The connection between the some agents of sextransmitting diseasesand bacterial vaginosis

Full Text

В настоящее время инфекции влагалища занимают ведущее место в структуре воспалительных заболеваний женских половых органов. Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из наиболее частых проявлений влагалищной инфекции и обнаруживается у каждой четвёртой женщины детородного возраста [10]. В соответствии с современными представлениями, БВ — инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, обусловленный дисбиозом вагинального биотопа, который характеризуется резким увеличением количества облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов, а также снижением количества или полным отсутствием лактобактерий [1, 3]. Многие авторы констатируют высокую частоту обнаружения микоплазм, уреаплазм, трихомонад и хламидий на фоне БВ [12, 19-21, 27, 28]. В частности, по данным Ломоносова К.М. [6], у 85 % пациенток основные заболевания, вызванные хламидиями, гонококками и трихомонадами в различных сочетаниях, ассоциировались с БВ. Длительная антибактериальная терапия усугубляла вышеуказанный дисбиотический процесс. Частота обнаружения U. urealyticum при БВ достигает 46 % и выше, в то время как у клинически здоровых женщин — от 4 до 45,8 %. У 40 % женщин с наличием М. hominis выявлялся БВ, у женщин без М. hominis — только у 9,3 % [5]. Однако единое мнение об участии генитальных микоплазм и других возбудителей сексуально-трансмиссивных заболеваний в развитии БВ отсутствует.

Кроме того, при подтверждении диагноза БВ нами было замечено различие в содержании лейкоцитов в вагинальных мазках, на которое также обращали внимание некоторые авторы. В классическом виде при бактериальном вагинозе лейкоцитарная инфильтрация слизистой влагалища не характерна [11, 24, 25] из-за подавления последней продуктами метаболизма бактерий, формирующих данный патологический микробиоценоз. Однако при бактериальном вагинозе в ряде случаев не исключается, наряду с наличием «ключевых клеток», присутствие лейкоцитов в количестве от 10 до 30 в поле зрения [4, 7, 17]. Однако клиническое значение развития лейкоцитоза на фоне БВ и его причины до конца не ясны.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение выявляемоcти некоторых возбудителей сексуально-трансмиссивных заболеваний (СТЗ) (хламидий, микоплазм, уреаплазм, трихомонад ) у женщин с бактериальным вагинозом с учётом наличия или отсутствия лейкоцитов в вагинальном мазке.

Материалы и методы исследования

Обследованы 490 женщин, обратившихся с различными нару-шениями в мочеполовой системе. Средний возраст пациенток — 26,5 лет. Хронический воспалительный процесс в придатках матки был диагностирован у 127 (25,9 %) пациенток, хронический эндоцервицит — у 273 (55,7 %), хронический цистит — у 17 (3,5 %), по 2 случая с хроническим уретритом и пиелонефритом. Хронические

воспалительные процессы во влагалище различной этиологии имели место у 215 (43,9 %) больных, из которых бактериальной этиологии — у 107 (49,8%), трихомонадной — у 33 (15,3 %), кандидозной— у 75 (34,9 %). Спаечный процесс в пределах малого таза диагностирован у 26 женщин, из которых только у 12— совместно с хроническим сальпингоофоритом. Бактериальный вагиноз определили у 140 (28,6 %) пациенток, при этом при незначительном (до 10 в поле зрения) содержании лейкоцитов в препарате («классический» вагиноз)—у 77, с лейкоцитами от 10 до 30 в поле зрения — у 63. Первичное и вторичное бесплодие различной этиологии было диагностировано, примерно, с одинаковой частотой (у 46 — 9,4 % и 42 — 8,6 % соответственно). Отягощённый акушерский и гинекологический анамнез имел место соответственно у 87 (17,8 %) и 46 (9,4 %) больных. Нарушение менструального цикла различной этиологии у 189 (38,6 %) женщин.

Подтверждение бактериального вагиноза проводили с учётом критериев, предложенных Amsel R. et al [ll].

ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis определяли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием диагностических систем НПФ «Литех» (Москва). Количественный учёт микоплазм проводили с помощью набора для идентификации и дифференциального титрования генитальных микоплазм «MYCOPLASMA DUO» Sanofi diagnostics Pasteur согласно инструкции к указанным тест-системам. Минимальным диагностически значимым титром для микоплазм и уреаплазм был принят показатель 104 единиц изменения цвета в миллилитре (ЕИЦ/ мл) [2]. Антитела (IgG и IgA) к С. trachomatis определяли с помощью ИФА (Orgenics, Израиль). У всех пациенток исследованы микроскопически мазки из влагалища и цервикального канала общепринятым методом [8]. Статистический анализ осуществляли с применением критерия Фишера и Хи-квадрат.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами проанализированы четыре группы женщин, сформированных по характеру патологического процесса во влагалище. В первую группу вошли 77 пациенток с «классическим» бактериальным вагинозом. Вторую составили 63 женщины с бактериальным вагинозом и лейкоцитарным типом мазка (количество лейкоцитов от 10 до 30 и более в поле зрения). В третью вошли 157 пациенток с отсутствием клинических и лабораторных признаков вагиноза и наличием вагинита. Четвёртую (контрольную) группу составили обследованные (193 человека) без вышеуказанных патологических процессов и других заболеваний органов малого таза.

 

Взаимосвязь между различными патологическими процессами в вагине и некоторыми клинико-лабораторными показателями (n = 490)

Группы больных ------------ Показатели	1-я	2-я	3-я	4-я	Р
	БВ «классический» (n = 77)	БВ с лейкоцитами (n= 63)	Вагиниты (n=157)	Контрольная (n= 193)
	Абс./М±m%	Абс./М±m%	Абс./М±m%	Абс./М±m%
IgG к хламидиям	43 55,8±5,7	39 61,9±6,1	76 48,4±3,9	98 50,8±3,6
IgG + IgA к хламидиям	19 24,7±4,9	16 25,4±5,5	44 28±3,6	56 29±3,3
ДНК хламидий	17 22,1±4,7	25 39,7±6,2	9 5,7±1,9	16 8,3±1,9	p1-2* p1-3*** р1-4** р2-3*** р2-4***
ДНК М.hominis ЕИЦ < 104	7 9,1±3,3	3 4,8±2,7	11 7,0±2,0	19 9,8±2,1
ДНК М. hominis ЕИЦ> 104	37 48,1±5,7	36 57,1±6,2	9 5,7±1,9	3 1,6±0,9	p1-3*** p1-4*** р2-3*** р2-4*** P3-4*
ДНК U.urealyticum ЕИЦ<104	8 10,4±3,5	1 1,6±1,6	3 1,9± 1,1	33 17,1±2,7	р1-З**, р2-4**, р3-4***
ДНК U.urealyticum ЕИЦ ≥ 104	31 40,3±5,6	36 57,1±6,2	75 47,8±3,9	36 18,7±2,8	p1-2* pl-3**   р1-4***  р2-4 *** р3-4***
Trichomonas vaginalis	0	24 38,1±6,1	10 6,4±1,9	0	р1-2***, р 1-3 *, р2-3***  р2-4*** рЗ-4***

Достоверность различия * р < 0,05; **р < 0,01; *** р < 0,001

 

Специфические противохламидийные иммуноглобулины класса G (табл.) в сыворотке крови с одинаковой частотой определялись во всех четырёх группах больных. Аналогичные результаты были получены по выявлению одновременно обеих разновидностей иммуноглобулинов (G и А). Хламидии в ПЦР с максимальной частотой определялись в группе женщин с бактериальным вагинозом и лейкоцитарным типом мазка (у 39,7±6,2 %), в 1,8 раза реже - в первой группе (р < 0,05). Только у 9 (5,7±1,9 %) и 16 (8,3±1,9 %) пациенток были обнаружены хламидии, соответственно, в 3-й и 4-й группах (различие между ними и предыдущими группами по данному показателю статистически достоверно при р < 0,001). Частота обнаружения микоплазм (M. hominis) методами ПЦР и культуральным в количестве < 104 ЕИЦ/мл достоверно не отличалась во всех рассматриваемых группах женщин. Микоплазмы в количестве > 104 ЕИЦ/мл чаще всего были обнаружены в половых путях у женщин первых двух групп (соответственно, у 48,1±5,7 % и 57,1±6,2 %). В 9 раз реже обнаруживались М. hominis в количестве > 104 ЕИЦ/мл у больных с вагинитами (р < 0,001), и в единичных случаях их обнаруживали в контрольной группе. Наибольшая частота встречаемости уреаплазм в количестве <104 ЕИЦ/мл установлена нами у женщин с «классическим» бактериальным вагинозом и в контрольной группе (соответственно, у 10,4±3,5 % и 17,1±2,7 %). Единичные случаи определения уреаплазм в указанном количестве были во 2-й и 3-й группах. Уреаплазмы в диагностически значимом количестве ( ≥ 104 ЕИЦ/мл) с наибольшей частотой (у 57,1±6,2 %) были выявлены у женщин с бактериальным вагинозом и лейкоцитарным типом мазка. В первой группе уреаплазмы в количестве >104 ЕИЦ/мл выявлялись реже (40,3±5,6 %), чем во второй группе (р<0,05). У пациенток с вагинитом U. urealyticum (≥ 104 ЕИЦ/мл) выявлены в 75 из 157 (47,8±3,9%) случаев (различие между 2-й и 3-й группами несущественно). У женщин контрольной группы частота встречаемости U. urealyticum была ниже (18,7±2,8%), чем в предыдущих группах (р < 0,001), хотя оставалась на достаточно высоких цифрах.

Трихомонады выявляли значительно чаще у женщин с бактериальным вагинозом и лейкоцитарным типом мазка (у 38,1±6,1 %), в 6 раз реже - у пациенток с вагинитом (р < 0,001). Ни в одном случае трихомонады не были обнаружены в первой и контрольной группах.

Таким образом, хламидии, трихомонады, микоплазмы (М. hominis) и уреаплазмы на фоне бактериального вагиноза выявляли чаще, чем у женщин контрольной группы. Это ещё раз подтверждает значение нормальной влагалищной микрофлоры в защите от инфекций, передаваемых половым путём. Наши данные относительно более высокой частоты обнаружения на фоне вагиноза М. hominis и Т. vaginalis сочетаются с данными литературы [12, 19-21, 27]. Полученные нами результаты по частоте встречаемости уреаплазм и хламидий при БВ также согласуются с результатами исследований других авторов [16, 19, 23, 26, 28]. В то же время остается открытым вопрос: как изменяется течение БВ при сочетанном инфицировании различными возбудителями СТЗ?

Нам удалось установить различия в выявляемости хламидий, уреаплазм и трихомонад в половых путях у женщин с вагинозом в зависимости от выраженности лейкоцитарной реакции в мазке (рис.). В первую очередь следует отметить, что трихомонады чаще всего присутствовали в мазке, характерном для вагиноза и с лейкоцитами в количестве от 10 до 30 в поле зрения.

На фоне вагиноза в сочетании с лейкоцитозом статистически достоверно чаще выявлялся факт инфицированности женщин хламидиями и уреаплазмами. При этом уреаплазмы выявляли в диагностически значимом количестве. В то же время М. hominis в количестве > 104 ЕИЦ/мл определялись одинаково часто при обоих вариантах данного дисбиотического процесса.

На наш взгляд, обнаружение при бактериальном вагинозе лейкоцитов от 10 до 30 в поле зрения в препарате можно рассматривать как сочетание двух патологических процессов влагалища, связанное с хламидийной, уреаплазменной и трихомонадной инфекцией, при которых имеет место воспалительный процесс и дисбиоз, ослож-няющий указанные инфекции. Monif G.R.G. и Baker D.A. [22] также предполагают, что наличие большого количества лейкоцитов при бактериальном вагинозе нужно рассматривать в первую очередь как проявление вагинита.

 

Рис. Выявляемость наиболее значимых лабораторных тестов по инфекции у пациенток с бактериальным вагинозом и вагинитом

 

При микоплазменной инфекции прослеживается другая закономерность: патоген одинаково часто выявлялся в диагностических количествах при обоих микроскопических вариантах вагиноза. Возможно, это свидетельствует в пользу гипотезы о существенной роли М. hominis в патогенезе собственно, бактериального вагиноза.

С практической точки зрения следует, что при обнаружении вагиноза вообще и, особенно, с лейкоцитарным вариантом мазка при скрининговых осмотрах женщин требуется обязательное их углублённое обследование на хламидии, уреаплазмы и трихомонады, так как не сам вагиноз, а ассоциированные с ним патогены представляют опасность для половых партнёров [9, 13, 18].

Формирование бактериального вагиноза у женщин, по мнению некоторых авторов, не зависит от проведения антибактериальной терапии у их половых партнёров [14, 15]. С другой стороны, по данным [13, 18], обнаружение БВ у женщин нередко предполагает лечение их сексуальных партнёров от СТЗ (хламидиоза, микоплазмоза, трихомониаза). Половая передача происходит не вагиноза, а ассоциированных с ним патогенов. В меньшей степени это относится к представителям нормальной микрофлоры влагалища, участвующим непосредственно в формировании вагиноза. Основываясь на результатах наших исследований, можно говорить о том, что вероятность инфицирования половых партнёров хламидиями, уреаплазмами и трихомонадами с формированием уретрита значительно увеличивается при обнаружении у женщин БВ в «классическом» варианте, однако в 2 раза чаще - при сочетании БВ и лейкоцитов в мазке [9, 13, 18].

Выводы

1. Установлена, соответственно, в 4,3; 15,3; 2,6 и 5,9 раза более частая выявляемость хламидий, микоплазм, уреаплазм и трихомонад при бактериальном вагинозе по сравнению с пациентками без вышеуказанного дисбиотического процесса в вагине.
2. Прослеживается, соответственно, в 1,8 и 1,4 раза более частая идентификация хламидий и уреаплазм (≥104 ЕИЦ/мл) при БВ с лейкоцитами по сравнению с «классическим» вариантом. Необходимо отметить, что трихомонады определяли только при БВ с лейкоцитарным типом мазка, а М. hominis в диагностическом количестве одинаково часто идентифицировалась при обоих его разновидностях.

About the authors

S. V. Rishchuk

Saint Petersburg State Medical Academy named after I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

А. G. Bojtsov

Saint Petersburg State Medical Academy named after I.I. Mechnikov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

D. F. Kostjuchek

Saint Petersburg State Medical Academy named after I.I. Mechnikov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

М. V. Gavrilova

Saint Petersburg State Medical Academy named after I.I. Mechnikov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Санкт-Петербург

References

Supplementary files