° 38,7° потомъ оставалась все время нормальной.

№№ по пріемному журналу.	№№ по порядку. I	Имя, званіе, возрастъ и мѣстожительство.	Время поступл.	Краткія свѣдѣнія о состояніи здоровья больной до поступленія въ клинику.	Данныя, добытыя при изслѣдованіи больной.
					отъ матки, тѣсно сливаясь съ нею помѣщается опухоль, неподвижная (интралигаментарно). Легкіе и сердце здоровы.
1507 1747	20	Надежда С-ская 33 лѣтъ. Замужняя.	18/II 97 г.	Первое появленіе регулъ на 13-мъ г. чрезъ 3—4 недѣли по 3—4 дня. Выкидышъ 1 р. на 3-мъ мѣсяцѣ 13 лѣтъ тому назадъ. Была больна тотчасъ послѣ замужества, лѣчилась              спринцованіями (квасцы и пр.). Чрезъ 2 года послѣ забеременѣла и выкинула на 3-мъ мѣсяцѣ, долго имѣла сильное кровотеченіе. Три года назадъ сдѣлано было выскабливаніе, послѣ чего состояніе ухудшилось. Чрезъ 1/2 года послѣ выскабливанія снова рѣзко заболѣла съ повышеніемъ t° (до 40,3°) и больная обратилась къ пр. Рейну. Два года тому назадъ въ Кіевѣ сдѣлана ампутація colli uteri. Послѣ операціи отъ хлороформа долго продолжалась рвота.	При изслѣдованіи матка не велика, влагалищная часть длинна, зѣвъ рубцево съуженъ, на 4 пальца выше лобка прощупывается опухоль эластическая, сегментъ которой ясно прощупывается черезъ лѣвый сводъ; опухоль помѣщается впереди и влѣво отъ матки.

Названіе болѣзни.	Способъ операціи и осложненія.	Послѣопераціонное теченіе.	День выписки.	ПРИМѢЧАНІЕ.
		31. Полость уменьшилась значительно.
Cystoma ovarii sinistri	24/III. Подъ эфирнымъ наркозомъ сдѣлано вскрытіе кисты разрѣзомъ чрезъ задній сводъ. Содержимое кисты оказалось гнойнымъ. Послѣ тщательнаго промыванія полости кисты борнымъ растворомъ, она затам- понирована іодоформн. марлей. Края сдѣланнаго разрѣза обшиты матрацными швами вмѣстѣ съ краями вл. разрѣза.	Съ 26/II по 20/III тампоны мѣнялись чрезъ 2—5 дней; по временамъ полость промывалась борнымъ растворомъ, къ 20/III очень незначительное выдѣленіе, но въ этотъ день появилось напряженіе въ сводахъ, справа прощупывается, повидимому, кистовидная опухоль. 27/III. Пункціей выпущено гнойн. содержимое; другой уколъ далъ коллоидн. жидкость. 29. Сдѣлана пункція въ 2 мѣстахъ аппаратомъ Potain’a и выпущено около стакана изъ обоихъ полостей. Полость промыта борнымъ растворомъ. 1/IV. Незначительное выдѣленіе изъ дренажа. 11. (Здорова). Выписалась.	11/іѵ	Многократное повышеніе t°. До 16 марта однако t° оставалась нормальной, наивысшая t° 39,0°.

невозможнымъ вслѣдствіе интралигаментарнаго развитія кисты значительнымъ ея сегментомъ и мѣшокъ былъ вшитъ во влагалищный разрѣзъ; по той же причинѣ не удалось извлечь всего мѣшка и въ случаѣ № 5, гдѣ остатокъ мѣшка также вшитъ въ рукавный разрѣзъ.—При всѣхъ операціяхъ, я теперь же замѣчу, соблюдался необходимый консервативизмъ при удаленіи пораженныхъ придатковъ,—такъ, въ случаѣ № 7 правый яичникъ (другой), хотя и представлялъ нѣкоторыя измѣненія, ограничились отдѣленіемъ отъ сращеній и резецировали брюшинный конецъ трубы, который представлялся сращеннымъ съ яичникомъ, оставленъ въ виду молодого возраста паціентки; также поступлено и въ случаѣ № 18.

Что касается теперь лѣвостороннихъ пораженій придатковъ, то здѣсь сращеній не наблюдалось, которыя бы въ значительной степени затрудняли операцію, или сколько-нибудь замедляли ея производство, за исключеніемъ послѣдняго случая, (№ 20), гдѣ нельзя было удалить мѣшка по случаю интралигаментарнаго развитія кисты и мѣшокъ только вскрытъ и края его вшиты во влагалищную рану.

Такихъ случаевъ, гдѣ не сдѣлано вылущенія мѣшка вслѣдствіе обширныхъ сращеній съ сосѣдними органами, наблюдалось—4, изъ которыхъ въ 2-хъ ограничились частичнымъ удаленіемъ мѣшка, а въ слѣдующихъ 2-хъ—мѣшокъ былъ только разрѣзанъ и вшитъ, какъ сказано, во влагалищную рану. Сводъ всегда зашивался наглухо, за исключеніемъ только что приведенныхъ 4 случаевъ, гдѣ была необходима тампонація полости и въ случаѣ № 10, гдѣ сводъ не былъ зашитъ потому, что пришлось нарушать очень значительныя сращенія; хотя мѣшокъ и удаленъ, но тѣмъ не менѣе, слѣдовательно, осталась большая раневая поверхность.

Величина опухолей была различна; большинство же изъ нихъ относятся къ очень большимъ; именно, въ 2 случаяхъ опухоли равнялись 7-ми мѣсячной беременной маткѣ, а въ 3 случаяхъ границы ихъ доходили по срединной линіи до пупка, въ одномъ случаѣ она заходила на 4 пальца выше лобка; въ 2 случаяхъ размѣры ихъ достигали величины дѣтской головы, а въ остальныхъ—величина опухолей была больше кулака, равнялась кулаку и только немногія были величиною въ яблоко и въ яйцо.

Въ послѣопераціонномъ теченіи въ 7 случаяхъ наблюдалось многократное повышеніе температуры, въ 2-хъ—однократное, а въ 11 случаяхъ теченіе было безлихорадочное. Никакихъ другихъ осложненій не наблюдалось. Теченіе было гладкое, поправленіе быстрое, что видно изъ слѣдующихъ цифръ.

Всѣми 20 больными въ клиникѣ проведено послѣ операціи 531 день, отсюда въ среднемъ на каждую больную приходится 26,55 дня,—время, разумѣется, очень короткое, если принять во вниманіе тяжесть нѣкоторыхъ, указанныхъ выше случаевъ и затрудненія при операціи. Нужно добавить, что больныя выписались изъ клиники въ такомъ состояніи, за исключеніемъ одной (№ 1), что могли сейчасъ же приняться за свои домашнія работы. Если мы исключимъ 3 случая, именно, № 1, гдѣ лѣченіе затянулось образовавшейся кишечной фистулой и №№ 5 и 20, гдѣ резецированы части мѣшка и поэтому потребовалось много времени на послѣдующую тампонацію, а въ № 12 примемъ 22 дня вмѣсто 34-хъ до зашиванія промежности, то мы получимъ число дней 350 на 17 больныхъ, что въ среднемъ составитъ 20,6 дня для больной, т. е. 3-хъ недѣльный срокъ послѣ операціи до полнаго выздоровленія. Смертельнаго случая ни одного не было.

Осложненія.

Къ осложненіямъ salpingoëctomiae vaginalis относится наблюдавшееся иногда кровотеченіе. Еще американскими врачами высказывалось чисто теоретическое предположеніе, что на ножку трудно наложить лигатуру, что она соскальзываетъ и тогда кровоточащій сосудъ нельзя найти въ ранѣ. Fehling ^[1]) предостерегаетъ читателей отъ увлеченія операціей colpotom. anter. и указываетъ на техническую нецѣлесообразность ея, имѣя въ виду главнымъ образомъ осложненіе послѣдующимъ кровотеченіемъ.

Ему въ 2 случаяхъ изъ 7-ми пришлось сдѣлать соеііоtomiam. При послѣдней, говоритъ онъ, приходится подтягивать ножку при перевязкѣ къ брюшному разрѣзу, а потомъ, когда она возвратится на свое мѣсто, легко видѣть мѣсто кровотеченія въ случаѣ его появленія, хотя, можетъ быть, и трудно перевязать кровоточащій сосудъ. При влагалищномъ же методѣ натяженіе это особенно велико и при вытягиваніи нѣтъ кровотеченія, а когда культя возвратится на свое мѣсто и уничтожится натяженіе, то въ случаѣ появленія кровотеченія трудно опредѣлить силу и мѣсто послѣдняго. Одною изъ причинъ кровотеченія является соскальзываніе лигатуры, по мнѣнію Fehling'a, въ моментъ возвращенія культи въ брюшную полость «чрезъ узкое мѣсто».

Едва ли можно согласиться съ мнѣніемъ Fehling'a, относительно того, что въ самомъ производствѣ операціи лежитъ, такъ сказать, причина, способствующая соскальзыванію лигатуры и возникновенію послѣдующаго кровотеченія. При соблюденіи строго техническихъ правилъ, которыя выработаны для этого, кровотеченія изъ ножки обыкновенно не получается. «Соскальзываніе лигатуры можетъ имѣть серьезное значеніе, говоритъ Львовъ[2]), но не роковое»—притомъ, поспѣшнаго наложенія, некрѣпкаго затягиванія, невѣрной перерѣзки ткани, чрезмѣрнаго потягиванія за лигатуру всегда можно избѣжать. У Львова[3]) наблюдалось соскальзываніе лигатуры 1 разъ— помощникомъ нитка была отрѣзана очень близко; достаточно было тампонаціи. Если намъ во время не удается наложить новую лигатуру, то, разумѣется, остается только одинъ путь остановки кровотеченія—это внутрибрюшинная тампонація полосками іодоформенной марли. Такой совѣтъ высказывается многими авторами, но по этому поводу необходимо оговориться, что первой и непремѣнной заботой должно быть отыскиваніе и перевязка кровоточащаго сосуда; положиться на тампонацію въ томъ случаѣ, если соскользнула лигатура съ крупнаго сосуда, рискованно, главнымъ образомъ потому, что въ этомъ случаѣ нельзя достигнуть большого давленія тампонаціей, да и не желательно.

При послѣдовательныхъ кровотеченіяхъ—спустя 2— 3 дня послѣ операціи примѣненіе только влагалищной тампонаціи, конечно, уже является вполнѣ надежной мѣрой.

У Martin'a [4]) въ 7 случаяхъ наблюдалось послѣдовательное кровотеченіе. Въ 3 изъ нихъ не потребовалось никакихъ мѣропріятій, въ 3 случаяхъ примѣнена тампонада, а въ 1—на 15 день пришлось снова зашивать влагалищную рану.

Въ 20 случаяхъ, приведенныхъ нами, не наблюдалось кровотеченія и, мнѣ кажется, въ этомъ отношеніи имѣютъ огромное значеніе тѣ предосторожности, съ которыми связано веденіе операціи и вообще тѣ пріемы, которые выработаны для этого профес. Оттомъ.

Кровотеченіе можетъ быть во время операціи: 1) изъ краевъ раны и мѣшать операціи; въ данномъ случаѣ является чрезвычайно важнымъ наложеніе матрацныхъ швовъ на края раны; они безусловно обезпечиваютъ гемостазъ и кромѣ того предупреждаютъ отслойку брюшины отъ свода. 2) Изъ сращеній кровотеченіе можетъ быть только незначительное и до сего времени не наблюдалось ни одного случая сильнаго кровотеченія такого происхожденія.

Проф. Poirier[5]) своими изслѣдованіями выяснилъ, что большинство ложныхъ воспалительныхъ перепонокъ, соединяющихъ половые органы съ окружающими частями и стѣнками таза, не имѣютъ кровеносныхъ сосудовъ, онѣ состоятъ изъ лимфатической сѣти сосудовъ. Кровотеченіе, слѣдовательно, въ данномъ случаѣ можетъ появиться только при неосторожномъ сдираніи брюшинной оболочки. Такимъ образомъ необходимо, чтобы избѣжать кровотеченія изъ этого источника, сохранять отмѣченную осторожность. 3) Изъ культи кровотеченіе можетъ быть сейчасъ же во время операціи и послѣдовательно.

Этотъ пунктъ составляетъ одинъ изъ серьезныхъ моментовъ операціи и необходимо держаться слѣдующаго правила— по наложеніи двойной лигатуры слѣдуетъ предосторожности ради накладывать и общую, затягивать очень туго и никогда не слѣдуетъ сейчасъ же отрѣзать нить, а переходить къ осмотру слѣдующей стороны и только предъ зашиваніемъ свода обрѣзать, осмотрѣвъ еще разъ культю; рѣзать слѣдуетъ на извѣстномъ разстояніи отъ узла, а также и удаленіе пораженныхъ частей слѣдуетъ производить такъ, чтобы культя образовалась достаточная. Перевязку сосуда слѣдуетъ всегда дѣлать, низведя предварительно ножку ad oculos.

Лигатура накладывается легко въ строго показанныхъ для этой операціи случаяхъ. Если опухоль невелика, покрыта сращеніями, то при чревосѣченіи лигатуру наложить труднѣе, такъ какъ при этихъ условіяхъ ножку труднѣе вытянуть вверхъ, чѣмъ внизъ къ влагалищу вслѣдствіе низкаго положенія опухоли въ маломъ тазу. Тампонація же полости во время чревосѣченія составляетъ чрезвычайно непріятное осложненіе въ смыслѣ послѣдующаго заживленія, хотя иногда ѵоlens —nolens приходится прибѣгать и къ этой мѣрѣ. Противники влагалищнаго способа говорятъ, что при чревосѣченіи можно увеличить разрѣзъ и тѣмъ дать себѣ просторъ, но величина разрѣза при чревосѣченіи нисколько не облегчаетъ видѣть лучше и наложить лигатуру, когда опухоль въ маломъ тазу и прирощена. Нужно замѣтить, что безнаказанно нельзя увеличивать и разрѣзъ въ брюшныхъ стѣнкахъ, такъ какъ вмѣстѣ съ этимъ растетъ и опасность образованія грыжи lі- пеае аІbае въ будущемъ.

Кровотеченіе, если бы оно, дѣйствительно, представляло непреодолимыя трудности для остановки, составляло бы важный аргументъ противъ влагалищнаго метода, но какъ мы видимъ, дѣло въ этомъ отношеніи стоитъ не такъ плохо, даже и по сравненію съ чревосѣченіемъ. Слѣдуетъ, само собою разумѣется, соблюдать осторожность при этой операціи въ пуэрперальномъ періодѣ, гдѣ легкая разрываемость и ломкость матки, влагалища и связочнаго аппарата дѣлаютъ остановку кровотеченія въ высшей степени затруднительной, но сказанное, конечно, относится и къ чревосѣченію.

Къ осложненіямъ производства colpot. anter. относится также присутствіе старыхъ и плотныхъ сращеніи въ Дугласовомъ пространствѣ. Именно, при colpot. anter. это осложненіе составляетъ болѣе серьезное значеніе, потому что здѣсь необходимо низводить во влагалище матку, чтобы получить доступъ къ пораженнымъ частямъ и въ этотъ-то моментъ операціи матка, будучи фиксирована сзади, не поддается влеченію пулевыхъ щипцовъ и травматизируется; приходится щипцысъ одного мѣста переносить на другое, постепенно подвигаясь ко дну матки. Кровотеченіе въ большинствѣ случаевъ не представляетъ ничего серьезнаго и тѣмъ болѣе, что эта раневая поверхность въ заключительномъ актѣ операціи попадаетъ въ шовъ и тогда кровотеченіе и вообще раненіе не оставляетъ послѣдствій. Однако, раненіе можетъ идти только до извѣстной степени и Martin въ 4 случаяхъ долженъ былъ удалить совсѣмъ часть пораженнаго дна матки. Въ такихъ случаяхъ, конечно, приходится наложить отдѣльно швы на раневую поверхность.

Затѣмъ при выведеніи матки во влагалище мы можемъ натолкнуться на непреодолимыя сращенія съ сальникомъ, кишками; въ большинствѣ же случаевъ, отдѣляя ихъ осторожно пальцемъ, держась какъ можно ближе къ маткѣ, или ножницами послѣ предварительнаго наложенія лигатуры, удается низвести матку и здѣсь опять кровотеченіе изъ раневой поверхности, будучи паренхиматознымъ, не представляетъ угрожающихъ явленій и скоро останавливается.

Самое серьезное осложненіе встрѣчаемъ въ то время, если Фаллопіевы трубы и ретенціонныя кисты, подлежащія удаленію, спаяны такими плотными сращеніями, что отдѣленіе ихъ представляетъ непреодолимыя препятствія и энергичныя дѣйствія не могутъ обойтись безъ значительнаго риска относительно нарушенія цѣлости органовъ. Если рискъ, дѣйствительно представляется значительнымъ, то А. Martin [6]) и проф. Славянскій ^[7]) рекомендуютъ не отдѣлять совсѣмъ сращенія, а перейти къ удаленію всей матки съ послѣдовательнымъ дренажемъ брюшной полости, Дугласова пространства и вскрытыхъ тамъ полостей sactosalpinx’a, особенно если онъ гнойный (salpingoëctomia partialis per hysterectomiam vaginalem). Изъ приведенныхъ нами 20 случаевъ встрѣтился одинъ такой случай, гдѣ обширныя сращенія съ кишками, сальникомъ, кистовымъ мѣшкомъ и съ маткой, къ тому же еще увеличенной, лишили всякой возможности отдѣлить сращенія и экстирпировать мѣшокъ. Пришлось ограничиться) ovariotomia partiale per. hysterectomiam vaginalem.

Витт ^[8]), удаляя большую кисту чрезъ задній сводъ,, не могъ захватить кисту послѣ того, какъ сорвались щипцы и произошло поступленіе содержимаго въ брюшную полость, вынужденъ былъ перейти къ чревосѣченію, которое онъ въ. такихъ случаяхъ считаетъ вполнѣ показаннымъ.

Döderlein ^[9]) указываетъ, что ему также неоднократно приходилось удалять матку во время производства colpot. ant. исключительно съ тою цѣлью, чтобы создать себѣ лучшій доступъ къ придаткамъ и это обстоятельство, по его мнѣнію, составляетъ невыгоду указаннаго способа. Онъ располагаетъ большимъ личнымъ матеріаломъ (съ 1 смертельнымъ исходомъ) и на основаніи своего опыта отмѣчаетъ преимущество задняго сѣченія, заключающееся въ простотѣ производства ея и отсутствіи тѣхъ осложненій, которыя онъ встрѣтилъ при производствѣ colpo-coeliotomiae anterioris.

Раненіе прямой кишки наблюдалось 1 разъ у G. Thomas’a который оперировалъ безъ достаточно строгихъ показаній и кромѣ того разрѣзъ въ заднемъ сводѣ дѣлалъ сагиттальный, какъ Н. Byford, и сразу разсѣкалъ всѣ ткани до брюшины. Такой образъ дѣйствій въ этомъ отношеніи представляется невыгоднымъ, такъ какъ у прочихъ операторовъ, которые производятъ послойно—поперечный разрѣзъ, ни разу не пришлось встрѣтить такого осложненія.

Выпаденіе петли кишекъ въ разрѣзъ, какъ то наблюдалось у Battey’я, Fehling’а и др., составляетъ временную помѣху для производства операціи, но не составляетъ осложненія; достаточно бываетъ одного вправленія стерилизованнымъ шарикомъ для того, чтобы удержать выпадающую кишку въ брюшной полости.

При colpo-coeliot. anter. у Martin’а ^[10]) встрѣтилось 3 раза раненіе пузыря, который былъ во всѣхъ случаяхъ зашитъ и послѣдовало заживленіе безъ всякаго вліянія на функцію орфана. На XII международномъ Съѣздѣ врачей въ Москвѣ Martin [11]) упоминаетъ о новыхъ 2 раненіяхъ пузыря, которыя, по видимому, не оставили также никакихъ слѣдовъ въ послѣдствіи, такъ какъ Martin не сдѣлалъ никакого указанія о дальнѣйшей судьбѣ оперированныхъ.

Соединительная ткань между мочевымъ пузыремъ и шейкой матки въ нормальномъ состояніи обыкновенно представляется весьма рыхлой и только на мѣстѣ прикрѣпленія влагалища къ этой послѣдней она является болѣе плотною. Въ патологическихъ же случаяхъ, послѣ бывшихъ воспалительныхъ процессовъ соединительная ткань представляетъ мѣстныя уплотненія; въ этихъ то именно случаяхъ обыкновенно бываетъ недостаточно сепаровки пальцемъ, а приходится отдѣлять пузырь ножницами и при такихъ условіяхъ, разумѣется, не смотря на всѣ предосторожности, возможно раненіе пузыря. Къ счастью эти случаи были очень рѣдки и пораненіе пузыря, какъ упомянуто выше, не составляетъ ничего грознаго, а обыкновенно хорошо заживаетъ послѣ наложенія двухэтажнаго шва. Нужно замѣтить, что изъ 4 смертныхъ случаевъ, наблюдавшихся у Martin’ а [12]), въ одномъ—смерть послѣдовала отъ ileus’a при большихъ кишечныхъ сращеніяхъ.

Такимъ образомъ ovario-salpingoëctomia per vaginam раздѣляетъ всѣ выгоды и преимущества съ hysterect. vagin, по сравненію съ чревосѣченіемъ; результаты же здѣсь получаются значительно выше, чѣмъ это мы видѣли при сравненіи hysterect. vagin, съ чревосѣченіемъ; смертность здѣсь бываетъ какъ исключеніе отъ непредвиденныхъ случайностей или грубыхъ погрѣшностей въ асептической обстановкѣ (америк. хир.).

Невыгоды же хотя и являются общими съ гистеректоміей, но онѣ ничтожны сравнительно съ тѣми, которыя мы видѣли при послѣдней. Да и понятно, тамъ приходится оперировать, когда матка совсѣмъ неподвижна, спаяна, окружена рубцами, пораженіе уже далеко распространилось на сосѣднія части и подготовило ихъ къ раненіямъ и разрывамъ.

Здѣсь операція идетъ при совершенно иныхъ условіяхъ иг если бы мы захотѣли повторить преимущества влагалищнаго пути предъ чревосѣченіемъ, въ частности влагалищной оваріотоміи, то они должны быть формулированы слѣдующимъ образомъ: 1) исключается возможность образованія рубца на животѣ и послѣдующее происхожденіе грыжи бѣлой линіи; 2) послѣопераціонное теченіе идетъ глаже, гораздо скорѣе и вообще больныя представляются не столь тяжелыми, какъ послѣ чревосѣченія; при выпискѣ онѣ сейчасъ же могутъ приняться за работу и не требуютъ никакого дальнѣйшаго за ними ухода и попеченія; 2) требуется меньше опытныхъ помощниковъ и болѣе простая обстановка во время операціи. Львовъ [13]), описывая свои первые 9 случаевъ, говоритъ, что онъ «не потерялъ ни одной больной, хотя оперировалъ при такой обстановкѣ въ большинствѣ случаевъ, при которой не рѣшился бы дѣлать чревосѣченія»; 4) Влагалищная оваріотомія сопряжена съ меньшей травмой, чѣмъ и обусловливается болѣе быстрое поправленіе и заживленіе; 5) производство самой операціи значительно легче и проще по сравненію съ чревосѣченіемъ въ строго показанныхъ для нея случаяхъ; 6) безусловно безопаснѣе для жизни оперируемой. Это послѣднѣе обстоятельство и болѣе благопріятное теченіе въ особенности говорятъ за эту операцію, такъ какъ многія изъ тѣхъ больныхъ, которыя перенесли благополучно эту операцію, должны были бы подвергнуться чревосѣченію, которое едва-ли обошлось бы во всѣхъ случаяхъ безъ тяжелыхъ разстройствъ и смертельныхъ исходовъ.

Что касается до отдаленныхъ результатовъ, которые дала эта операція, то мы можемъ указать пока только на цифры, приведенныя Martin’омъ ^[14]) на XII Международномъ Съѣздѣ врачей въ Москвѣ. Среди своего многочисленнаго матеріала въ этомъ отношеніи Martin могъ наблюдать только 262 оперированныхъ до конца 1896 г. По его заключенію, операція въ 67% дала полное излѣченіе, въ 27% послѣдствіемъ ея было значительное улучшеніе и лишь въ 6% наступилъ возвратъ воспаленія брюшины. Приводя эти цифры, докладчикъ имѣлъ въ виду указать главнымъ образомъ на результаты много разъ примѣненной имъ операціи при воспаленіяхъ брюшины.

Показанія

На основаніи предшествующихъ разсужденій этотъ методъ слѣдуетъ привѣтствовать, какъ безопасный при лѣченіи тяжелыхъ заболѣваній женскихъ половыхъ органовъ, дающій возможность дѣйствовать вполнѣ консервативно и представляющій собой, такимъ образомъ, преимущество, къ которому должна стремиться современная гинекологія. Львовъ ^[15]) отмѣчалъ время своихъ операцій и оказалось, что для большинства потребовалось не болѣе 3—5 минутъ. Чревосѣченіе, конечно, при нѣкоторыхъ условіяхъ производится также очень быстро, но именно въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ существуютъ точныя показанія для кольпотоміи, чревосѣченіе труднѣе, требуетъ больше времени и часто является совершенно невыполнимымъ. Именно, при сращеніяхъ въ маломъ тазу, когда чревосѣченіе является до чрезвычайности труднымъ, кольпотомія несравненно легче, такъ какъ нижнія сращенія рыхлѣе, а верхнихъ не приходится трогать, по справедливому замѣчанію Львова. Воспаленіе широкихъ связокъ быстро вызываетъ сращенія листковъ брюшины или съ боковой, или съ задней стѣнкой таза. Въ началѣ они рыхлы, говоритъ тотъ же авторъ, а затѣмъ при повторныхъ воспаленіяхъ они дѣлаются плотнѣе и больше; къ нижнимъ, болѣе слабымъ, прибавляются такимъ образомъ сверху новыя, болѣе широкія и болѣе плотныя, окружающія собою трубы и яичники. Въ дальнѣйшемъ теченіи болѣзни присоединяются все новыя и новыя наслоенія. Въ приведенномъ обстоятельствѣ и заключается главная причина болѣе легкаго производства отдѣленія сращеній. Дѣлая приэтомъ довольно широкій разрѣзъ, поле получается достаточное и все видимо глазомъ, при чревосѣченіи же въ данномъ случаѣ приходится работать безъ контроля зрѣнія. Кромѣ сказаннаго слѣдуетъ указать, что пораженныя части лежатъ близко и вполнѣ достижимы для пальцевъ и инструментовъ. При подвижной опухоли ее всегда можно удержать при помощи наружнаго давленія и низвести къ линіи разрѣза. Отсюда исходятъ главныя условія и общія показанія для влагалищной оваріотоміи. Другими словами опухоли придатковъ, лежащія въ маломъ тазу и будучи трудно достижимы при чревосѣченіи, показу ютъ влагалищный методъ.

Много лѣтъ тому назадъ, подмѣтивъ это обстоятельство, д-ръ Savage [16]) имѣлъ справедливое и законное основаніе сказать «dans aucun des cas, où l’extirpation par la voie abdominale est impossible on n’echouerait, j’en suis certain, par la voie vaginale» и J. Greig Smith [17]) на томъ же основаніи предпочелъ влагалищный путь, опредѣливъ при изслѣдованіи, что яичникъ находится низко въ маломъ тазу и окруженъ сращеніями, боясь, что при такихъ условіяхъ coeliotomia окажется невыполнимой.

На первыхъ порахъ, какъ извѣстно, строгихъ и даже сколько нибудь опредѣленныхъ показаній, кромѣ приведеннаго, къ этой операціи не существовало. На этомъ основаніи G. Thomas ^[18]), Battey ^[19]), Clifton Wing ^[20]), Greig Smith ^[21]), Bouilly ^[22]), Picqué ^[23]) и пр. и наконецъ Н. Byford ^[24]) ограничивались исключительно небольшими опухолями, а послѣдній кромѣ того для своихъ операцій выбиралъ фиксированные яичники въ Дугласовомъ пространствѣ. Львовъ ^[25]) первый установилъ опредѣленныя показанія, значительно расширивъ рамки для ея преизводства.

До 1892 года всѣ показанія сводились къ слѣдующимъ 4 группамъ: 1) опущеніе яичника; 2) небольшія кисты, находящіяся въ маломъ тазу; 3) небольшіе сальпинго-оофориты и сальпингиты и 4) самымъ подходящимъ показаніемъ въ то время была «нормальная оваріотомія Battey'я.».

Оваріотомія въ полномъ смыслѣ этого слова стала производиться только въ новѣйшее время. Опухоли, сравнительно большой величины, удалялъ Львовъ, Mackenrodt, затѣмъ Витт, Schauta; изъ приведенныхъ нами 20 случаевъ многіе относятся также къ числу очень большихъ опухолей и такимъ образомъ мы видимъ въ числѣ упомянутыхъ кисты, превышавшія величиною голову, доходившія даже до той величины, когда опухоль выполняла всю брюшную полость, причемъ содержимое равнялось 10 —15 литрамъ. Слѣдовательно, величина опухоли можетъ быть очень значительна, но, правда, показанія должны быть точно выяснены относительно ихъ подвижности въ случаѣ значительнаго ихъ объема. Онѣ должны быть подвижны, не сращены ни съ брюшными покровами, ни съ кишками. Нужно допустить, конечно, что небольшія сращенія не распознаются и легко замѣчаются при вытягиваніи мѣшковъ, но собственно сращенія, состоящія изъ такихъ длинныхъ тяжей, не могутъ и служить противопоказаніемъ для влагалищной оваріотоміи; кишка въ такомъ случаѣ совершенно свободно можетъ быть выведена наружу ad oculos и сращенія безъ труда будутъ удалены тупымъ путемъ или ножницами послѣ предварительной перевязки, смотря по обстоятельствамъ и плотности сращеній въ каждомъ случаѣ. Только обширныя и плотныя сращенія вокругъ такихъ спухолей безусловно противопоказуютъ операцію.—Но и изъ этого послѣдняго правила составляютъ исключеніе интралигаментарныя кисты, которыя вростаютъ глубоко въ тазъ и легко дѣлаются достижимыми со стороны влагалища. Schauta [26]) удалялъ громадныя кисты.

Главнымъ условіемъ, слѣдовательно, является точность діагностики.

Если при малыхъ и среднихъ опухоляхъ по величинѣ подвижность опредѣляется сравнительно легко, то при опухоляхъ большей величины Shauta рекомендуетъ пользоваться наклонной плоскостью подъ наркозомъ, чтобы опредѣлить подвижность ихъ.

Приэтомъ необходимо всякій разъ обращать вниманіе и на положеніе матки; если опухоль по закону Freund'а помѣстилась спереди отъ матки, то это указываетъ во всякомъ случаѣ на бывшую подвижность опухоли и наоборотъ. Злокачественная опухоль, если она не можетъ быть удалена цѣликомъ, а чревосѣченіе даетъ полную надежду на то, естественно будетъ являться противопоказаніемъ для влагалищнаго сѣченія.

Чтобы высказаться болѣе точно относительно показаній и относительно примѣнененія въ каждомъ данномъ случаѣ того или другого влагалищнаго способа, необходимо обратиться къ разсмотрѣнію анатомическихъ отношеній органовъ и техники производства colpo-coeliotomiae anterioris et posterioris. Каждый изъ этихъ способовъ ни въ какомъ случаѣ не исключаетъ другого, такъ какъ они имѣютъ спеціальныя свои особенности, соотвѣтственно которымъ и показанія должны быть различны. Кромѣ того разнообразіе методовъ, вырабатываемыхъ въ одномъ и томъ же направленіи, дѣлаетъ болѣе плодотворною дѣятельность врача, могущаго примѣнить разнообразные способы лѣченія и индивидуализировать ихъ смотря по случаю.

Задняя кольпотомія отличается большею простотою и безопасностью при производствѣ операціи—при ней достаточно простого разрѣза влагалища и Дугласова пространства для вскрытія перитонеальной полости, между тѣмъ какъ при передней кольпотоміи требуется отдѣленіе пузыря и освобожденіе plicae-vesico uterinae. Преимущество заключается также и въ томъ, что въ первомъ случаѣ мы встрѣчаемъ прямо придатки, а при второй мы попадаемъ на матку и необходимо ее низвести прежде чѣмъ достигнуть пораженныхъ придатковъ. Большое преимущество задней кольпотоміи Mackenrodt ^[27]) видитъ въ томъ, что при отдѣленіи сращеній удобно дѣйствовать бимануально, что облегчаетъ работу и ему удавалось легко отдѣлять сращенія, доходящія до пупка. Разрушивъ же сращенія, легко низвести опухоль во влагалище и нѣтъ надобности въ низведеніи матки; если бы ножка оказалась короткою, то временно можно наложить зажимъ, между тѣмъ при передней кольпотоміи дѣйствовать обѣими руками неудобно и совсѣмъ нельзя пользоваться зажимами.  

Однимъ изъ самыхъ существенныхъ преимуществъ является и то, что заднее Дугласово пространство занимаетъ самую нижайшую точку брюшной полости и если бы потребовался дренажъ, то его всегда легко и удобно сдѣлать самымъ совершеннымъ образомъ, а если нужно закрыть рану, то требуется всего нѣсколько швовъ, между тѣмъ въ заключительномъ актѣ colpot. anter. требуется vaginofixatio, сопряженная съ большими хлопотами и требующая большой потери времени; дренажъ нельзя сдѣлать по этой причинѣ, да и кромѣ того путь пролегаетъ по рыхлой околопузырной клѣтчаткѣ, что при пункціи опухоли и въ случаѣ гнойнаго истеченія является дѣломъ далеко не безразличнымъ. На основаніи всего этого Mackenrodt ^[28]), съ которымъ нельзя не согласиться, вопреки мнѣнію Wertheim’а ^[29]) считаетъ путь чрезъ Дугласово пространство болѣе короткимъ къ придаткамъ, чѣмъ чрезъ передній сводъ, гдѣ предварительно требуется отсепаровка пузыря и матки. Разрывъ и пункція во время операціи per colpot. poster, не вызываетъ тяжелыхъ послѣдствій, ибо гной немедленно стекаетъ и по окончаніи операціи имѣютъ дѣло съ лѣченіемъ открытаго мѣста. Это имѣетъ серьезное значеніе для предсказанія и дальнѣйшаго ухода за оперируемой и даетъ возможность обоимъ авторамъ смѣло относить въ область показаній къ этой операціи независимо отъ гнойныхъ опухолей также и острыя нагноенія, гнойники яичниковъ и трубъ, противъ которыхъ другіе способы считаютъ мало раціональными и очень опасными (всѣ выздоровѣли безъ осложненій). Gottschalk ^[30]) раздѣляетъ тотъ же почти взглядъ и находитъ болѣе удобнымъ для удаленія опухолей и пораженныхъ придатковъ путь чрезъ задній сводъ, такъ такъ нельзя не согласиться, что послѣдній 1) болѣе соотвѣтствуетъ естественному расположенію придатковъ; 2) при производствѣ colpot. anter. до тѣхъ поръ, пока сращенія не будутъ отдѣлены и не будетъ низведена внизъ матка, приходится дѣйствовать безъ контроля зрѣнія, 1—2 пальцами. Для того же чтобы низвести матку, приходится ее очень сильно тянуть, что не всегда можетъ обойтись благополучно. Дѣйствительно осложненія и затрудненія встрѣчались до сего времени въ этомъ именно пунктѣ. Нельзя не отмѣтить еще одного невыгоднаго обстоятельства—если и легко удается низвести матку при нормальной ея величинѣ, это дѣлается очень труднымъ въ случаѣ ея увеличенія до кулака и больше; удалять же матку для того только, чтобы создать себѣ доступъ, сдѣлать болѣе свободнымъ операціонное поле, разумѣется, составляетъ уже отрицательную сторону для метода, а для хирурга—большое огорченіе.

Большинство опухолей къ тому же сидятъ сзади матки, такъ что, вскрывъ Дугласъ, ихъ сейчасъ же можно достать. Одинъ Mackenrodt такимъ образомъ удалилъ значительное количество опухолей большой величины по поводу самыхъ разнообразныхъ страданій, потерявъ одну больную.

Говоря въ частностяхъ о сращеніяхъ и удаленіи мѣшковъ при трубной беременности, Mackenrodt выставляетъ на видъ то преимущество, что послѣ вскрытія Дугласа помощью бимануальнаго изслѣдованія имѣется полная возможность разрушить сращенія, если бы даже они заходили и выше пупка, потому что они рыхлы и слабы и легко поддаются пальцу.— Одинаково ясно выступаетъ это преимущество и тамъ, гдѣ дѣло идетъ о разъединеніи периметритическихъ сращеній и объ отдѣленіи кистовыхъ и даже гнойныхъ опухолей.

Другія отношенія выступаютъ при операціяхъ на самой маткѣ, или когда требуется низвести матку во влагалище, то здѣсь разница является безусловно въ пользу передняго способа. Дѣло въ томъ, что если совершается выведеніе матки чрезъ передній сводъ, то приэтомъ дно матки должно описать сравнительно небольшую дугу круга, т. е., приэтомъ, иначе говоря, происходитъ усиленная существующая anteversio-flexio. Если же мы захотѣли бы то же самое продѣлать съ маткой, пользуясь разрѣзомъ въ заднемъ сводѣ, то для этого дно матки должно будетъ описать дугу приблизительно въ 3/4 круга, приэтомъ она должна приходить въ состояніе крайней степени retroflexio и retroversio и lig. infundibulo-pelvica должна приходить въ состояніе крайняго натяженія, а lig. lat. кромѣ того должны будутъ подвергаться перекручиванію. Такимъ образомъ болѣе естественнымъ и отвѣчающимъ механизму движенія матки является въ данномъ случаѣ передній сводъ сравнительно съ разрѣзомъ въ заднемъ сводѣ.

Намъ извѣстно, что примѣненіе этого послѣдняго способа, для вырѣзыванія міомъ задней стѣнки матки не составляетъ новости. А. Martin [31]) примѣнялъ его систематически уже 15 лѣтъ назадъ. Но совершенно новымъ является разрѣзъ задней стѣнки матки по срединной линіи послѣ вскрытія Дугласа. Такой путь, предложенный Mackenrodt'омъ, едва ли является болѣе удобнымъ и безопаснымъ сравнительно съ удаленіемъ міомъ чрезъ передній сводъ, какъ то много разъ сдѣлано Martin'омъ ^[32]).

Львовъ [33]) описываетъ 2 случая удаленія межуточныхъ міомъ матки чрезъ влагалище съ хорошимъ исходомъ, но такіе случаи, по рѣдкости своей, не могутъ быть подведены подъ какое-либо правило. Надо надѣяться, что въ будущемъ и здѣсь показанія будутъ значительно расширены въ виду тѣхъ хорошихъ результатовъ, которые до сего времени получались вообще при влагалищныхъ операціяхъ.

Dührssen и Martin ^[34]) въ настоящее время сдѣлали уже,, какъ мы видѣли, очень много такихъ операцій per colpot. anter. съ прекраснымъ результатомъ при самыхъ разнообразныхъ показаніяхъ—при фибромахъ средней величины, retro versio mobilis, при перитонеальныхъ сращеніяхъ, если даже они распространяются во всѣ стороны матки, при выпаденіяхъ матки, резецируя часть передней стѣнки влагалища, чтобы ей вернуть настоящую длину и фиксируя матку къ передней стѣнкѣ влагалища.

Операція эта, однако, будучи показана при сращеніяхъ вокругъ трубъ и яичниковъ вообще, противопоказуется, когда эти сращенія придатковъ исключительно локализуются въ заднемъ Дугласовомъ пространствѣ и представляются обширными и плотными.

При удаленіи яичниковыхъ кистъ, послужившихъ много разъ показаніемъ для операціи, Martin обычно поступалъ консервативно и здѣсь, резецируя иногда только часть яичниковъ, которые казались ему больными; при хроническихъ сальпингитахъ, hydrosalpinx и haematosalpinx онъ не всегда удалялъ органы, такъ въ 8 случаяхъ hydrosalpinx’a онъ ограничился вскрытіемъ трубы и пришиваніемъ слизистой оболочки къ влагалищной ранѣ.

Нѣсколько разъ онъ удалилъ беременныя трубы, какъ это сдѣлалъ Dührssen ^[35]) и Kossmann  [36]).

Такъ какъ colpo-coeliotomia ant. заканчивается вагинофиксаціей, то нѣкоторые авторы, какъ Mackenrodt и въ особенности Радпу, указываютъ на это обстоятельство, какъ на крупный недостатокъ способа и Pagny ^[37]) думаетъ, что эту операцію слѣдовало-бы оставить только для тѣхъ случаевъ, гдѣ наступаетъ менопауза или производится удаленіе обоихъ яичниковъ.

Разумѣется, нельзя согласиться съ такимъ приговоромъ, но тѣмъ не менѣе необходимо отмѣтить, что, дѣйствительно, въ настоящее время извѣстно уже достаточное число случаевъ, гдѣ наблюдались выкидыши и неблагополучные роды послѣ вагинофиксаціи и даже разрывы матки, о чемъ свидѣтельствуютъ Strassmann  [38]), Graefe  [39]), Wilhelm Rühl  [40]).

Во всѣхъ случаяхъ явленія такъ похожи одно на другое, что Раgпу ^[41]) выразился, что они являются какъ-бы списанными. У всѣхъ оперированныхъ замѣчается ненормальное развитіе матки во время беременности, недостатокъ параллелизма между развитіемъ передней стѣнки, иммобилизированной своимъ сращеніемъ съ влагалищемъ и задней, которая, будучи свободной, достаточно увеличивается сама по себѣ по отношенію къ общему объему матки. Отсюда происходитъ утонченіе верхне-задней части матки. Шейка утрачиваетъ свое нормальное положеніе и всѣ вышеприведенные авторы отмѣчаютъ ее очень высоко надъ lin. innominata.

Другая невыгодная сторона заключается въ регидности передней полуокружности шейки, которая мѣшаетъ расширенію. Это регидное полукольцо есть главное препятствіе во время родовъ и это же служило причиной маточныхъ разрывовъ, которые могутъ происходить въ задней значительно утонченной стѣнкѣ или въ области передней стѣнки, которая обыкновенно покрываетъ головную часть плода (Раgпу) ^[42]).

Strassmann  [43]) же въ Германскомъ гинекологическомъ обществѣ 25 октября 1895 года указываетъ на частые выкидыши послѣ вагинофиксаціи и они, по всей вѣроятности, происходятъ отъ натяженія влагалищно-маточнаго сращенія. Поэтому Martin и Dührssen  [44]) настаиваютъ на нѣкоторыхъ особенныхъ способахъ, которые могли-бы гарантировать отъ указанныхъ невыгодныхъ послѣдствій. Martin рекомендуетъ дѣлать разрѣзъ длиннѣе и начинать его ближе къ уретральному отверстію; швы же накладывать ниже дна матки на 2 сент., чтобы матка лежала только отчасти на своей передней сторонѣ и для зашиванія пользуется кэтгутомъ.

Въ данномъ случаѣ центръ тяжести разбираемаго вопроса заключается не въ томъ, насколько пригоденъ этотъ способъ сравнительно съ другими при хирургическомъ лѣченіи перегнутой и отклоненной назадъ матки, а въ происходящемъ измѣненіи въ положеніи матки послѣ операціи и проистекающихъ отсюда послѣдствій. При задней кольпотоміи матка остается въ томъ положеніи, которое она сама приметъ самопроизвольно послѣ удаленія опухоли; при передней кольпотоміи она укрѣпляется болѣе или менѣе неподвижно. Но чтобы выяснить это обстоятельство необходимо тѣмъ не менѣе обратиться къ оцѣнкѣ вагинофиксаціи, какъ хирургическаго способа для исправленія неправильнаго положенія матки. Въ этомъ отношеніи, не вдаваясь въ подробное разсмотрѣніе литературныхъ источниковъ, я ограничусь указаніемъ на тѣ выводы и заключенія, къ которымъ пришли гинекологи на Женевскомъ Съѣздѣ при спеціальномъ разборѣ этого вопроса.

На Женевскомъ Съѣздѣ вопросъ о хирургическомъ лѣченіи запрокинутой назадъ матки подвергался подробному обсужденію въ томъ числѣ, разумѣется, и вагинофиксація, какъ одинъ изъ распространенныхъ способовъ въ послѣднее время при такого рода страданіи матки. Репутація ея съ точки зрѣнія многихъ, помимо уже приведенныхъ, не считается безукоризненной и въ смыслѣ ея значенія, какъ лѣчебнаго способа и ея послѣдствій, которыя она влечетъ за собой во время беременности и родовъ. Первый докладчикъ, prof. Küstner  [45]), въ своемъ сообщеніи, положимъ, заявилъ, что ни одна изъ операцій, практикуемыхъ въ настоящее время при лѣченіи искривленій матки назадъ или ея наклоненій, не даетъ вполнѣ нормальнаго ей положенія, но тѣмъ не менѣе то положеніе ея, которое она принимаетъ послѣ операціи, нужно предпочесть ея искривленію назадъ, такъ какъ въ послѣднемъ случаѣ она дѣлается подвижной и становится въ болѣе естественное положеніе къ сосѣднимъ органамъ. Если матка подвижна и не связана плотными сращеніями, то онъ и не рекомендуетъ пока обращаться къ оперативной помощи. Если же сращенія стойки и многочисленны, то необходимо открыть брюшную полость, чтобы ихъ отдѣлить; при возможности сдѣлать это per colpo-coeliotomiam, онъ отдаетъ предпочтеніе чревосѣченію. Ventrofixatio, vesicofixatio и операція Alexander'a. исправляютъ неправильное положеніе матки болѣе или менѣе стойко и дѣлаютъ функцію матки нормальной или почти нормальной. Относительно же вагинофиксаціи онъ говоритъ, что она мало достигаетъ цѣли и кромѣ того не рекомендуетъ ее дѣлать у женщинъ, способныхъ къ дѣторожденію. При подвижной маткѣ считаетъ лучшимъ способомъ—операцію Alexander’a, такъ какъ выпаденіе матки является обыкновенно послѣдствіемъ отклоненія матки назадъ, то въ данномъ случаѣ онъ рекомендуетъ пришиваніе матки къ брюшной стѣнкѣ съ послѣдующей кольпорафіей, чтобы предупредить выпаденіе влагалища.

Второй докладчикъ Polk  [46]) высказывается не менѣе опредѣленно относительно вагинофиксаціи, говоря вообще, что наклоненіе и искривленіе матки назадъ не должны быть лѣчимы пришиваніемъ къ передней брюшной стѣнкѣ или влагалищу. Простыя наклоненія до наступленія климактерическаго періода слѣдуетъ лѣчить посредствомъ операціи Alexander’а, которой должно предшествовать разрушеніе сращеній per coeliotomiam и наравнѣ съ этимъ ставитъ другіе способы—внутрибрюшинное укороченіе круглыхъ связокъ или крестцово-маточныхъ чрезъ влагалище.

А. Pozzi  [47]) вообще высказывается противъ оперативнаго лѣченія искривленія матки. Какъ при подвижной, такъ и неподвижной маткѣ совѣтуетъ обращать вниманіе на причинное страданіе; иногда, но его мнѣнію, достаточно бываетъ лѣчить метритъ, разрывъ промежности, чтобы уничтожить болѣзненные симптомы, а если матка безболѣзненна и не вызываетъ вообще страданій, то и не требуется никакого лѣченія. Если матка не воспалена и придатки не поражены, то и фиксированная матка часто не вызываетъ никакихъ болей. При страданіи придатковъ совѣтуетъ дѣлать чревосѣченіе и рѣдко ventrofixatio, при тяжеломъ пораженіи придатковъ—гистерек- томію.

Во время дебатовъ по этому вопросу къ мнѣнію Pozzi вполнѣ присоединился Chaleix - Vivié  [48]), который также рекомендуетъ прежде всего причинное леченіе и, по его мнѣнію, особенно важно устраненіе эндометрита и метрита съ помощью выскабливанія, ампутаціи шейки и пр. и послѣдствія этихъ операцій не менѣе важны при лѣченіи запрокинутой назадъ матки, чѣмъ фиксаціи матки и укороченія связокъ.

Paul Petit  [49]) также остался на сторонѣ консервативнаго лѣченія ретроверсій помощью массажа, пессаріевъ и пр. Всѣ фиксаціи матки онъ отвергаетъ кромѣ операціи Alexander’а. при извѣстныхъ показаніяхъ, которую онъ самъ произвелъ 20 разъ и остался очень доволенъ.

Reynier  [50]) считаетъ причиною наклоненія матки назадъ разслабленіе связочнаго аппарата матки, въ особенности круглыхъ связокъ и levatoris апі и поэтому находитъ необходимымъ лѣчить причину, а всѣ фиксаціи отвергаетъ. При искривленіи матки назадъ, связанныхъ съ страданіемъ придатковъ и пораженіемъ тазовой брюшины считаетъ умѣстною ventro- fixtio, которую онъ сдѣлалъ 27 разъ съ успѣхомъ и въ исключительныхъ тяжелыхъ случаяхъ—влагалищную гистеректомію, къ которой прибѣгалъ по этому поводу только 4 раза.

Jacobs [51]) особенно рѣзко высказывается противъ увлеченія хирургическими способами лѣченія искривленія и наклоненія матки назадъ. Вагинофиксацію онъ считаетъ очень опасной операціей при наступленіи послѣдующей беременности.

Въ пользу вагинофиксаціи высказался Schwarz  [52]); онъ пользовалъ такимъ образомъ 46 больныхъ, 34 изъ нихъ онъ наблюдалъ и въ 2-хъ случаяхъ констатировалъ рецидивъ, 3 родили благополучно и одна изъ нихъ—преждевременно. Engstrüm (Гельсинфорсъ) [53]) высказался при извѣстныхъ показаніяхъ за ventrofixatio на основаніи личнаго матеріала— 52 ventrofixat. безъ рецидивовъ. Sabino Coehlo (Лиссабонъ  [54]) отдаетъ предпочтеніе предъ другими способами вагинофиксаціи по Martin’у. Mangin  [55]) настаиваетъ вмѣстѣ съ нѣкоторыми другими на пришиваніи матки къ передней брюшной стѣнкѣ.

Я привелъ мнѣнія этихъ авторовъ исключительно для того, чтобы сказать, что на Женевскомъ Съѣздѣ большинство высказалось за операцію Alexander’a. нѣкоторые за ventrofixatio, а vaginofixatio, по мнѣнію нѣкоторыхъ, оказалась неудобо- примѣнимой у женщинъ въ періодѣ половой жизни, такъ какъ она представляетъ значительныя опасности при беременности и родахъ.

Dührssen  [56]) на XII Международномъ Съѣздѣ указалъ, что всѣ высказанныя возраженія противъ вагинофиксаціи онъ считаетъ лишенными основанія. На основаніи своего матеріала, очень значительнаго, онъ утверждаетъ, что операція даетъ прочные результаты, если вмѣсто кэтгута употреблять шелкъ и никакихъ опасностей во время беременности и родовъ не представляетъ. Онъ совѣтуетъ накладывать швы на серозныя поверхности и закрывать отдѣльно брюшную полость.

Матка образуетъ при вагинофиксаціи болѣе или менѣе плотное сращеніе въ зависимости отъ того или другого видоизмѣненія и отъ этой большей или меньшей плотности и зависитъ судьба будущихъ родовъ.

Martin  [57]) на XII Международномъ Съѣздѣ отмѣтилъ, что изъ всѣхъ оперированныхъ имъ по разнымъ причинамъ per colpo-coeliotomiam anter., 18 больныхъ послѣ операціи забеременѣли, причемъ у 9 роды наступили въ срокъ и прошли вполнѣ благополучно; изъ 4 родовъ, протекавшихъ предъ глазами докладчика, 2 были кончены поворотомъ и извлеченіемъ плода, а другіе 2 окончились сами собой.

Mackenrodt  [58]) самъ оставляетъ вагинофиксацію и пытается замѣнить ее везикофиксаціей, т. е. сшивать серозную поверхность пузыря съ таковою же поверхностью матки.

Такимъ образомъ изъ приведенныхъ мнѣній можно заключить, что вагинофиксація, когда она производится, какъ дополненіе при удаленіи придатковъ чрезъ разсѣченіе передняго свода, вноситъ собою недостатокъ въ операцію соіро- coeliotomiae anterioris и съ этой точки зрѣнія послѣдняя уступаетъ задней кольпотоміи—она дѣлаетъ болѣе или менѣе неподвижной матку и подвергаетъ больную въ послѣдующемъ извѣстному риску на счетъ возможности происхожденія тѣхъ или другихъ осложненій. Проф. Д. О. Оттъ во всякомъ случаѣ считаетъ показанной colpo-coeliotomiam anter. при болѣзняхъ придатковъ въ томъ случаѣ, если существуетъ искривленіе матки назадъ и существуетъ, слѣдовательно, показаніе къ хирургическому вмѣшательству для исправленія неправильнаго положенія матки; вагинофиксація въ данномъ случаѣ является попутной операціей при удаленіи придатковъ матки при существующемъ искривленіи матки назадъ.

Проф. Д. О. Оттъ, какъ я указалъ выше, матку не выводитъ во влагалище, а оставляетъ ее на мѣстѣ при производствѣ всѣхъ манипуляцій на придаткахъ; это нововведеніе въ оперативную технику colpo-coeliotoiniae ant. позволяетъ, исключить упрекъ по отношенію къ этому способу, высказанный Mackenrodt'омъ  [59]), что пребываніе матки во влагалищѣ, во время производства операціи, въ теченіе ¹/⁴—½ часа составляетъ небезразличное обстоятельство; оно составляетъ рискъ для больной и не можетъ не отразиться на послѣдующемъ теченіи, если матка возвращается въ брюшную полость при значительныхъ раненіяхъ, которыя всегда наносятся въ. большей или меньшей степени при производствѣ операціи.

Wertheim  [60]) также говоритъ, что при операціяхъ на придаткахъ съ цѣлью отдѣленія сращеній и вообще обзора области широкихъ связокъ, можно не выводить матку во влагалище, и совѣтуетъ въ этомъ случаѣ отклонять ее въ сторону. При такомъ образѣ дѣйствій можетъ быть требуется большая техническая опытность, такъ какъ до нѣкоторой степени уменьшается просторъ, доступъ для глаза и проч., но онъ во всякомъ случаѣ позволяетъ избѣжать указанныхъ выше недостатковъ. Wertheim считаетъ задній сводъ также болѣе пригоднымъ для укороченія крестцово-маточныхъ связокъ по причинѣ близости положенія ихъ, за то предложенное Іѣмъ же авторомъ укороченіе круглыхъ связокъ выполнимо только чрезъ разрѣзъ передняго свода.

Однако трудно согласиться съ дальнѣйшимъ положеніемъ Wertheim'а, который считаетъ болѣе удобнымъ передній способъ потому, что здѣсь по извлеченіи во влагалище матки вся задняя поверхность послѣдней, широкія связки и крест- цово—маточныя доступны глазу и что при большихъ опухоляхъ здѣсь дѣйствовать гораздо удобнѣе именно по сказанной причинѣ. Значительныя сращенія, покрывающія заднюю поверхность матки при retroflexio-versio fîxata легко могутъ, быть будто бы удалены пальцемъ или инструментомъ, введеннымъ за дно матки подъ контролемъ зрѣнія. Въ виду того,, что периметритическія сращенія рѣдко локализуются въ ех- cavatio vesico-uterinae, то при переднемъ разрѣзѣ мы попадемъ на матку и по ней и по отходящимъ отъ нея трубамъ lig. ovarii propr. легче оріентироваться относительно сращеній.

При удаленіи большихъ опухолей трубъ и яичниковъ, по мнѣнію Wertheim'а, легче перевязать ножку и это легко даже удается, когда крестцово-маточныя связки врожденно или вслѣдствіе воспалительныхъ процессовъ укорочены.

Въ частности относительно удаленія беременныхъ трубъ слѣдуетъ сказать, что влагалищный способъ въ техническомъ отношеніи представляется значительно болѣе труднымъ, чѣмъ операція съ вскрытіемъ брюшной полости сверху. Такъ какъ приэтомъ часто приходится работать въ темнотѣ и притомъ на тканяхъ, очень богатыхъ кровеносными сосудами, то очень легко можетъ наступить въ глубинѣ значительное кровотеченіе, которое очень трудно остановить. Dührssen, оперируя въ такихъ случаяхъ чрезъ влагалище, всегда держитъ все на готовѣ для чревосѣченія  [61]) и въ его рукахъ эта операція представляется далеко нелегкой, поэтому едва-ли найдется много сторонниковъ этого способа.

Henrotay (Antwerpen)  [62]) въ своемъ разсужденіи по поводу внѣматочной беременности и въ частности относительно случая Slouffs'a.  ^[63]) пришелъ къ слѣдующему заключенію: 1) Colpo-coeliotomia (anter.) можетъ замѣнить чревосѣченіе при удаленіи беременной трубы только въ томъ случаѣ, если она вполнѣ можетъ быть выполнена и кромѣ того будетъ произведена безъ дренажа; 2) влагалищную гистеректомію считаетъ показанной только при тяжелыхъ пораженіяхъ другой стороны и въ особенности при бленнорройномъ заболѣваніи другой стороны.

Такимъ образомъ, при разсмотрѣніи мнѣній относительно показаній къ тому и другому способу, мы видимъ, что соlро coeliotoinia anter. находитъ себѣ примѣненіе главнымъ образомъ при операціяхъ на самой маткѣ; при операціяхъ же на придаткахъ она предпочтительно должна быть примѣняема при искривленіи и отклоненіи матки назадъ и при нахожденіи опухолей въ самой маткѣ, иначе говоря, показанія къ переднему разрѣзу при удаленіи придатковъ обусловливаются чисто побочными обстоятельствами.

На основаніи изложеннаго мы можемъ сдѣлать слѣдующіе выводы:

Colpo-coelitomia posterior показана въ слѣдующихъ случаяхъ:

• Воспаленіе яичниковъ и Фаллопіевыхъ трубъ съ образованіемъ трубно-яичниковыхъ опухолей при смѣщеніи ихъ въ заднее Дугласово пространство, гдѣ онѣ свободны или болѣе или менѣе сращены съ окружающими частями.
• При сказанныхъ условіяхъ операція показуется безразлично будетъ-ли трубно-яичниковая опухоль на одной сторонѣ или на обѣихъ и будетъ-ли содержимое ея серозное или гнойное.
• Величина кистовой опухоли при названныхъ условіяхъ можетъ равнятьея дѣтской головкѣ.
• Кистовыя опухоли, выходящія изъ полости малаго таза, могутъ быть оперируемы этимъ путемъ, если чрезъ брюшные покровы нижній сегментъ ихъ можетъ быть смѣщенъ въ Дугласово пространство.
• Кистовыя опухоли при сказанныхъ условіяхъ могутъ быть оперируемы при величинѣ ихъ, достигающей по средней линіи пупка, если убѣдились при изслѣдованіи въ отсутствіи плотныхъ сращеній выше innominatae съ сальникомъ и кишками.
• Плотныя и злокачественныя новообразованія могутъ быть удаляемы такимъ путемъ, когда величина ихъ позволяетъ надѣяться, что они могутъ быть извлечены цѣликомъ.

Çolpo-eoellotomia anterior находитъ себѣ показанія предпочтительно предъ colpo-coeliotomia posteriore:

• При интерстиціальныхъ и субсерозныхъ опухоляхъ матки (fibromyoma).
• При осложненіи трубно-яичниковыхъ опухолей искривленіемъ матки назадъ (retroflexio mobilis или fixata).
• Необходимымъ условіемъ, допускающимъ производство colpo-coeliotomiae anterioris, является отсутствіе широкихъ и плотныхъ сращеній въ заднемъ Дугласовомъ пространствѣ.

[1]) Behling.—„Ueber Ovariotomie von der Vagina aus“.—Centralbl. f. Gyn. 1896, Bd. 20. № 30, 8. 779

[2]) Львовъ— „Врачъ“ 1892 г. № 11, стр. 254—255.

[3]) Львовъ.—Ibid.

[4]) Wendeler.—Berlin, klin. Wochenschrift 1896, S. 11.

[5]) Paul Poirier.—1. с.

[6]) Martin.—„Die colpotomia anterior“.—Monatschrift, f. Geb. und. Gyn. 1895, Bd. 2, 8, 118.

[7]) Пр. Славянскій.—Частная патологія и терапія Женек, болѣз. т. II, стр. 93.

[8] ) Витт (Basel).—„lieber Ovariotomie von der Vagina aus“. Centralbl. f. Gyn. 1896, Bd. 20, S. 313.

[9]) Böderlein.—Centralbl. f. Gyn. 1897, № 25, S. 810.

[10]) Wendeier.—Berlin, klin. Wochenschrift. 1896, S. 11.

[11]) Martin.—XII Международный Съѣздъ врачей въ Москвѣ. ,,Врачъ'⁴ 1897 г. № 35, стр. 983.

[12]) Martin.—XII Международный Съѣздъ врачей въ Москвѣ.—„Врачъ“ 1897 г. № 35, стр. 982—983.

[13]) Львовъ.—„Врачъ“ 1892 г. № 11, стр. 254—255.

[14]) Martin.—XII Международный Съѣздъ врачей въ Москвѣ 1897 г..< Врачъ > № 35, стр. 983.

[15]) Тепловъ.—„Объ удаленіи придатковъ матки и ихъ новообразованій чрезъ задній сводъ“ (colpot. post.).—„Врачъ“ 1894 г., № 47, стр. 1287—1288.

[16]) Bonnecase,—Thèse de Paris—p. 27.

[17]) 1. c.

[18]) 3. Thomas:—1. c.

[19]) Battey.—1. c.

[20]) Clifton NVing.—1. c.

[21]) 1. c.

[22]) Bouilly.—1. c.

[23]) 1. c.

[24]) H. Byford.—The Americ. Journ. of Obst. 1888. p. 337.

[25]) Львовъ.—\. c.

[26]) Schauta.—Wiener med. Wochenschrift—1897. S, 1.

[27]) Mackenrodt.—Berl. klin. Wochen. 1896, S. 237 u Zeitschrift, f. (leb

und Gyn. 1896, Bd. 34, H. 2, S, 348

[28]) Mackenrodt.—1. с.

[29]) Wertheim.—Wien klin. Wochenschrift. 1897, № 6, S. 140.

[30]) Berlin, klin. Wochenschrift. 1894, № 30, S. 700.

[31])  Mackenrodt.—1. с.

[32]) Nendeler.—Berlin, klin. Wochenschrift.—1896, S. 11.

[33]) Львовъ. —„Къ ученію о вылущеніи (enucleatio) большихъ межуточныхъ міомъ матки чрезъ влагалище“—„Врачъ“ 1897 г., № 23 стр. 647.

[34]) Dührssen и Martin. ХП Международный Съѣздъ врачей въ Москвѣ 1897 г.—1. с.

[35]) Dührssen.—1. с.

[36]) Kossmann.—1. с.

[37]) Pagny.—„La colpotomie anterieure“.—Ann. de Gyn. et d’Obts., 1896, t. 45, p. 436—452

[38]) Strassmann. —Zeitschrift f. Geb. und Gyn. Bd. 23, H. I, S. 24, цит. по Pagny.

[39]) Graefe.—Monatschrift f. Geb. und Gyn. Bd. 2, H. VI, цит. по Pagny.

[40]) Nilh. Kühl.—Centralbl. f. Gyn., 1896, № 6, цит. по Pagny.

[41]) Pagny.—1. с.

[42]) Pagny.—1. с.

[43]) Ibid.

[44]) Dülirssen.—Zeitschrift, f. Geb. und Gyn., 1896, Bd. 39, S. 152 и Pagny.—1. с.

[45]) Pr. Küstner.—Congrès périodique international de Gyn. et d’Obst. 1896, (Genève) Bull, méd., 1896, p. 857.

[46]) Polk.—Congrès périod. internat, de Gyn. et d’Obst. (Genève) 1896. Bull. méd. 1896, p. 859

[47]) Pozzi. — Ibid. p. 859.

[48]) Chaleix - Vivié—ibid. р. 861

[49]) Paul Petit.—Congrès périod. internat, de Gyn. et d’Obst. (Genève) 1896 Bull. méd. 1896, p. 861.

[50]) Reynier.—Ibid, p. 852.

[51]) Jacobs.—Ibid. р. 862.

[52]) Schwarz.— Ibid. р. 862.

[53]) Engstrom.—Congrès périod. internat, de Gyn. et d’Obst, (Genève) 1896. Bull. méd. 1896, p. 861.

[54]) Sabino Coehlo.—Ibid., p. 861.

[55]) Mangin.—Ibid. p. 860.

[56]) Tührssen.—XII Международный Съѣздъ врачей въ Москвѣ 1897 г.—1. с.

[57]) А. Martin.—XII Международный Съѣздъ врачей въ Москвѣ 1897 г.- l. с.

[58]) Mackenrodt (Berlin).—„Die Vesicol'ixatio uteri“.—Cent.ralb] f. Gyn. 1897, № 21, S. 629.

[59]) Mackenrodt.—1. с.

[60]) Wien. klin. Wochenschrift. 1897, № 6, S. 140.

[61]) Веберъ.—Журн. Акуш. и Жен. бол., 1896, стр. 107.

[62]) Henrotay.— „Behandlung der Extra-uterin—Schwangerschaft“—Cent- ralbl. f. Gyn. 1897, № 29, S. 927.

[63]) Stouffs.—„Extra-uterin.—Schwangerschaft per vaginam operirt.“— Centralbl. f. Gyn., 1897, № 7, S. 201—202.