Modern view of the causes of antenatal fetal death

Ekaterina V. Mukovnikova; Муковникова Екатерина Васильевна; Agamurad A. Orazmuradov; Оразмурадов Агамурад Акмамедович; Maya T. Khubetsova; Хубецова Майя Темболовна; Anastasia N. Akhmatova; Ахматова Анастасия Николаевна; Ailar A. Orazmuradova; Оразмурадова Айлар Агамурадовна

doi:10.17816/JOWD634042

Современный взгляд на причины антенатальной гибели плода

Авторы: Муковникова Е.В.¹, Оразмурадов А.А.¹, Хубецова М.Т.¹, Ахматова А.Н.¹, Оразмурадова А.А.¹
Учреждения:
1. Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы
Выпуск: Том 73, № 5 (2024)
Страницы: 139-146
Раздел: Научные обзоры
Статья получена: 04.07.2024
Статья одобрена: 18.09.2024
Статья опубликована: 04.12.2024
URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/634042
DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD634042
ID: 634042

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Ежегодно регистрируют около 2 млн случаев антенательной гибели плода, то есть каждые 16 с рождается мертвый ребенок. Однако даже столь внушительные данные не отображают весь масштаб проблемы. Данные Всемирной организации здравоохранения не включают показатели мертворождаемости на сроках 22–28 нед., что по оценкам ряда исследований, ведет к увеличению показателя примерно на 40 %. Различия по мертворождаемости в развитых и развивающихся странах указывает на уровень медицинского обслуживания и, как следствие, качества медицинской системы страны. По данным Федеральной службы государственной статистики, показатель мертворождаемости на территории Российской Федерации составляет большую долю перинатальных потерь (79 %) без тенденции к снижению. Кроме того, в настоящее время отсутствует единая классификация причин антенатальной гибели плода, что затрудняет анализ случаев мертворождаемости и возможных резервов ее снижения. Важно отметить, что доля случаев с неустановленной причиной перинатальной смертности растет: в 2019 г. она составила 3,1 %, в 2020 г. — 4,7 %. Несмотря на то что показатель необъяснимых причин антенатальной гибели плода в Российской Федерации почти в 3 раза ниже по сравнению с зарубежными, большая доля причин, связанных с асфиксией плода, лишает эти данные конкретики. На фоне демографического кризиса в Российской Федерации (коэффициент рождаемости в 2022 г. составил 1,4) выявление факторов риска антенатальной гибели плода стоит особенно остро, поскольку лежит в основе создания профилактических мер с целью снижения риска неблагоприятных акушерских исходов.

Ключевые слова

антенатальная гибель плода, мертворождение, факторы риска, беременность

Полный текст

Антенатальная гибель плода (АГП) — прекращение сердечных сокращений у плода в сроке беременности более 22 нед. и до начала родовой деятельности [1]. По оценкам, количество мертворождений во всем мире составляет 1,9 млн/год с учетом случаев, зафиксированных между 22-й и 28-й неделями. Частота мертворождений колеблется от 1 до 31 на 1000 родов в разных странах [2]. В развивающихся странах уровень мертворождаемости выше (до 97 %), чем в развитых странах, что связано с уровнем медицинского обслуживания и доступности медицинской помощи [2, 3]. Несмотря на то что с 1940-х годов в странах с высоким уровнем дохода было достигнуто заметное снижение мертворождаемости, за последнее десятилетие во многих регионах показатели стабилизировались или снизились незначительно [4]. Из-за многофакторной этиологии АГП некоторые случаи до сих пор остаются необъяснимыми [5]. Раннее выявление факторов риска и надлежащее дородовое ведение может уменьшить количество условно предотвратимых мертворождений и улучшить исходы беременности.

В качестве фактора риска АГП ряд авторов выделяют возраст матери [6–9]. Средний возраст на момент родов неуклонно растет с каждым годом во всех странах мира, увеличивая риск неблагоприятных перинатальных исходов более чем в 2 раза [6, 7]. Так, G. Saccone и соавт. показали прямую взаимосвязь между увеличением риска АГП и возрастом матери 40 лет и более [6]. Ряд авторов продемонстрировали сходные результаты, однако указали возраст старше 35 лет [8, 9].

Ожирение во время беременности ассоциировано с высоким риском гестационного сахарного диабета и гестационных гипертензивных расстройств — двумя нозологиями с возможным исходом осложненного течения в виде АГП [10]. Встречаются противоречивые данные о том, является ли ожирение независимым фактором риска мертворождения [11–14]. S. Shinohara и соавт. и N. Pritchard и соавт. показали, что риск АГП прямо пропорционально возрастал по мере увеличения индекса массы тела, начиная с отметки 25 кг/м² [11, 12]. C. Ikedionwu и соавт. продемонстрировали, что у женщин с морбидным ожирением (индексом массы тела 40 кг/м² и более) риск АГП в 9 раз выше, чем в нормовесной группе [13]. Контраверсионна позиция K. Mahomed и соавт., не обнаруживших статистически значимую связь между частотой мертворождений и увеличением индекса массы тела [14]. Однако авторы отметили, что АГП у женщин с ожирением ассоциирована с ранее существовавшими экстрагенитальными заболеваниями или текущими акушерскими осложнениями [14].

Активное и пассивное курение во время беременности повышают риск АГП [15, 16]. Y. Qu и соавт. выявили увеличение риска мертворождения более чем в 2 раза при активном курении матерей и в 1,7 раза — при пассивном (относительно показателя у некурящих женщин) [16]. Патогенетически это связано с тем, что компоненты табачного дыма вызывают снижение экспрессии ферментов окислительной защиты и повышение чувствительности ДНК к окислительному повреждению в плаценте [17].

Злоупотребление алкоголем также изучено в контексте риска АГП. Этанол является наиболее распространенным веществом, которым злоупотребляют во время беременности, и это признанная проблема общественного здравоохранения [18]. В мире около 10 % женщин употребляют алкоголь во время беременности [18]. По данным H. Odendaal и соавт., риск мертворождений у беременных, употребляющих алкоголь, вдвое выше, чем у воздерживающихся женщин [15]. Кроме того, при совместном курении и употреблении этанола, риск АГП повышался втрое, относительно контрольного показателя [15].

Нарушения сна рассматривают как еще один фактор риска АГП. Q. Lu и соавт. провели метаанализ исследований связи между сном женщин во время беременности и неблагоприятными исходами для плода [19]. Авторы рассмотрели четыре показателя сна матери: нарушение дыхания, продолжительность сна, качество сна и положение во время сна [19]. У женщин, спавших менее 6 ч или более 8 ч в сутки в III триместре беременности, вероятность мертворождения увеличивалась более чем в 3 раза по сравнению с показателем при сне в пределах 6–8 ч [19]. Засыпание в положении лежа на спине увеличивало риск АГП относительно значения у женщин, спящих на левом боку. В исследованиях показатель варьирует между 4 и 37 % [19, 20]. В одной из гипотез, объясняющих связь нарушений сна с АГП, положение матери во время сна связано с сердечными выбросами и насыщением плода кислородом [19, 20]. Давление, оказываемое увеличенной маткой на полую вену и аорту в положении лежа на спине или правом боку, может привести к снижению маточного кровотока и впоследствии привести к гипоксии плода [19, 20].

Профилактикой мертворождения является тщательное дородовое наблюдение беременной в амбулаторном звене. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения рекомендует женщинам с неосложненной беременностью посещать не менее четырех дородовых визитов во время беременности [21]. Дородовое наблюдение дает медицинским работникам возможность следить за развитием беременности и предоставлять женщинам информацию о ее здоровье и состоянии плода [22–24]. A. Mukherjee и соавт. провели исследование, посвященное изучению роли дородовой помощи в профилактике мертворождения [22]. Авторы пришли к выводу, что гестационный возраст на момент записи к врачу по дородовому уходу не был ассоциирован с более высоким риском АГП [22]. Тем не менее у женщин, посетивших менее 50 % рекомендованных визитов, риск мертворождения в 3 раза превышал показатель у пациенток, проделавших все врачебные посещения [22]. Авторы также обнаружили значимую статистическую связь между уменьшением количества посещений и увеличением риска мертворождения [22]. J. Kumar и соавт. пришли к выводу, что у беременных с низкой массой плода для гестационного возраста почти в 10 раз чаще встречалась АГП [23]. Таким образом, выявление маловесных для гестационного возраста плодов может снизить риск мертворождения, тем самым усиливая важность регулярного дородового наблюдения [22, 23].

По мере увеличения срока беременности риск АГП, ассоциированной с такими аномалиями пуповины, как истинные узлы, а также краевое и оболочечное прикрепление, возрастает, варьируя от 19 до 56,6 % мертворождений с частотой 5,7 на 1000 родов [25].

Коэффициент мертворождения при беременности, осложненной экстрагенитальными заболеваниями матери составляет 6–7 на 1000 родов или около 10 % случаев АГП [10]. Среди этих заболеваний наиболее распространенными являются артериальная гипертензия и сахарный диабет [26–28].

Артериальная гипертензия осложняет беременность с частотой 7–10 % [10, 26]. Около 5,6–9,4 % беременностей, осложненных хронической артериальной гипертензией и преэклампсией, заканчиваются АГП [26]. Частота мертворождений составляет 5–52 на 1000 родов в зависимости от тяжести гипертонических осложнений [26]. Предотвращение прогрессирования преэклампсии и последующих осложнений, таких как отслойка плаценты (также возможная причина АГП), по-прежнему является основной целью помощи женщинам с беременностью высокого риска [27]. Так, при беременности, осложненной преэклампсией, риск мертворождения увеличивается в 1,5–1,9 раза по сравнению с показателем при нормотонии [26]. Степень нарушения плацентарного кровотока и тяжести асфиксии плода положительно коррелируют с причинами и площадью отслойки [10]. Отслойка плаценты осложняет 1–3,75 % беременностей и выявлена в 9–15,2 % мертворождений [10]. Частота АГП из-за отслойки плаценты составляет около 0,5 на 1000 родов [10]. Несмотря на то что этиология большинства случаев отслойки плаценты неизвестна, существует несколько предрасполагающих к ней факторов, включая травматические и нетравматические [29, 30]. Травматические факторы связаны с несчастным случаем, в то время как нетравматические факторы обычно ассоциированы с наличием операции кесарева сечения в анамнезе, гипертензивными расстройствами, паритетом, возрастом матери и курением [29, 30]. Таким образом, снижение количества предотвратимых мертворождений в результате отслойки плаценты может быть достигнуто за счет контроля за течением беременности и профилактики предрасполагающих факторов.

Сахарный диабет является причиной около 3 % мертворождений. Частота АГП при беременности, осложненной сахарным диабетом, составляет 5–35 на 1000 родов [10]. N. Malaza и соавт. в метаанализе продемонстрировали, что это заболевание повышает риск мертворождения от 2 до 5 раз [27]. Прегестационный сахарный диабет 1-го или 2-го типа повышает риск АГП в 3 раза относительно показателя при гестационном сахарном диабете [27], также являющимся фактором риска мертворождения [27]. Встречаются и контрверсионные данные. P. Lemieux и соавт. не выявили значимой связи между гестационным сахарным диабетом и АГП [31]. Причем при адекватном лечении гестационного диабета исход беременности аналогичен таковому в общей популяции [31].

Гипотиреоз является фактором риска преэклампсии, задержки роста плода и АГП [32]. Частота его встречаемости при мертворождении составляет около 0,83 % [10]. Отсроченная коррекция функции щитовидной железы повышает риск мертворождения [32]. При адекватном лечении гипотиреоза риск гибели плода не увеличивается по сравнению с показателем при нормальной функции щитовидной железы [32].

Системная красная волчанка — аутоиммунное заболевание, поражающее молодых женщин в репродуктивном возрасте [33]. Общая частота мертворождений составляет 3,6–7,1 % при беременности с таким осложнением [33]. Частоту АГП 40–150 на 1000 родов наблюдали среди женщин с системной красной волчанкой, диагностированной до беременности [32, 33].

Антифосфолипидный синдром — один из видов аутоиммунных нарушений свертываемости крови, проявляющийся в виде привычного невынашивания беременности и сосудистых тромбозов [33]. Однако у пациенток с антифосфолипидным синдромом беременность осложняется не только ранними репродуктивными потерями, но и АГП [32]. Антифосфолипидные антитела обнаружены у 9,5 % женщин с мертворождением в анамнезе [32].

Около 10–20 % мертворождений связаны с врожденными пороками развития плода, при которых показатель мертворождения составил 0,5–0,9 на 1000 родов [33, 34]. Установлено, что риск АГП среди плодов с врожденными аномалиями был в 20 раз выше, чем у здоровых [33]. Причем самой распространенной причиной мертворождений среди аномалий развития плода выступала анэнцефалия [33]. Хромосомные аномалии плода составляют 6–13 % мертворождений [34]. Ведущими хромосомными аномалиями среди мертворожденных были моносомия X-хромосомы и трисомия по 21-й паре. За ними следуют синдром Эдвардса и синдром Патау [34].

Этиология преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) является многофакторной, а прогноз зависит от гестационного срока беременности [35]. В целом на долю ПРПО приходится 0,8 % мертворождений, коэффициент мертворождений составляет 0,03 на 1000 рождений [36]. Однако при хориоамнионите (частом осложнении ПРПО) частота АГП возрастает до 22,6–36,9 % мертворождений [37, 38]. После 28 нед. гестации ПРПО и хориоамнионит составляли почти 6 % мертворождений, тогда как показатель увеличивался до 15 % на сроке менее 28 нед. гестации [37, 38].

Роль инфекционного фактора в генезе мертворождения нельзя недооценивать. Цитомегаловирус — распространенная внутриутробная инфекция, так как у 50–95 % беременных женщин выявлены антитела к ней [35]. На сегодняшний день связь АГП с цитомегаловирусом в основном основана на единичных сообщениях о случаях заболевания [35]. Тем не менее исследование J.M. Page и соавт. показало, что 8 % мертворождений, вызванных инфекцией, связаны с цитомегаловирусом [39].

Инфекция, вызванная вирусами гепатита, является причиной более 3000 мертворождений ежегодно [39]. T.P. Velavan и соавт. продемонстрировали, что гепатиты В и С, в отличие от гепатита Е, не ассоциированы с повышенным риском мертворождения, но связаны с другими неблагоприятными исходами беременности, включая самопроизвольный выкидыш [40].

В мире около 38,6 млн человек инфицированы ВИЧ, причем ежегодно происходит 2 млн новых заражений [41]. По оценкам Всемирной организации зравоохранения, половина случаев заражения приходится на женщин репродуктивного возраста [41]. ВИЧ-инфекция, особенно при высокой вирусной нагрузке, может повысить риск АГП в 1,67 раза по сравнению с риском у здоровых женщин [42]. Причем этот показатель повышался в 2 раза среди женщин, не получающих антиретровирусную терапию, а также с сопутствующими инфекциями, включая цитомегаловирус, гепатит С и активный туберкулез [42].

Ряд исследований демонстрируют связь неблагоприятных исходов беременности с новыми штаммами гриппа [43, 44]. D.B. Fell и соавт. показали, что риск АГП выше в 2,35 раза у беременных, перенесших грипп штамма H1N1 относительно риска у здоровых пациенток [44].

Известно, что стрептококк группы В может инфицировать плод как во II, так и в III триместре беременности, что способно привести к мертворождению [45–47]. По одной из оценок, в 2015 г. во всем мире было зарегистрировано около 57 000 (в диапазоне 12 000–104 000) мертворождений, связанных со стрептококком группы В [48]. Исследование K. Stephens и соавт. с использованием молекулярного анализа показало, что колонизация стрептококка группы В повышает риск мертворождения в 7,6 раза [47].

АГП остается часто непредсказуемым исходом беременности. Несмотря на большое количество исследований, показатель мертворождений, вызванных необъясненными причинами, не снижается. Выявление патогенетических механизмов АГП имеет решающее значение для первичной профилактики мертворождения. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять причины АГП и улучшить меры ее профилактики.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Публикация подготовлена без финансового обеспечения или спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Наибольший вклад распределен следующим образом: Е.В. Муковникова — концепция статьи, анализ данных, написание текста, редактирование; А.А. Оразмурадов — общее руководство проектом, администрирование; М.Т. Хубецова — методология, внесение окончательной правки; А.Н. Ахматова — исследование, общее руководство; А.А. Оразмурадова — написание текста, визуализация.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The preparation of the publication had no financial support or sponsorship.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All the authors have made a significant contribution to the development of the concept, research, and preparation of the article as well as read and approved the final version before its publication.

Personal contribution of the authors: E.V. Mukovnikova — article сoncept, formal analysis, text writing, editing; A.A. Orazmuradov — project supervision, administration; M.T. Khubetsova — methodology, making final edits; A.N. Akhmatova — investigation, supervision; A.A. Orazmuradova — text writing, visualization.