Estrogen replacement treatment with transdermal patches

详细

The article provides a comparative analysis of oral and transdermal estrogen replacement use in peri/postmenopausal women.

全文:

В заместительном гормональном лечении (ЗГЛ) пациенток, находящихся в пери/постменопаузе или перенесших овариоэктомии, преимущественно используют наиболее потенциальный эстроген - эстрадиол.

Существуют два основных пути введения эстрадиола: пероральный и трансдермальный. Пероральный путь предусматривает:

• необходимость эффективной абсорбции гормона в желудке, что достигается назначением его микронизированных и конъюгированных форм;
• метаболическое действие, связанное с первичным прохождением препарата через печень. Иными словами, на введение эстрогенов пероральным путем, помимо системного (т.е. реакции органов и тканей, имеющих рецепторы к эстрогенам), наблюдается и печеночный ответ организма.

Печень активно участвует в метаболизме эстрадиола, способствует его превращению в менее активные формы - эстрон, эстрон сульфат, эстриол и конъюгированные эстрогены. Эти процессы связаны с другими функциями печени, что отражается на обмене белков, липидов и др. В результате происходят определенные изменения в спектре липо-протеинов: увеличивается фракция холестерина ЛПВП (положительный эффект), повышается уровень триглицеридов (отрицательный эффект), снижается биосинтез некоторых компонентов противосвертывающей системы ( протеин С, антитромбин III), что имеет значение при сопутствующих заболеваниях (коллагенозы, тромбозы). Обсуждают вероятность неблагоприятного действия эстрогенов, вводимых перорально, на метаболизм инсулина. Это может влиять на уровень гликемии, особенно в условиях повышающейся с возрастом резистентности тканей к инсулину. Следует отметить, что этот эффект проявляется редко, если суточная доза эстрадиола не превышает 2 мг.

Таким образом, эффективный и в целом безопасный пероральный прием эстрадиола не лишен некоторых недостатков.

Альтернативой ему является трансдермалъный (черезкожный) путь введения эстрадиола, при котором сохраняется системный ответ организма, но исключается влияние эстрогенов на желудочно-кишечный тракт, в первую очередь на печень: она взаимодействует с эстрадиолом только на системном (вторичном) уровне.

В результате достигаются следующие положительные эффекты:

1) не происходит инактивации значительной части препарата, как при первичном его поступлении в печень. Поэтому доза эстрадиола (суточная, курсовая) значительно ниже;

• менее выражено влияние на спектр липопротеинов: снижается уровень триглицеридов, но также снижается и уровень холестерина ЛПВП;
• исключается влияние на биосинтез компонентов противосвертывающей системы крови, что позволяет использовать ЗГЛ у пациенток с ревматоидным артритом, другой патологией, у много курящих, у лиц в состоянии длительной иммобилизации за счет травмы, операции и др. (профилактика тромбоэмболии);
• трансдермальный путь введения эстрадиола позволяет использовать его у пациенток с заболеваниями печени, при которых не рекомендуется пероральный прием.

Трансдермальное введение эстрадиола осуществляют с помощью накожных пластырей, выпускаемых с учетом разных суточных доз: 25, 50,75 и 100 мкг. Стандартная суточная доза, эквивалентная 2 мг эстрадиола валерата или микронизированного эстрадиола, составляет 50 мкг. Накожные пластыри менорест, дерместрил, Климара и др. выпускают многие фирмы Западной Европы и Америки.

Мы располагаем опытом применения трансдермального пластыря Климара (Climfara), производимого фирмой «Шеринг» (Германия).

Препарат выпускают в двух дозировках:

1) 50 мкг/сут. (площадь пластыря 12,5 кв.см содержит 3,9 мг эстрадиола, что обеспечивает недельную потребность в гормоне);

2) 100 мкг/сут. (площадь пластыря 25 кв.см, содержание эстрадиола 7,8 мг).

Выше отмечено, что стандартной эффективной дозой являются 50 мкг/сут. Следовательно, пластырь, содержащий 3,9 мг эстрадиола, обеспечивает его достаточное поступление в течение 7-7,5 дней, после чего систему меняют на новую. Упаковка содержит 4 пластыря, или месячную дозу препарата.

Пластырь наклеивают на разные участки тела (удобные для пациентки), кроме молочных желез.

Используют два варианта лечения:

1 ) у пациенток с удаленной маткой накожные пластыри применяют в непрерывном режиме, производя их еженедельную смену;

2) при наличии матки для защиты эндометрия от гиперплазии обязательно добавляют прогестагены в циклическом режиме: 10-12 дней каждые 21-22 дня ношения пластыря. То есть 3 пластыря (что соответствует 21 - 22 дням приема эстрогенов) сочетают с добавлением прогестагенов, начиная с 10 - 11-го дня от даты приложения первого пластыря. Через 6-7 дней снова используют пластыри, добавляя препарат прогестагена. Нами использован примолют-нор (норэтистерон) 5 мг/сут. При отсутствии кровотечений отмены может быть использован вариант непрерывного ношения пластыря, дополненный 10 - 12-дневным приемом прогестагена каждые 10-12 дней, а также - парентеральными путями введения прогестагена.

Следует отметить, что пероральное назначение прогестагенов снижает положительные эффекты накожного пластыря, вызывает затруднения у части пациенток. В то же время трансдермальное назначение эстрогенов очень хорошо принимают пациентки с удаленной маткой.

Трехмесячное использование трансдермалъного пластыря Климара у 14 пациенток позволяет сделать вывод о его хорошей переносимости: не отмечено никаких побочных действий, включая прибавку массы тела, дерматиты, другие местные реакции.

По сравнению с парентеральным приемом эстрадиола назначение пластыря Климара оказывает более медленное действие: приливы, психоэмоциональные и другие климактерические симптомы исчезают несколько медленнее, но постепенно достигается стойкий положительный эффект.

Можно полагать, что трансдермальные пластыри, содержащие эстрадиол, являются альтернативным методом ЗГЛ, позволяют проводить его у пациенток, которым пероральное назначение эстрогенов противопоказано в связи с заболеваниями печени и другой патологией, они удобны в использовании, фактически не дают побочных эффектов.