The application of augmentin for prophylaxis of pyo-septical complications after caesarean section

Full Text

Одним из основных показателей работы родовспомогательных учреждений является частота операции кесарева сечения. В Санкт-Петербурге на фоне относительной стабилизации количества родов (32 -35 тыс. в год) отчетливо просматривается тенденция к увеличению частоты абдоминальных родоразрешений. С 1994 года частота применения кесарева сечения увеличилась с 11,9 до 13,4% в 1997 году. Таким образом, в 1997 году количество операций составляет около 4,5 тыс. На самом деле эта цифра несколько выше, так как не учитывает операции кесарева сечения, выполненные во втором триместре беременности по медицинским и социальным показаниям.

Широкое применение поперечного разреза матки в нижнем сегменте, зашивание раны непрерывным швом с использованием современных шовных материалов наряду с профилактическим введением антибактериальных препаратов во время или сразу после операции, к сожалению, не гарантирует от возникновения гнойно-септических осложнений. В специальной литературе отмечено, что частота осложненного течения послеоперационного периода колеблется в пределах от 6,6 до 47,2% от общего числа операций кесарева сечения [2, 3].

Совокупность профилактических мер для снижения риска гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения принято разделять на специфические и неспецифические [1]. К неспецифическим следует отнести особенности оперативного доступа в брюшную полость, рассечение стенки матки в нижнем ее сегменте, технику зашивания раны матки, выбор оптимального шовного материала.

Важным направлением профилактики гнойно-септических осложнений следует считать медикаментозную и немедикаментозную стимуляцию защитных сил организма. Хорошо известно, что беременность развивается на фоне иммунодефицита, степень которого может нарастать после родоразрешения и особенно после хирургического вмешательства и наркоза. В этом случае складываются благоприятные условия для активации условно-патогенной флоры и развивается клинически выраженный воспалительный процесс.

По данным Е.А.Чернухи и соавторов (1998) состояние вагинального микроценоза характеризуется преобладанием условно-патогенных микроорганизмов - Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococus spp. и m. д. С другой стороны, у 20% пациенток наблюдаются такие выраженные дисбиотические процессы, как вагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз.

Таким образом, совокупность факторов способствует значительной частоте гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения по сравнению с естественными родами. Эндометрит, перитонит, сепсис после кесарева сечения встречаются в 8 - 10 раз чаще.

Основным методом профилактики перечисленных осложнений после операции является превентивное введение антибиотиков. Вопросы выбора препарата и способы его введения достаточно подробно обсуждаются в специальной литературе. Как правило, это препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, метронидазол. Эффективность отдельных препаратов или их комбинаций колеблется в пределах от 54,4% при использовании ампициллина - до 96,3% в случае применения внутривенного вливания метронидазола за 30 минут до начала операции (см. таблицу).

В качестве антибактериального профилактического средства в акушерской практике относительно редко использовался аугментин. Вместе с тем, это антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении широкого спектра аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Входящая в состав препарата клавулановая кислота обеспечивает устойчивость амоксициллина к воздействию бета-лактамаз, расширяя тем самым спектр его действия.

Совокупность позитивных свойств препарата способствовала широкому его применению в хирургии в качестве профилактического средства послеоперационных инфекций после вмешательств на органах ЖКТ, почках и т. д.

С целью изучения профилактической эффективности этого препарата в акушерстве нами проведен анализ течения послеоперационного периода после внутривенного введения 1,2 г аугментина во время операции после пересечения пуповины и последующего двукратного введения препарата по 0,6 г с 12-часовым интервалом. По указанной методике препарат вводился 57 женщинам (1-я группа). В качестве групп сравнения выбраны роженицы, родоразрешенные путем операции кесарева сечения, получавшие в качестве профилактического средства цефазолин - 1г (50 наблюдений, 2-я группа) и не получавшие антибиотикопрофилактики (12 наблюдений, 3-я группа). Группы сопоставимы по показаниям к операции, их плановости или срочности. Методика вмешательства во всех группах была идентичной — чревосечениие по методу Пфанненштиля, кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте.

Среди пациенток 1-й группы (аугментин) осложнения в течение послеоперационного периода встретились лишь у 9 пациенток, в том числе анемия, обострение хронического пиелонефрита, гематома передней брюшной стенки, гематома широкой маточной связки. Если пренебречь осложнениями, связанными с техническими погрешностями (гематома передней брюшной стенки, гематома широкой маточной связки) и анемизацией больных, имевших и до операции низкое содержание гемоглобина, частота осложненного течения послеоперационного периода составит менее 7%. Продолжительность послеоперационного пребывания пациенток в клинике составила в среднем 9,9 койко-дня.

Во 2-й группе наблюдений (цефазолин) осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось в 20 случаях (40%). В частности, субинволюция матки - 9 (18%), тромбофлебит вен голени - 2 (4%), анемия - 6 (12%), гематома широкой маточной связки, мастит, метроэндометрит - по 1. При исключении из числа осложнений анемии и гематомы широкой маточной связки частота осложнений тем не менее составляет 26%, что значительно выше, чем при использовании аугментина (7%). Средняя продолжительность койко-дней составила 11,5.

Таблица. Клиническая эффективность антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения [1]

Еще более высокой была частота осложнений в 3-й группе наблюдений (без профилактического введения антибиотиков). Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось в 3 случаях (75%). В основном это субинволюция матки - 42% и воспалительные изменения послеоперационной раны передней брюшной стенки.

Сравнительный анализ осложненного из-за субинволюции матки послеоперационного периода в первой группе пациенток не дал возможности объяснить осложнения ни продолжительностью родов, ни длительностью безводного промежутка, ни длительностью операции. Не представляется возможным объяснить осложнения очередностью операции в течение суток. Все осложнившиеся вмешательства были выполнены в операционном зале первыми в течение суток.

Полученные данные однозначно свидетельствуют о высокой сравнительной эффективности аугментина. Однако клиническая эффективность препарата оказалась ниже, чем в некоторых исследованиях. В частности, по некоторым данным [6], аугментин оказался эффективным в 99,3% наблюдений.

Не исключено, что различия в профилактической эффективности аугментина определяются контингентом пациенток, получавших препарат. Все наблюдавшиеся нами роженицы имели ту или иную соматическую патологию: хронические неспецифические заболевания легких, пиелонефрит, заболевания ЛОР-органов, анемию, т. е. относились к группе повышенного риска гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде.

Косвенным подтверждением этой мысли может быть сопоставление данных литературы с полученными нами результатами там, где в качестве профилактического средства использовались цефалоспорины.

Таким образом, как анализ специальной литературы, так и собственные наблюдения однозначно свидетельствуют о целесообразности проведения профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения аугментином.

Более того, использование аугментина при его относительно невысокой стоимости снижает продолжительность послеоперационного пребывания пациенток в стационаре, что, безусловно, экономически выгодно при работе в условиях обязательного медицинского страхования.

About the authors

B. N. Novikov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files